.............................................................. 

(oznaczenie drugiego rodzica/opiekuna dziecka składającego 

oświadczenie) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

Oświadczenie rodzica  

o korzystaniu  z urlopu wychowawczego 

 
 
W imieniu własnym, jako rodzic/opiekun dziecka ……………………………. 

 urodzonego                  

                                                                                             

(imię i nazwisko dziecka)  

w dniu ...................................................... r. 

                                      (data urodzenia) 

 
oświadczam,  iż  nie  zamierzam  w  okresie  od  dnia  ..........................................  r.  do  dnia 
.......................................... r. korzystać z urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej 
nad nim opieki.  

 

 

………………………….. 

(podpis drugiego rodzica/opiekuna)