Kwestionariusz osobowy dla pracownika

1. Imi (imiona) i nazwisko : Zbigniew Kaziemierz Dobrowolski
2. Numer ewidencyjny PESEL : 67052497114
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) : 948-164-20-00
4. Stan rodzinny :

1) nazwisko i imi wspó ma onka: Dobrowolska Katarzyna

data urodzenia: 1970-12-12

2) nazwisko i imiona dzieci:

Dobrowolski Tomasz

data urodzenia: 1999-01-24

Dobrowolska Renata

data urodzenia: 2005-12-05

5. Powszechny obowi zek obrony :
1) stosunek do powszechnego obowi zku obrony : przeniesiony do rezerwy
2) stopie wojskowy : Poborowy
numer specjalno ci wojskowej :
3) przynale no ewidencyjna do WKU : Radom
4) numer ksi

eczki wojskowej : 45890

5) przydzia mobilizacyjny do si zbrojnych RP:

6. Osoba, któr nale y zawiadomi w razie wypadku:

Nazwisko i imi : Dobrowolska Katarzyna

adres: Ostrowska 2, 26-600 Radom

tel. [phone]

7. Informacje dodatkowe :
1) Nazwa urz du skarbowego : Pierwszy Urz d Skarbowy Radom
2) Oddzia NFZ : 07R - Mazowiecki Oddzia Wojewódzki NFZ
3) Rachunek bankowy
- nazwa banku : PKOBP
- numer konta : 62-1020-4317-0000-5102-0121-0061

8. O wiadczam, e dane zawarte w pkt 1 i 2 s zgodne z dowodem osobistym seria i numer: AJN430046
wydanym przez: Prezydent MIasta Radom

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(miejscowo

i data)

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(podpis pracownika)

Druk: 2011-10-03 Sage Symfonia Kadry i P ace 2011

Strona 1

Druk: 2011-10-03 Sage Symfonia Kadry i P ace 2011

Strona 1

Kwestionariusz osobowy dla pracownika

1. Imi (imiona) i nazwisko : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Numer ewidencyjny PESEL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Stan rodzinny :

1) nazwisko i imi wspó ma onka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2) nazwisko i imiona dzieci:

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data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Powszechny obowi zek obrony :
1) stosunek do powszechnego obowi zku obrony : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) stopie wojskowy: :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
numer specjalno ci wojskowej : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) przynale no ewidencyjna do WKU : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) numer ksi

eczki wojskowej : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5) przydzia mobilizacyjny do si zbrojnych RP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Osoba, któr nale y zawiadomi w razie wypadku:

Nazwisko i imi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Informacje dodatkowe :
1) Nazwa urz du skarbowego : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Oddzia NFZ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) Rachunek bankowy
- nazwa banku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- numer konta : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. O wiadczam, e dane zawarte w pkt 1 i 2 s zgodne z dowodem osobistym seria i numer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wydanym przez: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
lub innym dowodem to samo ci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(miejscowo

i data)

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(podpis pracownika)

Druk: 2011-10-03 Sage Symfonia Kadry i P ace 2011

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