KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
VI ORTHODOXIADY
2012
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA
WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku : Orthodoxiada
2. Adres placówki :
Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy BMP w Białowieży
3. Czas trwania 24.08-26.08.2012
. .………………………………. ……………………………………..
(miejscowo
ść
, data)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWK
Ę
WYPOCZYNKU
1. Imi
ę
i nazwisko dziecka ................................................................................
2. Data urodzenia .........................................................................................
3. PESEL….................................................................
4. Telefon rodzica................................ Telefon dziecka:…………………………
5. Adres zamieszkania ............................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.............................................................................................................................
Zobowi
ą
zuj
ę
si
ę
do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysoko
ś
............................... ................................................
(miejscowo
ść
, data) (podpis ojca, matki lub
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd
ę
samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................................
STWIERDZAM,
Ż
E PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOG
Ą
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁA
Ś
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
............................... ................................................
(miejscowo
ść
, data) (podpis ojca, matki lub
Wypoczynkowy BMP w Białowieży
……………………………………..
( podpis organizatora
wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
.........................
....................
Telefon dziecka:…………………………
. Adres zamieszkania ............................................................................................
………………………………………………….
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.............................................................................................................................
do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysoko
ś
ci: …………
................................................
(podpis ojca, matki lub
opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
ę
samochodem, czy
kich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.............................................................................................................................
...................................................................
............................................................................................................................................
E PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁA
Ś
CIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
................................................
(podpis ojca, matki lub
opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie ksi
ąż
eczki zdrowia z
Szczepienia ochronne (poda
ć
rok):
t
ęż
ec .................., błonica................. ,dur........................,inne ........................................
.............................................................................................................................
....................................................
(miejscowo
ść
, data),
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia si
ę
; (niepotrzebne skre
ś
li
ć
)
1. Zakwalifikowa
ć
i skierowa
ć
dziecko do
2. Odmówi
ć
skierowania dziecka na placówk
.............................................................................................................................
.............................. .
(data)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ………………………………………………………………………
od ……..do………… 2012 r.
............................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
Wyra
ż
am zgod
ę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w cz
IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezb
zdrowia dziecka.
............................... ...............................................
(miejscowo
ść
, data) (podpis
W razie zagro
ż
enia
ż
ycia dziecka zgadzamy si
diagnostyczne i operacje oraz wyra
ż
amy zgod
informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy,
informacje o dziecku które mog
ą
pomóc organizatorowi w zapewnieniu wła
w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialno
nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomo
zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie mo
ż
adnych leków.
Stwierdzam,
ż
e podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka,
które mog
ą
pomóc w zapewnieniu wła
ś
ciwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
……………………………………… ……………………………………………
(miejscowo
ść
, data)
z aktualnym wpisem szczepie
ń
ec .................., błonica................. ,dur........................,inne .........................................
...........................................................................................................................................
.........................................
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
dziecko do udziału w obozie.
skierowania dziecka na placówk
ę
wypoczynku ze wzgl
ę
du:
..........................................................................................................................................
.............................. ...............................................................
(data)
(podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
………………………………………………………………………
............................ .........................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w cz
ęś
ci II, III,
IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezb
ę
dnym dla bezpiecze
ń
stwa i ochrony
............................... ................................................
, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
ycia dziecka zgadzamy si
ę
na jego leczenie szpitalne, zabiegi
ż
amy zgod
ę
na udzielanie kadrze obozu wszelkich
informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy,
ż
e podali
ś
my wszystkie znane nam
ą
pomóc organizatorowi w zapewnieniu wła
ś
ciwej opieki
w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialno
ść
za skutki znanych
nam a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomo
ś
ci,
ż
e dziecko, bez
i opieki medycznej, podczas pobytu nie mo
ż
e posiada
ć
ani za
ż
ywa
ć
e podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka,
ś
ciwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
…… ……………………………………………
(Podpis, matki, ojca lub opiekuna)