Poznań, 1 sierpnia 2006 r.

Karol Kowalski

ul. Krakowska 11

63-075 Poznań

Do: Pana Jerzego Nowaka

Prezesa Zarządu

„ATAX” Spółka z o.o.

z siedzibą w Poznaniu

ul. Daleka 1, 63–075 Poznań

Oświadczenie pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4

Ja niżej podpisany oświadczam, że jestem rodzicem opiekującym się dzieckiem do lat 4, to

jest córką Kariną Kowalską, urodzoną 11 lutego 2004 r. i że zamierzam korzystać z

uprawnień określonych w przepisach prawa pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad

dzieckiem do lat 4 w następującym zakresie:

1) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy ponad ośmiogodzinną normą

czasu pracy,

2) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w systemie przerywanego

czasu pracy,

3) wyrażam

zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w godzinach

nadliczbowych,

4) wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w porze nocnej,

5) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na delegowanie poza stałe miejsce pracy.

Karol Kowalski

...............................................

(odręczny podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić