...........................................................................

...........................................................................

imię i nazwisko

miejscowość, data

...........................................................................

adres

...........................................................................

...........................................................................

nr uprawnień budowlanych

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że budowa/roboty budowlane

..............................................................................................................................................................................................................................

rodzaj i adres obiektu (zespołu obiektów) lub robót budowlanych

..............................................................................................................................................................................................................................

numer ewidencyjny działki (działek)

została(y) wykonana(e) zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę wydanego
przez:

..............................................................................................................................................................................................................................

w dniu .................................................., nr ............................................................ oraz obowiązującymi przepisami, a także
że teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku (w razie korzystania również teren

ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu).

...........................................................................

podpis kierownika budowy lub robót budowlanych

Potwierdzam zakres dokonanych zmian, nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu
i warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, w zakresie wynikającym
z załączonych rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego i zawierających

naniesione zmiany.

...........................................................................

podpis projektanta

...........................................................................

imię i nazwisko

...........................................................................

adres i nr uprawnień budowlanych

...........................................................................

podpis inspektora nadzoru inwestorskiego

...........................................................................

imię i nazwisko

...........................................................................

adres i nr uprawnień budowlanych