Charakterystyka usprawniania ch pogladowa praca zbiorowa

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

P R A C A P O G L Ą D O W A

Krystyna Klimaszewska, Elżbieta Krajewska-Kułak, Barbara Jankowiak,

Hanna Rolka, Krystyna Kowalczuk, Katarzyna Krajewska

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego Akademii Medycznej w Białymstoku

Charakterystyka usprawniania chorych

na udar mózgu w poszczególnych

okresach rehabilitacji

Characteristic of rehabilitation of patients with cerebral stroke

in particular stages of rehabilitation process

A B S T R A C T

Seventy thousand people suffer annually from cerebral stroke in Poland. 40% of these patients die within the first month, and
60% during the first year after stroke. In the group of those who survived the stroke, 60% remain kinetically disabled. Poland
is among countries where the mortality rate due to cerebral stroke is one of the highest in Europe. One third of people with
cerebral stroke who survive the first month remain disabled and require care.
Performed research and experiments contributed for better understanding of the pathophysiology of ischaemia. The notion of
a so called “therapeutic window” has been introduced. It covers the first several hours starting from the initial symptoms of
a stroke when proper medication and quickly implemented rehabilitation may save inactive neurons and thus decrease the
area of necrosis. That is why rehabilitation plays an ever more significant role in the complex treatment and prevention of
a repeated stroke. The significance of rehabilitation is even greater due to the fact that currently there is no medication that
would be fully efficient in treating cerebral stroke and its consequences.
The aim of the study was to provide a profile of cerebral stroke patients’ rehabilitation, and divide it according to time and individual
stages.
KEY WORDS: rehabilitation, cerebral stroke, self-care, nurse

S T R E S Z C Z E N I E

Rocznie na udar mózgu w Polsce zapada 70 tys. osób, z czego 40% umiera w ciągu pierwszego miesiąca po udarze,
a w ciągu roku 60%, natomiast w grupie chorych, którzy przeżyli udar, 60% pozostaje niesprawnych ruchowo. Polska należy
do krajów, w których współczynnik umieralności z powodu udaru mózgu należy do największych w Europie.
Jedna trzecia osób z udarem mózgu, którzy przeżyją pierwszy miesiąc choroby jest niepełnosprawna i wymaga opieki innych
osób. Prowadzone liczne badania doświadczalne i eksperymenty na modelach udarów pozwoliły na lepsze poznanie
i zrozumienie patofizjologii niedokrwienia. Pojęcie tzw. okna terapeutycznego obejmuje kilka pierwszych godzin od początko-
wych objawów udaru, w którym zarówno odpowiednia farmakoterapia, jak i szybkie wdrożenie rehabilitacji mogą uratować
nieczynne neurony i przez to zmniejszyć obszar martwicy. Dlatego coraz większą rolę w kompleksowym leczeniu i profilakty-
ce ponownego udaru odgrywa rehabilitacja. Znaczenie rehabilitacji jest tym większe, że dotychczas nie wprowadzono leków,
które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu udarów i jego następstw.
Celem niniejszej pracy była charakterystyka rehabilitacji osób z udarem mózgu oraz dokonanie jej podziału ze względu na
czas i poszczególne okresy.
SŁOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, udar mózgu, samoobsługa, pielęgniarka

Adres do korespondencji:
Mgr Krystyna Klimaszewska
Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AMB
ul. Skłodowskiej 7A, 15–096 Białystok
Tel.: (+48 85) 748 55 28
e-mail: zpo@amb.edu.pl

Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2006, 60, 1, 41–46
Copyright © Śląska Akademia Medyczna
ISSN 0208–5607

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

Wstęp

Udar mózgu według Światowej Organizacji Zdrowia

jest chorobą, w której na skutek zaburzeń krążenia wystę-
puje nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynno-
ści mózgu utrzymujące się ponad 24 godziny i mogące pro-
wadzić do śmierci [1].

Jest to jeden z najważniejszych problemów zdrowot-

nych współczesnego świata, gdyż stanowi 3. co do często-
ści przyczynę śmierci na świecie (po chorobach serca i no-
wotworach), a w Polsce 4. (po wypadkach) [2]. W Europie
rocznie na udar mózgu zapada milion osób, z czego 1/3
umiera w ciągu roku, a 1/3 z tych, które przeżyją udar,
pozostaje na stałe inwalidami [2].

W Polsce według raportu Zespołu Ekspertów Narodo-

wego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu re-
jestruje się 60 000 nowych udarów rocznie [3]. Ryzyko
wystąpienia udaru każdego typu wzrasta wykładniczo
z wiekiem [4]. Z danych wynika, że ryzyko wystąpienia uda-
ru mózgu w ciągu roku u młodych osób wynosi 1 na
30 000, podczas gdy u osób w wieku 75–85 lat 1 na 45, a u
jeszcze starszych 1 na 30.

W krajach wysoko rozwiniętych wśród pacjentów, któ-

rzy przeżyli udar, 31–50% jest niesamodzielnych, a 17–
–25% przebywa pod stałą opieką długoterminową, nato-
miast w Polsce współczynnik inwalidztwa wynosi 70% [4].

Zapadalność na udar mózgu w Polsce utrzymuje się na

średnim poziomie europejskim i wynosi 177 przypadków
na 100 000 mężczyzn i 125 przypadków na 100 000 kobiet
[3], natomiast umieralność chorych z udarem należy do
największych w Europie i wynosi 106 przypadków na
100 000 mężczyzn i 79 na 100 000 kobiet [3]. Dane epide-
miologiczne wykazują, że 30% osób umiera w wyniku uda-
ru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, a 30–
–40% chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru, wymaga
stałej opieki. Ocenia się, że 50% pacjentów po udarze od-
zyskuje niemal pełną sprawność.

Osobnicze i społeczne znaczenie choroby wynika za-

tem z częstego występowania udarów — zwłaszcza u osób
starszych, nierzadko już samotnych, z dużej, 40-procento-
wej wczesnej śmiertelności, a także zwykle znacznie nasi-
lonego inwalidztwa poudarowego (w około 50% udarów),
które czynią ten zespół główną przyczyną kalectwa i bra-
ku samodzielności inwalidów [5].

Udary mózgu stanowią więc ważny problem społeczny

wymagający dokładnej diagnostyki i odpowiedniego lecze-
nia oraz powszechnego stosowania profilaktyki. Decydu-
jące znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka [6].

Udar do niedawna traktowano jako stan beznadziej-

ny. Jednak chorobę tę można leczyć. Wczesne przyjęcie
pacjenta do szpitala i zastosowanie odpowiedniej terapii
ratuje życie wielu osobom i chroni tych, którzy przeżyli,
przed inwalidztwem. Udar mózgu coraz częściej nazywa
się „atakiem mózgu”, co sugeruje konieczność natychmia-
stowego leczenia. Bardzo często zdarzają się nawroty uda-
ru mózgu. Po pierwszym udarze należy więc zastosować
odpowiednie leczenie, aby zapobiegać powtórnemu wy-

stąpieniu choroby. Należy także wyeliminować wszystkie
inne czynniki ryzyka udaru. Ważne jest, aby po udarze
podjąć natychmiastową rehabilitację [7].

Wyróżnia się 4 zasadnicze postacie udaru niedokrwien-

nego:
— przemijający — udar niedokrwienny najczęściej pocho-

dzenia naczyniowego, trwający krótko (od kilku mi-
nut do kilku godzin), nie dłużej jednak niż 24 godziny
(TIA, transient ischaemic attack); stanowi stan zagro-
żenia udarem;

— odwracalny — udar niedokrwienny, w którym objawy

ogniskowe utrzymują się od kilku dni do 3–4 tygodni
(RIND, reverse ischaemic neurologic deficit), wskazu-
je, że nie doszło do zawału mózgu;

— udar postępujący (PS, progressive stroke) — objawy nie-

dokrwienne rozwijają się stopniowo, prowadzą do za-
wału tkanki mózgowej; mogą one w późniejszym cza-
sie ustąpić lub zmniejszyć się, ale najczęściej pozostają;

— udar dokonany — dochodzi do nieodwracalnych zmian

w tkance mózgowej, a objawy kliniczne nie cofają się
całkowicie (CS, complete stroke); w tym przypadku do-
chodzi do zawału mózgu [8, 9].

U chorego można podejrzewać wystąpienie udaru, gdy

obserwuje się:
— coraz większe zaburzenia świadomości;
— niepokój, lęk, zakłócenia oddychania lub brak odde-

chu, zimny pot;

— jednostronne wykrzywienie twarzy; często obniża się

kącik ust po tej stronie, po której porażona jest koń-
czyna;

— bardzo silne, nagłe bóle głowy, które wcześniej nie wy-

stępowały;

— zawroty głowy, niemożność utrzymania równowagi,

zwykle także w pozycji siedzącej;

— zaburzenia wzroku (częste podwójne widzenie), mowy

(mówienia i rozumienia);

— porażenie kończyn, niedowłady, paraliż jednostronny

(najczęściej udar następuje w lewej półkuli, co prowa-
dzi do paraliżu prawej strony ciała);

— zaburzenia czucia (znieczulenie jednej połowy ciała)

[10].

Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu są trud-

niej widoczne i ustępują w ciągu doby [10].

Ponad połowa pacjentów, u których dochodzi do wy-

stąpienia udaru mózgu, ma w wywiadzie jeden lub więcej
TIA; ich rozpoznanie i leczenie może zapobiec wystąpie-
niu udaru mózgu [11].

Jednym z najistotniejszych elementów postępowania z

pacjentem po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej, kom-
pleksowej i dostosowanej do możliwości chorego rehabi-
litacji psychoruchowej [12].

Według definicji, rehabilitacja to proces, dzięki które-

mu ludzie niepełnosprawni z powodu udaru mózgu czy
innej choroby odzyskują możliwości funkcjonowania lub
— gdy pełne ich przywrócenie nie jest możliwe — uzy-
skują optymalne szanse fizyczne, umysłowe, socjalne i za-

Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu

Rehabilitacja chorych na udar mózgu

wodowe oraz mogą powrócić do odpowiedniego środowi-
ska, zgodnie ze swoim wyborem. Z tej definicji wynika, że
rehabilitacja to coś więcej niż usprawnianie ruchowe
i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. W jej zakres
wchodzą wszystkie elementy wpływające na jakość życia,
łącznie z przywróceniem wzajemnych stosunków między
chorym, jego rodziną i przyjaciółmi. Rehabilitacja obej-
muje więc, poza sprawnością fizyczną, sferę psycholo-
giczną, emocjonalną, socjalną.

Chory po przebytym udarze oczekuje, że w wyniku re-

habilitacji osiągnie maksymalny stopień samodzielności
fizycznej i psychicznej. Osoba taka powinna dążyć do uzy-
skania niezależności funkcjonalnej nie tylko w środowi-
sku szpitala, ale przede wszystkim w domu i w swojej gru-
pie społecznej. Oznacza to, że terapia powinna obejmo-
wać każdy aspekt życia, stając się częścią rutynowych za-
jęć, nie powinna natomiast mieć formy wyodrębnionych
ćwiczeń wykonywanych 2–3 razy tygodniowo [13].

Można powiedzieć, że rehabilitacja to sposób „napra-

wiania” skomplikowanego urządzenia, jakim jest organizm
ludzki uszkodzony przez chorobę. Jej celem jest przywró-
cenie jego prawidłowego funkcjonowania [14, 15].

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie metod

usprawniania osób z udarem mózgu z uwzględnieniem
specyficznych cech rehabilitacji w zależności od momen-
tu wystąpienia udaru.

W prezentowanej pracy skoncentrowano się głównie

na analizie wybranego piśmiennictwa z lat 1986–2004
z zakresu występowania, profilaktyki, rozpoznawania i re-
habilitacji pacjentów po udarach mózgu.

Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niepełno-

sprawności w populacji dorosłych. Rehabilitacja pacjentów,
którzy doznali udaru mózgu, jest bardzo ważnym etapem w
procesie leczenia. W większości przypadków jest to postę-
powanie czasochłonne, kosztowne oraz wymagające wiedzy
i znacznych umiejętności. Rehabilitacja stanowi czynny
i ciągły proces, który rozpoczyna się w czasie hospitalizacji
i trwa również po powrocie pacjenta do domu [16].

Okres profilaktyki funkcjonalnej i wczesnej
rehabilitacji szpitalnej (1–21 dni)

Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie

narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czyn-
nych użytecznych [17]. Każdego chorego prowadzi się tak,
jakby miał odzyskać pełną sprawność.

W pierwszej fazie leczenia udaru mózgu usprawnianie

jest równoznaczne z intensywną opieką pielęgniarską i le-
karską. Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności
dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz wyrównanie zabu-
rzeń krążenia. Intensywną farmakoterapię i pielęgnację
łączy się z profilaktyką funkcjonalną, która uwzględnia: uło-
żenie funkcjonalne kończyn, zmiany pozycji ciała, ćwicze-
nia bierne, czynno-bierne i oddechowe, zapobieganie po-
wikłaniom ogólnym (zapalenie płuc, zakażenia układu mo-
czowego), zapobieganie powikłaniom miejscowym (pod-

wichnięciu w stawie barkowym, przykurczom i zesztywnie-
niom stawów, odleżynom, zakrzepicy żył głębokich) [10].

Prawidłowa pielęgnacja ma decydujący wpływ na dal-

szy przebieg rehabilitacji i stan chorego. W zakres czyn-
ności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza
zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała, drożność
dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również pra-
widłowe ułożenie chorego zapobiegające odleżynom i przy-
kurczom. Do zabiegów pielęgnacyjnych najlepiej służy pła-
skie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleży-
nowy z łamanym leżem i z możliwością regulowania wyso-
kości. Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji wy-
konuje się co 2–3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na
plecach, na zdrowym i porażonym boku oraz na brzuchu.
W celu utrzymania odpowiedniej pozycji stosuje się do-
datkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego
kształtu podkładki. Istotne jest również ustawienie łóżka,
aby stolik przyłóżkowy i dostęp do pacjenta zawsze był
możliwy (poza konieczną pielęgnacją) od strony niedo-
władnej (porażonej). W porażeniu połowiczym chory le-
żący trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w sta-
wie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nad-
garstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna
jest zwykle lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym,
przywiedziona i skręcona na zewnątrz, stopa zgięta w kie-
runku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie pora-
żonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu przy znie-
sionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzo-
nej regulacji napięcia mięśni prowadzi nieraz w ciągu kil-
ku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawo-
wych. Ułożenie pośrednie zapewniające równowagę inner-
wacyjną wszystkich grup mięśniowych najlepiej sprzyja roz-
luźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów
i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych
początkujących reedukację czynności ruchowych [18].

Kończynę górną układa się z odwiedzonym ramieniem

(65°–90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując
specjalne poduszki, a w razie potrzeby ortezę czasową (np.
łuskę). Przy przedłużającym się obniżonym napięciu mię-
śni wskazane jest podparcie pod łopatką, a w późniejszym
okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie
w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszko-
dzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien pozosta-
wać w lekkim zgięciu grzbietowym, podobnie jak palce,
a kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie
w ręce niewielkiego wałka lub piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostnym,

nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (ok. 5°–10°) i skrę-
coną lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem
prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą
poduszek, łusek czy worków z piaskiem. Korzystne jest
podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podu-
szeczek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk
(pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie). W początkowym
okresie wiotkiego niedowładu kończyn ułożenie ich w po-
średniej pozycji nie nastręcza większych trudności [18].

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgu zabiegi reha-

bilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską
i pielęgniarską oraz mają na celu ograniczenie powstawa-
nia nieprawidłowych stereotypów ruchowych, a także prze-
ciwdziałanie groźnym powikłaniom ogólnoustrojowym
(odoskrzelowe zapalenie płuc, zaburzenia połykania, za-
każenia dróg moczowych, odleżyny, przykurcze, zakrze-
pica żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pa-
cjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, ćwiczenia bierne
zwłaszcza porażonych kończyn, ćwiczenia naczyniowe,
zakaz iniekcji do kończyn niedowładnych oraz pończochy
ze stopniowym uciskiem zapobiegają groźnym (nawet dla
życia) powikłaniom zakrzepowo-zatorowym [19].

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg

oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Nie-
którzy pacjenci wskutek niedowładu mięśni gardła i krta-
ni mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej
wydzieliny z dróg oddechowych, dlatego w celu uchronie-
nia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym zapaleniem płuc
wymagają częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożno-
ści przy karmieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka za-
burzeń mowy i połykania oraz dostosowane do możliwo-
ści pacjenta odżywianie i utrzymanie równowagi kwaso-
wo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płuc-
nym, a jednocześnie umożliwiają prawidłowe odżywianie,
podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych
składników pokarmowych [20]. W profilaktyce powikłań
płucnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe wyko-
nywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz
pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych.
U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinno się
wykonywać bierną gimnastykę oddechową, jednak należy
pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej,
zwłaszcza u chorych po krwotokach mózgowych; należy
też unikać nadmiernej wentylacji u osób z epizodami
drgawkowymi.

W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne

opróżnianie pęcherza moczowego. Wykonuje się to po-
przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warun-
kach pełnej sterylności lub założenie cewnika na stałe.
W tym ostatnim przypadku należy jednak bezwzględnie
kilka razy w ciągu doby prowadzić ćwiczenia pęcherza mo-
czowego poprzez zaciskanie cewnika. Trzeba też jak naj-
szybciej próbować uniezależnić chorego od cewnika i do-
datkowo prowadzić, na ile jest to możliwe, ćwiczenia mię-
śni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych
odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z chwilą rozpoczęcia
pionizacji i nauki chodzenia [21].

Chorych w dobrym stanie ogólnym po wykonaniu nie-

zbędnych badań diagnostycznych powinno się uruchamiać
już od 2., a nawet 1. doby po wystąpieniu udaru. U przy-
tomnych pacjentów pionizację można rozpocząć już na
drugi dzień. Początkowo robi się to przez unoszenie wez-
głowia łóżka, następnie sadzanie ze spuszczonymi noga-
mi i stanie w balkoniku pachowym. W każdym z tych eta-
pów należy mieć na uwadze kontrolę tętna i ciśnienia tęt-
niczego [21]. Usprawnianie zawsze należy rozpoczynać od

nawiązania możliwie najlepszego kontaktu z pacjentem,
cierpliwego i dostosowanego do jego możliwości poznaw-
czych podawania instrukcji oraz komentowania wykony-
wanych ćwiczeń, ich znaczenia i konieczności.

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym

napięciem mięśniowym; celowe jest więc stałe pobudza-
nie aktywności ruchowej kończyn zdrowych, utrzymanie
pełnego zakresu ruchów w porażonych kończynach oraz
stosowanie ułożeń ciała zapobiegających w późniejszym
okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastycz-
ności. W okresie obniżonego napięcia mięśni stosuje się
masaż pobudzający ogólną trofikę mięśni. Dobre efekty
daje masaż w formie głaskania zwłaszcza między 5. a 10.
dniem po udarze. Istotne jest stosowanie wybranych ele-
mentów niektórych metod kinezyterapeutycznych wpły-
wających na prawidłową ewolucję napięcia mięśniowego.
Zapobiega się przez to wystąpieniu zespołu zaniedbania
połowiczego, a w następstwie nieużywaniu kończyn mimo
zachowania w nich czucia i siły [22].

W dalszej kolejności ćwiczy się ruchy bierne po stronie

porażonej, następnie ruchy bierno-czynne, wspomagane,
oporowe, wykorzystując różne techniki stymulacji nerwo-
wo-mięśniowej, zarówno o charakterze torującym, jak
i hamującym. U chorych z niedowładem układanie na brzu-
chu z kończyną górną ułożoną przed głową, podparcie sto-
py w leżeniu na plecach ma na celu torowanie synkinezy
zgięciowej dla kończyny górnej i wyprostnej dla kończyny
dolnej, co w znacznym stopniu ułatwia proces dalszego
usprawniania.

Przy wyrównanym stanie ogólnym rozpoczyna się

usprawnianie funkcjonalne z rozszerzonym zakresem za-
biegów fizjoterapeutycznych. Równocześnie prowadzi się
psychoterapię, terapię mowy, terapię zajęciową z elemen-
tami samoobsługi oraz ustala prognozę społeczną. Ukła-
da się indywidualny program usprawniania na podstawie
testów sprawności ruchowej i psychologicznej, które mogą
być wykorzystane do oceny postępów rehabilitacji. Do te-
stów oceny funkcjonalnej zalicza się m.in. wskaźnik Bar-
thela [22].

U chorych wymagających dłuższego leżenia rozpoczęcie

stopniowej pionizacji prowadzi się z wykorzystaniem ćwi-
czeń równoważnych w pozycji siedzącej i stojącej oraz roz-
poczyna się naukę chodzenia. W tym okresie pomocne jest
wykorzystanie urządzeń i podstawowych pomocy ortope-
dycznych (poręcze, chodziki, podpórki, czwórnogi, kule,
laski). Czas trwania wczesnej rehabilitacji zależy od stanu
chorego i powinien się zakończyć z chwilą jego uruchomie-
nia, czyli przystosowania do korzystania z wózka inwalidz-
kiego pokojowego lub rozpoczęcia nauki chodzenia.

Bardzo często do porażeń połowiczych dołączają powi-

kłania w obrębie układu ruchu wynikające z charakteru cho-
roby i długotrwałego unieruchomienia. Mogą to być pod-
wichnięcia w stawie barkowym, przykurcze w stawie łokcio-
wym i w stawach ręki, przeprost w stawie kolanowym czy
końsko-szpotawe ustawienie stopy. Zaburzenia funkcji po-
znawczych (mowy, pisania, czytania, działania matematycz-
ne, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowa-

Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu

Rehabilitacja chorych na udar mózgu

nia) oraz zespoły psychoorganiczne znacznie utrudniają
proces rehabilitacji lub wręcz go uniemożliwiają. Dlatego
trzeba prowadzić formy terapii reedukacyjnej, której ce-
lem jest odbudowanie tych zaburzonych czynności [23].

W okresie rehabilitacji funkcjonalnej decyduje się

o zakresie indywidualnego wyposażenia technicznego, któ-
re ułatwia wykonywanie codziennych czynności i popra-
wia sprawność lokomocyjną. U osób z nieznacznymi nie-
dowładami spastycznymi i opadaniem stopy można stoso-
wać podciągi gumowe, buty z cholewką i sztywnikiem lub
szyny strzałkowe do buta.

Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale po-

zostającą równocześnie pod możliwie ciągłym wpływem
dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elemen-
tem chodu jest zdolność pacjenta do przyjęcia pozycji sto-
jącej. Wymaga to zdolności utrzymania równowagi oraz
znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i sto-
pach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mię-
śni. W dalszej fazie, gdy pacjent wstaje, tułów trzeba utrzy-
mywać nad małym obszarem podparcia. Do wymagań
utrzymania równowagi dochodzi więc konieczność pod-
niesienia ciała oraz przesuwanie go do przodu. Dopóki
pacjent nie może samodzielnie osiągnąć pozycji stojącej
lub usiąść na krzesło, nie można go uznać za osobę loko-
mocyjnie samodzielną [24].

Naukę chodzenia zaczyna się od wyrzucania do przo-

du kończyny zdrowej; wtedy chód staje się bardziej po-
dobny do fizjologicznego, a przez to z czasem bardziej es-
tetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulację
proprioceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej,
co korzystnie wpływa na stereotyp chodu. Dalsze etapy
nauki samodzielnego chodzenia obejmują, zależnie od
możliwości pacjenta, naukę chodzenia z trójnogiem, laską,
pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po
schodach, w terenie i wydłużanie odcinków chodu. W przy-
padku pojawienia się dużej spastyczności, która prowadzi
do powstania chodu koszącego, stosuje się łuski, szyny lub
obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie
w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniając chód cho-
rego do prawidłowego chodu [25].

W celu uniknięcia zaczepiania przez pacjenta stopą

o podłoże i wytworzenia nowego stereotypu chodu moż-
na zakładać pacjentowi aparat STEP (elektrostymulator
nerwu strzałkowego). Stymulator włącza się przez kontakt
umieszczony najczęściej w obcasie buta i uczynnia stymu-
lację w momencie oderwania obcasa od podłoża [26].

W programie rehabilitacji wykorzystuje się również

metody uzupełniające, takie jak psychoterapia indywidu-
alna lub grupowa, nauka mowy u chorych z afazją, rehabi-
litacja socjalna i przyznanie zaopatrzenia ortopedyczne-
go. Ćwiczenia logopedyczne polegają na nawiązywaniu
kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazywaniu ob-
razków, przedmiotów oraz powolnym wypowiadaniu ich
nazw. W dalszej nauce mowy należy wykorzystać zainte-
resowania chorego, stany emocjonalne, zawód, powiąza-
nia międzyludzkie, radio, telewizję, prasę, a więc stoso-
wać wszystkie dostępne bodźce „docierające” do chore-

go. Ćwiczenia logopedyczne zawsze łączą się z ćwiczenia-
mi oddechowymi i są dobierane indywidualnie dla każde-
go chorego. Ze względu na szybkie męczenie się pacjen-
tów ćwiczenia prowadzi się w krótkich seansach czasowych,
kilkakrotnie w ciągu dnia. W miarę możliwości od same-
go początku należy rodzinę chorego zachęcać do czynne-
go udziału w ćwiczeniach logopedycznych, zaczynając od
wytłumaczenia jej, na czym polega istota afazji [22].

Czynny udział samego pacjenta oraz włączenie rodziny

do realizacji programu rehabilitacji od samego początku
pobytu pacjenta na oddziale zasadniczo wpływa na jej koń-
cowe efekty. Ze względu na krótki czas hospitalizacji i ko-
nieczność kontynuowania rehabilitacji w środowisku za-
mieszkania edukacja pacjenta i rodziny ma pierwszorzęd-
ne znaczenie dla uzyskiwanych efektów krótkoterminowych
i odległych, a zarazem dla ostatecznego rokowania. W szpi-
talu członkowie rodziny powinni częściowo uczestniczyć
w procesie pielęgnacji, prowadzeniu ćwiczeń indywidual-
nych, terapii zajęciowej i nauce chodu, w celu przyuczenia,
a następnie kontynuowania tych zajęć w domu. Powinni też
brać udział w instruktażu indywidualnym przeprowadzonym
przez członków zespołu rehabilitacyjnego oraz w szkole-
niach ogólnych dotyczących m.in. przyczyn i skutków uda-
ru mózgu, profilaktyki wtórnej udaru, zaadoptowania miesz-
kania, uprawnień i możliwości pomocy ze strony instytucji
samorządowych, leczenia farmakologicznego, stylu życia
oraz integracji społecznej [27].

Okres rehabilitacji funkcjonalnej
(od 2–3 tygodni do 12–24 miesięcy)

Gdy po udarze mózgu chory wraca do domu, można

kontynuować proces zdrowienia w otoczeniu rodziny. Pod-
jęcie dawnych codziennych działań może sprawiać wiele
wysiłku i wymagać dużo czasu, a w wykonywaniu wielu
czynności potrzebna może być jeszcze pomoc innych osób,
jednak nie powinno to być powodem do zwątpienia.

Po powrocie ze szpitala część osób nie kontynuuje

ćwiczeń ruchowych z powodu braku odpowiedniej mo-
tywacji, zniechęcenia, apatii, obojętności rodziny i innych
trudności życia codziennego. Można przyjąć, że powrót
do środowiska zamieszkania to dla niektórych pacjen-
tów sprawdzian samodzielności, ale dla części ustalenie
zakresu zależności od innych osób. Dla najbliższej ro-
dziny jest to możliwość praktycznego sprawdzenia wia-
domości w zakresie pomocy i opieki, którą trzeba zapew-
nić choremu. Rodzina nie powinna zastępować chorego
w czynnościach, które potrafi wykonywać samodzielnie.
Teoretycznie można liczyć na poprawę funkcji ruchowej
nawet do 3–5 lat, jeśli usprawnianie jest ciągłe, systema-
tyczne i dobrze ukierunkowane. Wskazana i możliwa jest
lepsza adaptacja funkcjonalna poprzez wykorzystanie
indywidualnego wyposażenia technicznego, przystosowa-
nie mieszkania i najbliższego środowiska. Ułatwia to
wykonywanie czynności codziennych, samodzielne poru-
szanie się z wykorzystaniem dodatkowych pomocy do
chodzenia.

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

Bardzo ważna jest okresowa kontrola stanu funkcjo-

nalnego pacjenta w ramach poradni rehabilitacyjnej.
W przypadkach dużych ubytków czynnościowych wskaza-
ne jest ponowne przyjęcie do szpitala i powtórzenie pro-
gramu usprawniania ruchowego.

Okres adaptacji funkcjonalnej i ciąg rehabilitacji
środowiskowej (od 12–24 miesięcy do 2–5 lat)

Chorzy, którzy ze strony bliskich spotykają się z cier-

pliwością oraz kompetentnym i systematycznym wspar-
ciem, w mniejszym stopniu przeżywają codziennie trud-
ności, nawet mimo dużej niepełnosprawności. Wspól-
na aktywność w czasie reedukacji okazuje się nadspo-

P I Ś M I E N N I C T W O

Ryglewicz D. Czynniki ryzyka w udarach mózgu. Postępy Psych. i Neu-
rol. 1994; 4: 33–40.

Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu w prospektywnych bada-
niach populacyjnych, Warszawa 1991–1992. Neur. i Neurochir. Pol.
1994, 28 (Supl. 1): 35–49.

Kawecka-Jaszcz K., Rajzer M. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym po
udarze mózgu. Indywidualizacja. Terapia nadciśnienia tętniczego. Zeszyt
2. Via Medica, Gdańsk 2001.

Chalmers L. MacMahon S., Anderson C., Neal B., Rodgers A. Ciśnienie
tętnicze a udar mózgu. Wyd. II. Via Medica, Gdańsk 2001.

Bednarz S., Kocemba J., Rewiuk K. Zatorowe udary mózgu — możliwości
zapobiegania u osób starszych. Gerontologia Polska 2003: 11: 95–99.

Ryglewicz D., Członkowska A. Udary mózgu — diagnostyka i leczenie.
Klinika 1995; 12: 3–7.

Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu. Medycyna 2000 1992;
27/28: 38–40.

Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia
Udaru Mózgu: postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu.
Neurol. i Neurochir. Pol. 1999; Supl. 4: 19–20.

Richter P.S. Udar mózgu — ocena farmakoekonomiczna. Terapia 2004;
12: 11–15.

10. Pulsinelli W. Patofizjologia ostrego okresu udaru niedokrwiennego mó-

zgu. Medycyna Praktyczna 1993; 3: 49–54.

11. Marice V., Allanh R. Neurologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
12. Członkowska A., Mirowska D. Chory po przebytym udarze mózgu. Prze-

wodnik Lekarza 2001.

13. Follereau A.R. Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów

i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Elipsa-Jaim, Kraków
2002.

dziewanie skuteczna i przeciwdziała depresyjnym na-
strojom obu stron. Nie zawsze chory i jego opiekuno-
wie są zadowoleni z postępu rehabilitacji, co doprowa-
dza do rozczarowania i zaniechania ćwiczeń. Poznanie
podstawowych zasad i sposobów zachowania w okresie
reedukacji może skutecznie przeciwdziałać bezradno-
ści i rezygnacji.

Podsumowanie

Wdrożenie procesu rehabilitacji już od pierwszych dni

po wystąpieniu incydentu udaru mózgu daje szansę na usa-
modzielnienie się chorego oraz niweluje deficyty spraw-
ności ruchowej.

14. Rożnowska K. Udar mózgu. Emilia, Kraków 2002.
15. Barnett H.J.M., Meldrum H.E. Osiąganie optymalnych rozwiązań w lecze-

niu udaru mózgu. CNS Drugs 1998; 9 (Supl.): 13–22.

16. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu. Narodowy Program

Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurologia i Neurochirurgia 200;
Supl. 6: 11–16.

17. Dega W., I Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa

1993: 439–451.

18. Laidler P. Rehabilitacja po udarze mózgu. PZWL, Warszawa 1996: 132–

–160.

19. Kwolek A. Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru

mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji. Postępowanie rehabili-
tacyjne 1996: 58–62.

20. European Federation of Neurological Societies Task Force: standards in

neurological rehabilitation. Euro. Neurol. 1997: 39–46.

21. Grochmala S. (red.). Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego.

PZWL, Warszawa 1986: 86–95.

22. Grochmala S., Zielińska-Charszewska S. Rehabilitacja w chorobach ukła-

du nerwowego. PZWL, Warszawa 1986: 50–55.

23. Mc Dowell F. Stroke rehabilitation. W: Grabois M. (red.). Physical medici-

ne and rehabilitation: the complete approach. Baylor College of Medicine
Houston, Texas 2000: 123–129.

24. Kwolek A. Badania nad usprawnieniem chodu u chorych z niedowładem

połowiczym po udarze mózgu. Rozprawa habilitacyjna. Warszawska Aka-
demia Medyczna, Warszawa 1994: 87–95.

25. Kinalski R. Ćwiczenia czynne samokontrolowane — możliwości zasto-

sowania jako terapii opartej o zastępcze sprzężenie zwrotne u pacjentów
neurologicznych. Post. Reh. 1988; 2: 55–67.

26. Kwolek A. Usprawnianie chodu u chorych z niedowładem połowiczym

metodą zastępczego sprzężenia zwrotnego. Post. Reh. 1988; 2: 69–73.

27. Kucha J. Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1989: 101–104.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zatrute źródło MASONERIA Praca zbiorowa pod redakcją ks

więcej podobnych podstron