Załącznik nr 4

..............................................
             Wykonawca 

..........................................

  

      data

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Oświadczam,   że   brak   jest   podstaw   do   wykluczenia   Wykonawcy   z   postępowania 
o   udzielenie   zamówienia   publicznego   na  wykonanie   i   ustawienie   13   szt.   tablic 
informacyjnych   promujących   projekt:   „Ochrona   siedlisk   przyrodniczych
i   gatunków   na   obszarach   sieci   Natura   2000   w   województwie   lubelskim” 
POIŚ.05.01.00-00-228/09, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych. 

..................................................................

podpis  osoby/osób upoważnionych do  

występowania w imieniu wykonawcy

(pożądany czytelny podpis albo podpis 

i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 

w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko na lata 2007-2013

WOF.261.83.2012.WM

Załącznik nr 4 do SIWZ 

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Strona 1 z 1