45

Recenzent:
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski

ZASTOSOWANIE ĆWICZEŃ W WODZIE W REHABILITACJI

PACJENTÓW ZE ZMIANAMI ZWYRODNIENIOWYMI I PO

ENDOPROTEZOPLASTYCE STAWÓW BIODROWYCH

Ryszard Kaczor¹, Marek Łyp¹´ ²´ ³, Adam Ogonowski¹´ ³, Wojciech Maciak¹



¹ Centrum „ATTiS” w Warszawie
² Wydział Rehabilitacji AWF w Warszawie
³ Katedra i Klinika Rehabilitacji AM w Warszawie

Streszczenie:

Dolegliwości bólowe spowodowane zmianami zwyrodnieniowo-

zniekształcajacymi stawów biodrowych to częsta przyczyna znacznego ograniczenia
sprawności motorycznej pacjentów. W pracy skupiono się na rehabilitacji pacjentów ze
zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi i pacjentach, u których zastosowano
endoprotezoplastykę stawu biodrowego. Zaproponowano schemat postępowania
fizjoterapeutycznego, w którym ważnym elementem były ćwiczenia w wodzie według wzoru
własnego. Pacjenci zakwalifikowani do leczenia zostali podzieleni na pięć grup. Dwie grupy
to pacjenci z endoprotezą stawu biodrowego. Dwie grupy to pacjenci ze zmianami
zwyrodnieniowymi stawu biodrowego. Grupa piąta to grupa kontrolna. We wszystkich
grupach terapeutycznych zastosowano kinezyterapię i fizykoterapię. Dodatkowym
elementem w dwóch grupach terapeutycznych były ćwiczenia w wodzie. Czas trwania
zabiegów we wszystkich grupach trwał cztery tygodnie. Leczenie prowadzone było
codziennie. Ocena wyników leczenia oparta została na Zmodyfikowanym Kwestionariuszu
Laitinena. U pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu
biodrowego, u których stosowano ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym uzyskano
statystycznie istotną poprawę w zakresie ocenianym w Zmodyfikowanym Kwestionariuszu
Laitinena.

Słowa kluczowe: zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych, endoprotezoplastyka stawu
biodrowego, wolnozmienne pole magnetyczne, ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym


Wstęp: Występowanie dolegliwości bólowych spowodowanych zmianami

zwyrodnieniowymi stawów biodrowych to częsta przyczyna znacznego
ograniczenia sprawności motorycznej pacjentów. Zmiany te są charakterystyczne
dla osób wieku średniego i starszego. Ich przyczyną w znacznej części
przypadków są długotrwałe przeciążenia spowodowane nadwagą, wadami
wrodzonymi, schorzeniami uszkadzającymi chrząstkę stawową [2, 5]. Ponieważ
odsetek pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego wzrasta
wraz ze starzeniem się populacji, współczesna medycyna wciąż poszukuje
nowych metod terapii skutecznie walczących z tym problemem. W pracy
skupiliśmy się na rehabilitacji pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-

46

zniekształcajacymi i pacjentów, u których w leczeniu zastosowano
endoprotezoplastykę stawu biodrowego. Zaproponowano schemat postępowania
fizjoterapeutycznego, w którym ważnym elementem były ćwiczenia w wodzie
według wzoru własnego [3, 4, 6].

Materiał i Metoda: Do leczenia zostało zakwalifikowanych 100 pacjentów z rozpoznanymi
zmianami zwyrodnieniowo-zniekształacającymi stawu biodrowego i po endoprotezoplastyce
stawu biodrowego. W grupie znalazło się 69 kobiet i 31 mężczyzn w wieku od 50 do 83 lat (śr.
62,42). Zmiany zwyrodnieniowe pierwotne występowały u 81, a wtórne u 19 pacjentów.
Wśród pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcajacymi było 10 z pierwszym
stopniem, 24 z drugim i 16 z trzecim stopniem zmian w skali Altmana [1]. W grupie pacjentów
z endoprotezą stawu było 23 pacjentów z endoprotezą bezcementową i 27 z protezą
cementową. Średni czas po zabiegu operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego wynosił
15, 38 miesiąca. Pacjenci zostali podzieleni na pięć grup. Do ćwiczeń w basenie zostali
zakwalifikowani w sposób randomizowany.
1. grupa - pacjenci z endoprotezą stawu biodrowego, u których zastosowano kinezyterapię

fizykoterapię [7] (Wolnozmienne pole magnetyczne, kształt pola - prostokątny bipolarny
częstotliwość - 40Hz, intensywność - 6 mT , czas zabiegu - 20 min. - magnetronic MF-10
i ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym).

2. grupa - pacjenci z endoprotezą stawu biodrowego, u których zastosowano kinezyterapię

fizykoterapię (Wolnozmienne pole magnetyczne, kształt pola - prostokątny bipolarny
częstotliwość - 40Hz, intensywność - 6 mT , czas zabiegu - 20 min. - magnetronic MF-10

3. grupa – Pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego, u

których zastosowano kinezyterapie, fizykoterapię (Wolnozmienne pole magnetyczne,
kształt pola - prostokątny bipolarny częstotliwość - 40Hz, intensywność - 6 mT , czas
zabiegu - 20 min. - magnetronic MF-10 i ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym).

4. grupa – Pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego, u

których zastosowano kinezyterapie, fizykoterapię (Wolnozmienne pole magnetyczne,
kształt pola - prostokątny bipolarny częstotliwość - 40Hz, intensywność - 6 mT , czas
zabiegu - 20 min. - magnetronic MF-10).

5. grupa kontrolna – ograniczenie aktywności fizycznej (byli to pacjenci ze zmianami

zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego oczekujący na leczenie.
Zalecono im aby nie wykonywali czynności powodujących nasilanie dolegliwości
bólowych. Nie byli oni oceniani po raz kolejny po leczeniu)

Czas trwania zabiegów we wszystkich grupach trwał cztery tygodnie. Leczenie było
prowadzone codziennie (z przerwą na sobotę i niedzielę). Przed i po leczeniu każdy pacjent
był badany. Wynik leczenia oceniano według ustalonego schematu. W badaniu podmiotowym
wykorzystano Zmodyfikowany Kwestionariusz Laitinena (nasilenie bólu, częstość
występowania bólu, używanie leków przeciwbólowych i NLPZ, ocenę sprawności ruchowej
pacjenta).
Wnioskowanie statystyczne prowadzono na poziomie istotności

α = 0,05. Do obliczeń

statystycznych wykorzystywano pakiet oprogramowania STATISTICA (StatSoft, Inc. 2001,
www.statsoft.com.). Część analiz oraz zamieszczone w pracy wykresy wykonano za pomocą
arkusza kalkulacyjnego EXCEL (Microsoft Corporation 2003). Zgodność rozkładów
statystycznych z rozkładem normalnym oceniano za pomocą testu Shapiro-Wilka.
Przyjmowano, że badany rozkład może zostać uznany za normalny, jeżeli spełniony był
warunek p > 0,20; gdzie p oznacza prawdopodobieństwo, że badany rozkład jest tożsamy z
rozkładem normalnym. Istotność różnic między średnimi określano za pomocą analizy
wariancji dla pomiarów powtarzanych (ANOVA). Do porównań post hoc w analizie wariancji
zastosowano test Neumana-Keulsa. W przypadku, gdy dane nie spełniały założeń

47

pozwalających na zastosowanie metod parametrycznych do porównania średnich w grupach
stosowano test ANOVA Kruskala-Wallisa. Do porównań szczegółowych wykorzystano test
Wilcoxona (dane zależne) lub test U-Manna-Whitneya (dane niezależne). Do określenia siły
związków między zmiennymi mierzalnymi wykorzystano współczynnik korelacji prostej
Pearsona, którego istotność badano testem t-Studenta. Gdy dane nie spełniały założeń
pozwalających na zastosowanie metod parametrycznych stosowano współczynnik korelacji
Spearmana.
Wyniki: Wyniki zostały przedstawione na podstawie badania pacjentów przed i po leczeniu.
Do oceny wykorzystano Zmodyfikowany Kwestionariusz Laitinena. Ocena dotyczyła
nasilenia dolegliwości bólowych, częstości występowania dolegliwości bólowych,
ograniczenia sprawności uszkodzonej kończyny i konieczności stosowania środków
farmakologicznych. Na rycinie 1 przedstawiono nasilenie dolegliwości bólowych, przed i po
leczeniu, u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu
biodrowego. Wykazano znamienną statystycznie różnice w ocenie bólu u pacjentów w
grupach ze zmianami zwyrodnieniowym i po endoprotezoplastyce, którzy uczestniczyli w
zabiegach w basenie rehabilitacyjnym. Wykazano również różnice znamienne statystycznie u
pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, u których stosowano tylko
kinezyterapię i fizykoterapię. Nie wykazano różnicy istotnej statystycznie w grupie pacjentów
ze zmianami zwyrodnieniowo zniekształcającymi, u których stosowano tylko zabiegi z
zakresu kinezyterapii i fizykoterapii.

NASILENIE BÓLU

0

1

2

3

E-B

E-R

Z-B

Z-R

GK

Badane grupy

Ocen

a (0 - 4) [-]

Przed rehabilitacją
Po rehabilitacji

**

**

***

n.i.

n.i.

*** - p<0,001; ** - p<0,01; * p<0,05; test Wilcoxona

Legenda: EB – endoproteza, usprawnianie w basenie, ER – endoproteza, usprawnianie bez basenu, ZB – zmiany
zwyrodnieniowe, usprawnianie w basenie, ZR – zmiany zwyrodnieniowe, usprawnianie bez basenu, GK –grupa
kontrolna;

Ryc. 1. Nasilenie dolegliwości bólowych ocenianych zgodnie ze Zmodyfikowanym Kwestionariuszem Laitinena

przed leczeniem i po leczeniu rehabilitacyjnym przez pacjentów po endoprotezoplastyce i ze zmianami

zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego.

Na rycinie 2 przedstawiono ograniczenie sprawności ruchowej zgodnie ze Zmodyfikowanym
Kwestionariuszem Laitinena. Wykazano różnice znamienne statystycznie w grupach
pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo zniekształcającymi i po endoprotezoplastyce stawu
biodrowego, którzy korzystali z zabiegów w basenie rehabilitacyjnym. Autorzy nie wykazali

48

statystycznie istotnych różnic w grupach pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo
zniekształcającymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, u których nie zastosowano
zabiegów w wodzie.

OGRANICZENIE SPRAWNOŚCI RUCHOWEJ KOŃCZYNY

0

1

2

3

E-B

E-R

Z-B

Z-R

GK

Badane grupy

Oc

ena (0 - 4) [-]

Przed rehabilitacją
Po rehabilitacji

*** - p<0,001; ** - p<0,01; * p<0,05; test Wilcoxona

**

n.i.

***

n.i.

n.i.

Ryc. 2. Ograniczenie sprawności ruchowej chorej kończyny zgodnie ze Zmodyfikowanym Kwestionariuszem

Laitinena przed leczeniem i po leczeniu rehabilitacyjnym przez pacjentów po endoprotezoplastyce i ze zmianami

zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego.

CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA BÓLU

0

1

2

3

4

E-B

E-R

Z-B

Z-R

GK

Badane grupy

Oc

ena (0 - 4) [-]

Przed rehabilitacją
Po rehabilitacji

**

*

***

*

n.i.

*** - p<0,001; ** - p<0,01; * p<0,05; test Wilcoxona

Ryc. 3. Częstotliwość występowania dolegliwości bólowych ocenianych zgodnie ze Zmodyfikowanym

Kwestionariuszem Laitinena przed leczeniem i po leczeniu rehabilitacyjnym przez pacjentów po

endoprotezoplastyce i ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego.

49

Częstotliwość występowania dolegliwości bólowych u pacjentów leczonych z powodu zmian
zwyrodnieniowo zniekształcającymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego została
przedstawiona na rycinie 3. Zmiany istotne statystycznie wykazano we wszystkich grupach
terapeutycznych.

UŻYWANIE LEKÓW

0

1

2

3

4

E-B

E-R

Z-B

Z-R

GK

Badane grupy

O

ce

n

a (0

- 4

) [-]

Przed rehabilitacją
Po rehabilitacji

*

*

***

n.i.

n.i.

*** - p<0,001; ** - p<0,01; * p<0,05; test Wilcoxona

Ryc. 4. Konieczność stosowania farmakoterapii ocenianych zgodnie ze Zmodyfikowanym Kwestionariuszem

Laitinena przed leczeniem i po leczeniu rehabilitacyjnym przez pacjentów po endoprotezoplastyce i ze zmianami

zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego.

Na rycinie 4 przedstawiono konieczność stosowania leków przeciwbólowych i NLPZ, przed i
po leczeniu, u leczonych pacjentów. Wykazano różnice znamienne statystycznie we
wszystkich grupach leczonych oprócz grupy pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo
zniekształcającymi stawu biodrowego, u których nie stosowano kinezyterapii w basenie
rehabilitacyjnym.

Wnioski:
1. W badaniu wykazano pozytywne działanie kinezyterapii w basenie rehabilitacyjnym u
pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego.
2. U pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, u
których stosowano ćwiczenia w basenie rehabilitacyjnym uzyskano statystycznie istotną poprawę
w zakresie obniżenia i częstotliwości występowania bólu, ograniczenia sprawności ruchowej
kończyny i konieczności stosowania farmakoterapii.

Piśmiennictwo:

1. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., et, al. The American College of Rheumatology

criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthitis Rheum
1991; 34; 505-514

2. Brühl W.:Choroba zwyrodnieniowa stawów. PZWL; Warszawa 1970r
3. Cordes J.C.: Wskazania do hydroterapii - zastosowanie w praktyce. Rehabilitacja

Medyczna 1999, Tom 3, Nr 1, 80-86

50

4. Foley A., Halbert J., Hewitt T., Crotty M.: "Does hydrotherapy improve strength and

physical function in patients with osteoarthritis - a randomised controlled trial
comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening programme". Annals
of the Rheumatic Diseases 2003; 62; 1162-1167

5. Kiwerski J. Rehabilitacja Medyczna PZWL; Warszawa 2005
6. Kopys J.: Rehabilitacja po alloplastyce totalnej stawu biodrowego. Chir.Narz.Ruchu

1996; 61 supl. 4B, 31-32

7. Mika T.: Fizykoterapia, PZWL Warszawa 2003r