ZAŒWIADCZENIE O DOCHODACH

1/1

Dnia (dzieñ, miesi¹c, rok)

Dnia (dzieñ, miesi¹c, rok)

(dzieñ, miesi¹c, rok)

(dzieñ, miesi¹c, rok)

(dzieñ, miesi¹c, rok)

MiejscowoϾ

Pieczêæ zak³adu pracy

Nr NIP

REGON

Nr telefonu do kontaktu

Niniejszym zaœwiadczam, ¿e

Imiê i nazwisko

urodzony/a dnia

w

Imiona rodziców

legitymuj¹cy siê dowodem osobistym ,

wydanym przez

w

jest zatrudniony/a na stanowisku

kod stanowiska wg ZUS

,

wykonywany zawód*

kod zawodu wg ZUS*

w pe³nym wymiarze czasu pracy*/ na czêœæ etatu*/ na podstawie umowy o pracê,

od dnia na czas nie okreœlony*/, okreœlony*/, wykonywania okreœlonej pracy*/ do dnia .

Sk³adki ZUS przekazywane s¹ na rachunek Oddzia³u ZUS w **/

Wy¿ej wymieniony znajduje siê*/ nie znajduje siê*/ w okresie wypowiedzenia umowy o pracê.
Zak³ad pracy znajduje siê*/ nie znajduje siê*/ w stanie likwidacji*/, upad³oœci*/.

Œrednie miesiêczne wynagrodzenie wy¿ej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesiêcy wynosi:

brutto (ze sk³adkami**/bez sk³adek**/ na ubezpiecz. spo³eczne)

S³ownie

Netto

S³ownie

i nie jest obci¹¿one*/ jest obci¹¿one*/ s¹dowymi lub administracyjnymi tytu³ami egzekucyjnymi w kwocie z³.

Niniejsze zaœwiadczenie zachowuje wa¿noœæ przez okres 30 dni od daty wystawienia.

Pieczêæ funkcyjna i podpis osoby upowa¿nionej

do potwierdzania powy¿szych danych

Kredytobiorca upowa¿nia PKO BP SA do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym zaœwiadczeniu przez kontakt pracownika PKO BP SA z pracodawc¹.

Podpis osoby, której dane dotycz¹

Uwaga:
Wystawca zaœwiadczenia ponosi odpowiedzialnoœæ prawn¹ w przypadku podania danych niezgodnie z prawd¹.
Zaœwiadczenie wype³nione niew³aœciwie lub nieczytelnie nie bêdzie honorowane.

/

* niepotrzebne skreœliæ

/

** skreœliæ w przypadku, gdy pracownik korzysta z ustawowego zwolnienia z op³acania sk³adek na ubezpieczenie spo³eczne

Seria

Nr

nr PESEL

Ewentualne uwagi