Slajd 1

dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. III. Orzecznictwo ubezpieczeniowe i pozaubezpieczeniowe

Zakład Medycyny Sądowej

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

Warunek posiadania wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego
uważa się za spełniony, gdy osoba ubezpieczona posiada okres składkowy
i nieskładkowy, wynoszący łącznie co najmniej:
l rok -

jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 20 lat,

2 lata -

jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku 20-22 lat,

3 lata -

jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku 22-25 lat,

4 lata -

jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku 25-30 lat,

5 lat -

jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 30 lat.

Z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy występuje
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych osoba zainteresowana. Do wniosku
powinna być dołączona dokumentacja zawierająca m.in. zaświadczenie o
stanie zdrowia sporządzone na druku ZUS N-9 przez lekarza, pod którego
opieką znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie, oraz
dokumentacja medyczna mająca znaczenie dla wydania orzeczenia.

Lekarz wystawiający zaświadczenie o stanie zdrowia

powinien w nim

zamieścić:
-

rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących,

- opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia,
-

wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych,

ocenę wyników leczenia i rokowanie.

W powyższym wniosku lekarz powinien wypowiedzieć się także, czy stan
zdrowia pozwala osobie ubezpieczonej zgłosić się na badanie do lekarza
orzecznika, czy też badanie to powinno być przeprowadzone w miejscu
pobytu tej osoby.

Datę lub okres powstania niezdolności do pracy ustala się na podstawie
dokumentacji medycznej i zawodowej pochodzącej z okresu, którego
dotyczy ta data.

Jeżeli nie ma możliwości ustalenia daty powstania niezdolności do pracy,
ustalono natomiast okres, w którym niezdolność do pracy powstała, to
organ rentowy przyznający świadczenie za datę powstania tej niezdolności
przyjmuje datę końcową tego okresu.

Gdy ustalenie daty i okresu powstania niezdolności do pracy nie jest
możliwe, wówczas za datę powstania tej niezdolności przyjmuje się datę
zgłoszenia wniosku o świadczenie.

Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. W
wyjątkowych przypadkach, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań
odzyskania zdolności do pracy w okresie do 5 lat, niezdolność do pracy
orzeka się na okres dłuższy.

Renta szkoleniowa

Renta szkoleniowa przysługuje osobie mającej odpowiedni okres
ubezpieczenia, wobec której orzeczono celowość przekwalifikowania
zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym
zawodzie.

Lekarz orzecznik ZUS orzeka o celowości przekwalifikowania zawodowego,
jeśli osoba ubiegająca się o świadczenie utraciła zdolność do pracy
zarobkowej w dotychczasowym zawodzie, lecz może stać się zdolna do
pracy w innym zawodzie po przekwalifikowaniu.

W ocenie stopnia i przewidywanego okresu trwania niezdolności do pracy
oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy, bierze się pod uwagę
możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej, a także
celowość przekwalifikowania zawodowego, po uwzględnieniu rodzaju i
charakteru dotychczas wykonywanej pracy, poziomu wykształcenia, wieku i
predyspozycji psychofizycznych.

Dodatek pielęgnacyjny

Zasiłek pielęgnacyjny jest świadczeniem przeznaczonym dla osób, które ze
względu na stan zdrowia i upośledzenie funkcji organizmu są niezdolne do
samodzielnej egzystencji i wymagają opieki osób drugich.

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje:
l) dziecku w wieku do 16 lat, jeśli zostało uznane za niepełnosprawne,
2) osobie w wieku powyżej lat 16, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu
znacznym, a także w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w stopniu
umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku
uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko,
3) osobom uprawnionym do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do
pracy, jeżeli zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy oraz do
samodzielnej egzystencji,
4) osobom, które ukończyły 75 lat, bez względu na stan zdrowia i
upośledzenie funkcji organizmu.

Lekarz orzecznik ZUS orzeka o niezdolności do samodzielnej egzystencji po
stwierdzeniu naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym
konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w
zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Przez pojęcie stałej lub długotrwałej opieki innej osoby rozumie się pomoc
w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życia codziennego, takich jak:
poruszanie się w mieszkaniu, przyjmowanie pokarmów, utrzymywanie
higieny osobistej, załatwianie potrzeb fizjologicznych.

Za niezdolne do samodzielnej egzystencji uważa się również osoby:
-

chore obłożnie, u których stan obłożności przewiduje się na okres dłuższy

niż 6 miesięcy,
-

chore psychicznie, których stan zagraża otoczeniu lub samemu choremu,

z zaawansowanymi zmianami starczymi o charakterze otępiennym, których

nasilenie może stanowić również niebezpieczeństwo dla otoczenia lub
samego chorego.

Renta socjalna

Renta socjalna przysługuje osobie pełnoletniej, całkowicie nie zdolnej do pracy z
powodu naruszenia sprawności organizmu, które powstało:
l. przed ukończeniem 18 roku życia,
2. w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyższej - przed ukończeniem 25 roku
życia,
3. w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej.

Postępowanie w sprawie o przyznanie renty socjalnej wszczyna się na wniosek
osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego, czy też z inicjatywy
ośrodka pomocy społecznej.

Ustaleń dotyczących oceny stopnia niezdolności do pracy dokonuje lekarz
orzecznik lub komisja lekarska ZUS.

W zależności od rokowań zdrowotnych renta socjalna może być przyznawana na
trwale lub okresowo.

Świadczenie przyznawane jest i wypłacane przez ZUS, natomiast finansowane z
budżetu państwa. Renta socjalna wynosi 84 % kwoty najniższej renty z tytułu
całkowitej niezdolności do pracy określonej w ustawie o emeryturach i rentach z
Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:
-

podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem przez pracownika

zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
-

podczas wykonywania czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez jego

polecenia,
-

w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą

pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku
pracy.

Pod względem uprawnień do świadczeń na równi z wypadkiem przy pracy
traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ podczas:
-

podróży służbowej w okolicznościach innych niż powyższe, chyba że wypadek

został spowodowany postępowaniem pracownika, nie mającym związku z
wykonywaniem powierzonych mu zadań;
- szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;

wykonywania zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje

związkowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną,
powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło podczas:
-

uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe;

wykonywania odpłatnie pracy przez osobę skierowaną do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia

wolności lub tymczasowego aresztowania;
-

pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;

szkolenia lub stażu absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub

szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy.
-

wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kólek rolniczych oraz przez

inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni pracy na rzecz tych spółdzielni;
-

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie

usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje sięprzepisy dotyczące zlecenia;
-

współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o

świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
-

wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej;

wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności

pozarolniczej;
-

wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi

funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi;
-

odbywania zastępczych form służby wojskowej;

nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium;

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie

usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o
dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy,
lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w
stosunku pracy.

Śmiertelny wypadek przy pracy jest to wypadek, w którego wyniku w
okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku nastąpił zgon.

Ciężkim wypadkiem przy pracy jest wypadek, w którego wyniku nastąpiło
ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności
rozrodczej lub inne uszkodzenia ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające
podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub
zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa
niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub
zniekształcenie ciała.

Zbiorowym wypadkiem przy pracy określa się wypadek, któremu uległy co
najmniej dwie osoby w wyniku tego samego zdarzenia.

Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów chorobami zawodowymi są:
1. Zatrucia ostre albo przewlekłe wywołane substancjami chemicznymi lub następstwa tych zatruć.
2. Gorączka metaliczna.
3. Pylice płuc.
4. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu.
5. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, które spowodowało trwałe upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc z
obniżeniem natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV,) poniżej 50% wartości należnej, wywołane
narażeniem na pyły lub gazy drażniące, jeżeli w ostatnich 10 latach pracy zawodowej stwierdzono na stanowisku pracy
przypadki przekroczeń odpowied

nich norm higieny.

6. Astma oskrzelowa.
7. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
8. Ostre uogólnione reakcje alergiczne.
9. Byssinoza.
10. Beryloza.
11. Choroby płuc wywołane pyłem metali twardych.
12. Alergiczny nieżyt nosa.
13. Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym.
14. Przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu żrącym lub drażniącym.
15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat.
16. Choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego.
17. Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za
rakotwórcze u ludzi.
18. Choroby skóry.
19. Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy. 20. Przewlekłe choroby obwodowego
układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy.
21. Obustronny trwały ubytek słuchu typu ślimakowego spowodowany hałasem, wyrażony podwyższeniem progu słuchu o
wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczony jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości
audiometrycznych l, 2 i 3 kHz.
22. Zespół wibracyjny.
23. Choroby wywołane pracą w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego.
24. Choroby wywołane działaniem wysokiej albo niskiej temperatury otoczenia. 25. Choroby układu wzrokowego
wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi.
26. Choroby zakaźne i pasożytnicze albo ich następstwa.

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują
następujące świadczenia:

1. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne.
Zasiłek chorobowy przysługuje niezależnie od okresu podlegania
ubezpieczeniu, od pierwszego dnia czasowej niezdolności do pracy
spowodowanej wypadkiem lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy i
świadczenie rehabilitacyjne przysługują w wysokości 100% podstawy
wymiaru.
Świadczenia te nie przysługują, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów
ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia,
stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności
do pracy.

2. Odszkodowanie jednorazowe.
Przysługuje ono osobom ubezpieczonym, które wskutek wypadku lub
choroby zawodowej doznały stałego lub długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu.
Dotyczy ono również członków rodziny osoby ubezpieczonej lub rencisty,
którzy zmarli wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Orzecznictwo pozaubezpieczeniowe obejmuje:

- o

rzecznictwo o niepełnosprawności dzieci

orzecznictwo o niepełnosprawności dorosłych

- b

adania wstępne, okresowe i kontrolne

- b

adania lekarskie kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do

kierowania pojazdami
- orzecznictwo lekarskie w szkolnictwie
- b

adania lekarskie dzieci i młodzieży do 21 roku życia amatorsko

uprawiających sport

Orzecznictwo o niepełnosprawności dorosłych

Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych określa, że niepełnosprawnymi
są osoby, których stan fizyczny, psychiczny lub umysłowy trwale lub
okresowo utrudnia, ogranicza bądź uniemożliwia wypełnianie ról
społecznych, w szczególności zdolności do wykonywania pracy
zawodowej, jeżeli uzyskały orzeczenie:

-

o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni

niepełnosprawności,
-

o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy na podstawie

odrębnych przepisów lub
-

o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia.

Orzeczenia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu, poza ustaleniem
niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności, zawierają także wskazania
dotyczące przede wszystkim:

1) odpowiedniego zatrudnienia, uwzględniającego psychofizyczne możliwości
danej osoby,
2) szkolenia, w tym specjalistycznego,
3) zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej,
4) uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
5) konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze
oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie danej osoby,
6) korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,
przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych,
terapeutycznych i rehabilitacyjnych, świadczonych przez sieć instytucji pomocy
społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki,
7) konieczności stałej albo długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w
związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji,
8) konieczności stałego, codziennego współudziału opiekuna dziecka w
procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Badania wstępne, okresowe i kontrolne

W

stępnym badaniom lekarskim podlegają:

- osoby przyjmowane do pracy,
-

pracownicy młodociani przenoszeni na inne stanowiska pracy,

inni pracownicy przenoszeni na stanowiska pracy, gdzie występują

czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe.

Po nawiązaniu stosunku pracy pracownik podlega okresowym badaniom
lekarskim.

W razie niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, spowodowanej
chorobą, pracownik podlega kontrolnym badaniom lekarskim w celu
ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym
stanowisku.

Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego
orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na
określonym stanowisku.

Badania profilaktyczne przeprowadza się na podstawie skierowania
wydanego przez pracodawcę, które powinno zawierać:

-

określenie rodzaju badań profilaktycznych,

określenie stanowiska pracy,

informacje o występowaniu na tych stanowiskach czynników szkodliwych

dla zdrowia lub warunków uciążliwych oraz aktualne wyniki badań i
pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonywanych na tych
stanowiskach.

ekarz prowadzący badania wstępne, okresowe i kotrolne, zwane

"badaniami profilaktycznymi", może rozszerzyć ich zakres o dodatkowe
specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, a także
wyznaczyć krótszy termin następnego badania niż ten proponowany we
wskazówkach metodycznych będących załącznikiem do odpowiedniego
rozporządzenia, jeżeli stwierdzi, że jest to właściwe do prawidłowej oceny
stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika.

Badanie profilaktyczne kończy się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym
brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym
stanowisku.

Ponowne badanie przeprowadza się w wojewódzkim ośrodku medycyny
pracy, 'właściwym ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę
jednostki organizacyjnej, w której pracownik jest zatrudniony, a jeżeli
kwestionowane zaświadczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego
w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - w najbliższej jednostce
badawczo-

rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Badania pracowników

zatrudnionych w przedsiębiorstwie państwowym Polskie Koleje Państwowe
przeprowadzane są w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej.

Ponowne badanie powinno być wykonane w terminie 14 dni od daty
złożenia wniosku. Ustalone na jego podstawie orzeczenie lekarskie jest
ostateczne.

Badania profilaktyczne oraz profilaktyczną opiekę zdrowotną niezbędną ze
względu na warunki pracy wykonują lekarze, którzy:

l) posiadają specjalizację w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny
przemysłowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny kolejowej,
medycyny lotniczej lub higieny pracy,

2) ukończyli kurs doskonalący, organizowany przez jednostkę badawczo-rozwojową, a byli
zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 6 lat przed dniem wejścia w
życie rozporządzenia jako: a) rejonowi lekarze przemysłowi, b) lekarze poradni medycyny pracy
lub poradni dla młodocianych, działających w przemysłowych publicznych zakładach opieki
zdrowotnej,

c) rejonowi lub zakładowi lekarze kolejowej służby zdrowia, d) lekarze rejonowi w

zakładach opieki zdrowotnej dla szkół wyższych lub jednostek badawczo-rozwojowych,
sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami wykonującymi pracę na
stanowiskach pracy, na których stwierdzono występowanie czynników szkodliwych dla zdrowia lub
warunków uciążliwych, wymienionych we wskazówkach metodycznych, e) lekarze zakładowi w
publicznych zakładach opieki zdrowotnej – wyłącznie w odniesieniu do pracowników tych
zakładów, t) lekarze w poradniach rehabilitacyjnych dla inwalidów - wyłącznie w stosunku do
pracowników zatrudnionych w spółdzielczości inwalidzkiej, 3) pełnili służbę lub byli zatrudnieni w
pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 3 lat jako lekarze w jednostkach
wojskowych lub zakładach opieki zdrowotnej, tworzonych i utrzymywanych przez Ministra Obrony
Narodowej lub Ministra Spraw Wewnętrznych- wyłącznie w stosunku do pracowników objętych ich
opieką w tych resortach.