Marcinkowska Bachlińska rola czynników psychologicznych w patogenezie chorób czynnościowych przeowdu pokarmowego

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

Rola czynników psychologicznych w patogenezie chorób
czynnościowych przewodu pokarmowego

The role of psychological factors in the pathogenesis of functional
gastrointestinal disorders

Monika Marcinkowska-Bachlińska, Ewa Małecka-Panas

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

Choroby czynnoœciowe przewodu pokarmowego wystêpuj¹ coraz czêœciej w krajach wysoko rozwiniêtych
i stanowi¹ du¿y problem terapeutyczny. Rola czynników psychologicznych w ich patogenezie, choæ
czêsto podkreœlana, jest s³abo wyjaœniona i czêsto niedoceniana w praktyce klinicznej. W artykule
omówiono g³ówne czynniki psychologiczne maj¹ce istotne znaczenie w powstawaniu i przebiegu
najczêœciej wystêpuj¹cych czynnoœciowych chorób przewodu pokarmowego, jak choroba refluksowa
i zespó³ jelita dra¿liwego.

Słło

a k

kllu

e::

choroba refluksowa, zespó³ jelita dra¿liwego, czynniki psychologiczne.

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Functional gastrointestinal disorders are rapidly increasing incidence in the developed countries and
represent a significant therapeutic problem. The role of psychological factors in their pathogenesis is
often stressed but remains unclear and is rarely considered in clinical practice. This article discusses
the main psychological factors participating in the pathogenesis and clinical course of the most frequent
functional gastrointestinal diseases, such as gastroesophageal reflux disease and irritable colon syndrome.

Keeyy w

woorrd

dss:: gastroesophageal reflux disease, irritable bowel syndrome, psychological factors.

Choroby czynnoœciowe przewodu pokarmowego

(functional gastrointestinal disorders – FGD) s¹ bar-
dzo czêsto spotykane w codziennej praktyce lekar-
skiej. Stanowi¹ grupê chorób, którym towarzysz¹
dolegliwoœci typowe dla przewodu pokarmowego
(nudnoœci, odbijania, biegunka, bóle brzucha, za-
parcia, nudnoœci, dyskomfort w jamie brzusznej),
chocia¿ nie stwierdza siê zmian w badaniach labo-
ratoryjnych, endoskopowych i obrazowych. Objawy
s³abo poddaj¹ siê terapii, czêsto nawracaj¹, a pacjen-
ci wracaj¹ do gabinetów lekarskich z uporczywymi
i nowymi dolegliwoœciami. Wœród najczêœciej wystê-
puj¹cych oznak chorób czynnoœciowych wymienia
siê zarówno objawy somatyczne (bóle w jamie
brzusznej i prze³yku), jak i psychiczne (niepokój,
poczucie wyczerpania, stany lêkowe, problemy ze
snem i apetytem) [1]. W latach 20. XX w. objawy
czynnoœciowe okreœlano mianem choroby psychoso-
matycznej, czyli takiej choroby somatycznej, w któ-
rej powstaniu g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ czynniki psy-
chiczne. Niektórzy przedstawiciele medycyny psy-
chosomatycznej zawê¿aj¹ to kryterium, zaznaczaj¹c,
¿e u podstaw choroby psychosomatycznej nie mog¹

le¿eæ ¿adne zmiany patologiczne w zajêtych narz¹-
dach. PóŸniej kryterium to poszerzono i okreœlenie
choroba psychosomatyczna zaczêto odnosiæ do wszyst-
kich zaburzeñ zdrowia, w których obok czynników
biofizycznych bior¹ udzia³ czynniki psychospo³ecz-
ne [2]. W latach 50. F. Alexander nazwa³ zaburze-
nia czynnoœciowe nerwicami narz¹dowymi i odt¹d
by³y one opisywane jako zmiany somatyczne, towa-
rzysz¹ce wystêpowaniu emocji (np. ówczesna ner-
wica ¿o³¹dka) [3]. Wspó³czesne klasyfikacje chorób
nie formu³uj¹ dok³adnie pojêcia choroby psychoso-
matycznej. Klasyfikacja Amerykañskiego Towarzy-
stwa Psychiatrycznego – DSM IV – traktuje zabu-
rzenia psychosomatyczne jako czynniki psycholo-
giczne wp³ywaj¹ce na stan fizyczny, zwracaj¹c uwagê
na istnienie bodŸców psychologicznych czasowo po-
wi¹zanych z pocz¹tkiem lub zaostrzeniem choroby
somatycznej [4]. W praktyce klinicznej i badaniach
naukowych stosuje siê kryteria rzymskie chorób
czynnoœciowych przewodu pokarmowego. Wed³ug
pe³nej klasyfikacji zaburzenia czynnoœciowe prze-
wodu pokarmowego dzieli siê na: choroby czynno-
œciowe prze³yku, ¿o³¹dka i dwunastnicy, jelit, dróg

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

¿ó³ciowych, odbytu i odbytnicy oraz ból czynnoœcio-
wy brzucha [5].

Czynniki psychologiczne

Czynniki psychologiczne stanowi¹ podstawê ka¿-

dej pracy z pacjentem, bez wzglêdu na to, czy zda-
jemy sobie z tego sprawê, czy nie. Nie ma takiej in-
terakcji, która nie by³aby uwarunkowana psycholo-
gicznie. Je¿eli czynnikom psychologicznym nie
poœwiêci siê wystarczaj¹cej uwagi, nie mo¿na zapo-
biec ich ewentualnym negatywnym wp³ywom
na proces leczenia. Postulat uwzglêdnienia wszyst-
kich czynników psychologicznych i spo³ecznych
znajduje odzwierciedlenie w coraz szerzej prowa-
dzonych badaniach, w których za punkt wyjœcia
przyjmuje siê wieloczynnikow¹ etiologiê chorób,
analizuj¹c relacje pomiêdzy wszystkimi czynnikami
mog¹cymi mieæ zwi¹zek z zachorowaniem [6].

W psychologii, w odniesieniu do chorób soma-

tycznych, teori¹ wiod¹c¹ i jednoczeœnie porz¹dku-
j¹c¹ podejœcie badaczy jest teoria stresu i sposobów
radzenia sobie ze stresem. Po³¹czenie sytuacji streso-
wych z chorob¹ powoduje dwustronne podejœcie
do tego zagadnienia. Z jednej strony stres jest rozpa-
trywany jako wspó³przyczyna wyst¹pienia choroby,
z drugiej zaœ choroba i jej konsekwencje traktowane
s¹ jako Ÿród³o stresu psychologicznego [7].

We wspó³czesnej literaturze psychologicznej

i medycznej odnosz¹cej siê do wzajemnych powi¹-
zañ zdrowia psychicznego i fizycznego mo¿na wy-
ró¿niæ nastêpuj¹ce kierunki badañ:
1. Badania dotycz¹ce jakoœci ¿ycia (QL) i jakoœci

¿ycia zwi¹zanej ze zdrowiem (HRQL), próbuj¹-
ce okreœliæ ró¿ne aspekty jakoœci ¿ycia i skupiaj¹-
ce siê na poszukiwaniu dzia³añ medycznych pod-
nosz¹cych jakoœæ ¿ycia pacjenta.

2. Sposoby radzenia sobie ze stresem, czyli tzw.

wzór zachowania.

3. Sposoby radzenia sobie pacjenta z chorob¹ i za-

le¿noœci osobowoœciowe.

4. Konstruowanie profilów osobowoœciowych typo-

wych dla danej jednostki chorobowej.

Powstanie pojêcia jakoœci ¿ycia zwi¹zanej ze zdro-

wiem (Health Related Quality of Life – HRQL) za-
pocz¹tkowa³o tak¿e w gastroenterologii rozpoczêcie
wielu badañ, w których próbowano zmierzyæ jakoœæ
¿ycia w ró¿nych chorobach przewodu pokarmowego
oraz okreœliæ, czy i jakie zmiany w HRQL powodu-
je proponowane leczenie. Coraz czêœciej badacze zaj-
muj¹ siê te¿ chorobami czynnoœciowymi jelit, do tej
pory – ze wzglêdu na brak zagro¿enia dla zdrowia
i ¿ycia – nieuwzglêdnianymi w tych rozwa¿aniach.

W przebiegu chorób czynnoœciowych przewodu po-
karmowego stwierdzono, ¿e czêsto pomimo trafnej
diagnozy i terapii odczuwana przez chorego popra-
wa nie jest satysfakcjonuj¹ca, a obni¿enie jakoœci ¿y-
cia jest niespodziewanie du¿e w stosunku do wystê-
puj¹cych zmian. U 4 na 5 pacjentów z chorob¹ re-
fluksow¹, chorob¹ wrzodow¹ i zespo³em jelita
dra¿liwego stwierdzono upoœledzenie wszystkich sfer
¿ycia (sprawnoœci fizycznej, funkcjonowania spo³ecz-
nego, ograniczenia aktywnoœci z powodów zdrowot-
nych i emocjonalnych, odczuwania bólu, zdrowia
emocjonalnego, witalnoœci, ogólnej percepcji zdro-
wia). Œrednio pacjenci ci osi¹gali znacznie gorsze wy-
niki w badaniach psychologicznych w porównaniu
z chorymi na chorobê niedokrwienn¹ serca, zapale-
nie stawów, nadciœnienie têtnicze czy choroby p³uc
[8]. Prowadzone od kilku lat badania wskazuj¹, ¿e
poziom HRQL w chorobach czynnoœciowych uk³a-
du pokarmowego w sposób istotny obni¿aj¹ czynniki
psychologiczne, a najistotniejsz¹ rolê odgrywa bar-
dzo wysoki poziom lêku i depresji. Leczenie ma nie-
rzadko marginalny wp³yw na samopoczucie chorych.
W wiêkszoœci przypadków sytuacje stresowe istotnie
wp³ywaj¹ na manifestowanie i odczuwanie dolegliwo-
œci, znacznie pogarszaj¹c stan pacjentów, którzy de-
klaruj¹ ogólny, bardzo wysoki poziom stresu, a tak-
¿e problemy z radzeniem sobie w trudnych sytua-
cjach. Wraz z pojawiaj¹cymi siê nawrotami choroby
wyraŸnie zmniejsza siê pragnienie powrotu do zdro-
wia i s³abnie wspó³praca pacjenta z lekarzem. Wszy-
scy autorzy podkreœlaj¹ korzystny dla tych pacjentów
wp³yw terapii psychologicznej (relaksacyjnej, beha-
wioralnej, systemowej) jako dzia³ania wspieraj¹cego
leczenie farmakologiczne. W dalszym ci¹gu jednak
poszukuje siê odpowiedzi na pytanie, jakiego typu te-
rapia jest najskuteczniejsza, oraz czy pojawiaj¹ce siê
w ¿yciu chorych sytuacje stresowe lub te¿ sposób re-
akcji na stres jest wspó³przyczyn¹, czy skutkiem cho-
rób czynnoœciowych przewodu pokarmowego.

Stres zalicza siê do jednych z najczêœciej wyró¿-

nianych czynników chorobowych. Przypisuje mu siê
wa¿n¹ rolê w powstawaniu wielu ró¿norodnych za-
burzeñ funkcjonowania psychologicznego – jeœli ma
charakter przewlek³y i intensywny, przyczynia siê
do powstawania nerwic, stanów depresyjnych oraz
chorób psychosomatycznych. Jak twierdz¹ Everly
i Rosenfeld [9], chroniczny stres mo¿e prowadziæ
do zmian w narz¹dach wewnêtrznych i powstawania
ró¿norodnych chorób. Opisuj¹ oni reakcjê stresow¹
jako proces, sekwencjê wydarzeñ bêd¹c¹ odpowiedzi¹
na zewnêtrzny bodziec. Proces ten uruchamia wiele
mechanizmów obwodowego i oœrodkowego uk³adu
nerwowego.

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

U osób nadmiernie reaktywnych mechanizmy

odpowiedzialne za reakcje na bodŸce stresowe s¹
w sta³ym pogotowiu i w³¹czane czêsto bez istotnej
potrzeby. Powoduje to upoœledzenie zdolnoœci przy-
stosowawczych i mo¿liwoœci odpornoœciowych orga-
nizmu. W konsekwencji kolejny stres odbierany jest
jako silniejszy, a reakcje bywaj¹ czêsto nieproporcjo-
nalnie silne w stosunku do bodŸca. Powstaje zjawi-
sko tzw. b³êdnego ko³a i chroniczny stan stresu [2].

Najczêœciej spotykanymi bezpoœrednimi objawa-

mi chronicznego stresu s¹:
– zmiany fizjologiczne na poziomie uk³adów krwio-

noœnego, pokarmowego, wydzielniczego,

– zmiany psychologiczne na poziomie procesów po-

znawczych (uwagi, pamiêci), przesadnoœæ ocen,
a nawet dzia³ania autodestrukcyjne,

– zmiany emocjonalne: sta³e prze¿ywanie z³oœci,

gniewu, stany depresyjne, brak panowania
nad emocjami.

W skrajnych przypadkach dochodzi do za³ama-

nia psychicznego lub emocjonalnego [10]. Stan
przewlek³ego stresu ma bardzo niebezpieczne nastêp-
stwa dla zdrowia, g³ównie przez obni¿enie odporno-
œci immunologicznej i zmianê pracy wielu narz¹dów.
W sferze psychologicznej nastêpstwem przewlek³e-
go stresu mo¿e byæ wytworzenie siê u cz³owieka
okreœlonych nastawieñ ¿yciowych, które w sposób
trwa³y zmieniaj¹ podejœcie do œwiata i do samego sie-
bie. Najczêœciej powstaj¹ce nastawienia to:
– nastawienie lêkowe (reagowanie lêkiem na wszyst-

kie sytuacje bez wzglêdu na to, czy sprawiaj¹ trud-
noœæ, czy tylko sygnalizuj¹ mo¿liwoœæ pojawienia
siê takiej sytuacji),

– nastawienie rezygnacyjne (bez podejmowania prób

aktywnoœci, poddawanie siê),

– nastawienie odnosz¹ce (nies³uszne odnoszenie

do siebie wszystkich wydarzeñ, nieufnoœæ, prze-
wra¿liwienie) [2].

Nastawienia mog¹ w znacznej mierze zak³ócaæ

funkcjonowanie danej osoby, czyni¹c j¹ bezradn¹,
odbieraj¹c nadziejê, a w konsekwencji podwy¿sza-
j¹c poziom przewlek³ego stresu [11, 12].

Psychologiczne wyznaczniki zachowania siê cz³o-

wieka s¹ tradycyjnie uto¿samiane z cechami czy ty-
pami osobowoœci wyra¿aj¹cymi wzglêdnie sta³e w³a-
œciwoœci jednostki. W psychologii zdrowia przewa-
¿a podejœcie procesualne, w którym zachowanie jest
wypadkow¹ pomiêdzy zmiennymi osobowymi i sy-
tuacyjnymi. Z tego powodu stosunkowo du¿¹ wagê
przywi¹zuje siê do wzorców zachowania wyra¿aj¹-
cych indywidualne w³aœciwoœci cz³owieka przejawia-
ne w konkretnej sytuacji œrodowiskowej. Jednym
z najlepiej poznanych wzorców zachowania, który

czyni siê odpowiedzialnym za zachorowania, jest tzw.
wzór zachowania A, opisany przez Friedmana [13]
i potwierdzony przez licznych badaczy (równie¿ pol-
skich – Wrzeœniewski [14], Juczyñski [15], Eliasz
[16], Ogiñska-Bulik [17]). Osoby o wzorze zacho-
wania A prezentuj¹ styl ¿ycia charakteryzuj¹cy siê
skrajn¹ rywalizacj¹, walk¹ o osi¹gniêcia, agresywno-
œci¹, pobudliwoœci¹, poczuciem presji czasu i nad-
miernej odpowiedzialnoœci. Na wzór zachowania
A sk³adaj¹ siê zarówno cechy osobowoœciowe, jak
i elementy behawioralne zwi¹zane z okreœlonymi sy-
tuacjami. Ca³oœæ wyra¿a ogólny styl ¿ycia cz³owieka,
charakteryzuj¹cy siê sta³¹ walk¹ o zdobywanie jak
najwiêkszej liczby celów w jak najkrótszym czasie.
Funkcjonowanie osobowoœci typu A opiera siê
na przekonaniu, ¿e ci¹gle trzeba siê sprawdzaæ, a sa-
moocena jest œciœle zwi¹zana z aprobat¹ otoczenia, co
prowadzi do sta³ego lêku przed kompromitacj¹, po-
ra¿k¹, walki z sob¹ i z innymi, sta³ego porównywa-
nia siebie z innymi, ich osi¹gniêciami i zasobami. Ta-
kiemu funkcjonowaniu towarzyszy dodatkowo prze-
konanie, ¿e nie dysponuje siê wystarczaj¹cymi
œrodkami i mo¿liwoœciami, by odpowiednio wykazy-
waæ siê swoimi wartoœciami. To z kolei prowadzi
do niepokoju, napiêcia, podejrzliwoœci i wrogoœci
[14]. Badania prowadzone nad osobami z przewa-
g¹ zachowañ typu A pozwoli³y stwierdziæ, ¿e najbar-
dziej negatywn¹ rolê odgrywa wysoka wrogoœæ i jej
t³umienie, silne t³umienie uczuæ gniewu i irytacji oraz
nadmierne i sta³e wspó³zawodnictwo [13]. Silne,
d³ugo utrzymuj¹ce siê napiêcie emocjonalne jest po-
wodem przewlek³ego stresu. Uzasadnione jest roz-
patrywanie wzoru zachowania A oraz gniewu w kon-
tekœcie temperamentu jednostki. Wzorzec zachowa-
nia A u osób o niskiej reaktywnoœci, a wiêc
charakteryzuj¹cych siê du¿¹ potrzeb¹ stymulacji, nie
wi¹¿e siê z regu³y z negatywnymi konsekwencjami
zdrowotnymi. U osób wysoko reaktywnych typu
A wystêpuje niezgodnoœæ zachowañ jednostki z jej
typem uk³adu nerwowego. Zachowania te s¹ wymu-
szane przez œrodowisko zewnêtrzne wbrew we-
wnêtrznym predyspozycjom cz³owieka. W takiej sy-
tuacji zachowanie typu A jest powodem zwiêkszonej
reaktywnoœci na stres i mo¿e powodowaæ negatywne
skutki zdrowotne [13, 14]. Pocz¹tkowo uwa¿ano, ¿e
odpowiada on za powstawanie choroby niedokrwien-
nej serca, obecnie stwierdzono, ¿e przyczynia siê tak-
¿e do wystêpowania zaburzeñ uk³adu trawiennego.

Powszechnie uznane mechanizmy oddzia³ywania

stresu na zdrowie to wp³yw bezpoœredni przez ró¿-
norodne procesy fizjologiczne oraz wp³yw poœredni
przez indukcjê zmian behawioralnych. Stres tak ro-
zumiany [18] to interakcja zachodz¹ca miêdzy jed-

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

nostk¹ a otoczeniem, obejmuj¹ca ocenê wyzwañ sta-
wian¹ przez dan¹ sytuacjê oraz ocenê zasobów jed-
nostki radzenia sobie z sytuacj¹, a tak¿e psycholo-
giczna i fizjologiczna reakcja na tak oceniane wy-
zwanie. Kryterium wyst¹pienia stresu stanowi ocena
przez cz³owieka sytuacji, w jakiej siê znalaz³ (doko-
nywana na drodze konfrontacji pomiêdzy wymaga-
niami, ograniczeniami i zasobami sytuacji a indywi-
dualnymi cechami jednostki formu³uj¹cymi siê
w ci¹gu ca³ego ¿ycia). Udowodniono, ¿e najwy¿szy
poziom odczuwanego stresu wystêpuje, gdy spodzie-
wamy siê negatywnych bodŸców, lecz nie umiemy
sobie z nimi poradziæ, tzn. relacja miêdzy cz³owiekiem
i otoczeniem, która oceniana jest przez cz³owieka jako ob-
ci¹¿aj¹ca lub przekraczaj¹ca jego zasoby, lub zagra¿a-
j¹ca jego dobrostanowi [19]. W tym ujêciu stres nie
wynika z samej sytuacji ani nie zale¿y tylko od jed-
nostki, ale uwarunkowany jest zarówno przez cechy
œrodowiska, jak i przez w³aœciwoœci cz³owieka.

Ka¿dej sytuacji stresowej towarzysz¹ emocje. Spo-

sób radzenia sobie z emocjami powstaj¹cymi
pod wp³ywem stresu jest obecnie uwa¿any za najistot-
niejszy czynnik w rozwoju chorób uk³adu kr¹¿enia
i uk³adu pokarmowego. Obserwacje kliniczne oraz
wyniki badañ dowodz¹, ¿e t³umienie wyra¿ania emo-
cji prowadzi na ogó³ do ich nasilenia lub te¿ przyczy-
nia siê do ich d³ugotrwa³ego utrzymywania w posta-
ci napiêcia emocjonalnego [20]. Prze¿ywanie du¿ych
napiêæ emocjonalnych i nieumiejêtnoœæ ich roz³ado-
wania – wg wielu autorów – mo¿e byæ przyczyn¹ za-
burzeñ uk³adu pokarmowego. Spoœród prze¿ywa-
nych przez cz³owieka emocji najwiêksze znaczenie
dla zdrowia wydaje siê mieæ t³umiony gniew i lêk.

Uogólnione oczekiwania wobec przysz³oœci two-

rz¹ istotny wymiar osobowoœci, okreœlany mianem
dyspozycyjnego optymizmu [21]. Wyra¿a on zge-
neralizowane oczekiwania pozytywnych zdarzeñ.
Optymizm jest istotnym zasobem osobistym, który
wp³ywa na stan fizyczny cz³owieka i jego dobre sa-
mopoczucie, a tak¿e sprzyja odnoszeniu sukcesów
¿yciowych oraz podnosi odpornoœæ na stresuj¹ce wy-
darzenia [22]. Oczekiwanie sukcesu idzie w parze
z podejmowaniem dzia³añ, natomiast brak wiary
w powodzenie sprzyja rezygnacji z aktywnoœci.
Oczekiwania s¹ czêsto traktowane jako najwa¿niej-
szy element procesów poznawczych, zaanga¿owa-
nych w kszta³towanie zamiaru. Uwa¿a siê, i¿ niektó-
re osoby przejawiaj¹ tendencjê do oczekiwania, ¿e
uzyskane wyniki zale¿¹ przede wszystkim od ich ak-
tywnoœci (wewnêtrzne umiejscowienie kontroli), in-
ni zaœ sk³onni s¹ przypisywaæ to wp³ywom innych
ludzi czy przypadkowi (zewnêtrzne umiejscowienie
kontroli). Spostrzegana w³asna skutecznoœæ sprzyja

radzeniu sobie ze stresem, wi¹¿e siê z wysok¹ samo-
ocen¹, samoakceptacj¹, optymistycznym nastawie-
niem, a nawet wp³ywa mobilizuj¹co na funkcje uk³a-
du immunologicznego oraz lepsze radzenie sobie
z kontrol¹ bólu [21]. Uwa¿a siê, ¿e wewnêtrzne
umiejscowienie kontroli zdrowia jest korzystniejsze,
gdy¿ osoby przejawiaj¹ce osobist¹ kontrolê s¹ bar-
dziej autonomiczne w podejmowaniu decyzji i maj¹
poczucie wiêkszej odpowiedzialnoœci za swoje d¹¿e-
nie do poprawy zdrowia, stosuj¹ zachowania proz-
drowotne [23, 24].

Dobre samopoczucie jest wa¿nym elementem

zdrowia, a nierzadko bywa z nim uto¿samiane.
Na subiektywne dobre samopoczucie sk³adaj¹ siê
3 elementy: poziom satysfakcji z ¿ycia, wystêpowanie
uczuæ pozytywnych i brak uczuæ negatywnych [25].
Ocena satysfakcji z ¿ycia jest wynikiem porównania
w³asnej sytuacji z ustalonymi przez siebie standar-
dami i wyra¿a siê w poczuciu zadowolenia z w³as-
nych osi¹gniêæ i warunków [26]. Istnieje dodatnia
zale¿noœæ miêdzy satysfakcj¹ z ¿ycia a poczuciem
w³asnej wartoœci i dyspozycyjnym optymizmem. Po-
nadto im wy¿sza satysfakcja z w³asnego ¿ycia, tym
mniejsze nasilenie spostrzeganego stresu i lepsza
kontrola negatywnych emocji.

Zjawiskiem doœwiadczanym przez ka¿dego cz³o-

wieka jest ból, który sygnalizuje chorobê lub uszko-
dzenie tkanek organizmu. Ból ma wp³yw na emo-
cje, myœlenie oraz zachowania osobiste i spo³eczne
jednostki. Ból przewlek³y zawiera sk³adniki czucio-
we i afektywne, determinowane zarówno somatycz-
nie, jak i przez warunki psychologiczne i spo³eczne
[27]. Znaczenie w³asnej choroby dla cz³owieka
– odzwierciedlone w ocenie poznawczej – za poœred-
nictwem tej oceny znajduje odbicie w postaci stanów
emocjonalnych towarzysz¹cych chorobie, jej konse-
kwencjom i leczeniu. Reakcje emocjonalne maj¹
przewa¿nie zabarwienie negatywne, czêsto bardzo
du¿e nasilenie, co stanowi dodatkowe Ÿród³o cier-
pienia chorego. Treœæ emocji zale¿y od oceny po-
znawczej i s¹ to strach, lêk czy niepokój – jeœli do-
minuj¹cym elementem dla chorego jest zagro¿enie;
gniew, z³oœæ wobec przeszkód i ograniczeñ, poczucie
winy, wstyd – spowodowane przypisywaniem przy-
czyn choroby w³asnemu postêpowaniu lub zwi¹za-
ne z nastêpstwami choroby; przygnêbienie, apatia
– wynikaj¹ce z przekonania o w³asnej bezradnoœci;
smutek, ¿al, rozpacz – jeœli chory uwa¿a, ¿e poniós³
nieodwracalne straty. Je¿eli jednak choroba postrze-
gana jest jako wyzwanie, pojawiaj¹ siê tak¿e emocje
pozytywne – nadzieja, zapa³, podniecenie [28, 29].
Pod wzglêdem klinicznym najistotniejsze s¹ przeko-
nania pacjenta dotycz¹ce poczucia wp³ywu na prze-

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

bieg choroby, a nie na jej przyczyny. Wyst¹pienie
choroby jest samo w sobie na ogó³ sytuacj¹ streso-
w¹. Ludzie stosuj¹ ró¿ne strategie radzenia sobie ze
stresem choroby. Ogólnie mo¿na wyró¿niæ zacho-
wania zorientowane na problem i zachowania zo-
rientowane na emocje. Radzenie sobie zorientowane
na emocje przybiera formê zaprzeczania chorobie
lub przeciwnie – wyolbrzymiania choroby i dolegli-
woœci, co wi¹¿e siê ze wzmo¿on¹ czujnoœci¹ i siln¹
koncentracj¹ na bólu, trudnoœciach i ograniczeniach,
jakie choroba powoduje [12]. Zachowania chorego
zorientowane na problem prowadz¹ do podejmowa-
nia ró¿nych konkretnych dzia³añ, maj¹cych na celu
poprawê w³asnego zdrowia (wykonywanie zaleceñ
lekarskich i aktywnoœæ prozdrowotna) [7].

Omówione powy¿ej czynniki psychologiczne wy-

stêpuj¹ce w ró¿nym nasileniu maj¹ niew¹tpliwy
wp³yw na podatnoœæ cz³owieka na zachorowania,
a tak¿e na przebieg i leczenie, zw³aszcza chorób
czynnoœciowych przewodu pokarmowego.

Badania psychologiczne w gastroenterologii

Na pocz¹tku XX w. nast¹pi³ prze³om we wspó³-

pracy psychologii i medycyny. Przyczyni³ siê do tego
zarówno rozwój medycyny, jak i coraz powa¿niejszy
dorobek empiryczny psychologii oraz innych nauk
spo³ecznych, wskazuj¹cy niezbicie na istotn¹ rolê
czynników psychospo³ecznych dla zdrowia cz³owie-
ka. Zmiany w medycynie obejmuj¹ przede wszystkim
rozwój inwazyjnych metod diagnostycznych i tera-
peutycznych, postêpuj¹c¹ specjalizacjê i biurokraty-
zacjê. Ponadto wszechobecna skomplikowana apara-
tura oraz zmiana kontekstu spo³eczno-ekonomiczne-
go, w jakim funkcjonuje system ochrony zdrowia,
prowadz¹ do jej dehumanizacji. Postêp w medycynie
klinicznej i rozwój cywilizacji spowodowa³y istotny
wzrost liczby osób cierpi¹cych na choroby przewle-
k³e i koniecznoœæ poszerzenia opieki nad nimi. Jed-
noczeœnie w psychologii odkryto wiele zale¿noœci po-
miêdzy sposobem funkcjonowania, stylem ¿ycia, od-
pornoœci¹ psychiczn¹ (hardiness) czy poczuciem
koherencji (sense of coherence) a zachowaniem dobrego
zdrowia pomimo niesprzyjaj¹cych okolicznoœci.

Medycyna psychosomatyczna jest najstarszym ze

wspó³czesnych kierunków zajmuj¹cych siê psycho-
logicznymi aspektami zdrowia i choroby. W pocz¹t-
kowych koncepcjach nawi¹zywano do teorii Freuda
[30], opisuj¹cego nieœwiadome konflikty wewnêtrz-
ne (Alexander, French [31], Dunbar [32]). Uwa-
¿ano, ¿e traumatyczne doœwiadczenia z dzieciñstwa
funkcjonuj¹ w organizmie w postaci nieœwiadomych
konfliktów, które staj¹ siê przyczyn¹ konkretnych
chorób. Nastêpnie, wraz z rozwojem fizjologii i psy-

chofizjologii, podejœcie psychosomatyczne ewoluo-
wa³o w kierunku po³¹czenia czynników somatycz-
nych i czynników psychicznych, rozumianych jako
bardziej lub mniej uœwiadomione emocje.

Wed³ug ró¿nych przedstawicieli tego kierunku

udzia³ czynników emocjonalnych i somatycznych by-
wa w poszczególnych przypadkach bardzo ró¿ny. Po-
cz¹tkowo panowa³o przekonanie, ¿e to osobowoœæ ze
wzglêdu na charakterystyczne cechy stanowi¹ce o jej
profilu przes¹dza o tym, jaka choroba zagra¿a cz³o-
wiekowi. Taka koncepcja przyczyni³a siê do dyna-
micznego rozwoju badañ nad poznaniem osobowo-
œci chorych na ró¿ne schorzenia. Stworzono wiele
profili osobowoœci, a niektóre treœci z nimi zwi¹zane
utrzymuj¹ siê do dzisiaj (osobowoœæ wrzodowca, cu-
krzyka, nadciœnieniowca itp.). Ju¿ w 1954 r. bardzo
liczne prace na temat typów osobowoœci odpowiada-
j¹cych za konkretne choroby og³osi³a F. Dunbar
[33]. Kolejne badania prowadzili R.J. Rosenman
[34], J.J. Groen [35], w Polsce m.in. M. Krawczyk
[36] i K. Wrzeœniewski [37], a w ostatnich latach
J. £azowski [38]. Za przyk³ad mo¿e s³u¿yæ choroba
wrzodowa. Wychodz¹c od teorii psychoanalitycznej,
uwa¿ano, ¿e zaburzenie fazy oralnej mia³oby w przy-
sz³oœci prowadziæ do wrzodów ¿o³¹dka, a powstawa-
nie wrzodów dwunastnicy wi¹zano ze zbyt rygory-
stycznym wychowaniem i silnie dominuj¹cymi rodzi-
cami [38]. Ustalono nawet tzw. osobowoœæ
wrzodowca – cz³owieka o silnym pragnieniu dozna-
wania uczucia, które to pragnienie ukrywa pod po-
zorami pewnoœci siebie, niezale¿noœci i aktywnoœci
w ró¿nych dziedzinach ¿ycia. Jakkolwiek wyniki tych
badañ nale¿y traktowaæ ostro¿nie, mog¹ one wskazy-
waæ na pewne czynniki ryzyka rozwoju chorób oraz
byæ wyznacznikiem postêpowania profilaktycznego.
Wyniki badañ w tej dziedzinie pozwalaj¹ na stwier-
dzenie, ¿e osobowoœæ determinuje rodzaj reakcji emo-
cjonalnych, które wywo³uj¹ powtarzaj¹ce siê zmiany
w czynnoœciach ustroju. Obecnie wiadomo, ¿e me-
chanizm powstawania choroby wrzodowej zwi¹zany
jest z przewlek³¹ infekcj¹ H. pylori i nie zale¿y
od funkcjonowania psychicznego cz³owieka. Rola
psychiki w tej chorobie nie mo¿e byæ jednak ca³ko-
wicie pominiêta, a nawroty dolegliwoœci wi¹¿¹ siê czê-
sto ze sposobem prze¿ywania przez pacjenta sytuacji
stresowych. W dalszym ci¹gu wielu autorów opisuje
w przeprowadzonych przez siebie badaniach wyraŸ-
ne podwy¿szenie wyników takich skal psychologicz-
nych, jak neurotyzm, poziom emocji negatywnych
czy depresji zarówno przed wyst¹pieniem, jak i w cza-
sie ka¿dego nawrotu choroby [39-41]. Herschbach
[39] zwraca uwagê na podwy¿szony poziom neuro-
tyzmu, depresji, hipochondrii oraz czêst¹ somatyzacjê

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

u chorych na chorobê wrzodow¹ i chorobê Crohna.
Lewenstein [42] w swoich badaniach udowadnia, ¿e
pacjenci z chorob¹ wrzodow¹ i chorob¹ Crohna nie
radz¹ sobie z d³ugotrwa³ymi sytuacjami stresowymi,
ale stres krótkotrwa³y nie ma wp³ywu na przebieg
choroby i leczenia. Podobne wyniki otrzyma³ Bitton
[43], który wprowadzi³ do leczenia pacjentów z cho-
rob¹ wrzodow¹ i chorob¹ Crohna psychoterapiê, po-
legaj¹c¹ na uczeniu sposobów radzenia sobie z d³u-
gotrwa³ym stresem. Twierdzi on, ¿e pacjenci podda-
ni leczeniu farmakologicznemu i psychoterapii
znacznie szybciej powracali do zdrowia ni¿ pacjenci
leczeni jedynie farmakologicznie, a czêstoœæ nawro-
tów choroby by³a istotnie ni¿sza. Porównania psycho-
logicznego pacjentów z chorob¹ wrzodow¹ i choro-
b¹ Crohna dokonali tak¿e Irvine [41], Guthrie [44]
oraz Glise [40]. Wyniki tych badañ wskazuj¹, ¿e
chorzy na chorobê Crohna charakteryzuj¹ siê wy¿sz¹
neurotycznoœci¹ i wiêkszymi trudnoœciami w radze-
niu sobie w sytuacjach stresowych ni¿ chorzy na cho-
robê wrzodow¹. Wrzeœniewski, Lepczyñski [8] udo-
wadniaj¹ tezê o istnieniu zale¿noœci miêdzy pozio-
mem lêku a w³asn¹ aktywnoœci¹ na rzecz poprawy
zdrowia u chorych z chorob¹ wrzodow¹. Œredni po-
ziom lêku bardziej sprzyja aktywnoœci ukierunkowa-
nej na poprawê zdrowia ni¿ poziom niski i wysoki.
Powszechnie uwa¿a siê, ¿e reakcje stresowe, którym
towarzysz¹ negatywne emocje, pogarszaj¹ stan pa-
cjenta i indukuj¹ nawrót w przebiegu nieswoistych
chorób jelit.

Wiêkszoœæ autorów wi¹¿e wystêpowanie zabu-

rzeñ uk³adu pokarmowego ze sposobem i intensyw-
noœci¹ prze¿ywania emocji powodowanych szeroko
pojêtym stresem. Podkreœla siê, ¿e b³ona œluzowa
przewodu pokarmowego, a zw³aszcza jelit, zawiera
wiêcej zakoñczeñ nerwowych ni¿ jakakolwiek inna
tkanka organizmu cz³owieka [45], a reakcje psy-
chosomatyczne prowadz¹ do zmian morfologicz-
nych organów wewnêtrznych [46].

Sytuacje stresowe wyzwalaj¹ nawet u ca³kowicie

zdrowych ludzi silne emocje powoduj¹ce zmiany
funkcjonowania ró¿nych narz¹dów wewnêtrznych,
wœród których zaburzenia funkcjonowania uk³adu
pokarmowego zajmuj¹ istotne miejsce. Wœród cho-
rób, w których powstawaniu, przebiegu klinicznym
i leczeniu funkcjonowanie psychiczne pacjenta od-
grywa istotn¹ rolê wymieniæ mo¿na m.in. zespó³ jeli-
ta dra¿liwego (irritable bowel syndrome – IBS), dys-
pepsjê czynnoœciow¹ i chorobê refluksow¹ (gastroin-
testinal reflux disease – GERD). S¹ to choroby
przewlek³e, charakteryzuj¹ce siê licznymi, przykrymi
dla chorego objawami, których wystêpowanie wywie-
ra niekorzystny wp³yw na wiele dziedzin ¿ycia.

Obecnie wiêkszoœæ autorów uwa¿a, ¿e najistot-

niejszy nie jest sam fakt wystêpowania silnych emo-
cji, lecz sposób ich prze¿ywania, ich rodzaj (emocje
pozytywne–negatywne), sposób (strategia) radzenia
sobie z bólem i chorob¹ oraz zdolnoœæ do prawid³o-
wego funkcjonowania w sytuacjach stresowych. Ma
to kluczowe znaczenie w etiopatogenezie chorób na-
zywanych zaburzeniami czynnoœciowymi przewodu
pokarmowego.

W wielu doniesieniach pojawiaj¹ siê przyk³ady,

¿e problemy psychologiczne znacznie czêœciej towa-
rzysz¹ chorobom gastroenterologicznym ni¿ innym
chorobom przewlek³ym, uwagê zwraca siê zw³asz-
cza na podwy¿szone wyniki skal hipochondrii, de-
presji i niepokoju ogólnego [39, 42, 44, 47]. Pro-
blemy psychiczne manifestuj¹ siê te¿ czêsto jako ob-
jawy fizyczne – przede wszystkim u osób maj¹cych
tendencjê do ukrywania emocji i które nie potrafi¹
ich prawid³owo wyra¿aæ. Podzia³ chorych z zabu-
rzeniami gastroenterologicznymi na osoby nieradz¹-
ce sobie z emocjami i codziennym stresem oraz oso-
by dobrze funkcjonuj¹ce w sytuacjach stresowych
proponuj¹ w swoich pracach m.in. Herschbach
i wsp. [39] oraz Koloski [47]. Dowodz¹ oni, ¿e
chorzy dobrze funkcjonuj¹cy w sytuacjach streso-
wych znacznie rzadziej konsultuj¹ siê z lekarzem,
szybciej wracaj¹ do zdrowia, a sam przebieg choro-
by jest u nich wyraŸnie l¿ejszy i na ogó³ bez nawro-
tów i powik³añ.

U chorych na zespó³ jelita dra¿liwego obserwo-

wano upoœledzon¹ jakoœæ ¿ycia, manifestuj¹c¹ siê
m.in. problemami w sferze seksualnej, trudnoœcia-
mi w relacjach z innymi ludŸmi, ró¿nymi lêkami,
fobiami i depresj¹ [40]. W badaniach osobowoœci
prowadzonych za pomoc¹ testu MMPI (Minneso-
ta Multiphasic Personality Inventory), zarówno w Pol-
sce, jak i w innych krajach Europy oraz Ameryki,
stwierdzono, ¿e chorzy, u których rozpoznano ze-
spó³ jelita dra¿liwego (ale tak¿e funkcjonaln¹ dys-
pepsjê, chorobê refluksow¹, a tak¿e inne czynnoœcio-
we choroby przewodu pokarmowego), uzyskuj¹
w takich skalach, jak hipochondria, histeria i psy-
chastenia, wyniki 3-krotnie przekraczaj¹ce wartoœci
przeciêtne dla danej populacji [48]. Uzyskane pro-
file charakteryzuj¹ osoby nadmiernie i bez uzasad-
nienia zajmuj¹ce siê sprawami somatycznymi, nie-
maj¹ce wgl¹du w czynnik emocjonalny, który jest
przyczyn¹ ich dolegliwoœci. Czuj¹ siê one przygnê-
bione, zniechêcone, maj¹ poczucie niebezpieczeñ-
stwa, aczkolwiek realnie nic im nie zagra¿a. Chorzy
ci tak¿e czêsto przesadnie manifestuj¹ swoje wyj¹t-
kowo dobre przystosowane do ¿ycia. U ponad po-
³owy badanych stwierdzono ponadto wystêpowanie

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

zjawiska somatyzacji, czyli mechanizmu obronnego,
w którym zaburzenia somatyczne s¹ efektem wypar-
cia ze œwiadomoœci prze¿yæ natury emocjonalnej,
zwykle o charakterze konfliktowym [49, 50].

Wp³yw stresu na motorykê przewodu pokarmowe-

go zosta³ dobrze poznany, g³ównie dziêki badaniom
przeprowadzonym na zdrowych ochotnikach. Stres
zwiêksza aktywnoœæ motoryczn¹ i bioelektryczn¹ jeli-
ta grubego, zw³aszcza jego dystalnych odcinków. Za-
le¿noœæ miêdzy stresem a motoryk¹ jest znacznie wiêk-
sza w grupie chorych na zespó³ jelita dra¿liwego ni¿
u ludzi zdrowych. Jak wykazuj¹ badania u chorych
na zespó³ jelita dra¿liwego nastêpuj¹ zmiany aktywno-
œci w obszarach kory mózgowej, odpowiedzialnych
za odczuwanie bólu [51]. Wystêpuj¹ zaburzenia emo-
cjonalne, powoduj¹ce zmiany w odczuwaniu w obrêbie
jelita cienkiego lub grubego. Motoryka jelit jest mo-
dulowana przez wp³yw oœrodkowego uk³adu nerwo-
wego z udzia³em oœrodków wy¿szych. Sytuacje stre-
sowe mog¹ zaostrzaæ objawy zespo³u jelita dra¿liwe-
go bez wzglêdu na to, czy u chorego wystêpuj¹
zaburzenia psychiczne, czy nie. Stres mo¿e stanowiæ
mechanizm spustowy do wyst¹pienia ostrych zaburzeñ
jelitowych. Chorych na zespó³ jelita dra¿liwego cechu-
je nadmierna pobudliwoœæ, wystêpuj¹ u nich zaburze-
nia wegetatywne, czêsto wspó³wystêpuj¹ objawy neu-
rastenii lub zaburzenia lêkowe, fobie, depresja i ogól-
na nadwra¿liwoœæ [52, 53]. Percepcja dolegliwoœci jest
czêsto relatywnie niezgodna z rzeczywistym uszkodze-
niem tkanek, a poziom depresji, neurotycznoœci, hi-
pochondrii i lêku – w wiêkszoœci przypadków znacznie
podwy¿szony [41]. Pacjenci z czynnoœciowymi zabu-
rzeniami jelit czêsto skar¿¹ siê, ¿e ich choroba nie jest
traktowana z dostateczn¹ uwag¹ przez lekarzy, i zg³a-
szaj¹ w¹tpliwoœci co do trafnoœci diagnozy. S¹ ponad-
to przekonani, ¿e nie uzyskuj¹ informacji o wszystkich
aspektach choroby, co mo¿e powodowaæ wzrost po-
ziomu prze¿ywanego lêku.

Chorzy, u których rozpoznano dyspepsjê czyn-

noœciow¹, równie¿ charakteryzuj¹ siê podobnym pro-
filem psychologicznym, jednak wielu autorów zwra-
ca uwagê na wyj¹tkowo wysok¹ w tych przypadkach
nadwra¿liwoœæ trzewn¹ [54]. Zbie¿noœæ profilów
psychologicznych chorych na zespó³ jelita dra¿liwego
i dyspepsjê sk³ania czêœæ badaczy do stwierdzenia, ¿e
byæ mo¿e obie choroby s¹ jedynie ró¿n¹ manifesta-
cj¹ tego samego zaburzenia [55, 56].

Podobnie w chorobie refluksowej (GERD),

a zw³aszcza w jej odmianie nienad¿erkowej (non-ero-
sive reflux disease – NERD), czynniki psychologiczne
maj¹ zasadnicze znaczenie. Chorzy cechuj¹ siê trud-
noœciami w wyra¿aniu emocji – g³ównie emocji gnie-
wu i lêku, obni¿onym dyspozycyjnym optymizmem

oraz brakiem przekonania o w³asnej skutecznoœci.
Zdrowiu przypisuj¹ nadmiern¹ wartoœæ, kontrolê
nad zdrowiem powierzaj¹c jednoczeœnie przypadko-
wi. W sytuacjach odczuwania bólu stosuj¹ bierne stra-
tegie radzenia sobie z bólem i obni¿aj¹ ogóln¹ aktyw-
noœæ. Nie akceptuj¹ choroby i maj¹ niskie poczucie
w³asnej wartoœci. Bardzo czêsto prezentuj¹ wzór za-
chowania A, który charakteryzuje siê du¿ym natê¿e-
niem niecierpliwoœci i agresji przy niskim poczuciu
w³asnej wartoœci i braku wiary w mo¿liwoœæ sprawo-
wania kontroli nad w³asnym ¿yciem [57].

Na wysoki poziom lêku i depresji w chorobie re-

fluksowej zwraca uwagê wielu badaczy, m.in. Ka-
molz [58, 59], Bradley [60] i Veyrac [51]. Uwa¿a
siê, ¿e t³umione negatywne emocje mog¹ potêgowaæ
doznania bólowe, wp³ywaæ negatywnie na poczucie
w³asnej wartoœci, a tak¿e wzmagaæ patogenny wzór
zachowania A. Sk³onnoœæ do t³umienia emocji prze-
jawiaj¹ osoby wysoce uspo³ecznione, sztywno prze-
strzegaj¹ce norm spo³ecznych, dbaj¹ce o pozory
i wyj¹tkowo czu³e na opiniê spo³eczn¹. W badaniach
przeprowadzonych za pomoc¹ testu MMPI Veyrac
i wsp. [61] otrzymali profile podobne jak u chorych
z zespo³em jelita dra¿liwego czy dyspepsj¹ – wyraŸ-
ne podwy¿szenie wyników w skalach histerii, hipo-
chondrii, depresji i psychastenii. Watson i wsp. [62]
udowadniaj¹, ¿e mniejsza ekspresja negatywnych
emocji zwi¹zana jest z niskim poczuciem w³asnej
wartoœci, a tak¿e z niskim poziomem optymizmu.
Podobne wyniki otrzymano w badaniach polskich
pacjentów [57]. Chorzy na choroby czynnoœciowe
przewodu pokarmowego charakteryzuj¹ siê równie¿
wyj¹tkowo niskim poczuciem w³asnej skutecznoœci
[40, 46, 54, 58]. Poczucie w³asnej skutecznoœci
wp³ywa na wybór, podjêcie dzia³ania, wielkoœæ w³o-
¿onego wysi³ku i wytrwa³oœæ. Osoby, które uwa¿aj¹
siê za nieskuteczne w radzeniu sobie z wymaganiami
¿yciowymi, maj¹ tendencjê do wytwarzania silnego
wzbudzenia emocjonalnego, staj¹ siê przesadnie
skoncentrowane na w³asnych brakach i spostrzegaj¹
potencjalne trudnoœci jako znacznie bardziej zagra-
¿aj¹ce ni¿ s¹ one w rzeczywistoœci, co w efekcie unie-
mo¿liwia korzystanie z w³asnych mo¿liwoœci.

Spostrzegana przez osobnika skutecznoœæ sprzy-

ja radzeniu sobie ze stresem, a nawet wp³ywa mobili-
zuj¹co na funkcje uk³adu immunologicznego [40].
Wykazano, ¿e poczucie w³asnej skutecznoœci wi¹¿e
siê z takimi zachowaniami zdrowotnymi, jak zapo-
bieganie niekontrolowanym zachowaniom seksual-
nym, podejmowanie regularnych æwiczeñ fizycznych,
kontrolowanie wagi i zachowañ zwi¹zanych z jedze-
niem oraz unikanie lub zaniechanie palenia tytoniu
czy uwolnienie siê od innych uzale¿nieñ [40, 63].

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

Kolejnym czynnikiem maj¹cym istotny wp³yw

na proces radzenia sobie ze stresem, a co za tym idzie
– tak¿e z chorob¹, jest poczucie kontroli osobistej.
Badania chorych na IBS, dyspepsjê, choroby wrzo-
dowe oraz GERD wykazuj¹, ¿e wiêkszoœæ chorych
umiejscawia kontrolê bólu i choroby poza swoimi
mo¿liwoœciami. Wp³yw zewnêtrzny – rozumiany ja-
ko wp³yw lekarzy lub przypadku – jest wg badanych
chorych zasadniczy, a sami oni nie widz¹ mo¿liwoœci
podjêcia aktywnoœci w celu spowodowania zmiany
w stanie swojego zdrowia i samopoczucia. Wyniki
otrzymane w badaniach w³asnych chorych na choro-
bê refluksow¹ wskazuj¹ na wyj¹tkowo wysok¹ ocenê
przypadku jako czynnika decyduj¹cego o stanie cho-
rego (kontrola wewnêtrzna by³a oceniana wyj¹tkowo
nisko) [57]. Taka postawa, w której cz³owiek pozba-
wia siê wp³ywu na swoje ¿ycie, wydatnie zwiêksza stan
ogólnego niezadowolenia, wp³ywa na obni¿enie sa-
tysfakcji z ¿ycia, zwiêksza poziom odczuwanych ne-
gatywnych emocji i powoduje zaniechanie jakichkol-
wiek dzia³añ satysfakcjonuj¹cych jednostkê.

Istniej¹ dowody na to, ¿e poczucie pewnej kon-

troli nad chorob¹ wspomaga przystosowanie siê
do niej, zw³aszcza w przypadku chorób przewlek³ych
[64]). Badania (m.in. S. Kobasy [65]) dowiod³y, ¿e
osoby charakteryzuj¹ce siê silnym poczuciem wiary
w siebie, wewnêtrzn¹ kontrol¹ oraz wiar¹ w sens swo-
ich poczynañ w obliczu stresu ³atwiej i lepiej radz¹
sobie z chorob¹ oraz przejawiaj¹ tendencjê do odbie-
rania ¿yciowych problemów jako wyzwañ. Wiara
w kontrolê osobist¹ wp³ywa pozytywnie na zachowa-
nie siê pacjentów w czasie choroby (lepiej wspó³pra-
cuj¹ z lekarzami, stosuj¹ siê do zaleceñ) i przyspiesza
proces powrotu do zdrowia oraz powoduje ogólnie
lepsze samopoczucie chorych [63–65]. Brak poczu-
cia kontroli wewnêtrznej powoduje zwiêkszenie po-
ziomu odczuwanego stresu, wzrost poziomu hormo-
nów stresowych i os³abienie reakcji odpornoœciowych.
Jak wynika z niektórych badañ [66], zewnêtrzne
umiejscowienie kontroli zwiêksza ponadto poziom
odczuwanego bólu i powoduje wybór nieskutecznych
strategii radzenia sobie z bólem. Tezê tak¹ wysuwaj¹
m.in. Allison [23] i Norman [24], którzy pisz¹, ¿e
wewnêtrzne umiejscowienie kontroli jest korzystniej-
sze dla chorego, poniewa¿ osoby takie s¹ bardziej au-
tonomiczne w podejmowaniu decyzji, czêœciej anga-
¿uj¹ siê w aktywnoœæ prozdrowotn¹ i maj¹ poczucie
wiêkszej odpowiedzialnoœci za swoje zdrowie, co wi¹-
¿e siê z d¹¿eniem do poprawy i utrzymania zdrowia.
W badaniach w³asnych [57] pacjentów chorych
na GERD stwierdzono wyst¹pienie znacz¹cej staty-
stycznie korelacji ujemnej pomiêdzy zewnêtrznym
umiejscowieniem kontroli bólu i zdolnoœci¹ wp³ywa-

nia na swój ból oraz ujemnej korelacji ze zdolnoœci¹
przystosowania siê do choroby. Zewnêtrzne umiej-
scowienie kontroli bólu powoduje stosowanie niesku-
tecznych strategii radzenia sobie z chorob¹. Badania
strategii stosowanych przez chorych na choroby czyn-
noœciowe przewodu pokarmowego pokazuj¹ jedno-
znacznie, ¿e najczêœciej stosowane s¹ strategie bierne
– katastrofizowania lub pok³adania nadziei w przy-
padkowych okolicznoœciach [39, 57, 64, 67]. Wielu
autorów (m.in. Crisson, Keefe [67]) zwraca uwagê
na powi¹zanie umiejscowienia kontroli z wyborem
strategii radzenia sobie z bólem oraz odczucia ich
skutecznoœci. Chorzy na choroby czynnoœciowe prze-
wodu pokarmowego czêsto zg³aszaj¹ skargi na uci¹¿-
liwe bóle, które nie maj¹ organicznego uwarunkowa-
nia. Ból przewlek³y zawiera sk³adniki zarówno czu-
ciowe, jak i afektywne, determinowane przez warunki
psychologiczne i spo³eczne. Uwa¿a siê, ¿e ró¿nice
w odczuwaniu bólu przez chorych wynikaj¹ z ró¿-
nych strategii wykorzystywanych przez nich w radze-
niu sobie ze stresem wywo³anym chorob¹ [26]. Wie-
lu badaczy zwraca uwagê na fakt, ¿e pacjenci stosuj¹-
cy bierne strategie radzenia sobie z bólem odczuwaj¹
objawy choroby znacznie silniej ni¿ te osoby, które
stosuj¹ strategie aktywne. Do takich wniosków doszli
Samwel i wsp. [68], Jackson i wsp. [69], stwierdza-
j¹c w swoich badaniach istotny zwi¹zek pomiêdzy
wzrostem poziomu depresji u badanych, zwiêkszon¹
wra¿liwoœci¹ na ból przejawiaj¹c¹ siê przesadnymi
skargami a wyborem strategii bezradnoœci i katastro-
fizowania. Mercado i wsp. [70] okreœlaj¹ wybór stra-
tegii biernych jako wspó³przyczynê odczuwania
zwiêkszonych bólów i wspó³ryzyko pogorszenia ogól-
nego stanu zdrowia. Przyczyn¹ mo¿e byæ wiêkszy sto-
pieñ napiêcia emocjonalnego, co poœrednio przek³ada
siê na obni¿enie progu odczuæ bólowych i znacznie
zwiêksza trudnoœæ zaakceptowania choroby. Chorzy
na choroby czynnoœciowe przewodu pokarmowego
(je¿eli nie traktuj¹ swojej choroby jako narzêdzia
do osi¹gniêcia w³asnych celów) nie potrafi¹ z regu³y
zaakceptowaæ choroby i przystosowaæ siê do niej,
zw³aszcza pacjenci z rozpoznaniem zespo³u jelita
dra¿liwego i choroby refluksowej. Œwiadczy to o nie-
umiejêtnoœci uznania przez pacjentów ograniczeñ na-
rzuconych przez chorobê, niezgodzie na zmniejszenie
lub brak samowystarczalnoœci, nieakceptowaniu za-
le¿noœci od innych osób, i prowadzi do obni¿enia
– i tak niskiego – poczucia w³asnej wartoœci. Brak ak-
ceptacji przejawia siê nasileniem negatywnych reakcji
i emocji, co zwiêksza dyskomfort psychiczny i zmniej-
sza mo¿liwoœci przystosowawcze chorego
[48, 50, 57]. Niska akceptacja choroby jest wynikiem
wyboru pasywnych strategii radzenia sobie z choro-

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

b¹ i niskiej samooceny. Wykazano, ¿e wskaŸnik ak-
ceptacji choroby wykazuje korelacjê ujemn¹ z natê-
¿eniem stresu oraz z zewnêtrznym umiejscowieniem
kontroli zdrowia, a dodatni¹ – z poczuciem w³asnej
wartoœci i skutecznoœci oraz ze wskaŸnikiem subiek-
tywnej oceny w³asnego zdrowia [57, 71].

W chorobach czynnoœciowych przewodu pokar-

mowego upoœledzone s¹ nie tylko funkcje fizyczne,
ale i psychika, funkcjonowanie w spo³eczeñstwie, ra-
dzenie sobie z problemami, emocje i samoocena, dla-
tego te¿ konieczna staje siê wspó³praca lekarza i psy-
chologa zarówno w pracach badawczych nad poszu-
kiwaniem przyczyn tych chorób, jak i w ich leczeniu.

Terapia psychologiczna powinna polegaæ na zmia-

nie sposobu ujawniania emocji, stosowanych strate-
gii radzenia sobie z bólem i chorob¹ oraz podjêciu
aktywnoœci w kierunku wspó³odpowiedzialnoœci
za swoje zdrowie. Zmiana behawioralna, prowadz¹-
ca do z³agodzenia zachowania typu A, oraz umiejêt-
noœæ radzenia sobie z doznaniami bólowymi mog³yby
w du¿ym stopniu wp³yn¹æ na poprawê samopoczu-
cia chorych, zmieniæ ich nastawienie do choroby
i spowodowaæ wspó³odpowiedzialnoœæ chorego za le-
czenie, a co za tym idzie – przynieœæ wiêksze zado-
wolenie z postêpów leczenia oraz u³atwiæ wspó³pracê
z lekarzem i ca³ym personelem medycznym.

Piśmiennictwo

1. Luban-Plozza B, Poldinger W, Köger S, Wasilewski B.

Zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej. WL
PZWL, Warszawa 1995.

2. Chodkiewicz J. Psychologia zdrowia. WSHE, £ódŸ 2005.
3. Alexander F. Psychosomatic Medicine. Norton, New

York 1952.

Guzek A. Rozwój pogl¹dów na

zaburzenia

psychosomatyczne. W: Psychiatryczne i psychologiczne
aspekty praktyki medycznej. Leder S, Brykczyñska C
(red.). Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 1999.

Kubaszek A. Choroby czynnoœciowe przewodu
pokarmowego – ich podzia³, epidemiologia i kryteria
diagnostyczne. Gastroenterologia 2004.

6. Rodin J, Salovey P. Psychologia zdrowia. W: Psychologia

zdrowia. Heszen-Niejodek I, Sêk H (red.). Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 1997; 62-109.

7. Heszen-Niejodek I, Sêk H (red.). Psychologia zdrowia.

Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997.

8. Wrzeœniewski K, £êpczyñski P. Wzory reagowania

emocjonalnego w sytuacjach stresowych i ich zwi¹zek
z chorob¹ somatyczn¹. Pol Tyg Lek 1985; 40: 1285-90.

9. Everly GS, Rosenfeld R. Stres, przyczyny, terapia i autoterapia.

Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1992.

10. Œciga³a I. Psychoneuroimmunologia jako dziedzina

wspó³czesnej psychosomatyki. W: Psychologia kliniczna
i psychologia zdrowia. Wybrane zagadnienia. Sêk H,
Cierpia³kowska

L (red.). Wydawnictwo Fundacji

Humaniora, Poznañ 2001.

11. Santorski J. Jak ¿yæ, ¿eby nie zwariowaæ. Wydawnictwo

Jacek Santorski & Co, Warszawa 1996.

12. Jarosz M. Psychologia lekarska. PZWL, Warszawa 1983.
13. Friedman M, Powell LH. The diagnosis and quantitative

assessment of Type A behavior: Introduction and
description of the videotyped structured interview.
International Psychiatry 1984; 2: 121-9.

14. Wrzeœniewski K. Styl ¿ycia a zdrowie: wzór zachowania A.

Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN, Warszawa 1993.

15. Juczyñski Z. Narzêdzia pomiaru w promocji i psychologii

zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych PTP,
Warszawa 2001.

16. Eliasz A, Wrzeœniewski K. Ryzyko chorób

psychosomatycznych: œrodowisko i temperament a wzór
zachowania A. Wydawnictwo PAN, Wroc³aw 1998.

17. Ogiñska-Bulik N. Zachowania typu A u dzieci i m³odzie¿y:

geneza, charakterystyka i modyfikacja. Wydawnictwo
Uniwersytetu £ódzkiego, £ódŸ 1998.

18. Lazarus RS. Theory-based stress measurement.

Psychological Inquiry 1990; 1: 3-13.

19. Lazarus RS. Progress on cognitive – motivational – relational

theory of emotion. Am Psychol 1991; 46: 819-34.

20. Kofta M. Samokontrola a emocje. PWN, Warszawa 1979.
21.

Scheier MF, Carver CS. Effects of optimism on
psychological and physical well-being: Theoretical overview
and empirical update. Cognit Ther Res 1992; 16: 201-28.

22. Poprawa R. Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem.

W: Elementy psychologii zdrowia. Doliñska-Zygmunt G
(red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Wroc³awskiego,
Wroc³aw 1996; 101-36.

23. Allison KR. Theoretical issues concerning the relationship

between perceived control and preventive health behaviour.
Health Educ Res 1991; 6: 141-51.

24. Norman P, Bennet P. Health locus of control. In: Predicting

Health behaviour. Conner M, Norman P (eds). Open
University Press, Buckingham 1996; 62-94.

25. Diener E. Subjective well-being. Psychol Bull 1984; 95

(3): 542-75.

26. Pavot W, Diener E. Review of the satisfaction with Life

Scale. Psychol Assessment 1993; 5: 164-72.

27. Seemann H. Opieka nad pacjentami z przewlek³ymi

bólami. W: Promocja zdrowia w chorobach przewlek³ych.
Odkrywanie nowej jakoœci zdrowia. Kaplun A (red.).
Instytut Medycyny Pracy, £ódŸ 1997; 117-39.

28. Heszen-Niejodek I. Radzenie sobie z konfrontacj¹

stresow¹. Nowiny Psychologiczne 1991; 1-2: 13-26.

29. Heszen-Niejodek I. Teoria stresu psychologicznego

i radzenia sobie. W: Psychologia. Podrêcznik akademicki.
T.

3, Strelau J (red.). Gdañskie Wydawnictwo

Psychologiczne, Gdañsk 2002; 465-92.

30. Freud S. Wstêp do psychoanalizy. PWN, Warszawa 1982.
31. Alexander F, French TM. Studies in psychosomatic

medicine. Ronald Press, New York 1948.

32. Dunbar F. Psychosomatic diagnosis. Paul B. Hoeber, Inc.,

New York 1943.

33. Dunbar F. Emotions and bodily changes. Columbia

University Press, New York 1954.

34. Rosenman RJ. Prospective epidemiological recognition of

the ischemic heart disease. In: Myocardial Infarct and
Other Psychosomatic Disturbances. Spoerri Th, Winkler
WTh (eds). Karger, Basel 1969.

g a s t r o e n t e r o l o g i a

prrzze

niikk lekarza

35. Groen JJ. The psychosomatic study of anxiety in internal

diseases. In: Anxiety factors in comprehensive patient care.
Rees WL (ed.). Excerpa Med, Amsterdam 1970.

36. Krawczyk M. Osobowoœciowe determinanty funkcjono-

wania emocjonalnego chorych z nadciœnieniem têtniczym.
Psychologia Wychowawcza 1971; XIV 3: 316-22.

37. Wrzeœniewski K. Badania postaw wobec choroby

u pacjentów po zawale serca. Pol Tyg Lek 1974; 29.

38. £azowski J (red.). Problemy psychosomatyczne w chorobie

wrzodowej ¿o³¹dka i dwunastnicy. PZWL, Warszawa
1978.

39. Herschbach P, Henrich G, van Rad M. Psychological

factors in functional gastrointestinal disorders:
Characteristics of the illness behavior? Psychosom
Med 1999; 61: 148-53.

40. Glise H, Wiklund I. Health-related quality of life and

gastrointestinal disease. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17
(suppl): S72-84.

41. Irvine EJ, Ferrazzi S, Pare P, et al. Health-related Quality

of Life in functional GI disorders: Focus on constipation
and resource utilization. Am J Gastroenterol 2002; 97
(8): 1986-93.

42. Levenstein S, Prantera C, Varvo V, et al. Stress and

exacerbation in ulcerative colitis: a prospective study of
patients enrolled in remission. Am J
Gastroenterol 2000; 95 (5): 1213-20.

43. Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, et al. Psychosocial

determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal
study. Am J Gastroenterol 2003; 98 (10): 2112-5.

44. Guthrie E, Jackson J, Shaffer J, et al. Psychological

disorder and severity of inflammatory bowel disease predict
health-related quality of life in ulcerative colitis and Crohn’s
disease. Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1994-9.

45. Hyphantis TN, Triantafillidis JK, Pappa S, et al. Defense

mechanisms in inflammatory bowel disease. J
Gastroenterol 2005; 40 (1): 24-30.

46. Varis K. Psychosomatic factors in gastrointestinal disorders.

Ann Clin Res 1987; 19 (2): 135-42.

47. Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM. The impact of

functional gastrointestinal disorders on quality of life. Am
J Gastroenterol 2000; 95 (1): 67-71.

48. Sulkowska A, Borys B, Majkowicz M i wsp. Emocjonalne

uwarunkowania zespo³u jelita nadwra¿liwego – ocena
w

oparciu o

wyniki badania testem MMPI.

Gastroenterologia Polska 2003; 10 (4): 331-4.

49. Garrett JW, Drossman DA. Health status in inflammatory

Bowel Disease. Gastroenterology 1990; 99 (1): 90-6.

50. Tošiæ-Golubowiæ S, Nagorni A, Miljkowiæ S, et al.

Evaluation of the psychopathological manifestations among
the patients with IBS. Acta Fac Med Naiss 2004; 21
(4): 225-30.

51. Bartnik W. Zespó³ jelita dra¿liwego. Med Prakt 2004/3.
52. North CS, Downs D, Clouse RE, et al. The presentation

of irritable bowel syndrome in the context of somatization
disorder. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2 (9): 787-95.

53. Porcelli P. Psychological abnormalities in patients with

irritable bowel syndrome. Indian J Gastroenterol 2004; 23
(2): 63-9.

54. Barry S, Dinan TG. Functional dyspepsia: are psychosocial

factors of relevance? World J Gastroenterol 2006; 12
(17): 2701-7.

55. Cremonini F, Talley NJ. Review article: the overlap

between functional dyspepsia and irritable bowel syndrome

– a tale of one or two disorders? Aliment Pharmacol
Ther 2004; 20 (suppl. 7): 40-9.

56. Gwee KA, Chua AS. Functional dyspepsia and irritable

bowel syndrome, are they different entities and does it
matter? World J Gastroenterol 2006; 12 (17): 2708-12.

57. Marcinkowska-Bachliñska

M. Analiza wybranych

psychologicznych parametrów jakoœci ¿ycia zwi¹zanej ze
zdrowiem chorych na chorobê refluksow¹. Niepublikowana
praca doktorska, Uniwersytet Medyczny w £odzi,
£odŸ 2006.

58. Kamolz T, Pointner R. Gastroesophageal reflux disease.

Heart-burn from a psychological view. Minerva
Gastroenterol Dietol 2004; 50 (3): 261-8.

59. Kamolz T, Velanovich V. Psychological and emotional

aspects of gastroesophageal reflux disease. Diseases of the
Esophagus 2002; 15 (3): 199-3.

60. Bradley LA, Richter JE, Pulliam TJ, et al. The relationship

between stress and symptoms of gastroesophageal reflux:
the influence of psychological factors. Am J Gastroenterol
1993; 88: 11-9.

61. Veyrac M, Hagelsteen M, Bories P, et al. Gastroesophageal

reflux, personality study by the MMPI. Ann Gastroenterol
Hepatol 1987; 23 (3): 123-7.

62. Watson M, Greer S, Rowden L, et al. Relationships

between emotional control, adjustment to cancer and
depression and anxiety in breast cancer patients. Psychol
Med 1991; 21: 51-7.

63. Scheier MF, Carver CS, Bridges MW. Distinguishing

optimism from neuroticism (and trait anxiety, self-mastery,
and self-esteem): a reevaluation of the Life Orientation Test.
J Pers Soc Psychol 1994; 67 (6): 1063-78.

64. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman JA. Illness perceptions,

coping and functional status in chronic patients. J Psychosom
Res 1998; 44 (5): 573-85.

65. Kobasa SC. Stressful life events, personality, and health: an

inquiry into hardiness. J Pers Soc Psychol 1979; 37 (1): 1-11.

66. Wallston KA. The importance of placing measures of health

locus of control beliefs in theoretical context. Health
Educational Research: Theory and Practice 1991; 6: 251-2.

67. Crisson JE, Keefe FJ. The relationship of locus of control to

pain coping strategies and psychological distress in chronic
pain patients. Pain 1988; 35: 147-54.

68. Samwel HJ, Evers AW, Crul BJ, et al. The role of

helplessness, fear of pain, and passive pain-coping in
chronic pain patients. Clin J Pain 2006; 22 (3): 245-51.

69. Jackson T, Pope L, Nagasaka T, et al. The impact of

threatening information about pain on coping and pain
tolerance. Br J Health Psychol 2005; 10 (3): 441-51.

70. Merlijn VP, Hunfeld JA, van der Wouden JC. Factors

related to the quality of life in adolescents with chronic pain.
Clin J Pain 2006; 22 (3): 306-15.

71. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of

perceived stress. J Health Soc Behavior 1983; 24: 385-96.

mgr Monika Marcinkowska-Bachlińska

prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Panas

Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

kierownik prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Panas

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:

więcej podobnych podstron