1

anemia – niedokrwistość
policytemia – nadkrwistość, czerwienica

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

definicja

zmniejszenie całkowitej masy krążących krwinek
czerwonych

wskaźniki pośrednie:

zmniejszenie hematokrytu

zmniejszenie stężenia hemoglobiny:

M<13g/dL

K<12g/dL

objawy

podmiotowe:

nieswoiste: osłabienie, apatia, złe samopoczucie

hipoksja pomimo normoksemii

obniżenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa,
objawy ortostatyczne, angina pectoris

„swoiste” – zależne od przyczyny

przedmiotowe:

bladość powłok, spojówek (linie papilarne dłoni
obserwowane w czasie maksymalnego zgięcia
grzbietowego dłoni w kolorze skóry)

tachykardia

objawy

wynikają ze zmniejszonej zdolności przenoszenia O

2

przez krew

kompensacja:

↑

EPO – proliferacja erytroblastów szpiku, zwiększona

produkcja → retikulocytoza

↑

DPG – zmniejszone powinowactwo Hb do O

2

hipoksja → lokalna kwasica – j.w.

zmiany dystrybucji krążenia – utrzymanie zaopatrzenia
narządów krytycznym kosztem narządów trzewi i
skóry

tachykardia – krążenie hiperdynamiczne

2

normy

11.5–14.5

Red cell distribution width

33–37

Mean cell hemoglobin concentration (g/dL)

27–33

Mean cell hemoglobin (pg)

82–96

Mean cell volume (fL)

1–2

Reticulocyte count (%)

3.5–5.0

4.3–5.9

Red cell count (× 10

6

/µL)

33–43

39–49

Hematocrit (%)

12.0–15.0

13.6–17.2

Hemoglobin (g/dL)

Women

Men

Measurement (units)

rozmaz

anizocytoza – zróżnicowany rozmiar krwinki (RDW)

poikilocytoza – zróżnicowany kształt krwinki

polichromazja – retikulocyty (szaro-niebieskie
wybarwienie (pozostałości RNA)

klasyfikacja

morfologiczna
objętość krwinki: mikro- (<80 fL), normo-
i makrocytarna (>100 fL) -

MCV

zawartość Hb: normo- i hipo-chromiczna -

MCHC

kształt krwinki (np. sferocyty, krwinki sierpowate)

patogenetyczna:
zmniejszona produkcja
utrata krwi
zwiększona destrukcja (hemoliza)

klasyfikacja patogenetyczna

zmniejszona produkcja

↓

erytropoeza

brak lub nieadekwatna

retikulocytoza

zwiększona destrukcja

↓

czas przeżycia krwinki

adekwatna retikulocytoza

hipoproliferacja

szpiku

a. normocytarna

normochromiczna

zaburzenia

dojrzewania

a. mikrocytarna

lub makrocytarna

utrata krwi

hemoliza

3

utrata krwi

krwotok = ↓ masy krwinek czerwonych
ale Hb i Htc w normie !!! (początkowo)
następnie mechanizmy kompensujące przywracają
objętość łożyska naczyniowego - hemodilucja

przewlekłe krwawienie → anemia z niedoboru żelaza

hemoliza pozanaczyniowa

fagocyty (makrofagi)

ś

ledziony

, wątroby i szpiku

kostnego usuwają „niepełnosprawne” erytrocyty

triada objawów: anemia, splenomegalia i żółtaczka
(łagodna),
kamica żółciowa
UWAGA !!!

kamica żółciowa i splenomegalia

(czasami bez anemii)

sugerują hemolizę pozanaczyniową !

diagnostyka: ↑ EPO, ↑ retikulocytów, hiperplazja linii
czerwonokrwinkowej szpiku

hemoliza pozanaczyniowa

dziedziczna sferocytoza – 1:5000 w północnej Europie

zaburzona struktura cytoszkieletu krwinki

czas przeżycia krwinki skraca się do 10-20 dni

hemoliza pozanaczyniowa

defekty enzymatyczne – niedobór G6PD (chromosom X)

mutacje punktowe genu β-globiny – sierpowatość

mutacje genów α i β globiny – talasemie
(zaburzona synteza HbA)

4

hemoliza wewnątrznaczyniowa

przyczyny:
immunologiczna - przeciwciała (dopełniacz)
uszkodzenie mechaniczne – np. maraton, sztuczne
zastawki serca, mikrozakrzepy w naczyniach (TTP)
czynniki toksyczne – sepsa (Clostridium)
pasożyty – np. Plasmodium

objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, żółtaczka, ↓haptoglobiny

immunohemoliza

intravascular hemolysis - IgM

extravascular hemolysis – opsoniny – IgG, C3b

hemoliza wewnątrznaczyniowa
konflikt serologiczny

przyczyny:
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - KKCz

(hemoliza krwinek dawcy)

przetoczenie niezgodnej grupowo krwi - osocze

(hemoliza krwinek biorcy)
konflikt serologiczny (Rh) – matka Rh- produkuje

przeciwciała przeciwko krwinkom Rh+ dziecka w

czasie pierwszej ciąży; w czasie drugiej (jeśli drugie

dziecko także Rh+) przeciwciała matki powodują

hemolizę krwinek dziecka

objawy: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,

hemosiderinuria, żółtaczka, ↓haptoglobiny

metabolizm żelaza

dieta: 10-20 mg dobę – wchłania się 10-15% w
zależności od źródła

wchłania się 20% Fe związanego z hemem a
tylko 1-2% pozahemowego

fizjologiczne dzienne wydalanie: 1-2 mg/d –
naskórek, nabłonki, krew menstruacyjna

5

wchłanianie Fe

recycling Fe

niedobór żelaza
hiporoliferacja i zaburzenia dojrzewania

najczęstsze metaboliczne zaburzenie na świecie

wchłanianie < utraty

przyczyny:

przewlekłe krwawienie

dieta (niedożywienie, nawyki)

zaburzenia wchłaniania:
sprue, st. po gastrektomii (mniej HCl i szybszy pasaż

przez dwunastnicę)
w tym rzadka genetycznie uwarunkowana postać

związana z nadprodukcją hepcydyny – oporna na

leczenie doustnym Fe
węglany, fosforany, szczawiany, taniny w pokarmie –

wiążą Fe

dystrybucja Fe

czynnościowe

80%

zapasowe

20%

hemoglobina
mioglobina
enzymy
– katalaza, cytochromy

ferrytyna
hemosyderyna

transferyna
CZWŻ – 300-360 mcg/dL
wysycenie 30%
- Fe 50-150 mcg/L

ferrytyna – zapasy żelaza
M – 100mcg/dL = 1g Fe
K – 30mcg/dL = 0.3g/dL

6

anemia mikrocytarna i hipochromiczna

objawy anemii z niedoboru żelaza

nieswoiste objawy anemii

niedobór enzymów zawierających Fe:
koilonychia, alopecja, zmiany zanikowe
ś

luzówki języka i żołądka, wtórne

zaburzenia wchłaniania

niedobór Fe w oun:
pica (łaknienie spaczone - spożywanie
ziemi, gipsu)
okresowe ruchy kończyn dolnych w czasie
snu (PLM-disease)

mała wycieczka – nadmiar Fe

istota choroby: nadmiar Fe akumuluje się w narządach
miąższowych (wątroba, trzustka) ale także serce, stawy, gruczoły
dokrewne – zwiększone wchłanianie Fe (dodatni bilans)

hemochromatoza (wrodzona, autosomalna recesywna) – mutacje
genów (HFE, TfR2, HJV) →

hamują syntezę hepcydyny

mutacja HFE – ok. 10% populacji to nosiciele

hemosyderoza (hemochromatoza nabyta)

nadmiar Fe toksyczny – jony Fe biorą udział w przemianach
wolnorodnikowych – uszkodzenie komórek, zwłóknienie

Fe w organizmie: norma 2-6 mg; w ~ nawet 50 mg

akumulacja przez całe życie – objawy w 5 – 6 dekadzie (u kobiet
później – ochronne działanie miesiączek) po przekroczeniu 20 mg
zmagazynowanego Fe

hemochromatoza

7

objawy

typowe objawy – uszkodzenie narządów miąższowych:

wątroba – drobnoguzkowa marskość (200x większe
ryzyko rozwoju raka)

trzustka – cukrzyca

nadmierna pigmentacja skóry

uszkodzenie przysadki - hipogonadyzm

rola hepcydyny

hepcydyna

cytokiny (zapalenie)

Fe

↓

ferroportyna

niedobór Fe

hipoksja

nieefektywna

erytropoeza

↓

uwalniania Fe z enterocytów

i makrofagów

+

-

hemosyderoza

najczęściej po wielokrotnych transfuzjach

w przebiegu chorób wymagających transfuzji
lub przebiegających z nieefektywną
erytropoezą: anemia aplastyczna, anemie
hemolityczne, zespoły mielodysplastyczne,
białaczki

parenteralna substytucja Fe

anemia megaloblastyczna
zaburzenia dojrzewania

B

12

i kwas foliowy – koenzymy konieczne do syntezy

tymidyny – niedobór prowadzi do zaburzonej syntezy
DNA

makro-owalocyty hiperchromiczne

hiperplazja szpiku, ale nieefektywna erytropoeza –
nasilona apoptoza

8

niedobór B

12

dieta - wegetarianie

dzienne zapotrzebowanie 2-3 mcg; zapasy w wątrobie
na kilka lat

wchłanianie wymaga czynnika wewnętrznego
syntetyzowanego przez komórki ścienne bł. śluzowej
ż

ołądka

anemia złośliwa

– zanikowe zapalenie błony śluzowej

ż

ołądka wywołane autoprzeciwciałami – niedobór IF

objawy neurologiczne (spastyczna parapareza,
czuciowa ataksja, parestezje) – niejasna patogeneza

niedobór B

12

choroby trzustki – niedobór proteaz

ch. jelit – zaburzone wchłanianie
tasiemczyca – kompetycja
ś

lepa pętla – bakterie – kompetycja

resekcja jelit

zanikowe zap. bł. śluzowej
gastrectomia

niedobór B

12

kwas foliowy jest
konieczny do
przemian
metioniny i vice
versa

reakcję tę
katalizuje enzym
zależny od B

12

stąd niedobór B

12

prowadzi do
niedoboru kwasu
foliowego – FH

4

niedobór kwasu foliowego

zapotrzebowanie dzienne
50-100 mcg

ź

ródło – zielone warzywa

niedobory:
dieta – alkoholizm
zespoły złego wchłaniania
ciąża – zwiększone
zapotrzebowanie

9

anemia w chorobach przewlekłych
anemia hipoproliferacyjna

przewlekłe choroby zapalne: np. zapalenie wsierdzia,
ropień, przewlekłe choroby nerek

choroby autoimmunologiczne: reumatoidalne zapalenie
stawów

nowotwory: cytokiny + naciekanie szpiku (przerzuty)

niewydolność nerek

↓

Fe i CZWŻ (ale ferrytyna w normie!)

IL-6 nasila produkcję

hepcydyny

– makrofagi

przeładowane Fe (hemosyderyna) ale nie mogą go
uwolnić – względny niedobór Fe

↓

EPO (IL-1, THF, IF-γ, hepcydyna - hamują produkcję)

anemia aplastyczna
anemia hipoproliferacyjna

pancytopenia: anemia, leukopenia i
trombocytopenia

przyczyny:

leki (chemioterapia), sustancje chemiczne –
benzen – supresja zależna od dawki

leki (chloramfenikol, sole złota) – idiosynkrazja
(efekt niezależny od dawki)

radioterapia

idiopatyczna (autoimmunologiczna?)

anemia aplastyczna
anemia hipoproliferacyjna

konieczna biopsja szpiku

diagnostyka anemii

morfologia krwi (wskaźniki czerwonokrwinkowe)

retikulocyty

rozmaz – ocena morfologiczna

oznaczenie: CZWŻ, Fe, ferrytyny, B

12

, kwasu foliowego

biopsja szpiku

retikulocyty – pozostałości RNA

10

nadkrwistość - czerwienica

↑

masy krążących erytrocytów

diagnostyka:

↑

Hb (M>17g/dL, K>15g/dL) lub

↑

Htc (M>50%, K>45%)

rzekoma – odwodnienie, zespół Gaisbocka

pierwotna (czerwienica prawdziwa) – zespół

mieloproliferacyjny; 2/100 000; mutacja genu JAK2

(90% przypadków) – kinaza tyrozynowa dla receptora

EPO; ↓EPO

rzadka postać rodzinna – mutacja receptora EPO

wtórna – wyrównawcza - ↑ EPO

czerwienica wtórna

hipoksja

komórek epitelialnych

naczyń okołokanalikowych
prowadzi do zwiększonej ekspresji
HIF-1 alfa, który zwiększa syntezę
erytropoetyny

erytropoetyna – czynnik anty-
apoptotyczny i sygnał do proliferacji
dla erytroblastów

wzrost stężenia erytropoetyny

hipoksemia w przebiegu ch. ukł. oddechowego
(bezdech senny?)

hipoksemia w przebiegu wad przeciekowych serca

hipoksemia związana z przebywaniem na dużej
wysokości

hipoksja związana z zablokowaniem Hb –
karboksyhemoglobina u palaczy

zwężenie tętnicy nerkowej

nowotwory produkujące EPO (guzy wątroby, nerek)

objawy i powikłania

pletora, skłonność do sinicy

ś

wiąd skóry (po kontakcie z wodą)

zwiększona lepkość krwi:
ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
wzrost oporów naczyniowych – nadciśnienie tętnicze

splenomegalia – sugeruje ~ pierwotną

objawy neurologiczne: zawroty i bóle głowy,
zaburzenia widzenia

11

kącik kliniczny

zakrzepica żył wątrobowych – pomyśl o czerwienicy
prawdziwej lub PNH (jeśli anemia)

anemia z niedoboru żelaza – zakładamy, że u
dorosłego mężczyzny i kobiety po menopauzie jest
związana z krwawieniem do przewodu pokarmowego
– trzeba udowodnić, że tak nie jest

doustne żelazo przyjmujemy na czczo z kw.
askorbinowym lub cytrynowym (Fe

2+

)

splenomegalia i kamica żółciowa – pomyśl o hemolizie