ANKIETA UCZESTNIKA "KOLONIE LETNIE Z SIM PCK 2013"

Dane Uczestnika

1. Imię i Nazwisko uczestnika: ……………………………………

2. Adres Zamieszkania:

Miejscowość: .........................................................................

Ulica: ….................................................................................

Numer domu/mieszkania: …..................................................

Kod pocztowy: ….....-.............

Poczta: ..…............................................................................

3. Tel. kontaktowy: ………………………..………..................….

4. Adres email: ................................................................................................................................

5. Data i miejsce urodzenia: ………..………………………………………….…………......................

Informacje dodatkowe

6. Ukończony Kurs 16h Pierwszej Pomocy (podkreślić właściwe):

TAK

NIE (*)

7. Przynależność do Polskiego Czerwonego Krzyża (podkreślić właściwe)

TAK

NIE

* (w przypadku zaznaczenia w „6.” przeczącej odpowiedzi proszę pominąć pytanie „7 i 8.”)

8. Jednostka Podstawowa PCK do której przynależysz:

Nazwa: …......................................................................................................................................

Oddział Rejonowy PCK pod który jednostka podlega:

…..................................................................................................................................................

9. Inne organizacje pozarządowe do których przynależysz:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

10. Napisz kilka słów o sobie (twoje cechy charakteru, twoje upodobania itp.)
...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

11. Czym się interesujesz
…...............................................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................................

12. Opisz swoje zaangażowanie w pierwszą pomoc i ratownictwo (jak zdobywa i uaktualnia swoją
wiedzę, jak doskonali umiejętności np. przynależąc do szkolnej drużyny ratowniczej, jak ją propaguje
itp.), jeżeli uczestnik nigdy wcześniej nie miał styczności z pierwszą pomocą, prosimy zostawić pole
puste.
…...............................................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................................

…..................... ….......................................
Data podpis uczestnika