Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Stro
n
a
1
z
4
ROS
Z
_
F
or
m
ula
rz_
Z
głosz
en
ia
_R
oszcz
en
ia
_Ś
m
ie
rci
_
09
/2
0
1
1
S
tr
o
n
a
1
z
1
0
1
/1
0
2
0
1
3
F
o
rm
u
la
rz
re
klam
a
cyjn
y
Formularz reklamacyjny
Po wypełnieniu prosimy o złożenie formularza albo drogą elektroniczną na adres
albo bezpośrednio
u
Ubezpieczającego/ Agenta lub przesłanie listem zwykłym/ poleconym na adres:
Open Life
Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.
Departament Obsługi Klienta
ul. Przyokopowa 33,
01-208 Warszawa
Dane
identyfikacyjne reklamującego:
Imiona:
Nazwisko:
Adres:
Ulica:
Nr domu/ lokalu:
Kraj:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Poczta:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Numer Deklaracji
p
rzystąpienia/ zgody/
numer Polisy:
Przedmiot reklamacji:
Żądanie reklamującego:
Potwierdzenie przyjęcia reklamacji:
Data (dd/mm/rrrr) oraz czytelny podpis
reklamującego
Data (dd/mm/rrrr) oraz czytelny podpis
osoby upoważnionej