Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.

Stro

n

a

1

z

4

ROS

Z

_

F

or

m

ula

rz_

Z

głosz

en

ia

_R

oszcz

en

ia

_Ś

m

ie

rci

_

09

/2

0

1

1

S

tr

o

n

a

1

z

1

0

1

/1

0

2

0

1

3

F

o

rm

u

la

rz

re

klam

a

cyjn

y

Formularz reklamacyjny

Po wypełnieniu prosimy o złożenie formularza albo drogą elektroniczną na adres

[e-mail]

albo bezpośrednio

u

Ubezpieczającego/ Agenta lub przesłanie listem zwykłym/ poleconym na adres:

Open Life

Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A.

Departament Obsługi Klienta
ul. Przyokopowa 33,
01-208 Warszawa

Dane

identyfikacyjne reklamującego:

Imiona:

Nazwisko:

Adres:

Ulica:

Nr domu/ lokalu:

Kraj:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Województwo:

Poczta:

Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

Numer Deklaracji
p

rzystąpienia/ zgody/

numer Polisy:

Przedmiot reklamacji:

Żądanie reklamującego:

Potwierdzenie przyjęcia reklamacji:

Data (dd/mm/rrrr) oraz czytelny podpis

reklamującego

Data (dd/mm/rrrr) oraz czytelny podpis

osoby upoważnionej