VI lek
REHABILITCJA
Literatura:
Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna tom I i II, Wyd. Urban & Partner, Wrocław
2003
Rehabilitacja w chorobach układu
krążenia
Osiągnięcia ostatnich lat w zakresie intensywnej terapii, kardiologii inwazyjnej i
kardiochirurgii sprawiły, że coraz więcej pacjentów przeżywa ostre incydenty sercowe i
pozornie zdrowych wraca do codziennego życia.
Zatrzymać postęp choroby, zapobiec jej często tragicznym powikłaniom to zadania
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.
Założenia rehabilitacji kardiologicznej
• Kompleksowość
• Aktywizacja narządu ruchu, zmierzająca do osiągnięcia optymalnej sprawności
• Oddziaływanie na stan psychiczny, przygotowujące chorego do rozwiązania trudnych,
stresorodnych problemów w zmieniających się warunkach socjalnych
Wyeliminowanie i zwalczanie czynników ryzyka, a więc aktywna, nawet agresywna
prewencja wtórna celem zahamowania rozwoju, a nawet cofnięcia zmian miażdżycowych
Warunki rehabilitacji kardiologicznej
• Ścisłe współdziałanie chorego (i rodziny) z zespołem leczącym
• Ćwiczenia fizyczne i trening (poprawa sprawności fizycznej i wydolności krążenia
wieńcowego i ogólnego)
• Psychoterapia indywidualna i grupowa (wyrobienie poczucia bezpieczeństwa, obniżenie
lęku, akceptacja choroby, motywacja)
• Aktywne zwalczenie czynników ryzyka (papierosy, przekarmianie, otyłość)
• Systematyczna farmakoterapia
Cele rehabilitacji kardiologicznej
• Cel nadrzędny: poprawa jakości oraz wydłużenie życia
Cele szczegółowe rehabilitacji kardiologicznej
• Zmniejszenie śmiertelności po ostrych incydentach kardiologicznych
• Skrócenie czasu leczenia po ostrych stanach kardiologicznych i na każdym etapie
leczenia
• Powrót do zdrowia, samodzielnego funkcjonowania i aktywności zawodowej
Zapobieganie inwalidztwu
Żądane efekty RK:
• zwiększenie aktywności fizycznej
• zaprzestanie palenia tytoniu
• obniżenie wartości RR
• zmniejszenie masy ciała
• poprawa wydolności układu krążeniowo- oddechowego i narządu ruchu
2
• poprawa profilu lipidowego
• poprawa metabolizmu węglowodanów
• zmniejszenie insulinooporności
• poprawa czynności śródbłonka
• zahamowanie rozwoju a nawet regresja miażdżycy
• poprawa sprawności psychofizycznej
Rehabilitacja fizyczna:
• Stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego, dostosowane do
indywidualnych możliwości chorego
Rehabilitacja fizyczna - Prewencja ChNS:
• Prewencja wtórna
• I ETAP – rehabilitacja szpitalna (kończy się z wypisaniem do domu)
• II ETAP- rehabilitacja szpitalna lub ambulatoryjna lub domowa (4-12 tyg)
• III ETAP- późna rehabilitacja (do końca życia)
Pierwotna prewencja ChNS:
Systematyczna aktywność ruchowa zmniejsza umieralność ogólną z powodu chorób sercowo-
naczyniowych. U osób regularnie ćwiczących obserwuje się korzystny wpływ wysiłku
fizycznego na takie układy jak m.in.: układ krążenia, narząd ruchu, gospodarkę lipidową,
węglowodanową, hormonalną, utrzymanie prawidłowej masy ciała, odporność organizmu
Działanie kardio- oraz wazodepresyjne:
• Zwolnienie spoczynkowej i wysiłkowej AS
• Niższe wartości RR przy podobnych obciążeniach
• Wydłużenie okresu rozkurczu serca
• Poprawa stabilności elektrycznej serca
• Wzrost maksymalnej pojemności minutowej i objętości wyrzutowej serca
• Powiększenie średnicy głównych tętnic wieńcowych
• Zwiększenie gęstości naczyń wieńcowych
• Wzrost przepływu wieńcowego
• Poprawa czynności śródbłonka
Pośredni wpływ aktywności ruchowej na układ krążenia:
• Wzrost wydolności fizycznej
• Korzystne zmiany w anatomicznym układzie nerwowym
• Wzrost aktywności układu antyoksydacyjnego
• Wpływ antyzakrzepowy
• Wzrost stężenia cholesterolu we frakcji HDL i obniżenie TG
• Wzrost wrażliwości na insulinę i poprawa tolerancji glukozy
• Obniżenie masy ciała i objętości tkanki tłuszczowej
• Obniżenie stężenia homocysteiny
• Obniżenie poziomu lęku
• Poprawa jakości życia
Inne korzyści:
• Poprawa odporności nieswoistej organizmu
• Poprawa czynności układu oddechowego
• Zapobieganie osteoporozie i chorobie zwyrodnieniowej narządu ruchu
ZALECENIA:
3
• Częstość treningu: min. 3 razy/tydz.
• Intensywność: umiarkowana do 60% max. Tętna
• Czas: min. 30-60 min
• Rodzaj treningu: wysiłek wytrzymałościowy
• Ćwiczenia oporowe: uzupełnienie 10-15% treningu
• Wydatek energetyczny: 200-300 kcal/trening, 1000-2000 kcal/ tydz
• Trening: 5-10 min. rozgrzewka, trening (ćwiczenia ogólnorozwojowe i rozciągające),
10-15 min. ćwiczenia wyciszające
• Różne rodzaje dyscyplin, regularność
PRZECIWWSKAZANIA:
• Tachykardia spoczynkowa>110/min
• Nieuregulowane farmakologicznie nadciśnienie tętnicze
• Niewydolność układu oddechowego
• Niewyrównana cukrzyca
• Nadwaga BMI>40
• Stan zapalny w organizmie
• Świeży incydent zakrzepowo- zatorowy lub w ciągu ostatnich 2 miesięcy
• Krótki okres po krwotoku wewnętrznym
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w okresie zaostrzenia
• Niewyrównana niedokrwistość
• Choroby przebiegające z drgawkami lub krótkotrwałymi stanami utraty przytomności,
niepoddające się w pełni leczeniu
• Sytuacja zagrożenia życia lub niestabilny okres choroby serca innej niż choroba
niedokrwienna
PREWENCJA WTÓRNA- KINEZYTERAPIA:
Pacjent kierowany na rehabilitację kardiologiczną
• Stabilna choroba wieńcowa
• Przebyty zawał serca
• Po plastyce naczyń wieńcowych
• Po zabiegach kardiochirurgicznych (pomostowanie naczyń wieńcowych, wszczepienie
sztucznej zastawki serca, usunięcie tętniaka serca, przeszczep serca)
Kryteria kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej
Badanie kliniczne
• (wywiad, badanie przedmiotowe, laboratoryjne /G, kw moczowy, jonogram, gosp.
lipidowa/, EKG spoczynkowe, test wysiłkowy, rtg płuc, ECHO 2D, 24-godzinne
badanie EKG
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
OIOM
• Ćwiczenia indywidualne (oddechowe, bierne i czynne zmiany pozycji w łóżku, małych
grup mięśniowych, pionizacja)
• Wybór modelu rehabilitacji (w zależności od rozległości zawału i zaburzeń
kurczliwości serca
• Model A (I, II, III okres)
• Model B (I, II, III, IV okres)
Model A (przebieg niepowikłany)
4
• Angioplastyka, niewydolność wieńcowa, zawał serca dolny lub tylny, ściany przedniej,
ściany przednio-bocznej, koniuszka serca, zabieg operacyjny
Model B (przebieg powikłany)
• Zawał serca, zabieg operacyjny
Powikłania zawału serca
• Rozszerzenie strefy martwicy lub niedokrwienia
• Niewydolność lewokomorowa
• Złożone postacie zaburzeń rytmu i przewodzenia
• Poważne choroby współistniejące
Powikłania leczenia operacyjnego
• Zespół po kardiotomii
• Niezrośnięty mostek
• Zawał okołooperacyjny
• Niedrożność pomostu aortalno-wieńcowego
• Powikłania neurologiczne
• Niewydolność lewokomorowa
• Złożone postacie zaburzeń rytmu i przewodzenia
• W.z.w.
• Ostre psychozy
• Ropienie ran
Modele rehabilitacji kardiologicznej
I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna
II etap: rehabilitacja poszpitalna do 14 dni po wypisie
III etap: rehabilitacja poszpitalna ambulatoryjna
INTENSYWNOść TRENINGU:
• Rezerwa tętna=max. tętno wysiłkowe-tętno spoczynkowe
• Tętno treningowe=tętno spoczynkowe+40-80% rezerwy tętna
• Intensywność: 11-14 pkt. Wg Borga
• Max tętno: 220-wiek lub 208-0,7*wiek
WIELKOŚĆ OBCIĄŻEŃ TRENINGOWYCH:
• Określenie odsetka prawidłowego tętna 60-85% tętna maksymalnego
• Określenie obciążenia w watach lub MET 40-70% max. Obciążenia tolerowanego w
próbie wysiłkowej
• Określenie wielkości progu wentylacyjnego VAT – 90% VAT w praktyce
• Określenie szczytowego zużycia tlenu (peak VO2) 40-80% w praktyce
PRZERWAĆ TRENING GDY:
• Ból w klatce piersiowej
• Duszność
• Nadmierne zmęczenie
• Zawroty głowy
• Uczucie osłabienia
• Przyspieszenie tętna ( I ETAP o >20/min, II i III ETAP powyżej założonego limitu)
• Zwolnienie tętna
• Brak przyrostu lub obniżenie RR
5
• Wzrostu RR ( IE. skurcz. o 40mmHg, rozkurczowe o 20mmHg, II/IIIE
>200/110mmHg
• Groźnych zaburzeń rytmu i przewodzenia
• Obniżenia lub uniesienia ST o ponad 1mm
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna, okresy)
A1 0-3 dni, 4-5 dni, 6-7 dni
A2 0-4 dni, 5-7 dni, 8-10 dni
A3 0-5 dni, 8-10 dni, 11-14 dni
Model B (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna, okresy)
B 2-5 dni, 6-10 dni, 11-14 dni, 14 i więcej dni
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
I okres) zakres czynności
• Pozycja leżąca, półsiedząca, w fotelu
• Obracanie na boki
• Czytanie, jedzenie w pozycji półsiedzącej
• Basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku do WC
• Toaleta – mycie, golenie w łóżku
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
II okres zakres czynności
• Czynne siadanie z opuszczonymi nogami w fotelu
• Samoobsługa w pozycji siedzącej w zakresie spożywania posiłków, toalety
• Wywożenie chorego do WC
• Poruszanie się w obrębie sali
• Toaleta – mycie, golenie przy umywalce
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
III okres zakres czynności)
• Pełna samoobsługa
• Toaleta w łazience
• Spożywanie posiłków przy stoliku
• Dłuższe spacery po korytarzu
• Chodzenie po schodach do I piętra
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
I okres – ćwiczenia w pozycji leżącej 5-10 minut
• Ćw. oddechowe, oddechowe pogłębione
• Ćw. izometryczne wybranych grup mięśni (np. czworogłowego uda, posladków,
trójgłowego łydki)
• Ćw. dynamiczne małych grup mięśni (stóp, rąk)
• Ćwiczenia rozluźniające
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
II okres – ćwiczenia w pozycji siedzącej 10-15 minut
• Wszystkie z I okresu
• Ćw. dynamiczne kończyn górnych i dolnych
• Ćw. koordynujące
• Spacer po sali
Model A (I etap: rehabilitacja wewnątrzszpitalna,
6
III okres – ćwiczenia w pozycji stojącej i w marszu 10-15 minut
• Wszystkie z I i II okresu
• Dawkowanie marszu po korytarzu
• Chodzenie po schodach do I piętra
II etap: Rehabilitacja poszpitalna
• Chory po wypisie nie jest przystosowany do podjęcia obciążeń oczekujących ich w
życiu
• Warunki stacjonarne (oddziały rehabilitacyjne, szpitale uzdrowiskowe, sanatoria)
• Warunki ambulatoryjne
II etap: Rehabilitacja poszpitalna - warunki
• Kontynuacja leczenia
• Rehabilitacja fizyczna
• Rehabilitacja psychiczna
• Szkolenie dietetyczne, aktywne zwalczanie czynników ryzyka
• Zespół leczący: lekarze, kinezyterapeuci, psycholog, dietetyk
• Psycholog: opanowanie lęku, poczucie bezpieczeństwa, akceptacja ograniczeń
wynikających z choroby, relaksacja, kontrola emocji, rozładowanie napięcia
• Psychoterapia indywidualna i grupowa
Rehabilitacja fizyczna – oparta na ćwiczeniach i treningu fizycznym
• Obniżenie tętna, mniejszy wzrost RR, wzrost frakcji wyrzutowej LK
• Zmniejszenie zapotrzebowania tkanek na tlen przez m. sercowy (odbudowa śródbłonka
naczyniowego), rozwój krążenia obocznego
• Zwiększa wydolność fizyczną
• Zmniejszenia aktywności układu adrenergicznego
• Poprawa wentylacji płuc
• Zmniejszenie gromadzenia się metabolitów w mięśniach
III etap: Rehabilitacja poszpitalna - ambulatoryjna
• Ścisły nadzór zespołu rehabilitacyjnego (trening kontrolowany)
• Forma samodzielna (trening niekontrolowany)