W  przypadku  osób  fizycznych  Kartę  Rejestracyjną  (dalej:  "Karta")  wypełnia  Użytkownik  lub  w  imieniu  osób  nie 

posiadających  pełnej  zdolności  do  czynności  prawnych  uprawniony  Przedstawiciel  Użytkownika.  W  imieniu  Użytkownika 
będącego  osobą  prawną  lub  inną  jednostką  organizacyjną  nie  posiadającą  osobowości  prawnej  Kartę  wypełnia  osoba 
uprawniona do reprezentowania takiego podmiotu. Sprzedawca przekazuje Kartę do Pionu Obsługi Klienta. 

data wypełnienia karty rejestracyjnej   

 

 

numer telefonu

1)2)

 

 
numer karty SIM

1)2)

 

 
imię Użytkownika

1)

  

 

 

 

 

 

 
nazwisko Użytkownika

2)

 

 
nazwa Użytkownika / nazwa Firmy

2)

 

 

adres zameldowania Użytkownika / adres siedziby Firmy 

 

 
miejscowość

1)2)

 

 

 

 

 

kod pocztowy

1)2)

 

 
ulica, nr domu, nr mieszkania

1)2)

 

 
PESEL

1)

   

 

 

 

 

NIP

2)

 

 
Seria i nr Dowodu Osobistego

1)

 

 

 

REGON

2)

 

 

 
nr kontaktowy  

 

 

 

 

adres e-mail 

 

*Wyrażam  zgodę  na  przetwarzanie  moich  danych  osobowych  zamieszczonych  w  niniejszej  Karcie  do  celów 

związanych  z  realizacją  umowy  o  świadczenie  usług  telekomunikacyjnych  w  systemie  przedpłaconym  dotyczącej  numeru 
telefonu wskazanego powyżej. PTK Centertel sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Skierniewicka 10A, 01-230 Warszawa jako 
administrator  moich  danych  osobowych  zamieszczonych  w  niniejszej  Karcie  gwarantuje  zachowanie  ich  w  poufności,  z 
wyjątkiem sytuacji przewidzianych przepisami prawa, gwarantuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich 
poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 z 1997 r. poz. 883 z 
późn. zm.). Podanie danych osobowych zamieszczonych w niniejszej Karcie jest dobrowolne.  

*Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody

3)

 

na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych.  

*Oświadczam,  że  jestem  Użytkownikiem  sieci  Orange  i  posiadam  prawo  do  dokonywania  wszelkich  dyspozycji 

dotyczących  korzystania  z  usług  telekomunikacyjnych  w  ramach  numeru  sieci  operatora  (numeru  telefonu  wskazanego 
powyżej). Kartę SIM z powyższym numerem nabyłem zgodnie z prawem.  

Wyrażam  zgodę  /  Nie  wyrażam  zgody

3)

 

na  przetwarzanie  przez  PTK  Centertel  sp.  z  o.o.  moich  danych 

transmisyjnych (danych przetwarzanych dla celów przekazywania komunikatów w sieciach telekomunikacyjnych lub naliczania 
opłat za usługi telekomunikacyjne) dla celów świadczenia usług o wartości, wzbogaconej przez czas świadczenia danej usługi i 
marketingu usług telekomunikacyjnych przez czas nieokreślony.  

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody

3)

 

na otrzymywanie informacji handlowej skierowanej za pomocą środków 

komunikacji elektronicznej (e-maile, SMS-y, itp.).  

Oświadczam, że  podmiot,  którego dane wskazano  powyżej  jest  Użytkownikiem  sieci  Orange  i posiada  prawo  do 

dokonywania  wszelkich  dyspozycji  dotyczących  korzystania  z  usług  telekomunikacyjnych  w  ramach  numeru  sieci  operatora 
(numeru  telefonu  wskazanego  powyżej).  Kartę  SIM  z  powyższym  numerem  Użytkownik  nabył  zgodnie  z  prawem. 
 

 

* dotyczy wyłącznie osób fizycznych 

 

1)

pole wymagane do rejestracji osoby fizycznej

 

 

2)

pole wymagane do rejestracji osoby prawnej 

 

3)

niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                            
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           czytelny podpis Użytkownika 

 

 

Karta Rejestracyjna

 

Polska Telefonia Komórkowa  Centertel Spółka z o.o.” z siedzibą w Warszawie, adres: 01-230 Warszawa ul. Skierniewicka 10 a, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy 
XII Wydział Gospodarczy – Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000006107, o kapitale zakładowym 2.690.501.964,00 PLN, (NIP 527-020-68-72)

OGSM/PDF04/0307, strona 1 z 1