W przypadku osób fizycznych Kartę Rejestracyjną (dalej: "Karta") wypełnia Użytkownik lub w imieniu osób nie

posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych uprawniony Przedstawiciel Użytkownika. W imieniu Użytkownika
będącego osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej Kartę wypełnia osoba
uprawniona do reprezentowania takiego podmiotu. Sprzedawca przekazuje Kartę do Pionu Obsługi Klienta.

data wypełnienia karty rejestracyjnej

numer telefonu

1)2)

numer karty SIM

1)2)

imię Użytkownika

1)

nazwisko Użytkownika

2)

nazwa Użytkownika / nazwa Firmy

2)

adres zameldowania Użytkownika / adres siedziby Firmy

miejscowość

1)2)

kod pocztowy

1)2)

ulica, nr domu, nr mieszkania

1)2)

PESEL

1)

NIP

2)

Seria i nr Dowodu Osobistego

1)

REGON

2)

nr kontaktowy

adres e-mail

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej Karcie do celów

związanych z realizacją umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w systemie przedpłaconym dotyczącej numeru
telefonu wskazanego powyżej. PTK Centertel sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Skierniewicka 10A, 01-230 Warszawa jako
administrator moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej Karcie gwarantuje zachowanie ich w poufności, z
wyjątkiem sytuacji przewidzianych przepisami prawa, gwarantuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich
poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 z 1997 r. poz. 883 z
późn. zm.). Podanie danych osobowych zamieszczonych w niniejszej Karcie jest dobrowolne.

*Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody

3)

na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych.

*Oświadczam, że jestem Użytkownikiem sieci Orange i posiadam prawo do dokonywania wszelkich dyspozycji

dotyczących korzystania z usług telekomunikacyjnych w ramach numeru sieci operatora (numeru telefonu wskazanego
powyżej). Kartę SIM z powyższym numerem nabyłem zgodnie z prawem.

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody

3)

na przetwarzanie przez PTK Centertel sp. z o.o. moich danych

transmisyjnych (danych przetwarzanych dla celów przekazywania komunikatów w sieciach telekomunikacyjnych lub naliczania
opłat za usługi telekomunikacyjne) dla celów świadczenia usług o wartości, wzbogaconej przez czas świadczenia danej usługi i
marketingu usług telekomunikacyjnych przez czas nieokreślony.

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody

3)

na otrzymywanie informacji handlowej skierowanej za pomocą środków

komunikacji elektronicznej (e-maile, SMS-y, itp.).

Oświadczam, że podmiot, którego dane wskazano powyżej jest Użytkownikiem sieci Orange i posiada prawo do

dokonywania wszelkich dyspozycji dotyczących korzystania z usług telekomunikacyjnych w ramach numeru sieci operatora
(numeru telefonu wskazanego powyżej). Kartę SIM z powyższym numerem Użytkownik nabył zgodnie z prawem.

* dotyczy wyłącznie osób fizycznych

1)

pole wymagane do rejestracji osoby fizycznej

2)

pole wymagane do rejestracji osoby prawnej

3)

niepotrzebne skreślić

czytelny podpis Użytkownika

Karta Rejestracyjna

Polska Telefonia Komórkowa Centertel Spółka z o.o.” z siedzibą w Warszawie, adres: 01-230 Warszawa ul. Skierniewicka 10 a, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy – Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000006107, o kapitale zakładowym 2.690.501.964,00 PLN, (NIP 527-020-68-72)

OGSM/PDF04/0307, strona 1 z 1