Zgoda na wykorzystanie wizerunku -
Model Release

Za

stosownym

Wynagrodzeniem,

którego

otrzymanie

niniejszym

potwierdzam,

podpisuj

ą

c

niniejszy

dokument,

udzielam

Fotografowi/Filmowcowi

oraz

Nast

ę

pcom

Prawnym

prawa

do

licencjonowania i korzystania z Tre

ś

ci w jakichkolwiek Mediach

i

jakimkolwiek

celu

(z

wył

ą

czeniem

celów

pornograficznych

i szkaluj

ą

cych), który mo

ż

e obejmowa

ć

mi

ę

dzy innymi reklamowanie,

promowanie, działania marketingowe i opakowanie jakiegokolwiek produktu
lub usług. Wyra

ż

am zgod

ę

na ł

ą

czenie Tre

ś

ci z innymi obrazami, tekstem,

grafik

ą

, filmami, d

ź

wi

ę

kiem, materiałami audiowizualnymi oraz na

kadrowanie, zmian

ę

i modyfikacj

ę

Tre

ś

ci. Potwierdzam i wyra

ż

am zgod

ę

na

publikacj

ę

mojej to

ż

samo

ś

ci etnicznej okre

ś

lonej poni

ż

ej, jak równie

ż

na to,

ż

e inna to

ż

samo

ść

etniczna mo

ż

e zosta

ć

przypisana do mojej osoby przez

Fotografa/Filmowca i/lub nast

ę

pców Prawnych dla celów opisowych.

Niniejszym potwierdzam, ze nie mam jakichkolwiek praw do Tre

ś

ci

i uznaj

ę

,

ż

e wszelkie prawa do Tre

ś

ci znajduj

ą

si

ę

w posiadaniu

Fotografa/Filmowca i Nast

ę

pców Prawnych. O

ś

wiadczam,

ż

e nie mam praw

do dodatkowego wynagrodzenia i

ż

e nie b

ę

d

ę

wysuwa

ć

jakichkolwiek

dalszych roszcze

ń

w stosunku do Fotografa/Filmowca i/lub beneficjentów.

O

ś

wiadczam,

ż

e niniejsza zgoda jest wi

ążą

ca równie

ż

dla moich

spadkobierców i nast

ę

pców prawnych. O

ś

wiadczam,

ż

e niniejsza zgoda

jest nieodwołalna, obowi

ą

zuj

ą

ca na całym

ś

wiecie i nieograniczona

w czasie oraz

ż

e podlega przepisom prawa polskiego.

Uzgodniono,

ż

e moje dane osobowe nie b

ę

d

ą

udost

ę

pnione publicznie,

natomiast b

ę

d

ą

mogły by

ć

wykorzystane wył

ą

cznie bezpo

ś

rednio

w odniesieniu do licencjonowania Materiałów, gdy b

ę

dzie to potrzebne (np.

w celu dochodzenia roszcze

ń

, ochrony praw b

ą

d

ź

powiadamiania

organizacji zbiorowego zarz

ą

dzania), i mog

ą

by

ć

przechowywane tak długo,

jak długo wymaga

ć

b

ę

dzie tego realizacja danego celu, co obejmuje

udost

ę

pnianie sublicencjobiorcom/nast

ę

pcom prawnym Fotografa/Filmowca

oraz przesyłanie ich do krajów o innym prawodawstwie zwi

ą

zanym

z ochron

ą

danych i prywatno

ś

ci, gdzie mog

ą

by

ć

przechowywane,

przegl

ą

dane i wykorzystywane. O

ś

wiadczam i gwarantuj

ę

,

ż

e mam

uko

ń

czone 18 lat i posiadam pełn

ą

zdolno

ść

prawn

ą

potrzebn

ą

do

udzielenia niniejszej zgody.

Definicje:

"FOTOGRAF/FILMOWIEC" oznacza fotografa, ilustratora, filmowca,
operatora filmowego lub jak

ą

kolwiek inn

ą

osob

ę

lub firm

ę

fotografuj

ą

c

ą

mnie lub uwieczniaj

ą

c

ą

mnie na ta

ś

mie filmowej. "MEDIA" oznacza

wszelkie media i obejmuje media cyfrowe, elektroniczne, pras

ę

, telewizj

ę

,

film, radio i inne media znane lub takie, które zostan

ą

wynalezione.

"MODEL" oznacza moj

ą

osob

ę

i obejmuje mój wygl

ą

d, wizerunek i głos.

"NAST

Ę

PCA

PRAWNY"

oznacza

osob

ę

lub

firm

ę

,

na

któr

ą

Fotograf/Filmowiec przeniósł lub której udzielił na mocy licencji prawa
wynikaj

ą

ce z niniejszej zgody, jak równie

ż

licencjobiorc

ę

takiej osoby lub

firmy. "RODZIC" oznacza rodzica lub prawnego opiekuna Modela. Rodzic i
Model okre

ś

lani s

ą

w niniejszym dokumencie jako "Ja" lub "Moja"

w zale

ż

no

ś

ci od kontekstu. "SESJA" oznacza sesj

ę

fotograficzn

ą

, filmow

ą

lub nagraniow

ą

opisan

ą

w niniejszym formularzu. "TRE

ŚĆ

" oznacza

wszystkie zdj

ę

cia, sekwencje filmowe, nagrania d

ź

wi

ę

kowe lub inne

nagrania,

ruchome

b

ą

d

ź

nieruchome

zrobione

w

trakcie

Sesji

i przedstawiaj

ą

ce moj

ą

osob

ę

. "WYNAGRODZENIE" oznacza kwot

ę

1 USD lub inne warto

ś

ciowe

ś

wiadczenie, które otrzymałem w zamian za

prawa przyznane na mocy niniejszej zgody.

Informacje o Fotografie/Filmowcu

Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________

Podpis _____________________________________________________

Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________

Data Sesji __________________________________________________

Kraj/region/stan, w którym miała miejsce sesja fotograficzna ___________

__________________________________________________________

Opis/Informacje dotycz

ą

ce sesji fotograficznej (je

ż

eli dotyczy) _________

__________________________________________________________

Doł

ą

czy

ć

Materiały wizualne Modela:

(je

ś

li obraz jest wi

ę

kszy od ramki, zorientowa

ć

go do prawego górnego rogu)

Np. zdj

ę

cie z Polaroidu, odbitka, kopia itd.

Informacje dotycz

ą

ce Modela

Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________

Data urodzenia (DD/MM/RRRR) _________________________________

Płe

ć

m

ęż

czyzna

kobieta

Informacje dotycz

ą

ce Modela (lub Rodzica*)

Adres zamieszkania __________________________________________
___________________________________________________________

Miasto __________________________ Stan/Prowincja ______________

Kraj ___________________________ Kod pocztowy ________________

Numer telefonu ____________________ Adres e-mail _______________
___________________________________________________________

Podpis _____________________________________________________

Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________

*Je

ś

li Model jest niepełnoletni lub nie posiada pełni praw w

ś

wietle

przepisów obowi

ą

zuj

ą

cych w miejscu zamieszkania, Rodzic o

ś

wiadcza

i gwarantuje,

ż

e jest opiekunem prawnym Modela oraz posiada pełni

ę

praw

do udzielenia zgody na Sesj

ę

i zgody NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

MODELA. Je

ś

li niniejsz

ą

zgod

ę

podpisuje rodzic, prosz

ę

wpisa

ć

dane

Rodzica powy

ż

ej i nazwisko Rodzica poni

ż

ej.

Nazwisko rodzica: ____________________________________________
(je

ż

eli dotyczy)

Dodatkowe informacje do wypełnienia przez Modela: (opcjonalnie)

Informacje dotycz

ą

ce to

ż

samo

ś

ci etnicznej wymagane s

ą

tylko w celu

opisowym i stanowi

ą

ś

rodek ułatwiaj

ą

cy wi

ę

ksz

ą

dokładno

ść

przy ustalaniu

słów kluczowych wyszukiwania.

___ Azjata – zaznaczy

ć

kółkiem wszystkie odpowiednie narodowo

ś

ci:

(chi

ń

ska, indyjska, japo

ń

ska, korea

ń

ska, inna)

___ Rasa biała ___Latynos ___ Bliski Wschód

___Rdzenny mieszkaniec Ameryki Północnej ___ Wyspy Pacyfiku

___ Rasa czarna ___Rasa mieszana ____Afroamerykanin

Inna: ___________________________

Ś

wiadek (UWAGA: Wszystkie osoby podpisuj

ą

ce i

ś

wiadcz

ą

ce musz

ą

by

ć

pełnoletnie i posiada

ć

pełni

ę

praw w my

ś

l przepisów kraju, w którym

niniejsza zgoda została podpisana. Osoba podpisuj

ą

ca niniejsz

ą

zgod

ę

nie

mo

ż

e by

ć

zarazem

ś

wiadkiem jej podpisania)

Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________

Podpis _____________________________________________________

Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________