Zgoda na wykorzystanie wizerunku -
Model Release
Za
stosownym
Wynagrodzeniem,
którego
otrzymanie
niniejszym
potwierdzam,
podpisuj
ą
c
niniejszy
dokument,
udzielam
Fotografowi/Filmowcowi
oraz
Nast
ę
pcom
Prawnym
prawa
do
licencjonowania i korzystania z Tre
ś
ci w jakichkolwiek Mediach
i
jakimkolwiek
celu
(z
wył
ą
czeniem
celów
pornograficznych
i szkaluj
ą
cych), który mo
ż
e obejmowa
ć
mi
ę
dzy innymi reklamowanie,
promowanie, działania marketingowe i opakowanie jakiegokolwiek produktu
lub usług. Wyra
ż
am zgod
ę
na ł
ą
czenie Tre
ś
ci z innymi obrazami, tekstem,
grafik
ą
, filmami, d
ź
wi
ę
kiem, materiałami audiowizualnymi oraz na
kadrowanie, zmian
ę
i modyfikacj
ę
Tre
ś
ci. Potwierdzam i wyra
ż
am zgod
ę
na
publikacj
ę
mojej to
ż
samo
ś
ci etnicznej okre
ś
lonej poni
ż
ej, jak równie
ż
na to,
ż
e inna to
ż
samo
ść
etniczna mo
ż
e zosta
ć
przypisana do mojej osoby przez
Fotografa/Filmowca i/lub nast
ę
pców Prawnych dla celów opisowych.
Niniejszym potwierdzam, ze nie mam jakichkolwiek praw do Tre
ś
ci
i uznaj
ę
,
ż
e wszelkie prawa do Tre
ś
ci znajduj
ą
si
ę
w posiadaniu
Fotografa/Filmowca i Nast
ę
pców Prawnych. O
ś
wiadczam,
ż
e nie mam praw
do dodatkowego wynagrodzenia i
ż
e nie b
ę
d
ę
wysuwa
ć
jakichkolwiek
dalszych roszcze
ń
w stosunku do Fotografa/Filmowca i/lub beneficjentów.
O
ś
wiadczam,
ż
e niniejsza zgoda jest wi
ążą
ca równie
ż
dla moich
spadkobierców i nast
ę
pców prawnych. O
ś
wiadczam,
ż
e niniejsza zgoda
jest nieodwołalna, obowi
ą
zuj
ą
ca na całym
ś
wiecie i nieograniczona
w czasie oraz
ż
e podlega przepisom prawa polskiego.
Uzgodniono,
ż
e moje dane osobowe nie b
ę
d
ą
udost
ę
pnione publicznie,
natomiast b
ę
d
ą
mogły by
ć
wykorzystane wył
ą
cznie bezpo
ś
rednio
w odniesieniu do licencjonowania Materiałów, gdy b
ę
dzie to potrzebne (np.
w celu dochodzenia roszcze
ń
, ochrony praw b
ą
d
ź
powiadamiania
organizacji zbiorowego zarz
ą
dzania), i mog
ą
by
ć
przechowywane tak długo,
jak długo wymaga
ć
b
ę
dzie tego realizacja danego celu, co obejmuje
udost
ę
pnianie sublicencjobiorcom/nast
ę
pcom prawnym Fotografa/Filmowca
oraz przesyłanie ich do krajów o innym prawodawstwie zwi
ą
zanym
z ochron
ą
danych i prywatno
ś
ci, gdzie mog
ą
by
ć
przechowywane,
przegl
ą
dane i wykorzystywane. O
ś
wiadczam i gwarantuj
ę
,
ż
e mam
uko
ń
czone 18 lat i posiadam pełn
ą
zdolno
ść
prawn
ą
potrzebn
ą
do
udzielenia niniejszej zgody.
Definicje:
"FOTOGRAF/FILMOWIEC" oznacza fotografa, ilustratora, filmowca,
operatora filmowego lub jak
ą
kolwiek inn
ą
osob
ę
lub firm
ę
fotografuj
ą
c
ą
mnie lub uwieczniaj
ą
c
ą
mnie na ta
ś
mie filmowej. "MEDIA" oznacza
wszelkie media i obejmuje media cyfrowe, elektroniczne, pras
ę
, telewizj
ę
,
film, radio i inne media znane lub takie, które zostan
ą
wynalezione.
"MODEL" oznacza moj
ą
osob
ę
i obejmuje mój wygl
ą
d, wizerunek i głos.
"NAST
Ę
PCA
PRAWNY"
oznacza
osob
ę
lub
firm
ę
,
na
któr
ą
Fotograf/Filmowiec przeniósł lub której udzielił na mocy licencji prawa
wynikaj
ą
ce z niniejszej zgody, jak równie
ż
licencjobiorc
ę
takiej osoby lub
firmy. "RODZIC" oznacza rodzica lub prawnego opiekuna Modela. Rodzic i
Model okre
ś
lani s
ą
w niniejszym dokumencie jako "Ja" lub "Moja"
w zale
ż
no
ś
ci od kontekstu. "SESJA" oznacza sesj
ę
fotograficzn
ą
, filmow
ą
lub nagraniow
ą
opisan
ą
w niniejszym formularzu. "TRE
ŚĆ
" oznacza
wszystkie zdj
ę
cia, sekwencje filmowe, nagrania d
ź
wi
ę
kowe lub inne
nagrania,
ruchome
b
ą
d
ź
nieruchome
zrobione
w
trakcie
Sesji
i przedstawiaj
ą
ce moj
ą
osob
ę
. "WYNAGRODZENIE" oznacza kwot
ę
1 USD lub inne warto
ś
ciowe
ś
wiadczenie, które otrzymałem w zamian za
prawa przyznane na mocy niniejszej zgody.
Informacje o Fotografie/Filmowcu
Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________
Podpis _____________________________________________________
Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________
Data Sesji __________________________________________________
Kraj/region/stan, w którym miała miejsce sesja fotograficzna ___________
__________________________________________________________
Opis/Informacje dotycz
ą
ce sesji fotograficznej (je
ż
eli dotyczy) _________
__________________________________________________________
Doł
ą
czy
ć
Materiały wizualne Modela:
(je
ś
li obraz jest wi
ę
kszy od ramki, zorientowa
ć
go do prawego górnego rogu)
Np. zdj
ę
cie z Polaroidu, odbitka, kopia itd.
Informacje dotycz
ą
ce Modela
Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________
Data urodzenia (DD/MM/RRRR) _________________________________
Płe
ć
m
ęż
czyzna
kobieta
Informacje dotycz
ą
ce Modela (lub Rodzica*)
Adres zamieszkania __________________________________________
___________________________________________________________
Miasto __________________________ Stan/Prowincja ______________
Kraj ___________________________ Kod pocztowy ________________
Numer telefonu ____________________ Adres e-mail _______________
___________________________________________________________
Podpis _____________________________________________________
Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________
*Je
ś
li Model jest niepełnoletni lub nie posiada pełni praw w
ś
wietle
przepisów obowi
ą
zuj
ą
cych w miejscu zamieszkania, Rodzic o
ś
wiadcza
i gwarantuje,
ż
e jest opiekunem prawnym Modela oraz posiada pełni
ę
praw
do udzielenia zgody na Sesj
ę
i zgody NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
MODELA. Je
ś
li niniejsz
ą
zgod
ę
podpisuje rodzic, prosz
ę
wpisa
ć
dane
Rodzica powy
ż
ej i nazwisko Rodzica poni
ż
ej.
Nazwisko rodzica: ____________________________________________
(je
ż
eli dotyczy)
Dodatkowe informacje do wypełnienia przez Modela: (opcjonalnie)
Informacje dotycz
ą
ce to
ż
samo
ś
ci etnicznej wymagane s
ą
tylko w celu
opisowym i stanowi
ą
ś
rodek ułatwiaj
ą
cy wi
ę
ksz
ą
dokładno
ść
przy ustalaniu
słów kluczowych wyszukiwania.
___ Azjata – zaznaczy
ć
kółkiem wszystkie odpowiednie narodowo
ś
ci:
(chi
ń
ska, indyjska, japo
ń
ska, korea
ń
ska, inna)
___ Rasa biała ___Latynos ___ Bliski Wschód
___Rdzenny mieszkaniec Ameryki Północnej ___ Wyspy Pacyfiku
___ Rasa czarna ___Rasa mieszana ____Afroamerykanin
Inna: ___________________________
Ś
wiadek (UWAGA: Wszystkie osoby podpisuj
ą
ce i
ś
wiadcz
ą
ce musz
ą
by
ć
pełnoletnie i posiada
ć
pełni
ę
praw w my
ś
l przepisów kraju, w którym
niniejsza zgoda została podpisana. Osoba podpisuj
ą
ca niniejsz
ą
zgod
ę
nie
mo
ż
e by
ć
zarazem
ś
wiadkiem jej podpisania)
Nazwisko (drukowane litery) ____________________________________
Podpis _____________________________________________________
Data podpisania (DD/MM/RRRR) ________________________________