POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

Ą

D. WYPEŁNI

Ć

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

Ę

CZNIE, DU

Ż

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

Ż

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika

2. Nr dokumentu

3. Status

PIT-36L

Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcze

ś

niejsze zapoznanie si

ę

z broszur

ą

informacyjn

ą

dost

ę

pn

ą

w urz

ę

dach.

ZEZNANIE O WYSOKO

Ś

CI OSI

Ą

GNI

Ę

TEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY)

W ROKU PODATKOWYM

4. Rok

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA

B. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA

C. INFORMACJE DODATKOWE

D. DOCHODY / STRATY ZE

Ź

RÓDEŁ PRZYCHODÓW

E. ODLICZENIE STRAT, SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I WPŁAT NA

7. Nazwisko

8. Pierwsze imi

ę

9. Data urodzenia (dzie

ń

- miesi

ą

c - rok)

13. Gmina 14. Ulica

15. Nr domu 16. Nr lokalu

17. Miejscowo

ść

18. Kod pocztowy 19. Poczta

20.

podatnik był obowi

ą

zany do sporz

ą

dzania dokumentacji, o której mowa w art.25a ust.1 ustawy

21.

podatnik korzystał w jednym z pi

ę

ciu lat poprzedzaj

ą

cych rok wykazany w poz.4 ze zwolnienia na podstawie art.44 ust.7a ustawy i w roku podatkowym

33.

34.

35.

wykazanym w poz.4 dokonuje doliczenia na podstawie art.44 ust.7f ustawy

22. Rok

(poda

ć

rok, w którym podatnik korzystał ze zwolnienia na podstawie art.44 ust.7a ustawy)

Straty z lat ubiegłych (wymieni

ć

ź

ródła):

Składki na ubezpieczenia społeczne

Wpłaty na indywidualne konto zabezpieczenia emerytalnego (IKZE)

Poz.36 nie wypełniaj

ą

podatnicy składaj

ą

cy zeznanie za 2011 r.

1. Pozarolnicza

działalno

ść

23. 24. 25. 26. 27.

a

b

c

d

e

f

Ź

ródło przychodów Przychód Koszty uzyskania Dochód Strata

przychodów

(b - c) (c - b)

Nale

ż

na zaliczka

2)

2)

Poz.22 wypełniaj

ą

podatnicy, którzy zaznaczyli kwadrat w poz.21.

(nale

ż

y zaznaczy

ć

wła

ś

ciwe kwadraty):

Suma kwot z poz.33, 34 i 36 nie mo

ż

e przekroczy

ć

sumy kwot z poz.25 i 30.

5. Urz

ą

d, do którego adresowane jest zeznanie 6. Cel zło

ż

enia formularza (zaznaczy

ć

wła

ś

ciwy kwadrat):

Formularz jest przeznaczony dla podatników prowadz

ą

cych pozarolnicz

ą

działalno

ść

gospodarcz

ą

lub działy specjalne produkcji rolnej

opodatkowane na zasadach okre

ś

lonych w art.30c ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

(Dz.U. z 2010 r. Nr 51, poz.307, z pó

ź

n. zm.), zwanej dalej „ustaw

ą

”.

Podstawa prawna:

Termin składania:

Miejsce składania:

1. zło

ż

enie zeznania 2. korekta zeznania

Pouczenie

*) W przypadku niewpłacenia w obowi

ą

zuj

ą

cych terminach kwot z poz.66, 68-91 lub wpłacenia ich w niepełnej wysoko

ś

ci niniejsze zeznanie stanowi

podstaw

ę

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post

ę

powaniu egzekucyjnym w administracji

PIT-36L

(7)

1

/3

zł, gr

Do dnia 30 kwietnia roku nast

ę

puj

ą

cego po roku podatkowym.

Art.45 ust.1a pkt 2 ustawy.

Urz

ą

d, o którym mowa w art.45 ustawy, zwany dalej „urz

ę

dem”.

zł, gr

zł, gr

zł, gr

zł

zł, gr

1)

**) Niniejsze zeznanie stanowi podstaw

ę

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post

ę

powaniu

egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z pó

ź

n. zm.), na odsetki od wykazanych i nieuiszczonych w obowi

ą

zuj

ą

cych terminach lub

28. 29. 30. 31. 32.

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

gospodarcza

2. Działy specjalne

produkcji rolnej

w tym zagraniczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2a ustawy

36.

INDYWIDUALNE KONTO ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO (IKZE)

Dochód po odliczeniach

Od sumy kwot z poz.25 i 30 nale

ż

y odj

ąć

sum

ę

kwot z poz.33, 34 i 36.

37.

(Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z pó

ź

n. zm.).

uiszczonych w niepełnej wysoko

ś

ci kwot z poz.92-103.

5

3

4

1

2

6

5

6

2

4

2

0

1

1

III URZ

Ą

D SKARBOWY WARSZAWA

Ś

RÓDMIE

Ś

CIE

SZYMCZAK

RAFAŁ

2 2

-

0 4

-

1 9 6

8

MAZOWIECKIE

M.ST.WARSZAWA

WARSZAWA-OCHOTA

DOROTOWSKA

7

1

WARSZAWA

02-347

WARSZAWA

149 959,05

9 845,14

140 113,91

0,00

21 785

0,00

0,00

0,00

0,00

0

0,00

7 130,56

132 983,35

POLSKA

0,00

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

Ą

D. WYPEŁNI

Ć

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

Ę

CZNIE, DU

Ż

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

Ż

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

F. KWOTY ZWI

Ę

KSZAJ

Ą

CE PODSTAW

Ę

OPODATKOWANIA / ZMNIEJSZAJ

Ą

CE STRAT

Ę

G. OBLICZENIE PODATKU

H. ODLICZENIA OD PODATKU

I. OBLICZENIE ZOBOWI

Ą

ZANIA PODATKOWEGO

J. KWOTA DO ZAPŁATY / NADPŁATA

Utrata prawa do odlicze

ń

z tytułu ulg inwestycyjnych lub utrata prawa do odlicze

ń

zwi

ą

zanych z nabyciem nowych

38.

zł, gr

39.

40.

41.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

Kwoty wpływaj

ą

ce na zwi

ę

kszenie podstawy opodatkowania

Kwoty wpływaj

ą

ce na zmniejszenie straty z pozarolniczej działalno

ś

ci gospodarczej

Dochód do opodatkowania

Podstawa obliczenia podatku (po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

Obliczony podatek – zgodnie z art.30c ust.1 ustawy przy zastosowaniu stawki 19%

Doliczenia do podatku

Podatek zapłacony za granic

ą

- zgodnie z art.30c ust.4 i 5 ustawy (przeliczony na złote)

Podatek

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

Podatek po odliczeniach

Podatek nale

ż

ny (po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

Suma nale

ż

nych zaliczek za rok podatkowy

Ró

ż

nica pomi

ę

dzy podatkiem nale

ż

nym a sum

ą

nale

ż

nych zaliczek za rok podatkowy

Ró

ż

nica pomi

ę

dzy sum

ą

nale

ż

nych zaliczek za rok podatkowy a podatkiem nale

ż

nym

Suma zaliczek wpłaconych przez podatnika

Podatek z odpłatnego zbycia nieruchomo

ś

ci i praw maj

ą

tkowych nabytych lub wybudowanych w latach 2007-2008,

Zryczałtowany podatek dochodowy, o którym mowa w art.29, 30 i 30a ustawy, je

ż

eli podatek ten nie został pobrany

technologii albo utrata prawa do zwolnienia na podstawie przepisów wykonawczych do ustawy z dnia 20 pa

ź

dziernika

1994 r. o specjalnych strefach ekonomicznych (Dz.U. Nr 123, poz.600, z pó

ź

n. zm.) lub art.21 ust.5b – 5c ustawy

Nale

ż

y wpisa

ć

kwoty dokonanych odlicze

ń

, do których utracono prawo.

Do kwoty z poz.37 nale

ż

y doda

ć

kwot

ę

z poz.39.

Nale

ż

y wpisa

ć

kwot

ę

z poz.44.

Nale

ż

y obliczy

ć

podatek od podstawy z poz.45.

Do kwoty z poz.46 nale

ż

y doda

ć

kwot

ę

z poz.47 i odj

ąć

kwot

ę

z poz.48. Je

ż

eli ró

ż

nica jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

Suma kwot z poz.50 i 52 nie mo

ż

e przekroczy

ć

kwoty podatku wykazanej w poz.49.

Od kwoty z poz.49 nale

ż

y odj

ąć

sum

ę

kwot z poz.50 i 52.

Kwota z poz.53.

Nale

ż

y wpisa

ć

sum

ę

kwot z poz.27 i 32.

Od kwoty z poz.54 nale

ż

y odj

ąć

kwot

ę

z poz.55. Je

ż

eli ró

ż

nica jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

Od kwoty z poz.55 nale

ż

y odj

ąć

kwot

ę

z poz.54. Je

ż

eli ró

ż

nica jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

Kwota z poz.62 nie mo

ż

e przekroczy

ć

kwoty z poz.61.

PIT-36L

(7)

2

/3

zł, gr

62.

63.

o którym mowa w art.30e ustawy (po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

przez płatnika, z wyj

ą

tkiem podatku wykazanego w poz.61, 62, 63 i w cz

ęś

ci K (po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

zł

Strata z pozarolniczej działalno

ś

ci gospodarczej po zmniejszeniach

Kwoty wpływaj

ą

ce na zmniejszenie straty z działów specjalnych produkcji rolnej

Strata z działów specjalnych produkcji rolnej po zmniejszeniach

42.

43.

zł, gr

zł, gr

zł

Zryczałtowany podatek obliczony od przychodów (dochodów), o których mowa w art.30a ust.1 pkt 1-5 ustawy,

uzyskanych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej

Podatek zapłacony za granic

ą

, o którym mowa w art.30a ust.9 ustawy (przeliczony na złote)

Podatek zapłacony za granic

ą

, o którym mowa w art.30a ust.10 ustawy (przeliczony na złote)

zł

zł

zł

w tym zagraniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy

51.

52.

Ulga, o której mowa w art.27g ustawy

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

132 983,35

132 983

25 266,77

0,00

0,00

25 266,77

2 506,30

22 760,47

22 760

21 785

975

0

21 785

0

0

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

Ą

D. WYPEŁNI

Ć

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

Ę

CZNIE, DU

Ż

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

Ż

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

P. INFORMACJE O ZAŁ

Ą

CZNIKACH

W poz.109-113 nale

ż

y poda

ć

liczb

ę

zał

ą

czników.

R. O

Ś

WIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / PEŁNOMOCNIKA

S. ADNOTACJE URZ

Ę

DU

109. PIT/B

114. Podpis podatnika

116. Identyfikator przyjmuj

ą

cego formularz 117. Podpis przyjmuj

ą

cego formularz

O

ś

wiadczam,

ż

e s

ą

mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno

ś

ci za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto

ś

ci

ą

.

PIT-36L

(7)

3

/3

112. Sprawozdanie finansowe

K. ZRYCZAŁTOWANY PODATEK DOCHODOWY, O KTÓRYM MOWA W ART.44 UST.1b USTAWY *)

zł

Miesi

ą

ce

Miesi

ą

ce

Kwota podatku

Kwota podatku

68.

I

II

VIII

X

IV

XI

V

VII

III

IX

VI

69.

70.

76.

77.

71.

72.

78.

73.

75.

zł

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

Wypełniaj

ą

osoby niemaj

ą

ce miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uzyskuj

ą

ce przychody, o których mowa w art.29 ustawy,

bez po

ś

rednictwa płatników.

XII

złotych)

79.

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

złotych)

74.

zł

L. ODSETKI NALICZONE ZGODNIE Z ART.22e UST.1 PKT 4 i UST.2 USTAWY *)

zł

Miesi

ą

ce

Miesi

ą

ce

Kwota odsetek

Kwota odsetek

80.

I

II

VIII

X

IV

XI

V

VII

III

IX

VI

81.

82.

88.

89.

83.

84.

90.

85.

87.

zł

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

XII

złotych)

91.

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

złotych)

86.

zł

M. NALE

Ż

NE ZALICZKI, O KTÓRYCH MOWA W ART.44 UST.1 PKT 1 USTAWY

3)

**

)

zł

Miesi

ą

ce

Miesi

ą

ce

Nale

ż

na zaliczka

Nale

ż

na zaliczka

92.

I

II

VIII

X

IV

XI

V

VII

III / I kwartał

IX / III kwartał

VI / II kwartał

93.

94.

100.

101.

95.

96.

102.

97.

99.

zł

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

XII / IV kwartał

złotych)

103.

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych

złotych)

98.

zł

Ró

ż

nica pomi

ę

dzy zryczałtowanym podatkiem a podatkiem zapłaconym za granic

ą

(po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

KWOTA DO ZAPŁATY *)

Od kwoty z poz.61 nale

ż

y odj

ąć

sum

ę

kwot z poz.62 i 63. Je

ż

eli wynik jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

NADPŁATA

Od sumy kwot z poz.58 i 65 nale

ż

y odj

ąć

sum

ę

kwot z poz.54, 59, 60 i 64. Je

ż

eli wynik jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

Od sumy kwot z poz.54, 59, 60 i 64 nale

ż

y odj

ąć

sum

ę

kwot z poz.58 i 65. Je

ż

eli wynik jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

Ró

ż

nica pomi

ę

dzy podatkiem zapłaconym za granic

ą

a zryczałtowanym podatkiem (po zaokr

ą

gleniu do pełnych złotych)

Od sumy kwot z poz.62 i 63 nale

ż

y odj

ąć

kwot

ę

z poz.61. Je

ż

eli wynik jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

64.

65.

66.

67.

zł

zł

110. PIT/Z

111. PIT/ZG

113. Sprawozdanie o realizacji uznanej metody ustalania ceny transakcyjnej

zł

zł

115. Imi

ę

i nazwisko oraz podpis pełnomocnika

W cz

ęś

ci M podatnicy nie wykazuj

ą

nale

ż

nych zaliczek uiszczanych w uproszczonej formie na podstawie art.44 ust.6b ustawy.

3)

1)

Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z pó

ź

n. zm.), podatnik mo

ż

e skorygowa

ć

zło

ż

on

ą

deklaracj

ę

2)

poprzez zło

ż

enie deklaracji koryguj

ą

cej wraz z doł

ą

czonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

Sposób obliczenia dochodu (straty) nie ma zastosowania do podatników, którzy zaznaczyli kwadrat w poz.21 (wypełniaj

ą

informacj

ę

PIT/Z).

O. INFORMACJE UZUPEŁNIAJ

Ą

CE

Podatnicy, którzy wypełnili cz

ęść

N, w poz.106 mog

ą

poda

ć

cel szczegółowy 1%,

106. Cel szczegółowy 1%

a zaznaczaj

ą

c kwadrat w poz.107 wyrazi

ć

zgod

ę

na przekazanie OPP swojego imienia, nazwiska i adresu wraz z informacj

ą

o kwocie

108.

107. Wyra

ż

am zgod

ę

.

104. Numer KRS

Wnioskowana kwota

105.
.

Kwota z poz.105 nie mo

ż

e przekroczy

ć

1% kwoty z poz.54, po

zaokr

ą

gleniu do pełnych dziesi

ą

tek groszy w dół.

N. WNIOSEK O PRZEKAZANIE 1% PODATKU NALE

Ż

NEGO NA RZECZ ORGANIZACJI PO

Ż

YTKU

PUBLICZNEGO (OPP)

Nale

ż

y poda

ć

numer wpisu do Krajowego Rejestru S

ą

dowego (Numer KRS) organizacji wybranej z wykazu

z poz.105. W poz.108 mo

ż

na poda

ć

dodatkowe informacje, np. ułatwiaj

ą

ce kontakt z podatnikiem (telefon, e-mail).

prowadzonego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej oraz wysoko

ść

kwoty na jej rzecz.

0

0

975

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5 354

0

0

5 507

0

0

5 462

0

0

5 462

0

0

0

0

0

Fundusz Iwony Winiarskiej-Feleszko

0000101194

227,60