ROZPORZĄDZENIE 

MINISTRA ŚRODOWISKA 

 

z dnia 11 grudnia 2001 r. 

 

w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów 

 

Dz. U. nr 152, poz. 1736 

 
Na podstawie art. 36 ust. 14 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 
628) zarządza się, co następuje: 
 
§ 1. Ustala się wzory dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów: 
1)  wzór karty ewidencji odpadu zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia, 
2)  wzór karty ewidencji komunalnych osadów ściekowych zawiera załącznik nr 2 do 

rozporządzenia, 

3)  wzór karty przekazania odpadu zawiera załącznik nr 3 do rozporządzenia. 
 
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Szkolenia bhp w firmie© 

 

Dz.U. nr 152, poz. 1736 

ZAŁĄCZNIKI 
ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADU 

KARTA EWIDENCJI ODPADU

Kod odpadu
Rodzaj odpadu

Nr karty

Rok ewidencji

Adres

Telefon/fax

Działalność w zakresie:

Procentowa zawartość PCB w odpadzie

Posiadacz odpadów

Miesiąc

Masa

wytwo-

rzonych

odpadów

[Mg]

Masa

przyjętych

odpadów

[Mg]

Nr karty

przekazania

odpadu

we własnym zakresie

Masa

[Mg]

Metoda

odzysku

R

Metoda

unieszkodli-

wiania

D

odpady

przekazane

innemu

posiadaczowi

odpadów

Masa

[Mg]

Nr karty

przeka-

zania

odpadu

Podpis

osoby

sporzą-

dzają-

cej

Gospodarowanie odpadami

Nr REGON

W

Zb

Tr

Od

Un

a

b

c

d

e

e

e

f

g

e

a

b

c

d

e

f

g

Dotyczy działalności w zakresie unieszkodliwiania PCB.

Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów.

Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów.

Zaznaczyć symbolem X odpowiednią odpowiedź: W - wytwarzanie odpadów, Zb - zbieranie odpadów, Tr -

transport odpadów, Od - odzysk odpadów, Un - unieszkodliwianie odpadów.

Z dokładnością do l miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne, do 3 miejsca po przecinku

dla odpadów niebezpiecznych.

Symbole R określają działania polegające na wykorzystaniu odpadów w całości lub w części lub prowadzące

do odzyskania z odpadów substancji lub materiałów, lub energii, wraz z ich wykorzystaniem według załącznika

nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.

Symbole D określają procesy unieszkodliwiania według załącznika nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o

odpadach.

 

Szkolenia bhp w firmie© 

 

Dz.U. nr 152, poz. 1736 

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR KARTY EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH 

KARTA EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH

Wytwórca komunalnych osadów ściekowych

Nr karty

Rok ewidencji

Adres

Telefon/fax

Skład i właściwości komunalnych osadów ściekowych

Zawartość metali ciężkich [mg/kg s.m.]

Nr REGON

Odczyn pH
Zawartość suchej masy [%]

Ołów
Kadm
Chrom
Miedź
Nikiel
Rtęć
Cynk

Płynna        TAK         NIE Ziemista       TAK       NIE Mazista        TAK       NIE

Zawartość substancji organicznych [% s.m.]
Zawartość azotu ogólnego [% s.m.]

           w tym: azotu amonowego [%s.m.]

Zawartość fosforu ogólnego [% s.m.]
Zawartość wapnia i magnezu [% s.m.]
Liczba żywych jaj pasożytów
Postać osadów:

Miesiąc

Masa

wytworzo-

nych osadów

[Mg]

Masa

dostarczonych

osadów [Mg]

Posiadacz

odpadów

Adres

Miejsce

stosowania

osadów

Powierzchnia

stosowania

osadów [ha]

Typ

gleby

Rodzaj obróbki komunalnych osadów ściekowych przeprowadzonej przez ich wytwórcę

a

b

c

d

d

e

f

g

h

Imię i nazwisko lub nazwa wytwórcy komunalnych osadów ściekowych.

Adres zamieszkania lub siedziby wytwórcy komunalnych osadów ściekowych.

Zaznaczyć symbolem X odpowiednią odpowiedź.
Z dokładnością do l miejsca po przecinku dla odpadów innych   niż niebezpieczne, do 3  miejsca  po

przecinku dla odpadów niebezpiecznych.

Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów, stosującego komunalne osady ściekowe.

Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów, stosującego komunalne osady ściekowe.

Wpisać miejsce stosowania komunalnych osadów ściekowych: nazwa województwa, powiatu lub gminy.

Wpisać typ gleby: lekka, średnia, ciężka.

a

b

c

d

e

f

g

h

 

Szkolenia bhp w firmie© 

 

Dz.U. nr 152, poz. 1736 

ZAŁĄCZNIK Nr 3 

WZÓR KARTY PRZEKAZANIA ODPADÓW 

KARTA PRZEKAZANIA ODPADU

Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad

Posiadacz odpadów, który przyjmuje odpad

Nr karty

Rok ewidencji

Adres

Adres

Telefon/fax

Telefon/fax

Data/miesiąc

Masa przekazanych odpadów

[Mg]

Numer rejestracyjny pojazdu,

przyczepy lub naczepy

Nr REGON

Kod odpadu

Rodzaj odpadu

Potwierdzam przekazanie odpadu

Potwierdzam przyjęcie odpadu

data, pieczęć i podpis

data, pieczęć i podpis

Nr REGON

a

a

b

c

d

e

b

Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów.

Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów.

Karta może być stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania

odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego
temu samemu posiadaczowi odpadów.

Z dokładnością do l  miejsca  po przecinku  dla odpadów innych niż niebezpieczne, do 3 miejsca po

przecinku dla odpadów niebezpiecznych.

Dotyczy odpadów niebezpiecznych.

a

b

c

d

e

 

Szkolenia bhp w firmie© 

 

Dz.U. nr 152, poz. 1736