OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I

ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

Stron

ę

, która uzyskała zwolnienie od kosztów s

ą

dowych na podstawie

ś

wiadomego podania

nieprawdziwych okoliczno

ś

ci, s

ą

d, cofaj

ą

c zwolnienie, skazuje na grzywn

ę

w wysoko

ś

ci do

1 000 złotych. Niezale

ż

nie od obowi

ą

zku uiszczenia grzywny strona powinna ui

ś

ci

ć

wszystkie prze-

pisane opłaty i pokry

ć

obci

ąż

aj

ą

ce j

ą

wydatki. Osob

ę

, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie

od kosztów s

ą

dowych,

ś

wiadomie podaj

ą

c nieprawdziwe okoliczno

ś

ci o stanie rodzinnym, maj

ą

tku,

dochodach i

ź

ródłach utrzymania, s

ą

d, odrzucaj

ą

c wniosek, skazuje na grzywn

ę

w wysoko

ś

ci do

2 000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach s

ą

dowych w sprawach cywilnych)

(Dz. U. Nr 167, poz. 1398).

1. S

ą

d, do którego składane jest o

ś

wiadczenie

(nazwa i siedziba s

ą

du, ewentualnie równie

ż

wła

ś

ciwy wydział)

Adres S

ą

du

sygnatura sprawy

(nie wpisuje si

ę

, gdy o

ś

wiadczenie składa si

ę

równocze

ś

nie z pozwem lub wnioskiem)

2. Dane osoby składaj

ą

cej wniosek

3. Stan rodzinny

(nale

ż

y wpisa

ć

dane osób pozostaj

ą

cych we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawc

ą

: mał

ż

onka lub osoby

pozostaj

ą

cej we wspólnym po

ż

yciu z wnioskodawc

ą

, wst

ę

pnych, zst

ę

pnych i osób pozostaj

ą

cych w stosunku przysposobienia

lub pod opiek

ą

wnioskodawcy)

Stopie

ń

pokrewie

ń

stwa

Imi

ę

i nazwisko

Data urodzenia

(lub rodzaj stosunku ł

ą

cz

ą

cego osob

ę

z wnioskodawc

ą

)

Druk nale

ż

y wypełni

ć

czytelnie, dokonuj

ą

c wpisów bez skre

ś

le

ń

i poprawek.

Je

ż

eli o

ś

wiadczenie nie b

ę

dzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie

otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodnicz

ą

cy zwraca wniosek o

zwolnienie od kosztów s

ą

dowych.

Je

ż

eli nie jest mo

ż

liwe wpisanie wszystkich danych w druku, nale

ż

y umie

ś

ci

ć

te dane na

dodatkowej karcie.

1)
2)

3)

4)

O

Ś

WIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJ

Ą

TKU, DOCHODACH

I

Ź

RÓDŁACH UTRZYMANIA

POUCZENIE

Imi

ę

i nazwisko

zobowi

ą

zany do poprawienia lub uzupełnienia o

ś

wiadczenia w terminie tygodniowym od dnia

4. Maj

ą

tek

(nale

ż

y wpisa

ć

stan maj

ą

tkowy wnioskodawcy, wskazuj

ą

c jednocze

ś

nie tytuł władania (własno

ść

, u

ż

ytkowanie wieczyste itp.)

Nieruchomo

ś

ci

dom (wielko

ść

w m )

2

nieruchomo

ść

rolna (liczba hektarów)

inne nieruchomo

ś

ci (wielko

ść

w m )

Mieszkanie (wielko

ść

w m )

Posiadane zasoby

pieni

ęż

ne

(oszcz

ę

dno

ś

ci, papiery warto

ś

ciowe itp. – nale

ż

y wpisa

ć

warto

ść

nominaln

ą

)

przedmioty warto

ś

ciowe

(nale

ż

y wpisa

ć

przedmioty o warto

ś

ci powy

ż

ej 10 000 zł

2

2

5. Dochody i

ź

ródła utrzymania

(nale

ż

y wpisa

ć

wszystkie dochody i

ź

ródła utrzymania wnioskodawcy)

z jakiego tytułu

wysoko

ść

lub warto

ść

(rodzaj)

ś

wiadczenia

uwagi

6. Inne dane o maj

ą

tku, dochodach i

ź

ródłach utrzymania wnioskodawcy

(przykładowo nale

ż

y wpisa

ć

wysoko

ść

i rodzaj zobowi

ą

za

ń

oraz wierzytelno

ś

ci, koszty ponoszone z tytułu leczenia, utrzymania

mieszkania itp.)

7. Miejscowo

ść

i data

8. Podpis wnioskodawcy