..............................................................

(imię i nazwisko pracownika)

................................................................

(miejscowość i data)

................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek

o udzielenie urlopu wychowawczego

W imieniu własnym wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze
…………………………………………………………………………………………… ,

(liczba tygodni lub miesięcy)

w okresie od dnia ............................................ r. do dnia ...................................................... r., w
celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem …………………………….

urodzonym

(imię i nazwisko dziecka)

w dniu ...................................................... r.

(data urodzenia)

Jednocze

śnie informuję, że dotychczas na ww. dziecko nie korzystałam/wykorzystałam

.....................................

................................................................................................... z urlopu wychowawczego.

(okres urlopu wychowawczego wykorzystany na dane dziecko)

…………………………….

(podpis pracownika)