Zborowski Adam Masaz w wybranych jednostkach chorobowych tom I

tytu

ł: "Masaż w wybranych jednostkach chorobowych - tom I."

autor: Adam Zborowski

Od autora

Umiej

ętność wykonywania masażu nie gwarantuje jeszcze skuteczności leczenia.

Dopiero odpowiednie po

łączenie technik i ustalenie schematu leczenia masażem

daje du

że szanse powodzenia.

Ksi

ążka, którą oddaję Czytelnikowi do ręki, jest w zamierzeniach próbą podania

schematów post

ępowania w najczęściej spotykanych jednostkach chorobowych.

Oczywi

ście są to tylko schematy, które należy modyfikować w zależności od

sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych pacjenta.
Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomo

ść poprzednich

ksi

ążek:

- "Masa

ż klasycznyż)ş,

- "Masa

ż segmentarnyż)ş,

- "Drena

ż limfatycznyż)ş.

Ze wzgl

ędu na obszerność materiału książka została podzielona na dwie części.

ęść pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia, stłuczenia,

zmia

żdżenia, oparzenia, odmrożenia, skręcenia, zwichnięcia, złamania,

amputacje), zniekszta

łcenia kończyn, kręgosłupa, klatki piersiowej i szyi.

ęść druga obejmuje choroby układów: oddechowego, krążenia, nerwowego,

pokarmowego, moczowo-p

łciowego.

Mam nadziej

ę, że to dwutomowe opracowanie okaże się przydatne zarówno przy

nauczaniu masa

żu, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych masażystów.

Adam Zborowski

Wprowadzenie

Przed omówieniem stanów chorobowych, z którymi b

ędziemy mieli kontakt przy

wykonywaniu masa

żu, należy zdać sobie sprawę, jakie jest jego znaczenie w

procesie leczenia. Zadaniem masa

żu, jak i całej fizjoterapii, jest dążenie do

zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to mo

żliwe do wyleczenia

pacjenta.
Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organi

źmie potrzebna jest stała

wymiana p

łynów: wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego. Zasadnicze znaczenie

dla utrzymania stanu prawid

łowego ma zatem układ krążenia, ponieważ tą drogą

odbywa si

ę wymiana płynów tkankowych, dowóz potrzebnych organizmowi substancji

żywczych i gazowych oraz wydalanie zużytych produktów przemiany materii.

Poniewa

ż wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewnętrznym, układ

oddechowy musi by

ć również sprawny.

Aby mo

żna było wykonywać ruchy bez wysiłku, stawy muszą być ruchome, a mięśnie

silne.
Wykonywanie dok

ładnych ruchów uwarunkowane jest przyjmowaniem i interpretacją

bod

źców przez ośrodkowy układ nerwowy, który kontroluje i koordynuje wszystkie

procesy w ustroju.
Tak wi

ęc dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawidłowych jego czynności

potrzebne s

ą:

- sprawny uk

ład krążenia,

- sprawny uk

ład oddechowy,

- zdrowe ko

ści i stawy,

- silne i elastyczne tkanki mi

ękkie,

- sprawny o

środkowy i obwodowy układ nerwowy.

Nale

ży zdawać sobie sprawę, że każdy uraz tkanek, infekcja czy choroba wywołuje

odczyn zapalny i zasadniczym celem dzia

łalności fizjoterapeuty jest leczenie

nast

ępstw tego odczynu zapalnego.

Procesy metaboliczne zachodz

ące przez całe życie w organiźmie mają na celu

utrzymanie go w stanie integralno

ści, jednakże w następstwie urazu lub toczącego

ę procesu patologicznego tkanki mają ograniczoną zdolność regeneracji. Odnowa

przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa si

ę w kościach, tkance włóknistej i

tkankach pochodzenia nab

łonkowego. Bardziej zróżnicowane tkanki, takie jak

ęśnie i tkanka nerwowa, ulegają zwyrodnieniu, ponieważ odnowa odbywa się tu

tylko za pomoc

ą tkanki bliznowatej.

żdy odczyn zapalny w obrębie układu krążenia prowadzi do powstania zmian

zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upo

śledzenie krążenia.

Tkanki pozbawione krwi ulegaj

ą martwicy.

Skóra staje si

ę sucha i "papieroważ)ş, łatwo ulega pęknięciom, które mogą być

wrotami zaka

żenia.

Tkanka w

łóknista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniając wykonywanie ruchów.

Niemo

żność dostarczenia mięśniom dodatkowej ilości tlenu sprawia, że ich siła

jest zmniejszona, a zdolno

ść do wysiłku niewielka. Przy dłużej trwającym okresie

niedokrwienia w

łókna mięśniowe ulegają zanikowi i tracą swoje właściwości.

W uk

ładzie nerwowym już po stosunkowo krótkim czasie dochodzi do zwiotczeń,

obumierania i martwicy.
Odczyn zapalny, wyst

ępujący w którejkolwiek części układu oddechowego, prowadzi

do znacznej hipowentylacji. Nawet je

żeli nie ma zaburzeń w układzie krążenia,

procesy metaboliczne nie mog

ą przebiegać prawidłowo, ponieważ nasycenie tlenem

jest niewystarczaj

ące i dochodzi do gromadzenia się dwutlenku węgla. Wydolność

ładu krążenia nie ma zatem znaczenia, gdy doszło do zaburzenia wentylacji i na

odwrót.
Tkanka

łączna, będąca podstawową tkanką w organiźmie ludzkim, jest również

zasadnicz

ą tkanką biorącą udział w procesie odnowy. Jej odpowiedzią na odczyn

zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany jest w

łóknik, a

nadmiar w

łóknika prowadzi do powstawania zrostów, które ograniczają zakres

ruchów i powoduj

ą, że są one bolesne.

Odczyn zapalny w mi

ęśniach może również doprowadzić do powstania zrostów. Po

pierwsze dlatego,

że uszkodzenie włókien prowadzi do powstania blizny i po

drugie - poniewa

ż mięśnie są otoczone tkanką łączną. Obydwa te elementy prowadzą

do ograniczenia si

ły i czynności mięśnia.

Odczyn zapalny w którejkolwiek cz

ęsci układu nerwowego prowadzi do powstania

nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolno

ści do ograniczonej

regeneracji). Dochodzi

ć może między innymi do porażenia wiotkiego lub

spastycznego, zaburzenia koordynacji ruchów, zaburzenia czucia.
Z powy

ższych rozważań wynikają pewne zasady mające zasadnicze w rehabilitacji

chorego.

1. Utrzymanie lub zwi

ększenie wydolności układu krążenia i wymiany pomiędzy

łynem otaczającym i tkanką. Ma to zasadnicze znaczenie dla prawidłowego gojenia

ę i zmniejszenia objawów miejscowych. Pobudzając miejscowo krążenie i

przemian

ę materii, można ułatwić gojenie, a jednocześnie zmniejszyć powstanie

zrostów (przez wch

łonięcie nadmiaru wysięku zapalnego), usunąć produkty

przemiany materii lub obrz

ęk. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie bólu i

ograniczenia ruchu wywo

łane uciskiem i obecnością toksyn. Utrzymanie sprawności

ładu krążenia pozwala zmniejszyć ryzyko powstania zmian troficznych lub

zanikowych. 2. Utrzymanie lub zwi

ększenie ruchomości stawów. Aby móc wykonać

nawet prosty ruch, staw musi posiada

ć możliwie największą ruchomość. Należy

pami

ętać, że każdy uraz uszkadzający jeden staw upośledza funkcjonowanie innych

stawów. Stwarza to bardzo cz

ęsto konieczność leczenia i usprawniania tak

chorych, jak i zdrowych stawów.
3. Utrzymanie lub zwi

ększenie siły mięśniowej. Ruchomość stawów jest ściśle

zwi

ązana z siłą mięśniową. Osłabienie siły mięśni uniemożliwia wykonanie pełnego

ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej si

ły mięśniowej i zakresu ruchu w

stawach stwarza mo

żliwość sprawnego poruszania się pacjenta oraz pozwala na

wykonywanie niektórych

ćwiczeń, np. czynnych i czynnych z oporem.

4. Zapewnienie wystarczaj

ącego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma kolosalne

znaczenie dla uzyskania poprawy ogólnego stanu zdrowia.

Ćwiczenia oddechowe

powinno si

ę zatem wykonywać we wszystkich stanach chorobowych, nie tylko w

chorobach uk

ładu oddechowego i klatki piersiowej. 5. Łagodzenie objawów

chorobowych. Nale

ży starać się złagodzić takie objawy, jak: ból, obrzęk,

przykurcz, poniewa

ż czynią one pacjenta niewydolnym, jak również zaburzają

metabolizm i ograniczaj

ą aktywność mięśni i stawów.

6. Zapobieganie powik

łaniom. Rodzaj powikłań uzależniony jest od choroby, jednak

zawsze nale

ży pamiętać o możliwości powstania zmian troficznych, zrostów,

przykurczów, posocznicy, zakrzepów, powik

łań płucnych itp. 7. Poprawa ogólnego

stanu zdrowia. Dotyczy to szczególnie przewlekle chorych oraz pacjentów w
starszym wieku.
Obserwacje kliniczne pokazuj

ą, że rzadko choroby przebiegają w sposób typowy,

tak wi

ęc i postępowanie rehabilitacyjne będzie wymagało bardzo indywidualnego

podej

ścia uzależnionego od wielu parametrów charakterystycznych dla danego

pacjenta. Aby dobra

ć optymalny sposób postępowania rehabilitacyjnego,

ęstotliwość i czas trwania zabiegów, niezbędne jest (poza rozpoznaniem

lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od pacjenta.

Wywiad

Wywiad mo

żemy podzielić na trzy zasadnicze części.

1. Informacje sta

łe ustalone przed masażem, wynikające z obserwacji, zadanych

pyta

ń i zapisów w karcie chorobowej:

- nazwiska i imi

ę,

- wiek i p

łeć,

- rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pi

ęciu lat, - rozpoznanie oraz

choroby towarzysz

ące,

- od kiedy choruje,
- czy by

ło wcześniej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem, - od kiedy pobiera

zabiegi w obecnym cyklu leczenia,
- ilo

ść wykonanych wcześniej masaży,

- aktualne zlecenie na masa

ż,

- stosowane zabiegi wspó

łtowarzyszące,

- jak pacjent reaguje na masa

ż i inne zabiegi,

- jakie s

ą wyniki badań.

ły czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego

sprawno

ści ogólnej, a szczególnie sposobu poruszania się, stania lub siedzenia.

2. Informacje zmienne okre

ślające stan zdrowia pacjenta bezpośrednio przed

masa

żem:

- temperatura cia

ła,

- ci

śnienie krwi (należy mierzyć przed i po zabiegu),

- czy nie odczuwa dolegliwo

ści sercowych,

- czy nie ma k

łopotów z oddychaniem,

- co si

ę zmieniło, czy pojawiły się bądź ustąpiły jakieś dolegliwości, - jak się

pacjent czu

ł po poprzednim masażu,

- czy nie by

ło kłopotów ze stolcem i moczem (przy masażu powłok i narządów jamy

brzusznej),
- ogólne samopoczucie,
- je

żeli pacjentem jest kobieta, należy upewnić się, że nie jest w okresie

menstruacji,
- jak dawno spo

żywał posiłek (przy masażu powłok i narządów jamy brzusznej),

- jaki zabieg by

ł wykonywany bezpośrednio przed przyjściem na masaż, - czy były

podawane jakie

ś zastrzyki, jeśli tak - jakie (istotne w przypadku podania np.

blokady).

3. Informacje dodatkowe.
Wszelkie informacje mog

ące mieć związek z chorobą, uzyskane od pacjenta w

rozmowie prowadzonej podczas masa

żu, np.:

- jakie powa

żniejsze choroby przechodził,

- czy prowadzi

ł aktywny tryb życia,

- czy w trakcie

życia miał dużo urazów,

- czy by

ły wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp.

Czas trwania masa

żu

Czas trwania masa

żu uzależniony jest od: rodzaju schorzenia, wielkości

powierzchni masowanej, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, który to jest
zabieg z kolei. Przy uwzgl

ędnieniu tych elementów należy przyjąć, że czas

trwania masa

żu częściowego wynosi od 10 do 30 minut, a masażu ogólnego 45 do 60

minut.

ła masażu

ła masażu wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabiegów z uwzględnieniem

reakcji pacjenta. Reakcja ta uzale

żniona jest od: wieku, płci, zawodu, budowy

cia

ła i stanu zdrowia chorego.

ęstotliwość zabiegów

U wi

ększości pacjentów masaż można wykonywać codziennie. W schorzeniach, w

których celem masa

żu jest korekcja zniekształcenia, masaż może być wykonywany

nawet trzy razy w ci

ągu dnia.

żeli ze względu na jednostkę chorobową istnieje taka potrzeba, można, jako

drugi, wykona

ć masaż po kinezyterapii. Ten dodatkowy masaż po ćwiczeniach nie

że jednak obciążać układu krążenia i oddechowego. Dopuszczalnymi metodami są

tu: masa

ż segmentarny, akupresura lub drenaż limfatyczny, niezależnie od metody

zastosowanej w pierwszym masa

żu. Jeżeli chorobie towarzyszą zmiany organiczne

lub niewydolno

ść krążeniowo-oddechowa, częstotliwość masaży należy ograniczyć do

trzech, a nawet dwóch zabiegów na tydzie

ń.

ęcej informacji na temat zasad wykonywania masażu Czytelnik uzyska w

ksi

ążkach:

Zborowski A., Drena

ż limfatyczny, Kraków 1995,

Zborowski A., Masa

ż klasyczny, Kraków 1996,

Zborowski A., Masa

ż segmentarny, Kraków 1996.

I. Choroby reumatyczne

Patogeneza wi

ększości chorób reumatycznych nie jest znana. W wielu chorobach

istnieje podejrzenie etiologii wirusowej lub wp

ływu czynników genetycznych.

ęstą przyczyną zwłaszcza patologii tkanek okołostawowych i stawów są zmiany

przeci

ążeniowe oraz wrodzona czy nabyta nieprawidłowość budowy lub zosiowania

stawu.
Dok

ładniej poznano zjawiska zachodzące w patogenezie chorób reumatycznych. Do

grupy tej nale

ży zaliczyć:

- niektóre zaburzenia metaboliczne,
- reakcje immunologiczne,
- reakcje zapalne,
- procesy naprawcze i gojenie si

ę tkanek.

Aby ujednolici

ć podział i mianownictwo chorób reumatycznych, Amerykańskie

Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) co kilka lat opracowuje podzia

ły oparte na

wynikach bie

żących badań.

Klasyfikacja chorób

Klasyfikacja chorób uk

ładu ruchu wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego

I. Zapalenie stawów o nieznanej etiologii:
1. Reumatoidalne zapalenie stawów (go

ściec przewlekły postępujący, gpp.). 2.

Reumatoidalne zapalenie stawów m

łodzieńcze (choroba Stilla). 3. Zesztywniające

zapalenie stawów kr

ęgosłupa.

4. Zespó

ł Reitera (prawdopodobnie wywołany przez Chlamydia trachomatis). 5.

Łuszczycowe zapalenie stawów.
6. Inne.

II Choroby tkanki

łącznej:

1. Liszaj rumieniowaty uk

ładowy.

2. Twardzina.
3. Zespó

ł Felty'ego.

4. Zapalenie wielomi

ęśniowe i skórno-mięśniowe.

5. Zapalenie t

ętnic z martwicą (guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń z

nadwra

żliwości, ziarniniak Wegenera, choroba Takayashu, zespół Cogana,

olbrzymiokomórkowe zapalenie t

ętnic).

6. Skrobiawica.
7. Inne.

III Gor

ączka reumatyczna (choroba gośćcowa).

IV Choroba zwyrodnieniowa uszkadzaj

ąca stawów (osteoarhrosis): 1. Pierwotna.

2. Wtórna.

V Reumatyzm pozastawowy:
1. Fibrositis.
2. Dyskopatia i zespo

ły okolicy krzyżowej.

3. Zapalenie mi

ęśni i mialgia.

4. Zapalenie

ścięgien i kaletek.

5. Zapalenie maziówki i pochewek

ścięgnistych.

6. Zapalenie powi

ęzi.

7. Zespó

ł kanału nadgarstka.

8. Inne.

Vi Choroby, którym cz

ęsto towarzyszą zapalenia stawów:

1. Sarkoidoza.
2. Nawracaj

ące zapalenie chrząstek.

3. Choroba Schoenleina i Henocha.
4. Colitis ulcerosa.
5. Choroba Whipplea.
6. Zespó

ł Sjogrena.

7. Rodzinna gor

ączka śródziemnomorska.

8. Inne.

Vii Choroby wywo

łane znanymi drobnoustrojami chorobotwórczymi: 1. Bakteryjne

(gonokoki, meningokoki, pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, Salmonella,
Brucella, Streptobacillus moniliformis, pr

ątek gruźlicy, krętek blady, Trepomena

pertenue, inne).
2. Riketsjowe.
3. Wirusowe (ró

życzka, nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, wirusowe

zapalenie w

ątroby, inne).

4. Grzybicze.

5. Paso

żytnicze.

Viii Choroby pourazowe i neurogenne:
1. Zapalenie stawu urazowe (bezpo

średni skutek urazu).

2. Artropatie neurogenne (stawy Charcota): ki

łowe, cukrzycowe, w jamistości

rdzenia, w meningomyelocele.
3. Inne.

Ix Choroby zwi

ązane ze znanymi lub bardzo prawdopodobnymi zaburzeniami

biochemicznymi lub hormonalnymi:
1. Dna, chondrokalcynoza, alkaptonuria, hemofilia, sierpowato

ść krwinek i inne

hemoglobinopatie.
2. Agammaglobulinemia.
3. Choroba Gauchera, nadczynno

ść tarczycy, szkorbut, hiperlipoproteinemia typu

Ii, choroba Fabry'ego (angiokeratoma corporis diffusum), hemochromatoza.
4. Inne.

X Nowotwory:
1. Maziówczak.
2. Pierwotne guzy kostne oko

łostawowe.

3. Przerzuty kostne nowotworów z

łośliwych.

4. Bia

łaczki.

5. Szpiczak mnogi.
6. Niez

łośliwe nowotwory tkanek stawowych.

7. Inne.

Xi Alergie i odczyny polekowe:
1. Zapalenie stawów wywo

łane swoistymi alergenami

2. Zapalenie stawów polekowe.
3. Inne.

Xii Choroby dziedziczne i wrodzone:
zespó

ł Marfana, homocystynuria, zespół Ehlersa i Danlosa, wrodzona łamliwość

ści, pseudoxanthoma elasticum, cutis laxa, mukopolisacharydozy, arthrogryposis

multiplex congenita, zespo

ły nadmiernej ruchomości, myosistis ossificans

progressiva, kalcynoza (wapnica) guzowata, zespó

ł Wernera, wrodzona dysplazja

biodra i inne.

1. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Arthritis rheumatoidea

Dawna nazwa tej choroby brzmi: go

ściec przewlekły postępujący (gpp) -

polyarthritis chronica evolutiva.
Jest to przewlek

ły postępujący proces zapalny, który prowadzi do niszczenia

tkanek stawowych oraz zniekszta

łca i upośledza funkcję stawów. Przyczyna choroby

nie jest znana. Poszukuje si

ę czynnika, który mógłby inicjować zjawiska

autoimmunologiczne prowadz

ące do zmian w tkankach. Początkowo zmiany występują

jedynie w b

łonie maziowej stawów, w których dochodzi do powstawania nacieków

nazywanych ziarnin

ą reumatoidalną. Ziarnina, wnikając stopniowo do stawu,

niszczy chrz

ąstkę i kość. W miarę rozwoju choroby dochodzi do coraz większego

zniszczenia powierzchni stawowych i zniekszta

łceń zajętych stawów. Proces

chorobowy uszkadza równie

ż aparat więzadłowy. Wywołane procesy naprawcze

powoduj

ą powstawanie zrostów włóknistych, a następnie kostnych, co prowadzi do

usztywnienia stawów. Zmiany zapalne mog

ą również obejmować naczynia krwionośne.

Na skutek przedostawania si

ę do krwi kompleksów immunologicznych powstających w

stawach lub obok nich cz

ęsto w tkance podskórnej oraz w narządach wewnętrznych

łuca, serce) tworzą się tzw. guzki reumatoidalne. Reumatoidalne zapalenie

stawów wyst

ępuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choroba może

rozpocz

ąć się w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się w piątej dekadzie

życia.
Pocz

ątek choroby jest z reguły powolny. Obserwuje się stany podgorączkowe,

parestezje w ko

ńczynach, utratę łaknienia, zmniejszenie masy ciała, bóle stawów

i mi

ęśni. Pierwsze zmiany zapalne występują przeważnie w stawach nadgarstkowych,

śródręcznopalcowych lub międzypaliczkowych bliższych rąk. O wiele rzadziej
choroba rozpoczyna si

ę od stawów stóp, a wyjątkowo od stawów dużych. W zajętych

stawach pojawia si

ę ból utrudniający wykonywanie ruchu. Charakterystyczny jest

tu objaw tzw. sztywno

ści porannej. Zauważane zmiany, takie jak: obrzęk,

bolesno

ść uciskowa i ruchowa oraz ograniczenie ruchu, występują najczęściej

symetrycznie w stawach jednoimiennych ko

ńczyn górnych. W miarę trwania choroby

proces zapalny obejmuje

ścięgna i pochewki ścięgniste w sąsiedztwie chorych

stawów. Zauwa

ża się zaniki mięśniowe początkowo mięśni międzykostnych rąk i

czworog

łowych ud, a w późniejszych okresach uogólnione.

Skóra jest cienka, wilgotna i ch

łodna, a na skutek zaburzeń czynnościowych ze

strony naczy

ń krwionośnych mogą się pojawiać parestezje lub sinica palców rąk.

Zmiany zapalne cz

ęsto prowadzą do zapalenia nadtwardówki (rzadziej twardówki),

co mo

że powodować upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę. Zmiany zapalne w

sercu umiejscawiaj

ą się najczęściej w osierdziu, rzadziej we wsierdziu. Zdarzają

ę również zaburzenia przewodnictwa. Dość częstym objawem jest wysiękowe

zapalenie op

łucnej na skutek powstawania zmian włóknistych i guzków

reumatoidalnych.
W uk

ładzie nerwowym może dochodzić do zapaleń nerwów obwodowych, spowodowanych

uciskiem ziarniny.
Nierzadko obserwuje si

ę zmiany w nerkach spowodowane stosowaniem leków, jak

równie

ż odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych. Często

dochodzi do powi

ększania węzłów chłodnych i śledziony z równoczesnym

zmniejszeniem liczby krwinek bia

łych (zespół Felty'ego). Reumatoidalne zapalenie

stawów przebiega z regu

ły przewlekle (w czterech okresach) z zaostrzeniami i

remisjami (Tab.1 ). Stopniowo powstaj

ą zniekształcenia w stawach rąk

(przeprosty, podwichni

ęcia, ulnaryzacja). W stawach nadgarstkowych dochodzi do

zniszczenia stawu promieniowo-

łokciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego

ści łokciowej na stronę grzbietową, co może powodować zerwanie ścięgien

prostowników palców. W stawach

łokciowych i ramiennych następuje ograniczenie

ruchomo

ści i przykurcze. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą być przyczyną

podwichni

ęć kręgów. Stawy biodrowe zajęte są najczęściej symetrycznie.

Tab.1 Zmiany wyst

ępujące w poszczególnych okresach r.z.s. Okres: I (wstępny).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza.
Okres: Ii (zmian umiarkowanych).
Zmiany radiologiczne: osteoporoza, zw

ężenie szpar stawowych, geody. Zanik

ęśni: w sąsiedztwie zajętych stawów.

Zmiany oko

łostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Okres: Iii (zmian ci

ężkich).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nad

żerki na powierzchniach stawowych. Zanik

ęśni: uogólniony.

Zmiany oko

łostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekszta

łcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty. Okres: Iv

(ko

ńcowy).

Zmiany radiologiczne: zrosty w

łókniste lub kostne.

Zanik mi

ęśni: uogólniony.

Zmiany oko

łostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekszta

łcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty. Usztywnienie

stawów: zrosty.

Na skutek zniszczenia panewek i przebudowy tkanki kostnej g

łów kości udowych

dochodzi do skrócenia ko

ńczyn i ich nieprawidłowego ustawienia. W stawach

kolanowych dochodzi z regu

ły do koślawości i przykurczów, a w okolicy

podkolanowej tworz

ą się torbiele Bakera. W stawach stóp obserwuje się

podwichni

ęcia, które utrudniając chodzenie, są przyczyną nieprawidłowego

obci

ążania pozostałych stawów kończyny dolnej. Leczenie chorego na r.z.s.

powinno by

ć kompleksowe. Stosuje się środki farmakologiczne i - w miarę potrzeb

leczenie operacyjne. Bardzo du

że znaczenie przywiązuje się do fizykoterapii,

kinezyterapii i masa

żu jako podstawowych metod leczenia.

Wskazówki do zabiegów fizjoterapeutycznych

1. W pocz

ątkowych okresach leczenia należy stosować bodźce łagodne i zwiększać

ich nasilenie w miar

ę leczenia, kontrolując reakcję pacjenta i odczyny.

2. Mo

żna stosować różne metody leczenia, lecz skuteczność jest w znacznej mierze

uzale

żniona od regularności stosowanych zabiegów.

3. W okresach nieznacznego zaostrzenia lub przy zaawansowanej chorobie mo

że się

okaza

ć, że ilość stosowanych zabiegów za bardzo obciąża organizm. Pacjent

odczuwa du

że zmęczenie po zabiegach i pogorszenie stanu zdrowia. W takim

przypadku nale

ży ograniczyć ilość stosowanych zabiegów do minimum lub nawet

pozosta

ć tylko przy zabiegu masażu. Masaż w tym wypadku powinien zabezpieczać

przed powstawaniem przykurczów oraz dzia

łać przeciwbólowo. 4. Jeżeli w czasie

rehabilitacji wyst

ąpi zaostrzenie choroby w postaci stanów podgorączkowych,

nasilenia obrz

ęków oraz podwyższenia OB, zabiegi należy bezwzględnie przerwać.

Okres I
Proces post

ępowania z pacjentem w tym okresie jest bardzo istotny i rzutuje na

szybko

ść powstawania deformacji oraz przykurczów. Bardzo ważne jest ułożenie

pacjenta w

łóżku. Pacjent powinien leżeć na płaskim materacu, możliwie na

sztywnym pod

łożu z małą poduszką pod głową. Na krótkie okresy czasu podkładamy

pacjentowi poduszeczk

ę na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pod stopy

nale

ży podłożyć wałek lub dużą kostkę gąbkową celem zapobieżenia utrwaleniu się

grzbietowego wyprostu stóp. Zwracamy równie

ż uwagę na ułożenie kolan. Nie wolno

dopu

ścić, aby stawy kolanowe były zgięte. Podobnie stawy łokciowe powinny być

wyprostowane, szczególnie podczas snu. Na godziny nocne zaleca si

ę bandażowanie

łoni na płaskich listwach, aby uniknąć powstania przykurczów w stawach rąk.

Bardzo dobre efekty daje za

łożenie szyny lub opatrunku gipsowego na okres od 7

do 14 dni (celem unieruchomienia zaj

ętych procesem chorobowym stawów) w ułożeniu

zabezpieczaj

ącym przed deformacjami i przykurczami.

żeli jest to możliwe, na parę minut kilka razy dziennie pacjent powinien

odwraca

ć się do ułożenia na brzuchu.

Stosowane zabiegi

Podstawowym celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest zmniejszenie stanu
zapalnego stawów, zmniejszenie bolesno

ści stawów i tkanek sąsiadujących.

Stosuj

ąc opisane niżej zabiegi, liczymy na ich działanie resorpcyjne, poprawę

ążenia w kończynach, ograniczenie lub okresowe zniesienie sztywności porannej

i przeciwdzia

łanie powstawaniu przykurczów w stawach. Istotny jest również wpływ

żywczy zabiegów na skórę i mięśnie oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia.

Fizykoterapia
W leczeniu stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,

jontoforez

ę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne,

ultrad

źwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż

wirowy, masa

ż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię.

Rodzaj i ilo

ść zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia,

chorób towarzysz

ących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Psychoterapia odgrywa wa

żną rolę w leczeniu r.z.s. W chorobie występują zmiany

osobowo

ści ze skłonnością do depresji. Należy przekonać pacjenta o celowości

czynnego

życia zawodowego.

Do kinezyterapii i masa

żu przystępujemy dopiero po ustąpieniu stanu ostrego.

Wynika to nie tylko z bardzo du

żej bolesności, ale przede wszystkim z faktu, że

masa

ż czy kinezyterapia mogłyby rozprzestrzenić i zaostrzyć procesy zapalne.

Masa

Na zlecenie lekarskie mo

żemy przystąpić do wykonywania masażu. Stosujemy masaż

klasyczny z wykorzystaniem tylko dwóch technik: g

łaskania i wibracji.

Opracowaniu podlegaj

ą kończyny górne i dolne oraz kręgosłup dla normalizacji

stanów pobudzenia uk

ładu nerwowego oraz uaktywnienia drenażu tkankowego. Należy

opracowa

ć (przy zastosowaniu głaskania i wibracji) również klatkę piersiową

celem usprawnienia oddychania. Po dwóch do pi

ęciu zabiegach, jeżeli pacjent

dobrze toleruje masa

ż, możemy dołączać inne techniki w kolejności: rozcieranie,

ugniatanie pod

łużne i uciski. W miarę wzrastania ilości zabiegów podstawową

technik

ą stosowanego masażu staje się rozcieranie (zwłaszcza w okolicy stawów) i

łaśnie tej technice należy poświęcić najwięcej czasu w trakcie zabiegu.

Rozcieranie poprzez dostarczenie ciep

ła daje efekt przeciwbólowy i

rozlu

źniający, co jest niezmiernie ważne przy wykonywanej po masażu

kinezyterapii. Rozcieranie usprawnia równie

ż metabolizm tkankowy oraz przepływ w

naczyniach krwiono

śnych i limfatycznych, spowalniając procesy chorobowe.

łączone w późniejszym okresie ugniatanie ułatwia transport tkankowy. Niektórzy

przypisuj

ą szczególne znaczenie masażowi brzucha z powodu jego wpływu na

ążenie wrotne.

Kinezyterapia
W wi

ększości chorób reumatycznych, a w reumatoidalnym zapaleniu stawów

szczególnie, kinezyterapia odgrywa najistotniejsz

ą rolę w procesie

rehabilitacji. Podobnie jak przy masa

żu rozpoczynamy od bardzo wolnych i

delikatnych

ćwiczeń, aby nie spowodować pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. W

zale

żności od tolerancji gimnastyki leczniczej przez organizm chorego zwiększa

ę jej intensywność, czas trwania i zakres. Gimnastyka obejmuje wówczas:

ćwiczenia ogólnousprawniające,

ćwiczenia czynne właściwe,

ćwiczenia czynne z oporem,

ćwiczenia chwytnej czynności rąk,

ćwiczenia oddechowe.

Zestaw

ćwiczeń powinien być przygotowany przez specjalistę kinezyterapeutę w

zale

żności od potrzeb, aktualnego stanu chorego i tolerancji poszczególnych

ćwiczeń.

Okres Ii i Iii
Celem post

ępowania fizjoterapeutycznego w Ii i Iii okresie choroby jest:

utrzymanie i polepszenie czynno

ści narządu ruchu, zmniejszenie bólu w stawach i

ęśniach, zmniejszenie lub zlikwidowanie wysięków stawowych, wzmocnienie

łabionych i zanikających mięśni, zmniejszenie istniejących przykurczów,

zwi

ększenie zakresu ruchu i zapobieganie zesztywnieniom stawów.

W zakresie fizykoterapii, balneoterapii i kinezyterapii nie wyst

ępują tu większe

ró

żnice w stosunku do zabiegów stosowanych w I okresie choroby. Zmienia się

jedynie ich ilo

ść i natężenie.

ły czas wszystkie stosowane zabiegi - w tym i masaż - są przygotowaniem do

łównego zabiegu - kinezyterapii.

Masa

Zmiany w wykonywaniu masa

żu w stosunku do końcowej fazy pierwszego okresu są

niewielkie. Coraz wi

ęcej uwagi poza rozcieraniem poświęcamy ugniataniom. Mają

one usprawni

ć transport tkankowy, a jednocześnie przeciwdziałać zanikom

ęśniowym. Oczywiście stosujemy tylko ugniatania podłużne. Wprawdzie ugniatania

poprzeczne znacznie szybciej wzmacniaj

ą siłę mięśniową i przeciwdziałają

zanikom, jednak pog

łębiałyby przykurcze, a tego zrobić nam nie wolno.

Uwzgl

ędniając postępujący charakter choroby oraz fakt osłabiania odporności

organizmu i rozprzestrzeniania si

ę procesu chorobowego, mimo stosowania większej

ilo

ści technik zmniejszamy zarówno siłę, jak i czas masażu. Zbyt intensywny

masa

ż mógłby doprowadzić do zaostrzeń objawów chorobowych. W takim przypadku -

po uzgodnieniu z lekarzem prowadz

ącym - należy do czasu remisji przerwać

zabiegi. W celu zwi

ększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po

zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masa

żu, tym razem segmentarny, wg schematu

post

ępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów (patrz "Masaż

segmentarny

ż)ş), lub drenaż limfatyczny kończyn i grzbietu celem wzmożenia

transportu tkankowego po wysi

łku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych

metod, a nie masa

żu klasycznego, jest celowe. Masaż klasyczny mógłby przeciążyć

ład krążenia i oddychania. Pamiętamy bowiem, że zapotrzebowanie na tlen i

nasilenie czynno

ści układu sercowo-naczyniowego jest przy masażu klasycznym

prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masa

żu segmentarnym lub drenażu

limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nie zmienia si

ę, a czasami nawet maleje,

przy jednoczesnym du

żym usprawnieniu układu krążenia.

Masa

ż segmentarny w fazie początkowej wykonuje się w pozycji leżącej pacjenta. W

obr

ębie segmentów stosuje się głaskania, natomiast wzdłuż mięśni długich

grzbietu wykonujemy ugniatania po obu stronach kr

ęgosłupa. Dalszy etap zabiegu

przeprowadzamy w pozycji siedz

ącej masując okolicę przedniego dolnego kolca

biodrowego i przez grzebie

ń talerza kości biodrowej do kości krzyżowej.

Przechodz

ąc do zabiegu w górnej części kręgosłupa, wykonuje się czubkami palców

koliste rozcierania i lekk

ą wibrację mięśni międzyżebrowych. Ważne jest dokładne

opracowanie mi

ęśni łopatki oraz tkanek położonych obok. W celu rozluźnienia

napi

ęć w mięśniu podłopatkowym wykonujemy chwyt podłopatkowy. W dalszej

kolejno

ści przechodzimy do opracowania karku, wykonując głaskania i ugniatania

od wyrostka sutkowatego przez kr

ęgi szyjne do piersiowego odcinka kręgosłupa. Po

masa

żu karku i grzbietu opracowujemy przednią część klatki piersiowej, zwracając

szczególn

ą uwagę na przestrzeń między obojczykiem a mięśniem mostkowo-

obojczykowo-sutkowym.
Przy dolegliwo

ściach gośćcowych w zakresie kończyn górnych i dolnych masaż

rozpoczyna si

ę od kilkakrotnie powtarzanego masażu grzbietu. W przypadku zajęcia

stawów ko

ńczyny górnej zwraca się uwagę na masaż obręczy barkowej, karku oraz

klatki piersiowej, natomiast w przypadku zaj

ęcia stawów kończyny dolnej - na

masa

ż stawu biodrowego i okolicę krzyżowo-lędźwiową.

Kinezyterapia
Poza kontynuacj

ą ćwiczeń z pierwszego okresu choroby stosuje się dodatkowo:

ćwiczenia w odciążeniu,

ćwiczenia samowspomagane,

ćwiczenia zwiększające siłę mięśni,

- redresje
-

ćwiczenia oddechowe.

Okres Iv

Okres Iv jest okresem ko

ńcowym choroby. Występują tu znaczne deformacje, zrosty,

zaniki mi

ęśniowe i podwichnięcia. Zmiany są bardzo ciężkie, co przy ogólnym

wyniszczeniu organizmu sprawia,

że chory jest najczęściej unieruchomiony w łóżku

lub wózku inwalidzkim. Ogranicza to mo

żliwość stosowania zabiegów

fizykoterapeutycznych tylko do tych, które mo

żna wykonać przyłóżkowo.

Masa

Zasadnicze leczenie masa

żem nie odbiega od podanego dla okresów Ii i Iii. W

masa

żu klasycznym dodatkowo postępowaniem leczniczym należy objąć inne części

cia

ła w zależności od potrzeb, np. kark, klatkę piersiową. Podstawowym celem w

tym okresie jest przeciwdzia

łanie zanikom mięśniowym i zrostom oraz ogólne

usprawnienie narz

ądu ruchu. Główny nacisk w masażu kładziemy na rozcierania i

ugniatania pod

łużne.

Post

ępowanie segmentarne pozostaje bez zmian.

Kinezyterapia
Obejmuje

ćwiczenia z I, Ii i Iii okresu rehabilitacji ze szczególnym

uwzgl

ędnieniem:

ćwiczeń zwiększających siłę mięśni,

- redresji,
-

ćwiczeń oddechowych,

- nauki czynno

ści dnia codziennego

w nat

ężeniu i ilości stosownych do stanu zdrowia pacjenta.

Leczenie operacyjne w r.z.s.
Coraz cz

ęściej w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się leczenie

operacyjne. Mo

żna wyróżnić dwa rodzaje operacji. - Operacje profilaktyczno-

lecznicze wykonywane we wczesnym okresie choroby. S

ą to zabiegi z zakresu

"chirurgii b

łony maziowejż)ş. Zapobiegają one destrukcji oraz zniekształceniom

stawów i

ścięgien.

- Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Wykonywane s

ą u chorych z zaawansowanymi

zmianami chorobowymi i destrukcj

ą stawów.

Najlepsze wyniki uzyskuje si

ę po operacjach profilaktyczno-leczniczych

wykonywanych we wczesnym okresie, w którym ograniczenie ruchomo

ści stawu

spowodowane jest wysi

ękiem i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi.

Leczenie operacyjne musi by

ć prowadzone przy ścisłej współpracy lekarzy i całego

zespo

łu rehabilitacyjnego, gdyż konieczne jest tu prawidłowe postępowanie

zarówno przed, jak i po operacji.

Masa

W masa

żu celem postępowania przedoperacyjnego jest osiągnięcie maksymalnej

wydolno

ści układu oddechowego i krążenia, a także przygotowanie miejsca operacji

poprzez podniesienie tonusu mi

ęśniowego oraz wzmożenie procesów przemiany

materii w tym miejscu.

Odpowiedni

ą wydolność układu oddechowego jak i krążenia osiągamy przez

wykonywanie masa

żu segmentarnego w obrębie grzbietu, klatki piersiowej, kończyn

górnych i dolnych. Zwi

ększenie napięcia mięśniowego i wzmożenie przemiany

materii w miejscu planowanej operacji realizujemy poprzez wykonywanie masa

żu

klasycznego stosuj

ąc: głaskania, intensywne rozcierania (zarówno podłużne, jak i

poprzeczne), ugniatania poprzeczne i pod

łużne, mieszenie, uciski, wibrację,

roztrz

ąsanie i wałkowanie. Użycie odpowiednich technik jest uzależnione od

planowanego miejsca operacji i powinno obejmowa

ć zarówno staw, jak i tkanki

łożone powyżej i poniżej (np. przy zabiegu w obrębie stawu kolanowego masażem

obj

ęte będzie podudzie, staw kolanowy i udo). Oczywiście intensywność technik

musi by

ć dostosowana do stanu chorobowego pacjenta.

Post

ępowanie pooperacyjne musi uwzględnić:

- zmi

ękczenie blizny (patrz rozdz. "Rany i bliznyż)ş),

- wzmocnienie mi

ęśni grzbietu w związku z dłuższym przebywaniem pacjenta w łóżku

po operacji,
- po zabiegu chirurgicznym wykonanym w obr

ębie kończyny dolnej należy wzmocnić

ęśnie drugiej kończyny dolnej (pacjent będzie "oszczędzał" kończynę operowaną,

a tym samym przeci

ążał kończynę zdrową) oraz mięśnie kończyn górnych (pacjent

ędzie się poruszał o kulach).

Wzmocnienie mi

ęśni, zarówno w obrębie grzbietu, jak i kończyn, uzyskujemy

wykonuj

ąc masaż klasyczny z wykorzystaniem: głaskań, intensywnych rozcierań,

ugniata

ń podłużnych, ucisków, wibracji i delikatnego roztrząsania.

Ze wzgl

ędu na zmiany chorobowe nie wykonuje się masażu izometrycznego.

2. M

łodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

Polyarthritis chronica juwenilis

Jest to zapalenie stawów, które wyst

ąpiło przed 16 rokiem życia. Czas trwania

jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesi

ące. Jednocześnie należy wykluczyć inne

choroby, w przebiegu których dochodzi do odczynu stawowego. W zale

żności od

objawów pocz

ątkowych wyróżniamy:

- posta

ć układową,

- posta

ć z zajęciem wielu stawów,

- posta

ć z zajęciem niewielu stawów.

2.1. Posta

ć układowa

łodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów

(choroba Stilla)

Choroba zaczyna si

ę gwałtownie z wysoką gorączką o przebiegu septycznym. Często

wyst

ępuje wysypka plamistogrudkowa o różowym zabarwieniu. Może również wystąpić

rumie

ń wielopostaciowy. W badaniu stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych i

śledziony, rzadziej powiększenie wątroby. Dochodzi również do zapalenia: mięśnia
sercowego, osierdzia, op

łucnej i otrzewnej. Stan chorego bywa bardzo ciężki i

że dojść do zejścia śmiertelnego.

Na pocz

ątku choroby objawy stawowe są słabo zaznaczone lub nie występują w

ogóle. Stopniowo mo

że dojść do zapalenia wielostawowego, głównie stawów

kolanowych, nadgarstków, stawów

śródręczno-palcowych i śródstopno-palcowych oraz

skokowych. Zapaleniu stawów mog

ą towarzyszyć stany zapalne pochewek

ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany stawowe rozwijają się bardzo szybko.
Dochodzi do rozleg

łej destrukcji kości, zahamowania wzrostu i niedorozwoju

żuchwy.
Choroba przebiega z nawracaj

ącymi zaostrzeniami, po których następuje okres

remisji (czasami wieloletni).
Choroba Stilla mo

że występować również u osób dorosłych jako kolejne zaostrzenie

lub po raz pierwszy, przewa

żnie w trzeciej dekadzie życia. Na wcześniejsze

przebycie choroby wskazuje niedorozwój

żuchwy (ż(ştwarz ptasiaż)ş).

W badaniu radiologicznym stwierdza si

ę zmiany podobne do występujących w r.z.s.

Chorob

ą objęte są zarówno duże, jak i małe stawy rąk i stóp, głównie nadgarski i

ści stępu.

W pó

źniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w dużych stawach.

ługotrwały proces chorobowy powoduje przyspieszenie pojawiania się i

dojrzewania j

ąder kostnienia, co prowadzi do zaburzenia wzrostu, przerostu i

zniekszta

łceń nasad. W kręgosłupie szyjnym stwierdza się w stawach

ędzywyrostkowych zmiany zapalne, które prowadzą do ich zarośnięcia.

Stosowane zabiegi
Uk

ładowy charakter tej postaci młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów

bardzo utrudnia post

ępowanie rehabilitacyjne. Zabiegi mogą być stosowane jedynie

w okresach remisji, nigdy zaostrzenia. Wykonywanie zabiegów musi by

ć ściśle

dostosowane do stanu chorobowego pacjenta z uwzgl

ędnieniem rozległych zmian

narz

ądowych.

Fizykoterapia
Zabiegi fizykoterapeutyczne dobierane s

ą spośród zabiegów stosowanych w r.z.s. w

zale

żności od stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się: promieniowanie

podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforez

ę, prądy diadynamiczne,

ądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię,

magnetoterapi

ę, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny,

saun

ę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów

ustala lekarz prowadz

ący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i

tolerancji zabiegów przez pacjenta.
Masa

żeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie

klasyczne, takie jak w I okresie r.z.s., dobieraj

ąc techniki w zależności od

stanu zdrowia pacjenta. Stosujemy masa

ż z wykorzystaniem początkowo dwóch

technik: g

łaskania i wibracji. Opracowujemy kończyny górne i dolne oraz

ęgosłup celem normalizacji stanów pobudzenia układu nerwowego i uaktywnienia

drena

żu tkankowego. Należy opracować (przy zastosowaniu głaskania i wibracji)

równie

ż klatkę piersiową celem usprawnienia oddychania. Po dwóch do pięciu

zabiegach, je

żeli pacjent dobrze toleruje masaż, możemy dołączać inne techniki w

kolejno

ści: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. W miarę wzrastania ilości

zabiegów podstawow

ą techniką stosowanego masażu staje się rozcieranie (zwłaszcza

w okolicy stawów) i w

łaśnie tej technice należy poświęcić najwięcej czasu w

trakcie zabiegu. Nale

ży zwrócić uwagę na opracowanie odcinka szyjnego kręgosłupa

celem spowolnienia procesu powstawania zrostów. Wykonuj

ąc masaż w obrębie karku

i szyi, musimy uwzgl

ędnić ewentualne wysokie ciśnienie krwi i przy jego

wyst

ępowaniu zredukować ilość rozcierań. Przy wystąpieniu zapalenia ścięgien i

pochewek

ścięgnistych stosujemy specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie

pochewek

ścięgnistychż)ş). Zamiast masażu klasycznego można wykonywać masaż

segmentarny w chorobach mi

ęśni, kości i stawów. Zaletą zastosowania masażu

segmentarnego jest nieobci

ążanie układu krążenia i układu oddechowego, co przy

ładowym przebiegu choroby jest bardzo istotne.

Po zabiegu kinezyterapii, celem usprawnienia transportu tkankowego, mo

żna

wykona

ć drenaż limfatyczny.

Kinezyterapia
Je

żeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimnastyki leczniczej, wykonujemy

ćwiczenia:
- ogólnousprawniaj

ące,

- oddechowe.
W zale

żności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.

2.2. Posta

ć wielostawowa

łodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów

Choroba wyst

ępuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8 a 10 rokiem życia.

Pocz

ątek choroby jest powolny z towarzyszącymi objawami ogólnymi (zmniejszenie

masy cia

ła, stany podgorączkowe). Zmiany w stawach są symetryczne i dotyczą

szczególnie stawów kolanowych, stawów biodrowych, nadgarstków oraz drobnych
stawów r

ąk i stóp. Często zajęte są stawy odcinka szyjnego kręgosłupa z

tendencj

ą do tworzenia się zrostów. Wskutek zatrzymania wzrostu nasad kostnych

oraz sk

łonności do zaniku kości długich dochodzi do zahamowania wzrostu.

Fizykoterapia
W leczeniu stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,

jontoforez

ę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne,

ultrad

źwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż

wirowy, masa

ż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię.

Rodzaj i ilo

ść zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia,

chorób towarzysz

ących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Masa

żeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie jak w

Ii i Iii okresie r.z.s.
Poza rozcieraniem du

żo uwagi poświęcamy ugniataniom. Mają one usprawnić

transport tkankowy, a jednocze

śnie przeciwdziałać zanikom mięśniowym. Oczywiście

stosujemy tylko ugniatania pod

łużne. Uwzględniając postępujący charakter choroby

oraz fakt os

łabiania odporności organizmu i rozprzestrzeniania się procesu

chorobowego, mimo stosowania wi

ększej ilości technik zmniejszamy zarówno siłę,

jak i czas masa

żu. Zbyt intensywny masaż mógłby doprowadzić do zaostrzenia

objawów chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadz

ącym,

nale

ży do czasu remisji przerwać zabiegi.

2.3. M

łodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów z zaj

ęciem

niewielu stawów

Posta

ć ta występuje u około 25 procent chorych na młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów. W grupie tej przewa

żają chłopcy. Proces zapalny obejmuje

pocz

ątkowo 1-4 stawy, najczęściej kończyn dolnych.

Podobnie jak w poprzedniej postaci przebieg jest zbli

żony do r.z.s. u dorosłych.

Dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych i zaniku ko

ści długich oraz

tworzenia si

ę zrostów kostnych między kręgami szyjnego odcinka kręgosłupa. W

przebiegu tej postaci choroby dosy

ć często dochodzi do stanów zapalnych narządu

wzroku, co stwarza konieczno

ść prowadzenia stałej obserwacji okulistycznej.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,

jontoforez

ę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne,

ultrad

źwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż

wirowy, masa

ż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię.

Rodzaj i ilo

ść zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia,

chorób towarzysz

ących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Masa

żeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy postępowanie jak w

Ii i Iii okresie r.z.s.
Stosujemy rozcierania i ugniatania pod

łużne, które to techniki mają usprawnić

transport tkankowy i przeciwdzia

łać zanikom mięśniowym. W zależności od stanu

chorobowego pacjenta dobieramy czas i intensywno

ść masażu. W miarę posuwania się

procesów chorobowych zmniejszamy stopniowo zarówno czas, jak i intensywno

ść

zabiegu. Zbyt intensywny masa

ż mógłby doprowadzić do zaostrzeń objawów

chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadz

ącym, należy do

czasu remisji przerwa

ć zabiegi.

W celu zwi

ększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po zabiegu

kinezyterapii drugi zabieg masa

żu, tym razem segmentarny, wg schematu

post

ępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów, lub drenaż limfatyczny

ńczyn i grzbietu celem wzmożenia transportu tkankowego po wysiłku

(kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masa

żu klasycznego, jest

celowe. Masa

ż klasyczny mógłby przeciążyć układ krążenia i oddychania. Pamiętamy

bowiem,

że zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynności układu sercowo-

naczyniowego jest przy masa

żu klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy

masa

żu segmentarnym lub drenażu limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nawet

maleje, przy jednoczesnym du

żym usprawnieniu układu krążenia. Należy zwrócić

uwag

ę na opracowanie odcinka szyjnego kręgosłupa celem spowolnienia powstawania

zrostów. Wykonuj

ąc masaż w obrębie karku i szyi, musimy uwzględnić ewentualne

wysokie ci

śnienie krwi i przy jego występowaniu zredukować ilość rozcierań.

Przy wyst

ąpieniu zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych stosujemy

specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek

ścięgnistychż)ş).

Kinezyterapia
Je

żeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimanastyki leczniczej, wykonujemy

ćwiczenia:
- ogólnousprawniaj

ące,

- oddechowe.
W zale

żności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.

3. Twardzina uk

ładowa

Scleroderma

Twardzina uk

ładowa jest to przewlekła, postępująca choroba układowa tkanki

łącznej w obrębie skóry, tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego i niektórych
narz

ądów wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce, nerki), polegająca na

powstawaniu obrz

ęku i zwyrodnienia substancji pozakomórkowej z późniejszym jej

łóknieniem i zanikiem.

Przyczyna choroby nie jest znana. Bierze si

ę pod uwagę predyspozycje genetyczne.

Choroba wyst

ępuje 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Początek choroby

przypada najcz

ęściej między 30 a 50 rokiem życia. Choroba może być poprzedzona

wyst

ępowaniem zespołu Raynauda (ból, blednięcie i sinienie palców rąk pod

ływem zimna). Jednym z wczesnych objawów jest uogólniony obrzęk tkanki

podskórnej. W pó

źniejszym okresie dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry,

która staje si

ę grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą

najcz

ęściej skóry palców rąk. Charakterystyczny jest tu zanik opuszek palców i

ich stwardnienie. Dochodzi równie

ż do upośledzenia ruchomości stawów. W obrębie

twarzy wyst

ępuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni wargowej, a wokół ust tworzą

ę promieniste zmarszczki. Upośledzona jest mimika twarzy oraz występują

trudno

ści w otwieraniu ust. Zmiany skórne mogą występować również w okolicy

łowia i części bliższych kończyn. Manifestują się one brunatnym zabarwieniem

tych miejsc. W tkance podskórnej i pod

śluzowej (np. przewodu pokarmowego) może

dochodzi

ć do odkładania się soli wapnia (zespół CREST).

W nerkach, na skutek oko

łonaczyniowego włóknienia w kłębuszkach, dochodzi do

zwi

ększenia stężenia reniny i nadciśnienia oraz niewydolności nerek. W 2/3

przypadków obserwuje si

ę zaburzenie perystaltyki przełyku (trudności w

łykaniu). Często obserwuje się zaburzenia wchłaniania na skutek rozszerzenia

dwunastnicy i dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Zmiany w

łókniste w

ęcherzykach płucnych - poprzez zmniejszenie wymiany gazowej - są przyczyną

duszno

ści i innych objawów niewydolności oddechowej. W 50-80 procentach

przypadków obserwuje si

ę zmiany w sercu wskutek wewnątrzsercowego objawu

Raynauda (okresowy skurcz ma

łych naczyń wieńcowych). Powtarzające się

niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i w

łóknienia. Zmiany w

sercu powoduj

ą duszność, bóle w klatce piersiowej, powiększenie granic serca,

zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia i niewydolno

ść krążenia.

Objawy zapalenia stawów i bóle stawowe wyst

ępują u około 30 procent chorych.

Zwykle przebieg jest

łagodny, choć dochodzi do powstawania nadżerek w kościach.

łóknienie pochewek ścięgnistych może powodować zniekształcenia stawów rąk.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest przeciwdzia

łanie powstawaniu przykurczów,

poprawa miejscowego ukrwienia skóry, depolimeryzacja kolagenu, zmi

ękczenie

twardych nacieków oraz poprawa ruchomo

ści stawów.

Fizykoterapia
W post

ępowaniu fizykoterapeutycznym stosuje się okłady parafinowe na twarde

nacieki i przykurcze, ultrad

źwięki (przy uwzględnieniu przeciwwskazań),

jontoforez

ę, gorące miejscowe natryski, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele

(radonowe, siarczkowo-siarkowodorowe), ok

łady borowinowe.

Masa

Skuteczne s

ą tu dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masa

żu klasycznego z zastosowaniem

łaskań, rozcierań, łagodnych ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych,

wibracji poprzecznej i techniki, któr

ą można określić mianem "uruchamianież)ş.

Technika ta zbli

żona jest w wykonaniu do rozcierania kolistego, jednak nacisk

palców jest na tyle du

ży, że nie przesuwają się one po skórze, lecz razem z nią.

Po wykonaniu kilku ruchów kolistych w miejscu przestawiamy r

ękę powyżej (w

kierunku wykonywanego masa

żu). Stosując wymienione techniki masujemy kończyny

dolne i górne, grzbiet i klatk

ę piersiową (ze szczególnym uwzględnieniem

opracowania przestrzeni mi

ędzyżebrowych) oraz - w razie potrzeby - twarz.

Sposób drugi post

ępowania polega na wykonywaniu zabiegów drenażu limfatycznego.

Dodatkow

ą zaletą tej metody, poza poprawą ogólnej sprawności, jest nieobciążanie

ładu krążenia i układu oddechowego, co jest bardzo ważne przy istnieniu

upo

śledzenia w funkcjonowaniu tych układów.

Mimo dolegliwo

ści ze strony nerek, płuc i serca nie zaleca się stosowania masażu

segmentarnego ze wzgl

ędu na wręcz niemożliwe wykrywanie zmian odruchowych, jak

równie

ż trudną do przewidzenia (patologiczną) reakcję na masaż ze strony skóry,

tkanki

łącznej i mięśni.

Nale

ży pamiętać, że nie wolno doprowadzić do zmęczenia pacjenta masażem.

Kinezyterapia
Przy uwzgl

ędnieniu ogólnego stanu pacjenta stosujemy:

ćwiczenia ogólnousprawniające,

ćwiczenia redresyjne,

- gimnastyk

ę oddechową.

Nale

ży pamiętać, że gimnastyka (podobnie jak masaż) musi być przeprowadzana z

umiarem, to znaczy nie powinna m

ęczyć pacjenta.

4. Zesztywniaj

ące zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk)

Spondyloarthritis ankylopoetica
choroba Pierre-Marie Strumplla i Lorraina

Zesztywniaj

ące zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłym procesem

zapalnym o nie ustalonej etiologii. Uwa

ża się, że jest schorzeniem uwarunkowanym

genetycznie, na które nak

łada się bliżej nie sprecyzowany egzogenny czynnik,

najprawdopodobniej infekcyjny. Choroba atakuje g

łównie stawy krzyżowo-biodrowe,

stawy kr

ęgosłupa i tkanki okołokręgosłupowe. Zesztywniające zapalenie stawów

ęgosłupa występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek choroby przypada

zwykle mi

ędzy 15 a 30 rokiem życia. W większości przypadków rozpoczyna się od

bólu o g

łuchym, tępym charakterze w okolicy krzyżowo-pośladkowej,

promieniuj

ącego do ud lub pachwin. Bólowi towarzyszy uczucie sztywności przy

wykonywaniu ruchów. Obserwuje si

ę również osłabienie ogólne, szybkie męczenie

ę, brak apetytu, spadek wagi oraz stany podgorączkowe. Niekiedy choroba może

ę rozpocząć przemijającym wysiękiem w jednym stawie kolanowym lub zapaleniem

ęczówki. Wszystkie te objawy mogą być tak dyskretne, że właściwe rozpoznanie

zostaje ustalone po d

łuższym okresie czasu, a nawet po kilku latach trwania

choroby. Jednymi z pierwszych objawów s

ą obustronne zmiany w stawach krzyżowo-

biodrowych. Szpara tych stawów staje si

ę nierówna, zatarta, a w miarę postępu

choroby mo

że dojść do jej całkowitego zarośnięcia. W dalszym przebiegu choroby

zaj

ęte zostają stawy drobne kręgosłupa i stawy żebrowo-kręgowe.

Zaj

ęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność, zniesienie

lordozy l

ędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i postępujące

ograniczenie ruchomo

ści aż do usztywnienia. Zajęcie odcinka piersiowego

ęgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może

powodowa

ć opasujące bóle klatki piersiowej, ograniczenie ruchomości, w dalszej

kolejno

ści kifozę odcinka piersiowego aż do usztywnienia klatki piersiowej.

Wymusza to przeponowy tor oddychania. Mimo zmniejszenia pojemno

ści życiowej płuc

nie obserwuje si

ę niewydolności oddechowej.

Zaj

ęcie odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo powoduje bolesność przy ruchach

łową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.

W przebiegu zesztywniaj

ącego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być zajęte stawy

biodrowe i barkowe. Drobne stawy obwodowe - zw

łaszcza kończyn górnych -

zaatakowane s

ą tylko wyjątkowo (tzw. postać skandynawska zzsk). Jeżeli stawy

ńczyn górnych i dolnych pozostają wolne, to nawet całkowite unieruchomienie

ęgosłupa w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność życiową pacjenta.

Ograniczenie ruchomo

ści odcinka lędźwiowego kręgosłupa kompensowane jest bowiem

ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie ruchomo

ści klatki piersiowej -

ruchomo

ścią przepony.

W obrazie radiologicznym obserwuje si

ę kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i

chrz

ęstnej. Pojawiają się syndesmofity. Początkowo pomiędzy trzonami kręgów:

dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego l

ędźwiowego, a w późniejszym

okresie choroby wzd

łuż całego kręgosłupa. Sprawia to, że na zdjęciu rtg

ęgosłup przypomina wyglądem kij bambusowy. Zauważa się również zwapnienie

ęzadła podłużnego przedniego. Niekiedy obserwuje się sklerotyzację

przylegaj

ących trzonów kręgowych oraz destrukcję płytek trzonów, a w

zaawansowanych przypadkach wytworzenie kr

ęgu klinowatego. Miejsce to jest z

regu

ły wolne od syndesmofitów. Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów

ęgosłupa w zaawansowanym okresie choroby może być ustalone na podstawie

charakterystycznej sylwetki chorego.
Rodzaj i ilo

ść stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby. Wyróżnić

tu mo

żemy zabiegi stosowane w okresie zaostrzeń oraz w okresie remisji choroby.

Okres zaostrze

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest osi

ągnięcie efektu przeciwbólowego. W zależności

od indywidualnej tolerancji pacjenta stosuje si

ę: okłady z termoforu lub

poduszki elektrycznej (

łagodne ciepło), sollux, prądy diadynamiczne, prądy

izodynamiczne, pr

ądy interferencyjne, jontoforezę, diatermię krótkofalową i

mikrofalow

ą, laseroterapię, terapuls. W okresie tym nie stosujemy ani zabiegów

masa

żu, ani kinezyterapii.

Okres remisji
Stosowane zabiegi
Po cofni

ęciu się ostrych objawów zapalnych oraz po okresach zaostrzeń celem

stosowanych zabiegów jest:
- z

łagodzenie bólu,

- rozci

ągnięcie i rozluźnienie napiętych mięśni,

- poprawa ukrwienia
- obni

żenie napięcia układu sympatycznego,

- poprawa ruchomo

ści,

- hamowanie post

ępowania procesu chorobowego.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosujemy: pr

ądy interferencyjne, promieniowanie

nadfioletowe, galwanizacj

ę, jontoforezę, diatermię krótkofalową i mikrofalową,

laseroterapi

ę, terapuls, polewanie kręgosłupa gorącą wodą (38-40 stopni C),

gor

ące natryski wachlarzowe, masaż podwodny, masaż wibracyjny, saunę,

promieniowanie podczerwone, k

ąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-

siarkowodorowe, k

ąpiele radonowe, okłady z pasty lub papki borowinowej.

Oczywi

ście ilość zabiegów, jak również ich parametry są dobierane indywidualnie

przez lekarza prowadz

ącego. Bardzo skuteczne okazały się ultradźwięki skojarzone

z pr

ądami diadynamicznymi.

Masa

Stosowany masa

ż jest uzależniony od nasilenia zmian. Ustalając sposób

wykonywania masa

żu, należy wykorzystać znajomość dalszego rozwoju choroby.

Pozwoli to nie tylko na dzia

łanie lecznicze w miejscach zajętych procesem

chorobowym, ale równie

ż na działanie spowalniające rozwój choroby. We wczesnym

okresie choroby (je

żeli możliwe jest rozpoznanie) stosujemy masaż klasyczny ud,

stawów biodrowych i po

śladków oraz odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Wykorzystujemy: g

łaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, wibrację poprzeczną

i roztrz

ąsanie. Podstawową techniką są rozcierania. Dodatkowo należy wykonać

masa

ż klasyczny klatki piersiowej i grzbietu z dołączeniem chwytu posuwu po obu

stronach (technika masa

żu segmentarnego). Alternatywnym rozwiązaniem jest

wykonanie masa

żu segmentarnego grzbietu, klatki piersiowej i miednicy w obu

pozycjach (bez wstrz

ąsania miednicy).

Gdy dojdzie do zaj

ęcia odcinka lędźwiowego wykonujemy masaż klasyczny stawów

biodrowych i odcinka l

ędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stosując głaskania, dużo

rozciera

ń, jeżeli można - ugniatania podłużne i wibrację poprzeczną.

Zapobiegawczo wykonujemy masa

ż klasyczny (z dużą ilością rozcierań i ugniatań

pod

łużnych) lub segmentarny grzbietu i klatki piersiowej. W miarę zajmowania

odcinka piersiowego wykonujemy masa

ż klasyczny stawów biodrowych i całego

grzbietu z zastosowaniem: g

łaskań, dużej ilości rozcierań, jeżeli można -

ugniata

ń podłużnych i wibracji poprzecznej. Należy również wykonać masaż

klasyczny lub segmentarny klatki piersiowej (bez chwytów: oko

łołopatkowego,

pod

łopatkowego i sprężynowania klatki piersiowej). Do masażu klatki piersiowej

nale

ży dołączyć masaż stawów ramiennych i karku.

Bardzo wa

żne jest ułożenie pacjenta przy masażu. Ze względu na występujące

deformacje kr

ęgosłupa niezbędne jest zastosowanie klinów i wałków podkładanych

pod brzuch i klatk

ę piersiową pacjenta. Przy zajętym odcinku szyjnym ograniczamy

ę do wykonania masażu klasycznego stawów biodrowych, grzbietu i klatki

piersiowej oraz stawów ramiennych i karku. Stosujemy przede wszystkim g

łaskania,

rozcierania, je

śli można - ugniatania podłużne i wibrację. Do opracowania karku

żna zastosować masaż segmentarny.

W zaawansowanej chorobie, dbaj

ąc o ogólny stan zdrowia pacjenta i jego sprawność

oraz je

żeli nie ma przeciwwskazań, można dołączyć masaż kończyn dolnych.

Kinezyterapia
Celem stosowania kinezyterapii jest:
- utrzymanie jak najwi

ększej ruchomości stawów kręgosłupa, klatki piersiowej i

stawów ko

ńczyn,

- przeciwdzia

łanie napięciom mięśniowym,

- przeciwdzia

łanie bólom,

- zapobieganie usztywnieniu stawów w niefunkcjonalnym u

łożeniu, - wyrabianie

prawid

łowych kompensacji,

- wzmocnienie si

ły mięśni, głównie w obrębie prostowników grzbietu i stawów

biodrowych.
W kinezyterapii we wczesnym okresie choroby stosuje si

ę codzienną gimnastykę

porann

ą o charakterze ogólnie usprawniającym. Zaleca się pacjentowi prowadzenie

ruchowo aktywnego trybu

życia (turystyka piesza, pływanie). Pacjent powinien

spa

ć na twardym, równym podłożu, jak najczęściej w pozycji na brzuchu.

W okresie pe

łnego rozwoju choroby stosuje się:

ćwiczenia oddechowe z uaktywnieniem toru przeponowego, - ćwiczenia

samowspomagaj

ące,

ćwiczenia redresyjne,

ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa,

ćwiczenia kończyn,

ćwiczenia w wodzie.

Uwaga!
Nie prowadzi si

ę ćwiczeń statycznych i oporowych!

5. Choroba zwyrodnieniowa stawów

(Arthrosis, osteoarthrosis)

Chorob

ą zwyrodnieniową stawów nazywamy zmiany chorobowe oraz zespół zjawisk,

które powoduj

ą upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub ból przy wykonywaniu

ruchu. Ten zespó

ł zjawisk to zmiany destrukcyjne chrząstek stawowych

spowodowane:
- uszkodzeniami mechanicznymi,
- toksycznymi zmianami odczynowymi,
- czynnikami naprawczymi,
- zmianami wynikaj

ącymi ze starzenia się.

Proces zu

żywania się chrząstki stawowej rozpoczyna się niemal po urodzeniu i z

wiekiem tak si

ę nasila, że po 40 - 50 latach życia zmiany są uchwytne w badaniu

radiologicznym. Oczywi

ście, wystąpienie czynników mechanicznych czy toksycznych

że prowadzić do wcześniejszego pojawienia się zmian w jednym lub w kilku

stawach.
Zarówno upo

śledzenie ruchu, jak i ból rzadko są wywołane bezpośrednio przez

zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawie. O wiele cz

ęściej przyczyną tych

dolegliwo

ści są przeciążenia mięśni i aparatu więzadłowego w obrębie chorego

stawu. Jedynie zmiany w obr

ębie kręgosłupa nie występują stale. Często zdarza

ę, że duże zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze nie powodują odczuć chorobowych i

odwrotnie - ledwie zauwa

żalne w rtg zmiany mogą wywoływać dolegliwości o dużym

nasileniu.
W odró

żnieniu od tzw. chorób zapalnych stawów zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze nie wywo

łują uogólnionych objawów chorobowych

(podwy

ższenie temperatury, ubytek wagi, przyspieszone opadanie krwinek,

przesuni

ęcia w obrazie morfologicznym krwi).

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozwijaj

ą się najczęściej w kręgosłupie, w

stawach: mi

ędzypaliczkowych dalszych rąk, podstawowych I kości śródręcza,

podstawnych paliczków, kolanowych i biodrowych. Najpowa

żniejszy problem

kliniczny stanowi

ą zmiany w stawach biodrowych i kolanowych oraz zmiany w części

ędźwiowej kręgosłupa, szczególnie na poziomie L5-S1, które mogą wywoływać

zespó

ł rwy kulszowej. Na obraz radiologiczny tych zmian składają się:

- zw

ężenie "szpar stawowych" lub krążków międzykręgowych (przeważnie

nierównomierne, najwi

ększe w osi działania sił),

- osteofity w kszta

łcie dziobiastych kostnych narośli, najczęściej w sąsiedztwie

kraw

ędzi powierzchni stawowych nasad,

- zag

ęszczenie tkanki kostnej wzdłuż powierzchni nasad, - jamkowate ubytki pod

powierzchni

ą nasad, zlokalizowane najczęściej w stawach kończyn dolnych w osi

najwi

ększego obciążenia.

Ból, je

śli występuje, pojawia się przy rozpoczęciu ruchu oraz po dłuższym jego

trwaniu. W spoczynku odczuwany jest rzadko i tylko wtedy, gdy przy d

łuższym

obci

ążeniu stawu wytwarza się wtórnie odczyn zapalny. Szczególny rodzaj bólu

(bardzo gwa

łtownego) może pojawić się przy nagłym rozblokowaniu stawu przez

wolne cia

ło stawowe. Wyjątek stanowi ból związany z naciskiem na korzonek

nerwowy przez osteofit, wypadni

ęty fragment krążka międzykręgowego lub wskutek

podwichni

ęcia w stawach kręgosłupa. Cechą tego bólu jest jego promieniowanie

daleko na obwód, wzd

łuż korzonka. Ograniczenie ruchu wywołane zmianami

zwyrodnieniowo-wytwórczymi dotyczy amplitudy. Nigdy nie dochodzi do ca

łkowitego

zniesienia ruchu i do zesztywnienia.

5.1. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
kr

ęgosłupa

Stwierdza si

ę je u co najmniej połowy populacji po 55 roku życia i praktycznie u

wszystkich osób pocz

ąwszy od 65 roku życia. W młodszym wieku zmiany

zwyrodnieniowe kr

ęgosłupa idą w parze ze znaczną skoliozą lub nadmierną lordozą.

Wyst

ępują także po urazie kręgosłupa, gruźliczym lub gronkowcowym zapaleniu

ęgosłupa, w stanie po chorobie Scheuermanna, wypadnięciu jądra miażdżystego na

skutek defektu strukturalnego pier

ścienia włóknistego.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kr

ęgosłupa dotyczyć mogą: - trzonów kręgów,

- kr

ążków międzykręgowych,

- stawów mi

ędzykręgowych tylnych,

- stawów unkowertebralnych (Luschki),
- wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa),
- stawów krzy

żowo-biodrowych.

Zmiany w kr

ążkach i trzonach są najczęściej wzajemnie uwarunkowane. Naruszenie

integralno

ści krążka powoduje patologiczną ruchomość trzonów i tworzenie się,

wskutek poci

ągania, osteofitów. Zdarzają się jednak odosobnione dyskopatie bez

odczynu wytwórczego trzonów. Zmiany w kr

ążkach polegają albo na zmniejszeniu ich

spr

ężystości na skutek zmiany składu chemicznego (zmniejszenia zawartości wody w

ądrze galaretowatym), albo na uszkodzeniu (rozdarciu) poszczególnych włókien

pier

ścienia włóknistego lub pasma włókien Sharpeya, wzmacniającego strukturę od

przodu. Nast

ępstwem tych zmian jest zmniejszenie wymiarów krążka oraz

przesuwanie si

ę jego zawartości ku tyłowi, ku przodowi lub na boki. Nacisk

ążka na więzadła, a także przesuwanie się trzonów w stosunku do siebie pociąga

za przyczepy g

łębiej położonych więzadeł i powoduje wytworzenie się osteofitów.

Osteofity tworz

ą się wzdłuż przedniej i bocznej krawędzi trzonów, ponieważ

ęzadła są tutaj luźno związane z krążkiem. Nie tworzą się natomiast z tyłu ze

wzgl

ędu na mocne więzadło podłużne tylne, które jest ściśle zrośnięte z

pier

ścieniami włóknistymi i trzonami na całej długości.

5.1.1. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
odcinka szyjnego

ężenie krążków i osteofity spotyka się najczęściej w odcinkach C4-C5, C5-C6,

C6-C7, nieco rzadziej C7-Th1 i C3-C4. Rzadko spotyka si

ę zmiany w wyższych

odcinkach kr

ęgosłupa szyjnego. Występują one częściej u mężczyzn i u pracowników

umys

łowych. Bardzo często siedzibą zmian

zwyrodnieniowo-wytwórczych s

ą stawy unkowertebralne, z osteofitami wystającymi

światła otworów międzykręgowych. Osteofity mogą uciskać korzenie nerwowe,

łaszcza w odcinku C6-C7, i być przyczyną rwy ramiennej. Badania wykazują

jednak,

że zmianom tym rzadko towarzyszą objawy. Właściwe stawy międzykręgowe

(tylne) bywaj

ą objęte procesem

zwyrodnieniowo-wytwórczym równocze

śnie ze zmianami krążków i trzonów na tym

samym poziomie. S

ą one szczególnie nasilone przy pogłębionej lordozie szyjnej.

żeli wystąpią zmiany na poziomie C2-C3 i C3-C4, mogą podrażnić przydankę

przebiegaj

ącej w pobliżu tętnicy kręgowej i wywoływać zespół Barre-Lieou.

Proces zwyrodnieniowo-wytwórczy odcinka szyjnego najcz

ęściej jednak nie wywołuje

dolegliwo

ści, choć powodować może nadmierne ograniczenie skłonów głowy na boki i

utrudnia

ć oglądanie się do tyłu lub być przyczyną trzasków przy energicznych

ruchach g

łową. Skłony do przodu i do tyłu są zwykle zachowane, ponieważ odbywają

ę one głównie w obrębie stawów szczytowo-potylicznych, a tu zmiany występują

bardzo rzadko. W cz

ęści przypadków chorzy odczuwają umiarkowany ból w szyi i w

potylicy, wyst

ępujący lub nasilający się w związku z trzymaniem głowy w

niewygodnej pozycji, pod wp

ływem niekorzystnych czynników atmosferycznych lub w

przebiegu drobnych infekcji.

5.1.2. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka piersiowego

Drobne osteofity wzd

łuż przednio-bocznych krawędzi trzonów oraz zwężenie

ążków, zwłaszcza w ich przednich odcinkach, są zjawiskiem bardzo pospolitym i

to w coraz m

łodszym wieku. Po 70 roku życia dochodzi często do całkowitego

zniszczenia przednich odcinków kr

ążków i do częściowego lub całkowitego

ściozrostu przednich krawędzi trzonów. Zmiany te są najwyraźniejsze w górnym i

środkowym odcinku części piersiowej. Wytwarza się starcza kifoza typu Schmorla.
Gdy dojdzie do ca

łkowitego skostnienia przedniego odcinka, istniejące wcześniej

osteofity mog

ą ulec całkowitej resorpcji i przednia powierzchnia kręgów wygładza

ę. Cały ten proces jest bezbolesny.

Odr

ębną postać, zlokalizowaną głównie w odcinku piersiowym, stanowią zmiany

polegaj

ące na nowotworzeniu kości na przednio-bocznej powierzchni trzonów,

obejmuj

ące zwykle kilka kręgów niesymetrycznie, częściej po stronie prawej, z

przechodzeniem nieregularnych naciecze

ń kostnych z jednego trzonu na drugi ponad

ążkami. Wytwarza się blok kostny z kilku trzonów, przy czym krążki pozostają z

regu

ły nie naruszone. Przeciwnie, są one niejako oszczędzone, ponieważ ciśnienie

przenosi si

ę z jednego trzonu na drugi poprzez nowo wytworzoną kość, z

pomini

ęciem krążków. Zespół ten występuje częściej u mężczyzn, zwykle w

podesz

łym wieku, chociaż zdarza się i u młodszych.

Zmianom towarzysz

ą często ostrogi piętowe.

5.1.3. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
odcinka l

ędźwiowego

Wyst

ępowanie osteofitów trzonów i zwężenie krążków międzykręgowych w tym odcinku

ąże się najczęściej z wykonywaniem przez dłuższy czas pracy polegającej na

źwiganiu ciężarów lub z częstymi urazami. Przeważnie zmiany dotyczą Iv lub V

trzonu i kr

ążków L4-L5, L5-S1 i L3-L4. Rozluźnienie spoistości pierścienia

łóknistego w jego tylnej części na poziomie L4-L5, L5-5l lub rzadziej L3-L4,

spowodowane wrodzon

ą słabością jego struktury, urazem lub powtarzającymi się

mikrourazami, prowadzi do wypychania j

ądra miażdżystego ku tyłowi. Ono z kolei

naciska na wi

ęzadło podłużne tylne, bogato unerwione, lub fragmenty krążka

przemieszczaj

ą się po jednej lub po drugiej stronie więzadła do światła kanału

ęgowego. Proces ten jest przyczyną napadowego, ostrego lub przewlekłego

ędźwiobólu (lumbago) albo - w razie uciśnięcia korzonka L5 lub S1 - rwy

kulszowej. L

ędźwioból lub rwa kulszowa pojawiają się zwykle już w wieku 25-45

lat, cho

ć w badaniu radiologicznym nie zauważa się ani zwężenia krążka, ani

osteofitów. Du

ży wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w odcinku

ędźwiowym mają anomalie rozwojowe: sakralizacja L5, lumbalizacja S1 oraz

ęgozmyk.

Stosowane zabiegi

Zabiegi stosuje si

ę z reguły przy zaostrzeniu dolegliwości, które może wystąpić

po wysi

łku, przestudzeniu lub długim przebywaniu w niewygodnej pozycji. Często

wykonanie serii 10 do 20 zabiegów usuwa dolegliwo

ści. Zaostrzenia pojawiają się

najcz

ęściej w okresie wiosny i jesieni, co wiąże się ze znacznymi wahaniami

temperatury i du

żą wilgotnością powietrza. W związku z tym pacjent powinien

profilaktycznie w

łaśnie w tych okresach pobierać zabiegi fizykalne.

Celem stosowanych zabiegów jest:
-

łagodzenie bólu,

- zmniejszenie napi

ęcia mięśniowego,

- rozlu

źnienie tkanek,

- odbarczenie kr

ęgosłupa.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę wybrane zabiegi, takie jak: parafinoterapia

(ok

łady i zawijanie), promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,

jontoforeza, pr

ąd Traberta, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne,

diatermia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, ultrad

źwięki, krioterapia,

laseroterapia, magnetoterapia, masa

ż podwodny, masaż wibracyjny, bicze szkockie,

sauna, k

ąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe.

Masa

żliwe są dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu

klasycznym pierwsze dwa - trzy zabiegi wykonujemy lekko i krótko, aby nie
doprowadzi

ć do zaostrzenia dolegliwości. Należy zwracać uwagę na pojawienie się

ż na początku zabiegu znacznego przekrwienia tkanek w okolicy objętej zmianami

chorobowymi. Odczyn ten nale

ży traktować jako wskaźnik siły zastosowanego

bod

źca. W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej, niezależnie od tego, który

odcinek kr

ęgosłupa objęty jest leczeniem, jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy

wykonywa

ć masaż całego kręgosłupa i grzbietu. Stanowi on bowiem jednostkę

funkcjonaln

ą i podział kręgosłupa na części nie jest przy masażu wskazany. W

masa

żu stosujemy techniki rozluźniające i rozgrzewające, a więc głaskania,

rozcierania, których zadaniem - poza dostarczeniem ciep

ła - będzie również

usuwanie zmian w mi

ęśniach (myogelozy, wzmożone napięcie mięśniowe), dużo

ugniata

ń podłużnych i ucisków jednoczesnych, delikatną wibrację poprzeczną i

łagodne roztrząsanie. W celu rozluźnienia mięśni przykręgosłupowych można
zastosowa

ć chwyt przyśrubowania prawo- i lewostronnego lub chwyt na mięsień

najd

łuższy grzbietu oraz chwyt posuwu po obu stronach (techniki masażu

segmentarnego).
Poniewa

ż w omawianej chorobie dochodzi do zaburzenia pracy więzadeł i

zmniejszenia grubo

ści krążków międzykręgowych, występuje skłonność do

podwichni

ęć w stawach kręgosłupa. W tym przypadku można po masażu klasycznym

wykorzysta

ć techniki terapii manualnej (trakcje, mobilizacje, manipulacje).

Nale

ży jednak pamiętać, że techniki te mogą być stosowane przez masażystów

wyszkolonych w tym zakresie i posiadaj

ących niezbędne doświadczenie oraz przy

uwzgl

ędnieniu przeciwwskazań do ich stosowania (przede wszystkim: osteoporoza,

dyskopatia, niestabilno

ść kręgosłupa, wszelkiego typu zrosty i wady rozwojowe).

Po oko

ło 10 zabiegach, kiedy dolegliwości znacznie się zmniejszyły bądź

ust

ąpiły, zmieniamy sposób postępowania. Celem masażu będzie wzmocnienie siły

ęśniowej, aby wytworzyć gorset mięśniowy, który będzie wspomagał zaburzoną

prac

ę więzadeł. W masażu stosujemy wszystkie techniki masażu klasycznego z

wyj

ątkiem oklepywań.

Chorobie zwyrodnieniowej cz

ęsto towarzyszą deformacje krzywizn kręgosłupa, takie

jak:
- pog

łębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy szyjnej, - pogłębienie,

łycenie lub zniesienie lordozy lędźwiowej, - pogłębienie kifozy piersiowej,

- skrzywienia boczne kr

ęgosłupa.

Przy pog

łębionej lordozie lędźwiowej można wykonać wstrząsanie miednicy i uciski

na odcinek piersiowy. Dobre efekty daje wykonywanie chwytu posuwu po obu
stronach.
Przy sp

łyconej lordozie lędźwiowej można wykonywać uciski na odcinek lędźwiowy,

a nie wolno wykonywa

ć wstrząsania miednicy.

Przy skrzywieniu do

łączamy specyficzne opracowanie jak w skrzywieniach

ęgosłupa.

W post

ępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w książce pt.

"Masa

ż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach

ęgosłupaż)ş.

Kinezyterapia

Post

ępowanie jest bardziej uzależnione od obrazu klinicznego niż od zmian

zwyrodnieniowych poszczególnych odcinków kr

ęgosłupa. Stosujemy tu: - ćwiczenia

oddechowe,
-

ćwiczenia ogólnousprawniające,

ćwiczenia wzmacniające mięśnie.

5.2. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów biodrowych

(Coxarthrosis)

Koksartroza
Zmiany te dotycz

ą w jednakowym stopniu kobiet, jak i mężczyzn i ujawniają się

zwykle po 40 roku

życia. Najczęstszą przyczyną ich występowania są: - wady

rozwojowe w postaci zwichni

ęcia stawu biodrowego, - nieprawidłowe wykształcenie

stawu.
Zmiany zapalne i urazy dotycz

ą stosunkowo małego procentu chorych. Koksartrozy

cechuj

ą się bólem przy ruchu, przykurczem kończyny i ograniczeniem zakresu

ruchu. Najwi

ększy ból występuje przy wstawaniu lub po dłuższym chodzeniu i

odczuwany jest w okolicy pachwiny i w po

środku, a często promieniuje na uda i

kolana. Najcz

ęściej kończyna jest przymusowo ustawiona w lekkim zgięciu,

przywiedzeniu i rotacji na zewn

ątrz. Przy dłużej trwającej chorobie ujawnia się

zanik mi

ęśni uda i pośladka. W obrazie radiologicznym stwierdza się zwężenie

szpary stawowej, obecno

ść osteofitów, zmiany struktury kostnej (geody,

zag

ęszczenia, zniekształcenie głowy kości udowej i panewki oraz przemieszczenie

łowy w stosunku do panewki). Leczenie uzależnione jest od wielkości zmian.

Wyró

żniamy tu leczenie zachowawcze, którego główną cechą jest oszczędzanie

stawu, oraz leczenie chirurgiczne: ró

żne postacie osteotomii, usztywnienie

chirurgiczne, endoprotezy.

5.3. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów kolanowych

(Gonarthrosis)

Gonartroza
Zmiany w tych stawach stanowi

ą drugą, po stawach biodrowych, lokalizację pod

wzgl

ędem nasilenia dolegliwości. W 3/4 przypadków choroba dotyczy kobiet.

Rozpoczyna si

ę w wieku 40-60 lat i występuje częściej u osób otyłych. Obok

samych zmian w stawie kolanowym stwierdza si

ę nierzadko żylaki, obrzęki podudzi,

przebarwienie i zmiany troficzne skóry. Dolegliwo

ści te często występują u osób,

które nara

żone były na kontuzje kończyn dolnych oraz prowadziły stojący tryb

życia. Czynnikiem usposabiającym są inne zmiany w postaci płaskostopia,
ko

ślawości lub szpotawości kolan, koślawości lub szpotawości stóp, zmiany w

stawach biodrowych czy ich zesztywnienie.
Zmiany pocz

ątkowe często umiejscawiają się na tylnej powierzchni rzepki,

łaszcza na jej części przyśrodkowej. Później obserwuje się osteofity górnej i

dolnej kraw

ędzi rzepki, zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową oraz

uszkodzenia struktury rzepki. W pó

źnym okresie pojawiają się zmiany na

powierzchni ko

ści udowej. Chorzy skarżą się na ból w kolanie, szczególnie przy

chodzeniu po schodach. Rzadsz

ą postacią spotykaną szczególnie u sportowców, są

zwyrodnienia wywo

łane uszkodzeniem łąkotek na nasadzie kości piszczelowej.

Zmiany manifestuj

ą się bólem przy staniu i chodzeniu oraz pojawieniem się

okresowo w jamie stawowej lepkiego p

łynu. Leczenie jest przeważnie zachowawcze.

Polega ono na oszcz

ędzaniu chorego stawu poprzez ograniczenie stania i

chodzenia, uzasadnione jest noszenie nakolannika.
Leczenie chirurgiczne mo

że być wskazane w razie długo utrzymującego się płynu w

stawie i przy du

żym zniszczeniu łąkotek.

5.4. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów stóp

Zmiany pierwotne w stawach skokowych wyst

ępują rzadko. Najczęściej są one

pochodzenia pourazowego. To samo dotyczy stawów st

ępu. Płaskostopie prowadzi

ęsto do licznych osteofitów po stronie grzbietowej i podeszwowej, dających na

zdj

ęciu rtg obraz tzw. stopy najeżonej. Płaskostopie prowadzi również do zmian

zwyrodnieniowych w stawach podstawnych

śródstopia. Zmiany w stawie podstawnym I

ści śródstopia zdarzają się przy stopie nadmiernie wysklepionej u osób

nosz

ących ciasne obuwie. Wytwarza się guzowate bolesne zgrubienie kości na

grzbiecie stopy. P

łaskostopie poprzeczne jest przyczyną zmian zwyrodnieniowo-

wytwórczych stawów

śródstopno-paliczkowych. Zmiany te często idą w parze z

tworzeniem si

ę odcisków i bolesnych zapaleń kaletek maziowych. Szczególnie duże

zmiany mog

ą dotyczyć stawu podstawnego palucha, zwykle w następstwie jego

ślawości. W leczeniu zaleca się noszenie wygodnego obuwia. Czasami konieczna

jest interwencja chirurgiczna.

5.5. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów ramiennych
i barkowo-obojczykowych

ą one rzadko spotykane, ponieważ siły ściskające staw nie są duże. Tłem mogą

ć wady rozwojowe nasad lub uraz. Objawami chorobowymi są ból i ograniczenie

zakresu ruchu. Rtg wykazuje osteofitoz

ę brzeżną, zwłaszcza w dolnej części

stawu, i geody w g

łowie kości ramiennej. Zmiany te umożliwiają odróżnienie tej

choroby od zespo

łu bolesnego barku.

5.6. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów

łokciowych

Zmiany pierwotne w stawach

łokciowych występują bardzo rzadko. Zmiany wtórne

najcz

ęściej są spowodowane dużymi urazami lub występują w zespole choroby

wibracyjnej. Bóle mog

ą występować zarówno w spoczynku, jak i przy gwałtownych

ruchach. Czasami towarzysz

ą im parestezje rąk i palców. Stopniowo rozwija się

ograniczenie ruchów. Staw staje si

ę zgrubiały i pojawiają się zaniki mięśniowe.

Czasami dochodzi do zwapnienia wi

ęzadeł bocznych i ścięgna mięśnia dwugłowego.

5.7. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów nadgarstkowo
-

śródręcznych

(Rhizarthrosis pollicis)

Zmiany tego typu wyst

ępują najczęściej u kobiet po 50 roku życia. Nierzadko

stwierdza si

ę współistnienie guzków Heberdena. Obserwuje się bolesność samoistną

lub dotykow

ą. Dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów. Zmiany z reguły nie

wymagaj

ą żadnego leczenia.

5.8. Zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze
stawów r

ąk

Guzki Heberdena i Boucharda

Guzkami Heberdena nazywamy okr

ągławe stwardnienia kostne występujące na

grzbietowych powierzchniach ko

ńcowych paliczków, zwykle po obu stronach, w

pobli

żu paznokci. Dotyczą najczęściej palca Ii i Iii rzadziej Iv, najrzadziej V,

prawie nie spotyka si

ę ich na kciukach. W początkowym okresie tworzenia się

guzków mog

ą one być bolesne na ucisk, zaczerwienione i gorące. Z czasem prawie

nie powoduj

ą dolegliwości i stanowią tylko pewną przeszkodę w wykonywaniu

ruchów. Radiologicznie stwierdza si

ę zwężenie szpar stawowych i osteofity

łożone grzbietowo-bocznie.

Stosowane zabiegi w chorobie zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych W
profilaktyce zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów obwodowych zaleca si

terapi

ę ruchową, ze szczególnym uwzględnieniem pływania i jazdy na rowerze, oraz

unikanie przeci

ążeń.

Po ujawnieniu si

ę zmian i w okresie późniejszym stosowane zabiegi mają na celu:

- zwalczanie bólu,
- rozlu

źnienie napięć w obrębie torebki stawowej,

- popraw

ę krążenia,

- likwidowanie ewentualnych obrz

ęków,

- opó

źnienie postępu zmian zwyrodnieniowych,

- usuwanie przykurczów,
- usuwanie wzmo

żonego napięcia mięśniowego.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii, w zale

żności od tego, który to staw, stosuje się:

galwanizacj

ę, jontoforezę, prąd Traberta, prądy interferencyjne, prądy

diadynamiczne, pr

ądy izodynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię

mikrofalow

ą, terapuls, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, ultradźwięki,

masa

ż podwodny, masaż wibracyjny (Aquavibron), saunę, parafinoterapię,

promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, bicze szkockie, k

ąpiele (solankowe,

siarczkowo-siarkowodorowe, radonowe) i ok

łady borowinowe.

Masa

ż w chorobach stawów obwodowych wykonujemy tylko wtedy, gdy nie występuje

ża bolesność. Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

W post

ępowaniu klasycznym masujemy tkanki poniżej i powyżej stawu oraz sam staw.

Stosujemy g

łaskania i rozcierania w celu rozdrobnienia złogów i roztarcia

naro

śli, oraz ugniatanie podłużne w celu poprawy krążenia, a tym samym

żywienia. Ostrożnie należy stosować techniki rozcierania, gdyż mogą one

pot

ęgować obrzęk. W tym przypadku skuteczny będzie drenaż limfatyczny całej

ńczyny. Przy występowaniu ostrego stanu zapalnego masaż należy ograniczyć do

miejsc pod i nad stawem, a w przypadku stawu kolanowego, je

żeli występują żylaki

w obr

ębie podudzia, wykonujemy tylko masaż uda. Po ustąpieniu obrzęku i stanu

ostrego du

żo uwagi poświęcamy: - opracowaniu torebki stawowej,

- usuwaniu ewentualnych przykurczów z nieczynno

ści,

- likwidowaniu zaników mi

ęśniowych.

Jednak nale

ży pamiętać, że do likwidowania zaników mięśniowych można przystąpić

dopiero po usuni

ęciu przykurczów. W przeciwnym wypadku wzmocnione mięśnie

spot

ęgują przykurcz.

Opracowanie torebki stawowej

Opracowanie torebki stawowej, niezale

żnie od tego, który jest to staw, polega na

wykonywaniu lekkich rozciera

ń (szczególnie poprzecznych) w miejscach dostępnych

przy odpowiednim u

łożeniu kończyny (np.: zgięcie, odwiedzenie, skręcenie na

zewn

ątrz, skręcenie do wewnątrz itp.).

Usuwanie przykurczów
Usuwanie przykurczów polega na wykonywaniu masa

żu składającego się z 5 faz.

I - Pog

łębiamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający,

zarówno po stronie zginaczy, jak i prostowników, w chorym stawie. Ii -
Rozci

ągamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający po stronie

zginaczy oraz intensywny-pobudzaj

ący po stronie prostowników. Iii - Ogólny masaż

stawu.
Iv - Uciski jednostajne na miejsca przyczepów zginaczy i na przebiegu ich
ścięgien oraz uciski przerywane (pobudzające) na przyczepy prostowników i ich

ścięgna.
V - Redresja.

Likwidowanie zaników mi

ęśniowych

Likwidacja zaników mi

ęśniowych polega na wykonywaniu intensywnego

(pobudzaj

ącego) masażu klasycznego lub masażu izometrycznego. Masaż izometryczny

polega na wykonywaniu przez okres jednej minuty ugniatania pod

łużnego i

wibracji. Po tym okresie polecamy pacjentowi napi

ąć mięśnie izometrycznie (bez

zmiany ich d

ługości) na okres dwóch sekund. W tym czasie rozcieramy całymi

łońmi. Następnie znów przez okres około jednej minuty (przy rozluźnionych

ęśniach okolicy masowanej ) wykonujemy ugniatanie podłużne i wibrację.

Ponownie polecamy pacjentowi napi

ąć mięśnie i w napięciu izometrycznym

rozcieramy, tym razem przez okres czterech sekund. Tak post

ępując, przy każdym

kolejnym napi

ęciu izometrycznym mięśni, wydłużamy czas skurczu odpowiednio do

śmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i maksymalnie czterdziestu sekund. Masaż

izometryczny powinien by

ć wykonywany po masażu klasycznym.

Drugi sposób post

ępowania - segmentarny - polega na wykonaniu serii zabiegów wg

zasad omówionych w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd Ii, w rozdziale pt.

"Masa

ż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii do podstawowych

ćwiczeń należą: - ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia ogólnousprawniające,

ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

ćwiczenia czynne w odciążeniu na podwieszkach,

ćwiczenia czynne w środowisku wodnym.

6. Zapalenia tkanek oko

łostawowych

6.1. Zapalenie tkanek w obr

ębie kończyny górnej

6.1.1. Zapalenie rozci

ęgna

łoniowego

Proces zapalny powoduje zw

łóknienie rozcięgna dłoniowego i przykurcz zgięciowy

przewa

żnie palców czwartego i piątego. Przykurcz ten nazywany jest przykurczem

Dupuytrena. Przyczyn

ą mogą być urazy mechaniczne, choć objaw ten występuje także

w przebiegu marsko

ści wątroby i czasami w przebiegu twardziny. Choroba występuje

przewa

żnie u mężczyzn. Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest przede wszystkim miejscowe rozlu

źnienie i

uelastycznienie tkanek. Wa

żne jest również zmiękczenie blizny pooperacyjnej oraz

zwi

ększenie procesów dyfuzji w tkankach.

Fizykoterapia
Zabiegi powinny obejmowa

ć zarówno miejsce przykurczu, jak również napięte

ęśnie w otoczeniu rozcięgna dłoniowego. Przeważnie stosuje się: prądy

diadynamiczne, jontoforez

ę, ultradźwięki, fonoforezę, krioterapię,

laseroterapi

ę, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy. Masaż

Post

ępowanie w masażu rozpoczynamy od opracowania blizny w celu przyspieszenia

jej gojenia i uelastycznienia (patrz rozdzia

ł "Rany i bliznyż)ş). Poświęcamy

temu od 5 do 10 zabiegów. Nast

ępnie przystępujemy do normalizacji napięcia

powi

ęzi, stosując bardzo dużo rozcierań (przede wszystkim poprzecznych),

ugniatania oraz wibracj

ę poprzeczną. Rozcierania uruchamiają i przywracają

spr

ężystość skóry dłoni oraz warstwy powierzchownej i głębokiej rozcięgna

łoniowego. Ugniatania usprawniają przepływ krwi przez mięśnie międzykostne. W

łączeniu tych technik z wibracją otrzymujemy efekt obniżenia napięcia

ęśniowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na: mięśnie glistowate, krótki

zginacz palca ma

łego, przeciwstawiacz palca małego i odwodziciel palca małego.

Masa

ż wykonujemy w obrębie palców, dłoni, stawu nadgarstkowego i przedramienia,

zwracaj

ąc uwagę na troczki zginaczy i prostowników. Kinezyterapia

Kinezyterapi

ę możemy podzielić na dwa etapy

1. do czasu zagojenia si

ę rany,

2. po zagojeniu si

ę rany.

W pierwszym etapie wykonujemy:
-

ćwiczenia czynne przedramienia i nadgarstka - głównie mięśni prostowników

promieniowych i

łokciowych nadgarstka, - ćwiczenia czynne mięśni długich i

krótkich prostowników palców oraz mi

ęśni międzykostnych, - ćwiczenia czynne i

wspomagane zginaczy palców
-

ćwiczenia rozluźniające całej ręki.

W drugim etapie, czyli po zagojeniu si

ę rany wykonujemy: - ćwiczenia czynne z

oporem mi

ęśni prostowników palców, - ćwiczenia czynne we wszystkich stawach

ęki, - ćwiczenia w wodzie.

6.1.2. Zespó

ł de Quervaina

Jest to zapalenie pochewek

ścięgien przywodziciela długiego i prostownika

krótkiego kciuka. Proces zapalny powoduje silny ból, zw

łaszcza przy ruchu

prostowania kciuka i ruchach nadgarstka, szczególnie w stron

ę łokciową.

Przyczyn

ą są przeważnie urazy mechaniczne. Zespół występuje częściej u kobiet.

Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu silnych

środków przeciwzapalnych.

W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny.
Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest normalizacja stanów pobudzenia o

środkowego

ładu nerwowego oraz normalizacja napięcia mięśni i uaktywnienie drenażu

tkankowego. W chorobie wyró

żniamy stan ostry i stan przewlekły.

Stan ostry

Fizykoterapia
W stanie ostrym stosujemy: pr

ądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy

interferencyjne, krioterapi

ę, laseroterapię.

Masa

Poniewa

ż w tym okresie kończyna jest zazwyczaj unieruchomiona, należy wykonywać

masa

ż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny. Kinezyterapia

W tym okresie nie wykonujemy

żadnych ćwiczeń.

Stan przewlek

ły

Fizykoterapia
W stanie przewlek

łym wykorzystujemy w leczeniu: prądy diadynamiczne, prąd

Traberta, jontoforez

ę, laseroterapię, ultradźwięki, fonoforezę. Masaż

W masa

żu wykorzystujemy głaskania, rozcierania poprzeczne i wibrację. Nie

powinno si

ę stosować innych technik, a już w żadnym wypadku rozcierań

pod

łużnych. Głaskanie ma za zadanie uaktywnienie drenażu tkankowego, zaś

wibracja i rozcierania poprzeczne maj

ą przywrócić przesuwalność pomiędzy ścianą

wewn

ętrzną i zewnętrzną pochewki ścięgnistej. Rozcieranie poprzeczne może być

wykonywane w skurczu izometrycznym, co dodatkowo wzmaga dzia

łanie lecznicze.

Kinezyterapia
Nie nale

ży stosować kinezyterapii bezpośrednio po masażu. Przy doborze metod

sugerujemy si

ę postępowaniem leczniczym. W leczeniu zachowawczym stosujemy

ćwiczenia: - czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych,
- czynne w odci

ążeniu stawów przylegających do chorych pochewek. Po leczeniu

chirurgicznym stosujemy: -

ćwiczenia izometryczne mięśni odpowiedzialnych za

stabilizacj

ę stawu z operowaną pochewką ścięgnistą, - ruchy czynne,

ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu w stawach nie operowanych.

6.1.3. Zespó

ł kanału

nadgarstka

Zginacze palców przechodz

ą przez kanał nadgarstka razem z nerwem pośrodkowym.

Zapalenie

ścięgien i ziarnina tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują

ucisk na nerw i wywo

łują objawy tak ruchowe, jak i czuciowe. Do zespołu kanału

nadgarstka dochodzi najcz

ęściej w przebiegu r.z.s., niedoczynności tarczycy,

skrobiawicy i akromegalii. Na pocz

ątku występuje drętwienie, parestezje i ból w

obr

ębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej powierzchni palca

serdecznego. Dolegliwo

ści te nasilają się w okresie nocnym. Objawy często są

obustronne. Nierzadko wyst

ępują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy

barków i szyi. Pó

źniej dołączają się osłabienie i zanik mięśni kłębu. Zespół

kana

łu nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni nerwowych i

dyskopati

ą szyjną (C6-C7Ň).

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest zapobieganie zanikom mi

ęśniowym oraz działanie

przeciwbólowe.
Fizykoterapia
Stosuje si

ę następujące zabiegi: promieniowanie podczerwone z niebieskim

filtrem, galwanizacj

ę miejscową, jontoforezę, prądy interferencyjne, prądy

diadynamiczne, laseroterapi

ę, magnetoterapię, kąpiele lecznicze. Masaż

W zale

żności od zasięgu dolegliwości masażem obejmujemy całą lub część kończyny

górnej. Istotna jest tutaj kolejno

ść opracowania poszczególnych części. I tak w

kolejno

ści masujemy: staw ramienny, ramię (jeżeli ból promieniuje tak wysoko),

staw

łokciowy, przedramię, śródręcze i palce. Oczywiście mimo odwróconej

kolejno

ści opracowywania masaż poszczególnych odcinków wykonujemy w kierunku

dosercowym. Stosujemy techniki typowo rozlu

źniające, a więc głaskania, delikatne

ugniatania pod

łużne, uciski i łagodną wibrację poprzeczną. W miarę poprawy stanu

zdrowia pacjenta do

łączamy rozcierania i opracowanie stawu nadgarstkowego. W

trakcie dalszego leczenia przechodzimy do stosowania technik pobudzaj

ących

(intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i pod

łużne, delikatne

oklepywania, wibracja pod

łużna), by przeciwdziałać zanikom mięśniowym, przede

wszystkim w obr

ębie kłębu oraz na przedramieniu, i stymulować przewodnictwo

nerwowe.
Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapiijest zapobieganie przykurczom i zanikom mi

ęśniowym oraz

utrzymanie sprawno

ści mięśni nie porażonych. Ze względu na występowanie

kauzalgii i obrz

ęków ćwiczenia czynne należy prowadzić z uniesioną ręką i

przeplata

ć je zabiegami fizykalnymi.

6.1.4. Zapalenie
oko

łostawowe łokcia

Epicondylitis humeri
(

ż(şłokieć tenisistyż)ş)

Zapalenie obejmuje przyczepy

ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do

nadk

łykcia bocznego kości ramiennej lub ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka do

nadk

łykcia przyśrodkowego. Zespół objawia się bolesnością zewnętrznej i

wewn

ętrznej powierzchni okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do

przedramienia i nasila si

ę przy ruchach w stawie nadgarstkowym. Stosowane

zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest dzia

łanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Należy

zwróci

ć uwagę na zapobieganie przykurczom, obniżenie napięcia i wzmocnienie

łabionych mięśni.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, ultradźwięki, diatermię

krótkofalow

ą, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, krioterapię,

laseroterapi

ę, magnetoterapię.

Masa

Pocz

ątkowo stosujemy masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny.

ż w tym okresie możemy wykonywać delikatne głaskania odsercowe i dosercowe, a

nast

ępnie masaż punktów. Masaż ten polega na wykonywaniu głębokich głaskań

kciukiem w kierunku dosercowym przy ka

żdym punkcie. Rozpoczynając poniżej

punktu, g

łaszczemy przez punkt do miejsca powyżej a następnie odrywamy palec i

przenosimy do miejsca wyj

ścia, czyli poniżej punktu. W okresie podostrym celem

stosowanego masa

żu jest obniżenie napięć mięśni (ramiennego, łokciowego,

ramienno-promieniowego i odwracaczy przedramienia) oraz zapobieganie
przykurczom. W tym celu stosujemy g

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i

żą ilość wibracji poprzecznej. Można stosować również uciski punktowe

obni

żające napięcia mięśni w kończynie górnej. Jeżeli dolegliwości umiejscawiają

ę również w okolicy barku, należy objąć masażem mięśnie tej okolicy. W miarę

poprawy stanu zdrowia przyst

ępujemy do usuwania przykurczów, wzmocnienia siły

ęśniowej i zwiększenia masy mięśni. W celu likwidacji przykurczów wykonujemy:

Faza 1 - pog

łębienie przykurczu

W fazie tej zginamy r

ękę w stawie łokciowym do momentu, aż przykurczone mięśnie

ędą rozluźnione. W tym ułożeniu ręki pacjenta wykonujemy delikatne głaskania,

rozcierania, ugniatanie pod

łużne (jeżeli ułożenie kończyny na to pozwala) i

wibracj

ę poprzeczną zginaczy i prostowników stawu łokciowego. Faza 2 -

rozci

ągniecie przykurczu Prostujemy rękę pacjenta w stawie łokciowym, na ile

jest to mo

żliwe. W tym ułożeniu stosujemy delikatne głaskania i rozcierania po

stronie zginaczy. Po stronie prostowników wykonujemy bardzo intensywne

łaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną. Faza 3 -

masa

ż stawu łokciowego

W tej fazie opracowujemy klasycznie ca

ły staw łokciowy. Wykonujemy masaż o

charakterze rozlu

źniającym. Intensywność masażu jest taka sama po stronie

zginaczy, jak i prostowników. Faza 4 - uciski punktowe
Uciski wykonujemy wzd

łuż przebiegu przykurczonych ścięgien oraz na ich

przyczepy. Kciukiem lub palcem wskazuj

ącym uciskamy w kolejnych punktach przez

oko

ło 10 sekund. W tej fazie można również wykonać masaż punktów działających

rozlu

źniająco na część lub całą kończynę. Faza 5 - redresja

Stosuj

ąc niewielką siłę, próbujemy rozciągnąć przykurcz poprzez wykonywanie

powolnego wyprostu w stawie

łokciowym. Redresję wykonujemy do granicy bólu i

utrzymujemy oko

ło jednej minuty. Czas redresji można wydłużyć maksymalnie do 3

min. Do usuwania zaników mi

ęśniowych można zastosować intensywny masaż klasyczny

z wykorzystaniem technik typowo pobudzaj

ących (intensywne rozcierania,

ugniatania poprzeczne i pod

łużne, intensywna wibracja podłużna i roztrząsanie).

Lepszy skutek daje zastosowanie masa

żu izometrycznego. Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie ograniczeniom ruchomo

ści w stawie oraz

wzmocnienie os

łabionych mięśni. W okresie ostrym stosujemy ułożenie

przeciwbólowe. Ko

ńczyna jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni i

łożona na temblaku lub szynie. Przy wykonywaniu zabiegów należy pamiętać, że:

- niezale

żnie od postaci i okresu choroby usprawnienie zaczyna się lekkimi

ćwiczeniami czynnymi, prowadzonymi w pozycjach odciążeniowych, - stopniowo
zwi

ększa się zakres ruchu i wprowadza ćwiczenia czynne z przyborami oraz czynne

z dawkowanym oporem, - intensywnie nale

ży usprawniać mięśnie: prostownik

promieniowy nadgarstka, prostowniki palców oraz mi

ęśnie skręcające stawu

promieniowo-

łokciowego.

6.1.5. Zespó

ł bolesnego

barku - PHS

Periarthritis humeroscapularis
(Morbus Duplayi)

Staw barkowy sk

łada się z wielu stawów (ramienny dolny i górny, piersiowo-

łopatkowy, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy), grupy
mi

ęśni stanowiących tzw. stożek mięśniowo-ścięgnisty (m. podłopatkowy, m.

nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. ob

ły mniejszy, więzadło kruczo-ramienne)

oraz z kaletek maziowych. Tak z

łożona budowa sprawia, że dolegliwości okolicy

stawu barkowego mog

ą być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczynami bólu

najcz

ęściej są: - stany zapalne poszczególnych elementów stawu lub tkanek

oko

łostawowych, - zmiany zwyrodnieniowe, - urazy,

- d

ługotrwałe unieruchomienie.

Niezale

żnie od przyczyny i mechanizmu powstania ból w okolicy stawu barkowego,

łączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym stawie, określa się

mianem zespo

łu bolesnego barku. Zespół ten występuje częściej u kobiet niż u

ężczyzn. Do najczęstszych dolegliwości stawu dochodzi na skutek: - zapalenia

ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
- przerwania sto

żka ścięgnisto-mięśniowego,

- zapalenia kaletki podbarkowej,
- zmian w

ścięgnie mięśnia ramiennego.

że się zdarzyć, że w okolicy stawu barkowego dochodzi stopniowo do zwłóknienia

przestrzeni podpowi

ęziowej, zarośnięcia zachyłków torebki stawowej i zrastania

ę jej z chrząstką stawową głowy kości ramiennej, co prowadzi do całkowitego

unieruchomienia barku. Stan taki okre

ślamy mianem "bark zamrożonyż)ş.

Stosowane zabiegi
Je

żeli leczenie nie wymaga interwencji chirurgicznej, stosujemy zabiegi w celu:

- zmniejszenia napi

ęcia mięśni,

- zniesienia, wzgl

ędnie zmniejszenia bólu,

- likwidacji przykurczów,
- absorpcji z

łogów wapnia.

Stan ostry

Fizykoterapia
Stosujemy: ultrad

źwięki, prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę

lignokainow

ą, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię,

Diapuls-Terapuls.
Masa

W tym okresie nie wykonujemy masa

żu chorego stawu. Można wykonywać masaż

zdrowego stawu, wykorzystuj

ąc wpływ konsensualny.

Kinezyterapia
Przez oko

ło 2-3 dni od wystąpienia stanu zapalnego nie stosujemy ćwiczeń.

ńczyna powinna być umieszczona na szynie odwodzącej lub pozostawać oparta na

poduszkach w odwiedzeniu, ze zgi

ętym stawem łokciowym pod kątem 90 stopni i w

rotacji zewn

ętrznej.

Uwaga!
Nie wolno pozostawia

ć kończyny z przywiedzionym ramieniem. Stan podostry i

przewlek

ły

Fizykoterapia
Najcz

ęściej stosowane zabiegi to: ultradźwięki, galwanizacja, jontoforeza, prądy

diadynamiczne, pr

ądy interferencyjne, laseroterapia, magnetoterapia,

promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, diatermia krótkofalowa,
diatermia mikrofalowa, parafinoterapia. Masa

Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu

klasycznym przy wykonywaniu masa

żu należy zwrócić szczególną uwagę na

opracowanie powi

ęzi: naramiennej, nadgrzebieniowej, podgrzebieniowej,

pod

łopatkowej, obojczykowo-piersiowej. Stosujemy głaskania, dużą ilość

rozciera

ń, ze szczególnym opracowaniem tkanek dookoła łopatki, ugniatanie

pod

łużne i wibrację poprzeczną. Dobre efekty daje wykonanie ucisków punktowych

jednostajnych, powoduj

ących rozluźnienie napięć w obrębie stawu barkowego,

łopatki i stawu łokciowego. Po zlikwidowaniu przykurczów i doprowadzeniu do
pe

łnego zakresu ruchu w stawie barkowym i łokciowym masaż powinien przybrać

form

ę pobudzającą. Masażem obejmujemy dodatkowo mięsień najszerszy grzbietu,

czworoboczny i piersiowy wi

ększy oraz mięśnie ramienia i przedramienia.

Stosujemy g

łaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne,

ugniatanie ze skr

ęceniem, mieszenie, delikatne oklepywania, szczypanie i

wibracj

ę podłużną. Drugi sposób postępowania polega na wykonywaniu masażu

segmentarnego wg zasad omówionych w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii,

w rozdziale pt. "Masa

ż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia
Do

ćwiczeń przystępujemy możliwie jak najwcześniej. Początkowo wykonujemy płynne

ruchy bierne w niepe

łnym zakresie (bez wywoływania bólu). Stopniowo dołączamy

kombinacje ruchów w stawie barkowym: - odwiedzenie z rotacj

ą zewnętrzną,

- zgi

ęcie z ruchem obwodzącym.

Po ust

ąpieniu dolegliwości bólowych rozpoczynamy pełne usprawnienie wykonując: -

ćwiczenia w odciążeniu (system bloczków),
-

ćwiczenia rozluźniające przy zwisającej kończynie,

ćwiczenia w wodzie,

ćwiczenia samowspomagane na bloczku,

ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych,

ćwiczenia czynne wolne,

ćwiczenia w odciążeniu,

ćwiczenia z dawkowanym oporem.

6.2. Zapalenie tkanek
w obr

ębie kończyny dolnej

6.2.1. Zapalenie tkanek
w okolicy stawu kolanowego

Stan zapalny obejmuje kaletki stawu kolanowego (nadrzepkow

ą, przedrzepkową,

podrzepkow

ą). Najczęściej wywołany jest długotrwałą pozycją klęczącą (ż(şkolano

zakonnicy

ż)ş). Dochodzi do obrzęku i bolesności przedniej powierzchni stawu.

Wskutek uwypuklenia b

łony maziowej stawu kolanowego do dołu podkolanowego

(cz

ęsto ten objaw występuje przy r.z.s. lub chorobie zwyrodnieniowej stawu

kolanowego) powstaj

ą torbiele Bakera. Mogą one mieć stałe połączenie z jamą

stawow

ą. Ciśnienie płynu stawowego powoduje zwiększanie się torbieli, które mogą

"zst

ępować" wzdłuż mięśni goleni.

Stosowane zabiegi
W pocz

ątkowej fazie stosuje się unieruchomienie stawu celem zapobiegania

rozszerzaniu si

ę zapalenia. Dużą ulgę przynoszą krioterapia lub okłady -

najpierw z lodu, a potem z gazy zwil

żonej w chłodnej wodzie. Stosowane zabiegi

maj

ą na celu zmniejszenie bólu, zmniejszenie obrzęku i zapobieganie przykurczom

oraz zanikom mi

ęśniowym.

Okres wczesny
Ko

ńczynę można unieść i unieruchomić w szynie w pozycji półzgięciowej.

Unieruchomienie zwykle trwa kilka dni, dopóki ruchy nie stan

ą się bezbolesne.

Fizykoterapia
Przez pierwsze dni, w celu zwalczania bólu i obrz

ęku, można stosować:

krioterapi

ę, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie podczerwone lub

diatermi

ę krótkofalową, jednak w bardzo małych dawkach.

Masa

Wielu lekarzy nie uznaje masa

żu w okresach wczesnych, gdyż uważają że potęguje

on proces zapalny. Je

żeli jednak lekarz prowadzący zezwala na zabieg masażu,

wybieramy jeden z dwóch sposobów post

ępowania: klasyczny lub segmentarny. W

post

ępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonywania jedynie głaskań uda. Przy

kolejnych zabiegach g

łaszczemy coraz niższe partie kończyny, aż w końcu

obejmujemy g

łaskaniem całą kończynę dolną (z ominięciem torbieli). Jeżeli stan

zdrowia pacjenta na to pozwala, po kilku zabiegach mo

żemy dołączyć ugniatania

pod

łużne po bokach stawu kolanowego. W kolejnych zabiegach masujemy stopę,

podudzie i udo, wykorzystuj

ąc: głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne.

Masuj

ąc staramy się nie zmieniać pozycji kończyny. Z chwilą ustąpienia bólu do

masa

żu dołączamy opracowanie polegające na okrężnym rozcieraniu czterema palcami

(wokó

ł rzepki), uciskach punktowych wokół rzepki i uciskach pierścieniowych

dwoma r

ękami, rozpoczynając poniżej stawu, a kończąc powyżej. Decydując się na

post

ępowanie segmentarne (wg zasad opisanych w książce pt. "Masaż

segmentarny

ż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i

stawów

ż)ş), stosujemy je niezależnie od okresu choroby, a więc zarówno w okresie

wczesnym, jak i pó

źniejszym.

Kinezyterapia
W pocz

ątkowym okresie wykonujemy ruchy bierne i stopniowo przechodzimy do ruchów

czynnych. W przypadku pojawienia si

ę bólu gimnastykę należy przerwać.

Okres pó

źniejszy

Fizykoterapia
Mo

żna stosować: laseroterapię, magnetoterapię, promienie podczerwone, diatermię

krótkofalow

ą.

Masa

Z chwil

ą zmniejszenia się zapalenia i ustąpienia bólu można przystąpić do

energicznego masa

żu. Wykonujemy masaż całej kończyny dolnej (z ominięciem

torbieli), pocz

ątkowo rozluźniający, a więc z zastosowaniem głaskań, dużej

ilo

ści rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków. Stopniowo w miarę usuwania

przykurczów masa

ż będzie miał na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Stosować

ędziemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne, ugniatanie

ze skr

ęceniem, mieszenie, delikatne oklepywanie, wibrację podłużną i, jeżeli

stan pacjenta na to pozwoli, gimnastyk

ę rzepki. Kinezyterapia

W tym okresie przyst

ępujemy do ćwiczeń, początkowo bez obciążenia, zwracając

uwag

ę szczególnie na zakres ruchu. Stopniowo wprowadza się obciążenie

dostosowane do sprawno

ści chorego stawu.

6.3. Zapalenie
kaletek maziowych

Bursitis

Stan ostry

Stosowane zabiegi
Celem wykonywanych zabiegów jest opanowanie post

ępu procesu zapalnego oraz

dzia

łanie przeciwbólowe.

Fizykoterapia
Stosujemy: promieniowanie podczerwone, pr

ądy interferencyjne, prądy

diadynamiczne, pr

ądy izodynamiczne, krioterapię, laseroterapię, diatermię

krótkofalow

ą.

Masa

W okresie ostrym decyzj

ę o wykonywaniu masażu podejmuje lekarz prowadzący, w

zale

żności od stanu chorobowego pacjenta. Jeżeli lekarz wyrazi zgodę na

stosowanie masa

żu, wykonujemy: głaskania, dużą ilość rozcierań, ugniatanie

pod

łużne i wibrację poprzeczną brzuśca mięśnia, pod którego ścięgnem znajduje

ę chorobowo zmieniona kaletka. Kinezyterapia

W stanie ostrym wykonujemy

ćwiczenia izometryczne.

Stan przewlek

ły

Fizykoterapia
W stanie przewlek

łym stosujemy: promieniowanie podczerwone, promieniowanie

nadfioletowe, pr

ądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, ultradźwięki,

laseroterapi

ę, kąpiele solankowe, okłady z papki borowinowej. Masaż

Zadaniem masa

żu jest:

- uaktywnienie przep

ływu krwi przez brzusiec mięśnia,

- doprowadzenie do przesuwalno

ści między ścięgnem a kaletką, - uaktywnienie

drena

żu tkankowego. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne,

wibracj

ę, delikatne roztrząsanie, delikatne wałkowanie klasyczne.

Kinezyterapia
Ćwiczenia izometryczne stopniowo przechodzą w ćwiczenia czynne. W miarę postępów
w leczeniu zwi

ększamy zakres ruchu i natężenie ćwiczeń, dochodząc do ćwiczeń

czynnych w pe

łnym zakresie.

6.4. Zapalenie
pochewek

ścięgnistych

Tendovaginitis

Stan ostry

Fizykoterapia

Stosujemy: pr

ądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne,

krioterapi

ę, laseroterapię.

Masa

Ze wzgl

ędu na unieruchomienie kończyny w okresie ostrym możemy wykonywać masaż

symetrycznej ko

ńczyny, wykorzystując wpływ konsensualny. Kinezyterapia

Żadnych ćwiczeń nie wykonujemy w związku z unieruchomieniem kończyny. Stan
przewlek

ły

Fizykoterapia
W tym okresie stosujemy: pr

ądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę,

ultrad

źwięki, fonoforezę, laseroterapię.

Masa

Skuteczne s

ą dwa sposoby postępowania. W postępowaniu pierwszym, sposobem

klasycznym, pocz

ątkowo wykonujemy głaskania i delikatne rozcierania poprzeczne.

Stopniowo do

łączamy wibrację poprzeczną, a rozcieranie poprzeczne wykonujemy w

skurczu izometrycznym (bez zmiany d

ługości mięśnia). Drugi sposób postępowania -

segmentarny, wykonujemy wg zasad opisanych w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarnyż)ş,

wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masa

ż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia
Nie nale

ży wykonywać ćwiczeń bezpośrednio po masażu. W rehabilitacji stosujemy

ćwiczenia czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych od chorych pochewek.
Po wyleczeniu stanu zapalnego stosujemy

ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów

przylegaj

ących do chorych pochewek.

7. Zespó

ł zapalenia tkanki włóknistej

ściec pozastawowy (Fibrositis)

Przyczyna tego bardzo pospolitego schorzenia nie jest znana. Czynnikami, które
sprzyjaj

ą lub wyzwalają napad, są najczęściej: - miejscowe ochłodzenie

(siedzenie w przeci

ągu),

- fizyczne zm

ęczenie lub nadwerężenie mięśniowe,

- urazy mi

ęśnia prowadzące do powstania włóknistej blizny, - wady postawy

(wskutek nieprawid

łowego napięcia mięśni), - czynniki psychiczne (schorzenie

wyst

ępuje w różnych postaciach nerwic, jak również w przypadkach przemęczenia).

We wszystkich przypadkach go

śćca pozastawowego pojawiają się ból i guzki.

Prawdopodobnie s

ą one spowodowane wpuklaniem się zrazików substancji tłuszczowej

przez pokrywaj

ące je przegrody włókniste, choć niektórzy twierdzą, że guzki

wyst

ępują u większości osób w średnim wieku i nie stanowią ani zmian

patologicznych, ani nie maj

ą nic wspólnego z gośćcem. Znajdują się one

przewa

żnie w ścięgnach i rozcięgnach mięśniowych, w pobliżu ich przyczepów do

ści. W przebiegu choroby wyróżniamy dwa okresy:

- okres ostrego zapalenia,
- okres przewlek

łego zapalenia.

W okresie ostrego zapalenia tkanki w

łóknistej ból o różnym nasileniu może

wyst

ąpić w każdej części ciała. Ból w dotkniętej okolicy bywa często bardzo

intensywny, a niekiedy ma charakter nerwobólu. Rozci

ągnięcie mięśnia lub ucisk

(w dotkni

ętej okolicy) są bardzo bolesne. Choroba może unieruchomić chorego na

okres nawet dwóch tygodni. Po tym okresie dolegliwo

ści ustępują lub, jeśli

zaniedbano leczenie, choroba przechodzi w stan przewlek

ły. W okresie przewlekłym

ból jest s

łabszy, ale utrzymuje się podczas ruchu i może się nasilać po

odpoczynku. Choroba nie doprowadza do kalectwa, cho

ć może być bardzo uciążliwa.

Do najcz

ęstszych postaci zapalenia tkanki włóknistej należą: - postrzał

(lumbago), - pleurodynia,
- "sztywny kark

ż)ş.

7.1. Postrza

(Lumbago)

Posta

ć ostra postrzału polega na pojawieniu się przeszywającego bólu w okolicy

ędźwiowej, szczególnie w miejscach zajętych przez mięśnie: najszerszy grzbietu,

czworoboczny l

ędźwi i prostownik grzbietu. Każdy ruch sprawia ból, przez co chód

jest sztywny i niezgrabny. Mo

że wystąpić silny skurcz mięśni. Postrzał

przewa

żnie jest wywołany zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku lędźwiowym

ęgosłupa, dyskopatią, przeciążeniem lub przestudzeniem. W przypadku gdy

przyczyn

ą jest dyskopatia, stosujemy postępowanie jak w dyskopatii. W

pozosta

łych przypadkach wykonujemy omówione niżej zabiegi. Stosowane zabiegi

Jako

ść i ilość stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby. Wyróżniamy

tu dwa okresy: - okres ostry,
- okres przewlek

ły (rekonwalescencji).

Okres ostry
W stanie ostrym przewa

żnie zaleca się leżenie w łóżku lub przynajmniej częściowe

ograniczenie ruchu. Je

żeli jednak sprawa nie ma charakteru zapalnego, leżenie

nie jest konieczne. Przyczyn

ą bólu może być bowiem odruchowy skurcz, któremu

towarzyszy obrz

ęk niezapalny. Jednak poza fizykoterapią w tym okresie nie

stosuje si

ę żadnych innych zabiegów fizykalnych.

Fizykoterapia
Zadaniem fizykoterapii jest rozlu

źnienie napięcia mięśniowego oraz działanie

przeciwbólowe. W tym celu stosujemy: parafinoterapi

ę, galwanizację, jontoforezę

(z nowokainy, lignokainy, mydokalmu), pr

ądy diadynamiczne, prądy

interferencyjne, krioterapi

ę, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie

podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermi

ę krótkofalową, terapuls,

diatermi

ę mikrofalową, ultradźwięki, saunę, kąpiele solankowe, kąpiele

siarczkowo - siarkowodorowe, ok

łady z papki borowinowej.

Okres rekonwalescencji

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę wybrane zabiegi spośród zalecanych w

okresie ostrym.
Masa

Przeszkod

ą w wykonywaniu masażu jest bolesność i napięcie nie tylko w mięśniu,

lecz tak

że w tkankach leżących ponad nim. Z tego powodu wskazane jest wykonanie

zabiegów fizykoterapii bezpo

średnio przed masażem. Możemy wyróżnić dwa sposoby

post

ępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym przy pierwszych

dwóch zabiegach ograniczamy masa

ż do wykonania głaskań, rozcierań, ugniatań

pod

łużnych oraz wibracji poprzecznej poniżej i powyżej miejsc o szczególnej

bolesno

ści. Następnie wykonujemy uciski punktowe: - pomiędzy wyrostkami

kolczystymi od 11 kr

ęgu piersiowego do 1 kręgu krzyżowego, - na grzebieniu

talerza ko

ści biodrowej (6 - 8 ucisków), posuwając się od okolicy kręgosłupa do

przedniego górnego kolca biodrowego, - na bocznym brzegu prostownika grzbietu od
wysoko

ści 11 kręgu piersiowego do 1 kręgu krzyżowego. Przy kolejnych zabiegach

zwi

ększamy intensywność masażu, a głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i

wibracj

ę poprzeczną wykonujemy również w miejscu objętym chorobą. Po około 8

zabiegach do

łączamy wstrząsanie miednicy w pozycji leżącej (technika masażu

segmentarnego). W miar

ę poprawy stanu zdrowia koncentrujemy się na rozcieraniach

i ugniataniach, aby zlikwidowa

ć wszelkie wyczuwalne guzki w mięśniach okolicy

ędźwiowej. Zwiększamy również zakres masażu. Opracowujemy pośladki i - w razie

konieczno

ści - udo, a szczególnie przednią jego stronę (czasami dochodzi do

podra

żnienia nerwu udowego). W postępowaniu segmentarnym kolejno wykonujemy:

1. wyszukanie stref segmentarnych zmienionych chorobowo, 2. opracowanie
grzbietu, 3. opracowanie miednicy,
4. wstrz

ąsanie miednicy.

(Dok

ładne omówienie postępowania segmentarnego - patrz "Masaż segmentarny" wyd.

Ii, rozdzia

ł pt. "Masaż w zespole bólowym krzyżaż)ş). Kinezyterapia

Z chorym le

żącym można prowadzić ćwiczenia oddechowe połączone z ćwiczeniami

izometrycznymi mi

ęśni brzucha i pośladków. Stopniowo zwiększa się intensywność

ćwiczeń, wprowadza się ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni grzbietu.
Skuteczne s

ą również ćwiczenia w wodzie.

7.2. Pleurodynia

Zmiany polegaj

ą na powstaniu zgrubień w mięśniach: piersiowym większym, zębatym

przednim i mi

ędzyżebrowych. Pacjent odczuwa ból (przeważnie jednostronny)

łównie przy wdechu. Bardzo często dolegliwości przeistaczają się w zapalenie

nerwów lub nerwoból mi

ędzyżebrowy. Postępowanie lecznicze jest podobne jak w

nerwobólu mi

ędzyżebrowym. Jednak w tej jednostce należy spodziewać się szybszych

efektów leczniczych.
7.3. "Sztywny kark"

Schorzenie najcz

ęściej powstaje na skutek przechłodzenia (przebywanie w

przeci

ągu). Dochodzi do zapalenia jednego bądź kilku mięśni szyi lub karku. Z

regu

ły w krótkim czasie zmiany ustępują całkowicie. W niektórych przypadkach

że pozostać ograniczenie ruchomości, zwłaszcza ruchów skrętnych. Postępowanie

lecznicze jest podobne jak w lumbago.
8. Dnawe zapalenie stawów

Arthritis urica

Dna jest chorob

ą polegającą na zbyt dużej zawartości kwasu moczowego i ciał

purynowych we krwi wskutek zaburzonej przemiany. Atakuje g

łównie stawy, choć

ęsto prowadzi również do zaburzeń układowych. Dna może mieć postać ostrą lub

przewlek

łą. W typowej postaci występuje obecnie stosunkowo rzadko. Najczęściej

atakuje m

ężczyzn po 40 roku życia, u nich częstsze jest również występowanie

postaci przewlek

łej. W występowaniu choroby wyraźnie zaznacza się wpływ

dziedziczno

ści. Częściej chorują przedstawiciele warstw bogatych, co wiąże się z

niew

łaściwym odżywianiem. Szkodzi nadużywanie pokarmów, zwłaszcza substancji

bogatych w azot, s

łodkich, ciężkich win i napojów słodzonych. Napady dny mogą

ć wywołane zbyt obfitym posiłkiem, urazami stawu lub wstrząsem psychicznym.

Najcz

ęściej i najgwałtowniej bywa zajęty staw śródstopno-paliczkowy palucha

(podagra). Dochodzi tu do powstawania z

łogów moczanu sodu, który odkłada się

najpierw w chrz

ąstce stawowej, a następnie w błonie maziowej stawów. Doprowadza

to w ko

ńcu do zniszczenia powierzchni chrząstek stawowych, zgrubienia błon i

powi

ększenia się nasad kości wokół powierzchni stawowych. Złogi moczanów

pojawiaj

ą się również w strukturach okołostawowych pod postacią małych, twardych

"guzków dnawych

ż)ş. Guzki umiejscawiają się najczęściej na rękach w sąsiedztwie

stawów

śródręczno-paliczkowych, gdzie mogą przebijać się przez skórę. Czasami

wyst

ępują one na małżowinie usznej i w innych strukturach chrząstkowych ustroju.

Podobne z

łogi mogą pojawić się w nerkach, prowadząc do dnawego zapalenia nerek.

Dnie bardzo cz

ęsto towarzyszy stwardnienie tętnic. Stanowi to dla serca

obci

ążenie, które może doprowadzić do zwyrodnienia mięśnia sercowego. Dna może

przejawia

ć się w różnych postaciach. Choroba wprawdzie atakuje głównie stawy,

ale mo

że też dawać objawy zupełnie nie związane ze stawami, np. mózgowe,

sercowe,

żołądkowo - jelitowe, nerwobóle lub zapalenie nerwów czy zapalenie

oskrzeli. Zwiastunem ostrego napadu dny bywaj

ą bolesne strzykania w stawach rąk

lub stóp, niestrawno

ść lub niepokój i drażliwość. Sam napad zazwyczaj rozpoczyna

ę w nocy silnym bólem w paluchu stopy. Staw jest gorący, zaczerwieniony i

bardzo bolesny, skóra nad stawem jest b

łyszcząca. Szybko rozwija się obrzęk.

Temperatura wzrasta do oko

ło 39,5 stopni C. Nad ranem ból słabnie i nasila się

ponownie nast

ępnej nocy. Może się to powtarzać przez okres 3-10 dni i przeważnie

wygasa samoistnie. Napady powracaj

ą w różnych odstępach czasu. Na początku

choroby co 1-2 lata, a pó

źniej znacznie częściej. Może być zajęty sam paluch

albo te

ż ból w następnych napadach atakuje również inne stawy. Zajęte bywają

kolejno r

ęce, a nawet łokcie i kolana. Po upływie 5-10 lat od pierwszego napadu

rozwija si

ę stan przewlekły. W stanie przewlekłym choroba może doprowadzić do

kalectwa. Dochodzi do powi

ększenia i zniekształcenia stawów. Palce ulegają

zesztywnieniu i niekiedy dochodzi do ulnaryzacji. Guzki mog

ą powstawać w tkance

łącznej każdego narządu. Tworzą się kamienie w drogach moczowych. Choroby
towarzysz

ące dnie to najczęściej: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,

hiperlipoproteinemia. Chorzy maj

ą skłonność do wczesnych zmian miażdżycowych w

naczyniach oraz wzrasta w

śród nich ryzyko zawału serca i śmiertelności z powodu

powik

łań sercowo-naczyniowych.

Okres napadu

Stosowane zabiegi
W okresie napadu dny stosuje si

ę chłodzące okłady na obrzękłe i bolesne stawy

lub krioterapi

ę.

Okres mi

ędzynapadowy

Stosowane zabiegi
Wszystkie zabiegi nale

ży dawkować ostrożnie i dobierać uwzględniając

indywidualn

ą tolerancję. Należy pamiętać, że zbyt silne bodźce mogą spowodować

wyst

ąpienie napadu dny. Celem stosowanych zabiegów jest: - usprawnienie

przemiany materii, - usprawnienie uk

ładu krążenia,

- miejscowe dzia

łanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, -

usprawnienie wydalania kwasu moczowego przez nerki (promieniowanie
nadfioletowe).
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosujemy: parafinoterapi

ę, promieniowanie podczerwone,

promieniowanie nadfioletowe, pr

ądy diadynamiczne, prądy interferencyjne,

diatermi

ę krótkofalową, terapuls, ultradźwięki, masaż wirowy, saunę, kąpiele

solankowe, k

ąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, okłady z papki borowinowej, okłady

z pasty borowinowej.
Masa

Przed przyst

ąpieniem do zabiegu należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym

chorego oraz dokona

ć pomiarów czynności układu oddechowego i krążenia. Zaleca

ę stosowanie masażu dobranego indywidualnie. Należy pamiętać, że zbyt silny

bodziec mo

że wywołać napad dny. We wczesnym okresie, kiedy zmiany sercowo-

naczyniowe i narz

ądowe są niewielkie, celem masażu będzie usprawnienie krążenia

ogólnego, poprawa pracy uk

ładu moczowego oraz miejscowe działanie prowadzące do

likwidowania odk

ładających się złogów. Zadanie to realizujemy poprzez

wykonywanie masa

żu ogólnego z wykorzystaniem technik rozluźniających. Stosujemy

łaskania i dużo rozcierań. W obrębie kończyn masujemy zarówno miejsca poniżej

chorego stawu, jak i powy

żej oraz sam staw. Do tego opracowania można dołączyć

masa

ż segmentarny stosowany w chorobach układu moczowego. W przypadku dłużej

trwaj

ącej choroby, gdy występują duże zmiany zwyrodnieniowe w chorych stawach,

guzy dnawe oraz zmiany narz

ądowe (zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym),

najskuteczniejszy i nie obci

ążający układu krążenia będzie masaż segmentarny

stosowany w chorobach serca, p

łuc, naczyń obwodowych kończyn górnych i dolnych

lub w chorobach uk

ładu moczowego, w zależności od aktualnych dolegliwości

pacjenta. Okolic

ę stawu i sam staw omijamy. Mimo utrzymującego się obrzęku nie

stosujemy drena

żu limfatycznego, gdyż może on przynieść pogorszenie stanu

zdrowia.
Kinezyterapia
Ćwiczenia wykonuje się wyłącznie w okresach międzynapadowych. W okresie
pó

źniejszym, przy występowaniu zmian chorobowych w sercu, płucach czy nerkach,

stosujemy

ćwiczenia jak w danej jednostce chorobowej. Głównym zadaniem

kinezyterapii jest: - poprawa kr

ążenia i przemiany materii,

- ograniczenie odk

ładania się moczanów w tkankach,

- utrzymanie pe

łnego zakresu ruchu w stawach objętych procesem chorobowym.

żeli stan chorego pozwala, wykonujemy:

ćwiczenia i ruchy bierne kończyn górnych oraz ćwiczenia oddechowe w pozycji

żącej, - ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane i manualne dla stawów

ęki i stopy, z zastosowaniem bloczków i drobnego sprzętu, - codzienne ćwiczenia

czynne wolne ko

ńczyn i tułowia, prowadzone w tempie umiarkowanym bez powodowania

ęczenia, - w przypadku wystąpienia zniekształceń i przykurczów można stosować

gimnastyk

ę podwodną w basenach z ciepłą wodą i ćwiczenia czynne w pełnych

zakresach ruchu.
Uwaga!
Nie stosujemy redresji biernej.
`nv

9. Zespo

ły

algodystroficzne

Zespo

ły algodystroficzne zwane są również dystrofiami odruchowymi. Wskutek

urazów czy niektórych chorób narz

ądów wewnętrznych dochodzi na drodze odruchowej

do stanów chorobowych w obr

ębie kończyn. Pod wpływem urazów może dochodzić do

miejscowego podra

żnienia układu sympatycznego, a w konsekwencji - długotrwałego

zaburzenia naczynioruchowego. Prowadzi to do zmian w od

żywianiu tkanek,

upo

śledzenia wchłaniania produktów rozpadu oraz silnej reakcji bólowej. Na

skutek reflektorycznego przewodzenia bod

źca algodystrofie mogą występować w

miejscach odleg

łych od ogniska (zespół bark - ręka spowodowany zawałem mięśnia

sercowego). Do wyst

ąpienia algodystrofii konieczna jest jeszcze zwiększona

osobnicza wra

żliwość na ból i wzmożona reaktywność naczynioruchowa, która

powoduje d

ługotrwałe zaburzenie miejscowego ukrwienia. Najdawniej znanym

przedstawicielem tej grupy chorób jest zespó

ł Sudecka, zwany również dystrofą

pourazow

ą ze względu na częsty związek ze złamaniami i zranieniami kości. Do

najbardziej znanych zespo

łów należą: zespół bark - ręka, pozawałowa

algodystrofia barku, bolesna osteoporoza stopy. Wspólnymi objawami dystrofii
odruchowowegetatywnych s

ą: - bolesne ograniczenie ruchomości zajętego odcinka

ładu ruchu, - zaburzenia ukrwienia z następowym obrzękiem, - zaburzenia

neurowegetatywne,
- osteoporoza,
- zmiany troficzne.

9.1. Zespó

ł bark - ręka

Syndroma algodystrophica
Humerus - manus

Zespó

ł może występować po wszelkiego typu urazach kończyny górnej czy zabiegach

chirurgicznych w obr

ębie klatki piersiowej. Najczęściej jednak wiąże się z

niektórymi chorobami narz

ądów wewnętrznych (np: gruźlica płuc, zakrzepowe

zapalenie

żył, zapalenie osierdzia, niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia

sercowego). Kilka dni po urazie, a nieco d

łużej po zawale mięśnia sercowego

wyst

ępuje ból i ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Ograniczeniu ruchu

towarzysz

ą: czynne przekrwienie (zaczerwienienie), miejscowe podwyższenie

ciep

łoty, obrzęk i wzmożona potliwość dłoni (w wyniku zaburzeń

naczynioruchowych). Zarówno czynne, jak i bierne ruchy palców s

ą utrudnione bądź

ęcz niemożliwe do wykonania. W miarę czasu przekrwienie czynne przechodzi w

przekrwienie bierne, manifestuj

ące się sinym zabarwieniem skóry i ochłodzeniem

miejsca obj

ętego chorobą. Stopniowo ustępują bolesność i obrzęk. Pojawiają się

zaburzenia troficzne, a w konsekwencji: zanik mi

ęśni i tkanki podskórnej,

ścieńczenie skóry, pękanie paznokci. Często pozostałością zespołu bark - ręka
bywa przykurcz Dupuytrena. Okres ostry

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zmniejszenie kwasicy sprzyjaj

ącej występowaniu bólu,

- dzia

łanie hamujące część sympatyczną układu nerwowego autonomicznego, -

dzia

łanie znieczulające.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii nie wolno stosowa

ć zabiegów cieplnych. Wykonuje się

natomiast zabiegi krioterapii, zimne ok

łady, zimne kąpiele w wodzie. Okres

podostry - dystroficzny

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- obni

żenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozlu

źnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie uk

ładu krążenia.

Fizykoterapia
W tym okresie stosuje si

ę: ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe

(na

świetlanie ogólne), laseroterapię, magnetoterapię, prądy diadynamiczne, prądy

interferencyjne.
Masa

Do masa

żu możemy przystąpić dopiero pod koniec okresu dystroficznego. Wykonywany

w tym okresie masa

ż polega na opracowaniu grzbietu i kręgosłupa. Można wykonywać

masa

ż klasyczny lub segmentarny. Masaż klasyczny będzie polegał na stosowaniu

delikatnych g

łaskań wzdłuż kręgosłupa w obu kierunkach. Możemy również wykonywać

bardzo powolne i delikatne ugniatania pod

łużne oraz, jeżeli pacjent toleruje,

delikatn

ą wibrację poprzeczną. O wiele skuteczniejszy będzie jednak masaż

segmentarny grzbietu i karku. Okres przewlek

ły - zanikowy

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- obni

żenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozlu

źnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie kr

ążenia żylnego i limfatycznego,

- przeciwdzia

łanie zanikom mięśniowym.

Fizykoterapia
W zakresie fzykoterapii stosujemy: promieniowanie podczerwone, parafinoterapi

ę,

diatermi

ę krótkofalową, fonoforezę, laseroterapię, magnetoterapię, jontoforezę

(szczególnie wapniow

ą, w pół godziny po zabiegu fonoforezy lignokainowej),

ąpiele lecznicze (solankowe i radonowe). Masaż

Wykonywany w tym okresie masa

ż polega na opracowaniu całej kończyny górnej,

barku, karku i grzbietu. Mo

żna wykonywać masaż klasyczny lub segmentarny. Masaż

klasyczny b

ędzie polegał na wykonaniu głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i

wibracji poprzecznej. Du

żo uwagi poświęcamy obniżeniu napięcia mięśni:

piersiowego wi

ększego i najszerszego grzbietu. O wiele skuteczniejszy będzie

jednak masa

ż segmentarny, wykonany jak w chorobach mięśni, kości i stawów.

Nale

ży jednak zwrócić uwagę na przyczynę wywołującą zespół. Jeżeli bowiem

przyczyn

ą jest choroba narządu wewnętrznego, należy najpierw zastosować

opracowanie segmsntarne w tej chorobie (np. po zawale mi

ęśnia sercowego najpierw

masujemy jak w chorobach serca, a dopiero pó

źniej jak w chorobach mięśni, kości

i stawów). W ko

ńcowej fazie leczenia, w celu podniesienia napięcia, dołączamy

intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibracj

ę podłużną mięśni:

naramiennego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego.
Kinezyterapia
W pocz

ątkowej fazie stosujemy ćwiczenia bierne w pozycji z wysoko uniesioną

ęką. Stopniowo dołączamy ćwiczenia: - w odciążeniu (system bloczków),

- rozlu

źniające przy zwisającej kończynie,

- w wodzie,
- samowspomagane na bloczku,
- mi

ęśni antygrawitacyjnych,

- czynne wolne,
- z dawkowanym oporem.

Ii. Urazy

1. St

łuczenia i zmiażdżenia

Przez st

łuczenie (contusio) rozumie się takie uszkodzenie ciała, w którym, w

nast

ępstwie zadziałania tępego urazu, nie doszło do przerwania ciągłości skóry.

łuczenie lekkie nie wymaga interwencji lekarza mimo wystąpienia

charakterystycznych objawów, takich jak: zasinienie z powodu wylewu krwi do
tkanek oraz obrz

ęk i bolesność okolicy stłuczonej. Wszystkie te elementy

prowadz

ą do upośledzenia czynności. Zasinienie w ciągu kilku kolejnych dni

przechodzi zmiany barwne, z powodu zmian chemicznych zachodz

ących w barwniku

wynaczynionej krwi. St

łuczenie ciężkie, zwane również zmiażdżeniem (ze względu

na rodzaj obra

żeń), przeważnie połączone jest z przerwaniem ciągłości skóry i

wymaga leczenia szpitalnego uwzgl

ędniającego zarówno zmiany miejscowe, jak i

zmiany ogólnoustrojowe.
Stosowane zabiegi
W st

łuczeniach lekkich można stosować zimne okłady lub krioterapię, a po kilku

dniach ok

łady ciepłe oraz nagrzewania. W przypadku zmiażdżeń, w których dochodzi

do przerwania ci

ągłości skóry, po zaopatrzeniu rany stosuje się zimne okłady

oraz uciski mechaniczne dla zatamowania krwawienia. Ko

ńczynę unieruchamia się na

kilka dni, a potem stosuje si

ę ciepłe okłady i nagrzewania.

Masa

Zadaniem masa

żu jest przyspieszenie wessania się krwiaka oraz usunięcie obrzęku.

Stosujemy g

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną

poni

żej i powyżej miejsca stłuczenia. Jeżeli nie doszło do przerwania ciągłości

skóry, to po kilku zabiegach mo

żna dołączyć bardzo delikatne głaskania okrężne w

miejscu st

łuczenia. Dobre efekty daje zastosowanie drenażu limfatycznego powyżej

miejsca st

łuczenia. W przypadku zmiażdżeń, oprócz masażu poniżej i powyżej

miejsca urazu, mo

żemy (za zgodą lekarza) opracować brzegi rany w celu

przyspieszenia procesu gojenia. Jest to wskazane tylko w przypadku ran nie
zaka

żonych. Po pełnym zagojeniu się rany w postępowaniu uwzględniamy opracowanie

blizny. Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest przeciwdzia

łanie przykurczom i "rozruszanie" miejsca

łuczenia (likwidowanie zrostów i uelastycznienie blizny).

2. Rany i blizny

Ran

ą (volmus) nazywamy przerwanie ciągłości skóry. Dla gojenia się rany istotne

jest jej umiejscowienie, wielko

ść, kształt i dno rany. Wyróżniamy trzy sposoby

gojenia si

ę ran. 1. Gojenie się doraźne, czyli rychłozrost. Odbywa się ono bez

widocznych objawów zapalenia. Rany czyste i nie zaka

żone goją się bardzo szybko.

Tak z regu

ły goją się rany cięte i operacyjne. Mamy do czynienia z blizną

liniow

ą i - w zależności od ilości tkanek, które zostały przecięte - zrostami

łębokimi. 2. Gojenie się przez ziarninowanie (opóźnione). Jeżeli brzegi rany są

rozchylone lub powsta

ł ubytek tkanek, wówczas proces gojenia rozpoczyna się na

dnie rany, gdzie pojawia si

ę młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa, czyli

granulacyjna, nazywana krótko ziarnin

ą. Powierzchnia ziarniny jest intensywnie

czerwona i ma tendencje do krwawienia ju

ż przy lekkim dotknięciu. Przy ranach

tego typu zmiany zapalne s

ą bardzo nasilone zwłaszcza w pierwszym okresie, kiedy

odbywa si

ę wydalanie zniszczonych tkanek i pojawia się płyn wysiękowy o

zielono

żółtej barwie (ropa). Stopniowo ziarnina przeistacza się w tkankę

bliznowat

ą i pokrywa się naskórkiem. Końcowym efektem jest powstanie szerokiej

blizny (powierzchniowej). 3. Gojenie si

ę pod strupem. Niekiedy na powierzchni

rany powstaje strup utworzony z zasch

łej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp.

Pod strupem odbywa si

ę gojenie doraźne lub przez ziarninowanie. Po pewnym czasie

strup odpada i ukazuje si

ę świeża blizna (cicatrix) liniowa lub powierzchniowa,

w zale

żności od rodzaju zranienia.

W grupie urazów mechanicznych szczególne miejsce zajmuj

ą odleżyny (decubitus).

Zmiany te powstaj

ą przede wszystkim u osób wyniszczonych, pozostających długo w

łóżku lub też po uszkodzeniach rdzenia z porażeniami i zaburzeniami czucia.
D

ługotrwały ucisk, spowodowany leżeniem, wywołuje miejscowe zaburzenie krążenia.

Doprowadza to do obumarcia tkanek. Do podobnych urazów mo

że dochodzić wskutek

sta

łego ucisku przy zbyt ciasno założonym opatrunku lub źle wyścielonej szynie.

Najbardziej nara

żone na odleżyny są okolice kości krzyżowej i guzicznej, pięt,

potylicy i

łopatek. Masaż można wykonywać tylko w przypadku odleżyn bez objawów

zaka

żenia. Dla celów rehabilitacji w procesie gojenia się ran wyróżniamy dwa

okresy: - okres I - w którym mamy do czynienia z ran

ą, - okres Ii - w którym

mamy do czynienia ze

świeżą blizną. Okres I

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów b

ędzie usprawnienie krążenia w obrębie rany oraz

przyspieszenie procesów ziarninowania.
Fizykoterapia
W zale

żności od potrzeb stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie

nadfioletowe, galwanizacj

ę, jontoforezę (z antybiotyków), prądy diadynamiczne,

terapuls, krioterapi

ę, laseroterapię, ultradźwięki. Masaż

Podczas leczenia bardzo wa

żne jest zwiększenie dopływu krwi do rany i odpływu

krwi

żylnej do serca. Aby efekt masażu był lepszy, wykonuje się go w ułożeniu

drena

żowym (kończyna uniesiona powyżej poziomu). W masażu wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej stosujemy masa

ż, którego celem będzie usprawnienie krążenia w

łej kończynie oraz wspomaganie powrotu krwi żylnej do serca. Stosując głębokie

łaskania powolne, ale mocne rozcierania, powolne ugniatanie podłużne i uciski

pier

ścieniowe opracowujemy tkanki zarówno pod, jak i nad raną. Jeżeli rana

znajduje si

ę na jednej z kończyn, wówczas masażem obejmujemy całą kończynę. W

przypadku rany na ko

ńczynie dolnej dużo uwagi poświęcamy opracowaniu podeszwy i

podbicia stopy, okolicy

ścięgna Achillesa i zagłębień pomiędzy ścięgnem

Achillesa a kostkami: zewn

ętrzną i wewnętrzną. Można zastosować drenaż

limfatyczny ko

ńczyny. Należy jednak pamiętać, że drenaż działa bardziej

powierzchownie ni

ż masaż klasyczny. W fazie drugiej przystępujemy do opracowania

okolicy rany. Nale

ży przy tym zachować ostrożność konieczną dla utrzymania

łowości rany. Masażysta przed przystąpieniem do tej fazy powinien dokładnie

umy

ć i zdezynfekować ręce. W celu zmiękczenia stwardnień masujemy okolicę rany,

stosujemy g

łębokie rozcierania jednym lub dwoma kciukami, posuwając się od

obwodu w kierunku brzegu rany. Wykonujemy te czynno

ści stanowczo, nawet jeśli

powoduj

ą one ból. Drugą czynnością będzie "uruchamianie brzegów ranyż)ş.

Umieszczamy kciuk po jednej stronie rany a pozosta

łe palce po drugiej i

przesuwamy r

ękę wzdłuż brzegów rany.

Kinezyterapia
W okresie I chory mo

że wykonywać ruchy bierne i czynne we wszystkich stawach

ńczyny pod warunkiem, że nie powodują one rozrywania gojącej się rany.

Okres Ii

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zmi

ękczenie i zmniejszenie blizny,

- rozlu

źnienie i uwodnienie tkanki łącznej,

- zwi

ększenie przepuszczalności tkanki łącznej,

- zwi

ększenie procesów dyfuzji w tkankach,

- uelastycznienie tkanek.

Fizykoterapia
Z zabiegów fizykalnych stosuje si

ę: jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, prądy

diadynamiczne, pr

ądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż

wirowy.

Masa

Post

ępowanie w przypadku blizny liniowej głębokiej.

Stosuj

ąc oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspomagający i

nat

łuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z

obwodu do blizny. Po kilku zabiegach do

łączamy rozcieranie wokół blizny i w

kierunku z obwodu do blizny, a nast

ępnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu

kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozciera

ń kolistych w miejscu,

najpierw w jedn

ą, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i

ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak post

ępując opracowujemy całą bliznę. Po

kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest ju

"zahartowana

ż)ş, przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na

uchwyceniu pomi

ędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną

i wykonaniu rozciera

ń, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do

blizny. W przypadku gdy blizna nie jest dostatecznie mi

ękka i pęka, należy z tą

faz

ą opracowania jeszcze odczekać. Postępowanie w przypadku blizny

powierzchniowej (p

łaska i rozległa). Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania

łaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu

blizny. Stosujemy

środek zmiękczający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie

wcieramy w blizn

ę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest

zmi

ękczona, przystępujemy do jej "uruchamianiaż)ş, czyli spowodowania jej

przesuwalno

ści w stosunku do tkanek, na których leży. "Uruchomienie" wykonujemy

podobnie jak rozcieranie w miejscu. Ró

żnica polega na tym, że nacisk jest na

tyle du

ży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w

stosunku do pod

łoża. W późniejszym okresie możemy dołączyć "rolowanie" blizny.

Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Roluj

ąc fałd skórny przepychamy go przez środek

blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w ró

żnych kierunkach.

Kinezyterapia
W okresie Ii wykonuje si

ę ruchy bierne rozciągające, następnie - w miarę postępu

rehabilitacji - do

łącza się ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach

oraz

ćwiczenia powodujące redresję i autoredresję (na bloczku lub z przyborami).

Uwaga!
W przypadku wyst

ąpienia bólu redresję należy przerwać i zastosować ćwiczenia

rozlu

źniające. - Dla kończyny górnej - w pozycji stojącej, w opadzie lub skłonie

pacjent wykonuje ruchy wahad

łowe lub okrężne kończyną. - Dla kończyny dolnej - w

staniu z podtrzymywaniem pacjent wykonuje ruchy wahad

łowe lub okrężne nogą.

Podobne ruchy wykonuje si

ę przy rozluźnianiu podudzia, jednak w tym przypadku

pacjent siedzi z opuszczonym podudziem.
3. Oparzenia

Oparzenie (comblistio) powstaje w nast

ępstwie działania ognia, pary wodnej,

wrz

ącej wody, rozpalonego metalu, promieniującego ciepła itd. Oparzenia wywołują

zmiany miejscowe w tkankach oraz zmiany ogólne ca

łego organizmu, które mogą

spowodowa

ć śmierć. Zmiany miejscowe polegają na powstaniu stanu zapalnego i

martwicy tkanek. W zale

żności od nasilenia tych objawów wyróżniamy trzy stopnie

oparzenia: Oparzenie I stopnia - charakteryzuje si

ę zaczerwienieniem skóry

(rumie

ń) i obrzękiem połączonym z uczuciem pieczenia. Oparzenie Ii stopnia -

poza rumieniem i obrz

ękiem pojawiają się pęcherze wypełnione płynem bogatym w

bia

łko; występują silne procesy zapalne, częściowa martwica i znaczny ból.

Oparzenie Iii stopnia - charakteryzuje si

ę martwicą skóry i tkanek głębszych.

Stosowane zabiegi
Tu

ż po oparzeniu zabiegi mają usuwać objawy wstrząsu lub im zapobiegać poprzez

śmierzanie bólu i zwalczanie utraty osocza. Leczenie miejscowe polega na

zak

ładaniu wyjałowionych opatrunków, aby zapobiec wtórnemu zakażeniu. Jeżeli

proces gojenia przebiega prawid

łowo, z masażem i rehabilitacją czekamy do

zabli

źnienia się rany. Jeżeli natomiast mamy do czynienia z utrudnionym gojeniem

ę, możemy ten proces wspomóc, stosując postępowanie jak w przypadku ran. Po

zagojeniu si

ę rany celem stosowanych zabiegów jest: - zapobieganie powstawaniu

przykurczów i tworzeniu si

ę rozległych blizn i bliznowców, - przywracanie

elastyczno

ści i sprężystości tkanek,

- normalizacja napi

ęcia elementów upostaciowionych skóry. Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę: prądy diadynamiczne, ultradźwięki,

fonoforez

ę, terapuls, kąpiele ciepłe długotrwałe (34-36 stopni C, przez kilka

godzin, z dodatkiem otr

ębów lub serwatki), masaż podwodny. Masaż

Do masa

żu wskazane są stany po oparzeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym celem

jest usprawnienie kr

ążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to

żliwe, wykonujemy masaż klasyczny poniżej i powyżej rany. Zaleca się

stosowanie du

żej ilości głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach

łączamy ugniatania podłużne. Po zagojeniu się rany dołączamy opracowanie

blizny, wed

ług schematu opisanego wcześniej, z zastosowaniem środka

nat

łuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie

drena

żu limfatycznego.

Kinezyterapia
Do zabiegów kinezyterapii przyst

ępujemy jak najwcześniej. Początkowo prowadzimy

ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach, w zakresie możliwym do
samodzielnego wykonania przez chorego. Nale

ży zwracać uwagę na ćwiczenie mięśni

prostowników. Gimnastyka mo

że być prowadzona w kąpieli. W miarę postępów w

leczeniu do

łączamy ćwiczenia z oporem mięśni antagonistycznych do mięśni

przykurczonych. Przy oparzeniach r

ęki należy wprowadzić dużo ruchów czynnych

łej kończyny oraz ruchów chwytnych, zaczynając od małych i lekkich

przedmiotów. W miar

ę dalszej poprawy wprowadzamy terapię zajęciową. Bardzo

ostro

żnie można wykonywać redresje, najlepiej czynne.

4. Odmro

żenia

Odmro

żenie (congelatio) występuje przede wszystkim na obwodowych częściach

cia

ła, jak: palce u nóg, nos, uszy, palce u rąk. Zmiany miejscowe wywołane są

dzia

łaniem niskiej temperatury. Zależnie od nasilenia zmian wyróżnia się cztery

stopnie odmro

żenia: I stopień - Zaczerwienienie z lekko sinawym odcieniem,

obrz

ękiem i pieczeniem. Ii stopień - Poza objawami zapalnymi dochodzi do

tworzenia si

ę pęcherzy. Iii stopień - Charakteryzuje się powstaniem martwicy

łej grubości skóry. Po oddzieleniu się części martwiczych powstają ubytki,

nast

ępuje gojenie się przez ziarninowanie i powstają blizny. Iv stopień -

Charakteryzuje si

ę tym, że martwica obejmuje części miękkie i kości.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest poprawa ukrwienia miejscowego i trofiki tkanek,
zapobieganie powstawaniu przykurczów i utrzymanie zakresu ruchu w stawach.
Fizykoterapia
Nale

ży pamiętać, że w świeżych stanach, zbyt intensywne ciepło może doprowadzić

do odczynu paradoksalnego. Stosujemy tutaj nast

ępujące zabiegi: galwanizację,

jontoforez

ę, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, diatermię

mikrofalow

ą, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe. Masaż

Do masa

żu wskazane są stany po odmrożeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym celem

jest usprawnienie kr

ążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to

żliwe, wykonujemy masaż klasyczny powyżej rany. Stosuje się dużo głaskań i

powolnych rozciera

ń. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Możemy

wspomaga

ć gojenie się ran, stosując postępowanie opisane na str. 15. Po

zagojeniu si

ę rany dołączamy opracowanie blizny, według schematu opisanego na

stronie 19, z zastosowaniem

środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa).

Dobre efekty daje wykonywanie drena

żu limfatycznego.

5. Skr

ęcenia

Skr

ęcenie (distorsio) stawu jest urazem, w którym dochodzi do uszkodzenia tkanek

ękkich i struktur okołostawowych bez naruszenia kości. Wyróżniamy skrecenia

pierwszego i drugiego stopnia, w zale

żności od rodzaju uszkodzeń. - W skreceniu

pierwszego stopnia wyst

ępuje nieznaczny obrzęk i bolesność okołostawowa. - W

skreceniu drugiego stopnia mamy do czynienia z naderwaniem wi

ęzadła i torebki

stawowej oraz b

łony maziowej. Ponadto występuje ból w okolicy stawu, rozległy

obrz

ęk i wylew krwawy w okolicy naderwanych włókien oraz wysięk śródstawowy.

Ruchomo

ść stawu jest ograniczona. Ponieważ wokół stawu rozwija się ostry odczyn

zapalny, niezb

ędne jest odpowiednie unieruchomienie, umożliwiające zlikwidowanie

tego odczynu. Rzadko dochodzi do powa

żniejszego uszkodzenia, dlatego

unieruchomienie nie musi by

ć rozległe i długotrwałe. Z reguły wystarczy

utrzymanie go oko

ło 1 tygodnia. Najczęstszymi urazami tego typu są:

- skr

ęcenie nadgarstka,

- skr

ęcenie kostki,

- naci

ągnięcie mięśni i więzadeł kręgosłupa.

5.1. Skr

ęcenie nadgarstka

Uszkodzenie to mo

żna spowodować urazowym skręceniem nadgarstka w jakimkolwiek

kierunku, zazwyczaj jednak do pozycji nadmiernego wyprostu lub nadmiernego
zgi

ęcia. Skręcenie do pozycji nadmiernego wyprostu powoduje naciągnięcie

ęzadła promieniowo-nadgarstkowego przedniego oraz mm. zginaczy i wywołuje stan

zapalny ich pochewek. Urazowe zgi

ęcie powoduje podobne zmiany po stronie

przeciwnej. Czasami ulegaj

ą uszkodzeniu więzadła poboczne nadgarstka, a nawet

niektóre z ma

łych więzadeł łączących kości nadgarstka, szczególnie kości:

ksi

ężycowatą i główkowatą. Ponad uszkodzonym więzadłem stwierdza się bolesność

uciskow

ą. W cięższych przypadkach może powstać obrzęk nadgarstka,

rozprzestrzeniaj

ący się na dolną część przedramienia. Zazwyczaj wystarczającym

wzmocnieniem jest obanda

żowanie nadgarstka lub opatrunek plastrowy. W cięższych

stanach stosuje si

ę usztywnienie przy użyciu szyny. W przypadkach nie

wymagaj

ących rehabilitacji zaleca się choremu stosowanie w domu zimnych

kompresów, ogrzewania lub och

ładzania nadgarstka (zależnie od tego, co przynosi

mu ulg

ę) czy też kąpieli na przemian w ciepłej i zimnej wodzie. W przypadkach

ęższych stosujemy takie same zabiegi, jak przy skręceniu kostki.

5.2. Skr

ęcenie kostki

Przy skr

ęceniu kostki w rzeczywistości oprócz stawu skokowego skręceniu ulegają

równie

ż stawy: skokowo-piętowy i skokowo-piętowo-łódkowy. Jest to spowodowane

supinacj

ą stopy wskutek działania siły urazowej takiej samej jak ta, która

niekiedy powoduje z

łamanie kostki wewnętrznej. W konsekwencji dochodzi do

łkowitego lub częściowego przerwania więzadła pobocznego. Mogą być uszkodzone

niedu

że więzadła po stronie wewnętrznej stopy. Naderwaniu ulegają również

ęśnie strzałkowe i mięsień prostownik krótki palców. Stwierdza się obrzmienie

stopy i okolicy stawu skokowego górnego. Obrz

ęk może rozciągać się na podudzie.

ża ilość wysięku powoduje łatwe tworzenie się zrostów, co - przy

nieodpowiednim leczeniu - mo

że prowadzić do usztywnienia stopy i utrzymującej

ę przez długi czas bolesności. Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest jak najszybsze uzyskanie pe

łnej sprawności

ruchowej w stawie poprzez: - zapobieganie powstaniu, zmniejszenie lub
zlikwidowanie obrz

ęku, - zapobieganie tworzeniu się zrostów, - łagodzenie bólu,

- przywrócenie pe

łnej siły mięśniowej,

- przywrócenie pe

łnego zakresu ruchu w stawie.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosujemy: krioterapi

ę, prądy diadynamiczne, prądy

interferencyjne, ultrad

źwięki, jontoforezę, diatermię mikrofalową,

laseroterapi

ę, masaż wirowy.

Masa

Zabiegi rozpoczynamy jak najwcze

śniej. Jeżeli jest to możliwe to nawet

bezpo

średnio po urazie. W pierwszym etapie stosujemy drenaż limfatyczny do

najbli

ższego zdrowego stawu (przy skręceniu stawu skokowego drenażem obejmujemy:

staw kolanowy, podudzie, staw skokowy i stop

ę) lub całej kończyny. Zabieg można

wykonywa

ć nawet dwa lub trzy razy dziennie. Takie postępowanie ma na celu

zapobieganie powstaniu zrostów poprzez niedopuszczenie do organizacji wysi

ęku

zapalnego bogatego we w

łóknik. W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) wybieramy

jeden z dwóch sposobów post

ępowania: klasyczny lub segmentarny. W postępowaniu

klasycznym opracowujemy skr

ęcony staw stosując: głaskania, rozcierania i

ugniatanie pod

łużne. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy ilość rozcierań i

łączamy rozcierania poprzeczne uszkodzonych ścięgien - jeżeli jest to możliwe

- przy ich niewielkim napi

ęciu. Jeżeli decydujemy się na postępowanie

segmentarne masa

ż wykonujemy wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż

segmentarny

ż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i

stawów

ż)ş.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy

ćwiczenia:

- wzmacniaj

ące mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu, -

czynne w odci

ążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu), -

izometryczne - wzmacniaj

ące mięśnie w obrębie chorego stawu, - w odciążeniu z

dawkowanym oporem, - czynne z oporem.

5.3. Naci

ągnięcie mięśni

i wi

ęzadeł kręgosłupa

Jest to uszkodzenie polegaj

ące przeważnie na naciągnięciu lub przerwaniu

niektórych cz

ęści mięśnia prostownika grzbietu. Często jest to zupełnie

nieznaczny uraz, mo

że on jednak sprawić wiele kłopotu, jeżeli nie zwróci się na

niego odpowiedniej uwagi.
Stosowane zabiegi
Leczenie mo

żna prowadzić w pozycji leżącej na brzuchu lub w pozycji siedzącej w

pochyleniu. Takie pozycje s

ą wygodne dla pacjenta, a ponadto dają możliwość

rozlu

źnienia mięśni. Zabiegi fizykalne należy rozpocząć możliwie jak

najwcze

śniej po powstaniu urazu. Jeżeli bowiem dojdzie do organizacji wysięku,

powstan

ą zrosty, które mogą powodować bóle i częściowe ograniczenie ruchomości

przez wiele miesi

ęcy.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę zabiegi rozgrzewające, wybrane spośród

wykonywanych przy skr

ęceniu kostki.

Masa

W masa

żu wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. W

post

ępowaniu klasycznym stosujemy głaskania, rozcierania podłużne (powierzchowne

i g

łębokie), rozcierania poprzeczne oraz powolne, lecz głębokie ugniatanie

pod

łużne. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w

ksi

ążce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach

ęgosłupaż)ş.

Kinezyterapia
Stosujemy

ćwiczenia:

Relaksacyjne:
- czynne kr

ążenia głową i tułowiem,

- naprzemienne skr

ęty tułowia z ramionami luźno zwisającymi, - powolne

prostowanie tu

łowia "krąg za kręgiem". Dla wzmocnienia mięśni kręgosłupa:

ćwiczenia prostujące wolne i z oporem.

Z pe

łną ruchomością:

- skr

ęty tułowia z zarzucaniem ramion,

- sk

łony na przemian w jedną i drugą stronę w pozycji leżącej, - skłony na boki

w pozycji stoj

ącej, - "piłowanie",

- "r

ąbanie drzewa".

6. Uszkodzenia mi

ęśni

i ich

ścięgien

Tego okre

ślenia używa się w stosunku do wszystkich stanów zapalnych w obrębie

ęśni, ścięgien i pochewek ścięgnistych. Można tu jednak rozgraniczyć dwie

podstawowe grupy schorze

ń. W pierwszej grupie znajdują się stany zapalne,

których pod

łożem są procesy zwyrodnieniowe, i te zostały omówione w grupie

chorób reumatycznych. Cech

ą charakterystyczną dla tej grupy jest początkowo

skryty przebieg choroby. Do drugiej grupy zaliczamy te stany zapalne, do których
dosz

ło gwałtownie, na skutek zadziałania urazu, naciągnięcia czy zmęczenia

ęśnia. W tej grupie mamy do czynienia z przypadkami w okresie ostrym. Ponieważ

post

ępowanie fizjoterapeutyczne jest takie samo w większości przypadków, omówimy

je na przyk

ładzie przerwania włókien mięśni łydki.

6.1. Przerwanie w

łókien

ęśni łydki

Do przerwania cz

ęści włókien mięśnia brzuchatego łydki, a czasami nawet ścięgna

Achillesa, dochodzi najcz

ęściej wskutek gwałtownego, silnego skurczu mięśni

łydki, np. w czasie stania na czubkach palców. W momencie uszkodzenia pacjent
odczuwa bardzo silny ból, taki jak przy uderzeniu w nog

ę. W następstwie urazu

dochodzi do os

łabienia czynności zgięcia podeszwowego, zaś przy zgięciu

grzbietowym chory odczuwa ból. W ci

ęższych przypadkach konieczne jest

chirurgiczne zespolenie

ścięgna. W przypadkach lżejszych stosuje się

usztywnienie w ró

żnej postaci (plastry, bandaż, szyna) na okres od kilku do

kilkunastu dni.
Stosowane zabiegi
W pocz

ątkowym okresie po urazie najważniejsze jest zlikwidowanie wysięku

zapalnego, aby nie uleg

ł on organizacji, co prowadzi do powstania zgrubień i

zrostów w obr

ębie mięśnia. W kolejnym etapie celem stosowanych zabiegów będzie

przywrócenie sprawno

ści w obrębie stawu skokowego i stopy, a przede wszystkim -

łnego zgięcia grzbietowego.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, diatermię krótkofalową galwanizację

anodow

ą, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki. Masaż

Do masa

żu należy przystąpić możliwie jak najwcześniej po doznanym urazie. W

pierwszym etapie - przez pierwsze dwa do trzech dni - stosuje si

ę drenaż

limfatyczny ca

łej kończyny dolnej (dwa, a nawet trzy razy dziennie). W drugim

etapie (po usuni

ęciu obrzęku) rozpoczynamy masaż klasyczny stosując głaskania,

ugniatanie pod

łużne oraz wibrację poprzeczną stopy, stawu skokowego i podudzia.

Po kilku zabiegach do

łączamy rozcierania. Dużo uwagi poświęcamy rozluźnieniu

ścięgna Achillesa. Można tutaj zastosować postępowanie jak w przykurczach. Faza
1 - pog

łebienie przykurczu

W zgi

ęciu podeszwowym wykonujemy głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne

ścięgna Achillesa. Faza 2 - rozciągnigcie przykurczu
Zginamy grzbietowo stop

ę na tyle, na ile jest to możliwe. W tym ułożeniu

wykonujemy g

łaskania i rozcierania ścięgna Achillesa oraz intensywne głaskania,

rozcierania i ugniatanie poprzeczne na przedniej stronie stawu skokowego i
podudzia. Faza 3 - masa

ż stawu skokowego

W tej fazie wykonujemy klasyczny masa

ż stawu skokowego. Faza 4 - uciski punktowe

Zaczynaj

ąc od guza piętowego, w odstępach około jednego centymetra od siebie

wykonujemy uciski punktowe po

ścięgnie Achillesa. Każdy ucisk musi trwać minimum

10 sek. Faza 5 - redresja

Przy zastosowaniu niewielkiej si

ły staramy się rozciągnąć przykurcz, wykonując

zgi

ęcie grzbietowe w stawie skokowym.

Kinezyterapia
Stosuje si

ę ćwiczenia bierne, później czynne; początkowo wolne, a następnie z

obci

ążeniem. W razie potrzeby stosujemy delikatną redresję.

7. Zwichni

ęcia

Zwichni

ęcie (hixatio) jest stanem, w którym - na skutek urazu - powierzchnie

stawowe ko

ści tworzących staw ulegają całkowitemu przemieszczeniu i pozostają w

tej pozycji. Wyró

żniamy:

- Zwichnigcie ca

łkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie stykają. -

Podwichni

ęcie - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z powierzchniami,

które nie odpowiadaj

ą sobie anatomicznie. - Zwichnięcie przednie -

przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi. - Zwichni

ęcie powikłane -

wyst

ępuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich nerwów. Zwichnięcie to występuje

podczas równoczesnego z

łamania zwichniętej kości. - Zwichnięcie chorobowe -

torebka stawowa ulega rozci

ągmięciu przez wysięk gromadzący się w stawie. -

Zwichni

ęcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń powierzchni

stawowych. - Zwichni

ęcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki

stawowej pomi

ędzy powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie. -

Zwichni

ęcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad i torebki

stawowej. - Zwichni

ęcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego

wyst

ępują rozległe blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to

miejsca zmniejszonej wydolno

ści. - Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają

wszystkie cz

ęści miękkie łącznie ze skórą. Uraz obejmuje najczęściej stawy

łożone powierzchownie. W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból,

silniejszy ni

ż w przypadku złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba że

przemieszczona ko

ść uciska na nerw. Stwierdza się:

- unieruchomienie stawu,
- spr

ężysty opór,

- zniekszta

łcenie kończyny,

- zniesienie czynno

ści kończyny.

W okresie pó

źniejszym występują:

- t

ępy, niezbyt intensywny ból, narastający przy ruchach, - znaczne obrzmienie

ńczyny, - różnej wielkości zasinienia (po kilku dniach).

Podstawow

ą i pierwszą czynnością powinno być jak najszybsze nastawienie

zwichni

ęcia. Polega ono na ustawieniu powierzchni stawowych w prawidłowej

pozycji. Poniewa

ż mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia

dostatecznego ich zwiotczenia (co jest konieczne do nastawienia) podaje si

choremu

środki znieczulające lub wykonuje się zabieg w ogólnym uśpieniu. W

przeciwie

ństwie do złamań, w których po nastawieniu musimy utrzymywać odłamy w

prawid

łowej pozycji za pomocą unieruchomienia, staw po nastawieniu zazwyczaj

jest stabilny. W wi

ększości przypadków mięśnie wystarczająco ustalają staw,

tote

ż unieruchomienie nie jest konieczne, a stosuje się go bardziej ze względu

na tkanki otaczaj

ące staw niż na uraz samego stawu. Okres unieruchomienia jest

uzale

żniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i waha się w przedziale od 1 do 6

tygodni. W procesie leczenia wyró

żniamy zatem dwa okresy: okres unieruchomienia

i okres po usuni

ęciu unieruchomienia.

Okres unieruchomienia

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zmniejszenie lub likwidacja bólu,
- ograniczenie wylewów krwawych,
- zmniejszenie obrz

ęku,

- utrzymanie si

ły mięśni i zakresu ruchu w wolnych stawach, - wspomaganie

prawid

łowego ukrwienia i odżywienia.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: krioterapię, prądy diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię,

ultrad

źwięki.

Masa

Celem masa

żu, stosowanego w tym okresie, jest jak największy wpływ na poprawę

ążenia w kończynie unieruchomionej. Wykorzystując wszystkie techniki masażu

klasycznego, wykonujemy masa

ż kończyny symetrycznej (zdrowej) i w ten sposób

wywieramy wp

ływ konsensualny na kończynę chorą. Stosuje się również masaż

klasyczny ods

łoniętych części kończyny unieruchomionej, wykorzystując głównie

techniki: rozcierania i ugniatanie pod

łużne.

Kinezyterapia
Wykonuje si

ę ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem oraz

ćwiczenia izometryczne. Jeżeli na skutek zwichnięcia kończyny dolnej chory
d

łużej przebywa w łóżku, należy wykonywać ćwiczenia oddechowe. Okres po

usuni

ęciu unieruchomienia

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- poprawa ukrwienia i od

żywienia tkanek,

- zlikwidowanie przykurczów mi

ęśniowych,

- wzmocnienie elementów stawowych i oko

łostawowych,

- dzia

łanie przeciwbólowe.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: jontoforezę, prąd Traberta, prądy diadynamiczne, parafinoterapię,

diatermi

ę krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne,

laseroterapi

ę, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele solankowe,

łady borowinowe.

Masa

Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie

klasyczne dzieli si

ę na trzy etapy. W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze

żywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna

łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W

czasie pierwszych dwóch do czterech zabiegów masa

ż polega na wykonywaniu głaskań

i rozciera

ń powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka

nat

łuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne

cechy, przyst

ępujemy do drugiego etapu. W drugim etapie zajmujemy się

likwidowaniem przykurczów. Podczas kolejnych zabiegów stosujemy opracowanie
klasyczne zwichni

ętego stawu, obejmując masażem taki obszar, na jakim było

łożone unieruchomienie. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania,

rozcierania, ugniatanie pod

łużne, uciski jednostajne (na przyczepy mięśni,

zarówno prostowników, jak i zginaczy), i wibracje. W miejscach dost

ępnych

stosujemy rozcierania poprzeczne torebki stawowej. W miar

ę postępów w leczeniu

zwi

ększamy intensywność masażu i wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po

uzyskaniu pe

łnego zakresu ruchów w zwichniętym stawie przechodzimy do trzeciego

etapu. W trzecim etapie przyst

ępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej.

Najskuteczniejsz

ą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż

izometryczny lub energiczny masa

ż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań,

ugniata

ń poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji

pod

łużnej i roztrząsania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg

schematu omówionego w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale

pt. "Masa

ż w chorobach mięśni, kości i stawówż)ş.

Kinezyterapia
W kinezyterapii stosuje si

ę:

ćwiczenia wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego

stawu, - krótkie

ćwiczenia izometryczne w obrębie mięśni chorego stawu, -

ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy

bólu), -

ćwiczenia czynne z oporem w systemie bloczkowym i na przyrządach do

ćwiczeń z oporem.
Uwaga!
- Po urazie stawu skokowego obci

ążenie należy dawkować stopniowo, a do chodzenia

zak

łada się bandaż lub opaskę elastyczną. - Prawidłowo i systematycznie

prowadzone

ćwiczenia chronią przed ponownym urazem ćwiczonych stawów, a na

przysz

łość zapobiegają szybkiemu wystąpieniu zmian zwyrodnieniowych. - Przy

zwichni

ęciach nawykowych stosuje się inne zasady usprawnienia.

8. Z

łamania

łamania (fractura) jest to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości kości.

łamania częściowe (niezupełne) dzielimy na:

- Z

łamanie podokostnowe, nadłamanie (tzw. złamanie typu "zielonej gałązkiż)ş),

spotykane wy

łącznie u dzieci. W złamaniu tym kość jest zgięta jak "gałązka" i

łamana jest jedynie część trzonu.

- Z

łamanie szczelinowate (pęknięcie), w którym kość ulega zwykłemu pęknięciu bez

przemieszczenia fragmentów.
- Z

łamanie ze strzaskaniem, w którym kość jest rozwałkowana (spowodowane przez

pocisk).
- Z

łamanie z wgnieceniem kości do wewnątrz. Spotyka się je przeważnie w

łamaniach kości czaszki.

łamania całkowite dzielimy:

- Z

łamanie proste, nazywane złamaniem zamkniętym, w którym skóra nie jest

uszkodzona.
- Z

łamanie wklinowane, w którym oba końce złamanej kości wbijają się w siebie.

- Z

łamanie ze strzaskaniem kości na liczne drobne odłamki. - Złamanie złożone,

nazywane równie

ż złamaniem otwartym, w którym odłamek złamanej kości przebija

ę przez skórę. W takim przypadku istnieje duże niebezpieczeństwo zakażania.

- Z

łamanie powikłane, w którym następuje uszkodzenie narządów lub ważnych

struktur tkankowych w otoczeniu z

łamania.

Dla prawid

łowego leczenia złamania bardzo ważne jest poznanie jego przyczyny.

żemy tu wyróżnić złamania urazowe, wskutek bezpośredniego lub pośredniego

urazu, i z

łamania samoistne, które są zawsze pochodzenia patologicznego (choroby

miejscowe lub ogólne prowadz

ą czasami do niezwykłej łamliwości kości).

Do objawów z

łamania w momencie urazu lub wkrótce po nim należą: -

zniekszta

łcenie kończyny,

- ograniczenie ruchów ko

ńczyny,

- obrz

ęk w miejscu złamania,

- ból i bolesno

ść dotykowa w miejscu złamania,

- ruchomo

ść w miejscu złamania,

- trzeszczenie od

łamków kości podczas ruchów.

Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie diagnozy i dok

ładne określenie

rozleg

łości uszkodzenia, przemieszczenia odłamków i przebiegu szczeliny.

Po z

łamaniu kości, w ciągu 24 godzin, pojawia się obrzęk. Jest on spowodowany

ęściowo krwawieniem do tkanek, a częściowo zwolnieniem krążenia krwi żylnej ze

zwi

ększonym przesiąkaniem chłonki. Pomiędzy złamanymi końcami kości tworzy się

krwiak. Krwiak ulega organizacji, a w tej mi

ękkiej masie powstaną nowe naczynia

krwiono

śne. Nowa tkanka rozwija się nie tylko pomiędzy obu odłamkami kości, ale

równie

ż z boku, pod okostną, a przestrzeń, gdzie powinna znajdować się jama

szpikowa, jest równie

ż wypełniona tkanką ziarninową. Końcowe odcinki kości w

miejscu z

łamania ulegają rozrzedzeniu, a wapń osadza się w tkance ziarninowej.

Nowo powsta

łą tkankę nazywamy kostniną. Pod koniec tego okresu miejsce złamania

jest zro

śnięte. Oba odłamy złamanej kości tworzą teraz całość, ale nie są one

jeszcze dostatecznie silne, aby wytrzyma

ć uraz. Po uzyskaniu zrostu za pomocą

kostniny osteoblasty doprowadzaj

ą do zdeponowania soli wapnia w miękkiej tkance,

stopniowo wywo

łując jej stwardnienie. Osteoblasty przechodzą do nowej tkanki

kostnej i dr

ążą w niej jamy, co sprawia, że jej konsystencja staje się mniej

zwarta. Proces ten jest podobny do procesu kostnienia w prawid

łowej kości.

Ponownie wytwarza si

ę kanał szpiku i pojawiają się komórki szpiku. Proces ten

nazywa si

ę konsolidacją lub pełnym zrostem. W końcu następuje wymodelowanie

nowej ko

ści.

Czas potrzebny dla uzyskania zrostu i konsolidacji jest ró

żny dla różnych kości.

Jest on zale

żny od grubości kości, bogactwa unaczynienia i rozległości

przemieszczenia od

łamów. Ważną rolę odgrywa rodzaj złamania. Złamania spiralne

lub sko

śne przeważnie zrastają się wcześniej niż złamania poprzeczne, a złamania

ści kończyny górnej wcześniej niż kończyny dolnej. Czas potrzebny do uzyskania

zrostu waha si

ę również w zależności od tego, jaka część kości uległa złamaniu.

łamania w okolicy stawu zrastają się szybciej niż złamania trzonu kości. Dużą

rol

ę odgrywa tu również wiek pacjenta. u dzieci kości zrastają się o wiele

szybciej ni

ż u dorosłych. W przybliżeniu: czas potrzebny na uzyskanie zrostu w

obr

ębie kończyny górnej wynosi od 3 do 6 tygodni, na uzyskanie konsolidacji - od

6 do 12 tygodni. Dla ko

ńczyny dolnej czas zrostu wynosi od 6 do 12 tygodni, czas

konsolidacji - od 12 do 24 tygodni.
Mo

że się zdarzyć, że zrastanie odbywa się dłużej niż zwykle lub nie wytworzyła

ę kostnina. Dochodzi wówczas do zespolenia się odłamów kostnych za pomocą

tkanki w

łóknistej. Zrost opóźniony często przechodzi w brak zrostu. Zrost

opó

źniony może być spowodowany niektórymi chorobami ogólnymi (znaczna

niedokrwisto

ść, kiła itp.), niektórymi miejscowymi chorobami kości (np.

zapalenie ko

ści i szpiku) lub zakażeniem w obrębie kości i tkanek otaczających.

W leczeniu z

łamań stosuje się, w zależności od potrzeb, leczenie zachowawcze lub

leczenie operacyjne. Niezale

żnie jednak od zastosowanej metody złamania musi być

jak najszybciej nastawione (w znieczuleniu ogólnym), a nast

ępnie unieruchomione.

Do unieruchomienia, stosuj

ąc zasadę Potta: dwa sąsiednie stawy, zakłada się

opatrunek gipsowy. Drugim sposobem leczenia zachowawczego jest stosowanie
wyci

ągu. Sposób ten polega na nawierceniu kości drutem Kirschnera, ułożeniu

ńczyny na szynie z bloczkiem i obciążeniu ciężarkami. Wyciąg powinien działać

w przed

łużeniu osi złamanej kości.

W leczeniu operacyjnym najcz

ęściej stosuje się unieruchomienie wewnętrzne.

Fragment ko

ści unieruchamia się łącząc razem za pomocą stalowych lub srebrnych

łytek, śrub lub gwoździ. Czasami fragmenty kości zszywa się razem drutem lub

katgutem albo

łączy się je z kością za pomocą bolca.

Podobnie jak przy zwichni

ęciu w leczeniu wyróżniamy dwa okresy: okres

unieruchomienia i okres po usuni

ęciu unieruchomienia.

Okres unieruchomienia

Stosowne zabiegi
Celem stosownych zabiegów jest:
- skrócenie czasu leczenia,
- zapobieganie wyst

ąpieniu powikłań,

- poprawa uwapnienia tkanki kostnej,
- zwi

ększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny, - zapobieganie

powstawaniu zaburze

ń ogólnoustrojowych,

- utrzymanie sprawno

ści mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem, -

zapobieganie zanikom mi

ęśniowym,

- w przypadku ko

ńczyn dolnych - pionizacja i nauka chodzenia.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę: krioterapię, ultradźwięki, promieniowanie

nadfioletowe, magnetoterapi

ę, laseroterapię, prądy interferencyjne (przez

okienko w gipsie).

Masa

Celem stosowanego w tym okresie masa

żu jest największy wpływ na poprawę krążenia

w ko

ńczynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej

(zdrowej) stosuj

ąc: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne,

oklepywania, wibracj

ę podłużną i poprzeczną oraz roztrząsanie. W ten sposób

wywieramy wp

ływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Stosuje się również

masa

ż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej, z zastosowaniem

przede wszystkim rozcierania i ugniatania pod

łużnego.

Kinezyterapia

Sposób prowadzenia gimnastyki leczniczej zale

żny od miejsca i rodzaju złamania

oraz sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosuje si

ę: - ćwiczenia

oddechowe zapobiegaj

ące powikłaniom krążeniowo - oddechowym, - ćwiczenia ogólnie

usprawniaj

ące w pozycjach niskich, głównie dla chorych w starszym wieku, w celu

utrzymania sprawno

ści wszystkich mięśni i stawów,

ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni znajdujących się częściowo lub

łkowicie pod opatrunkiem gipsowym celem lepszego ukrwienia i utrzymania masy

ęśniowej.

U chorych po urazach ko

ńczyn dolnych stosuje się dodatkowo naukę chodzenia o

kulach.

Okres po usuni

ęciu unieruchomienia

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- z

łagodzenie dolegliwości bólowych,

- przeciwdzia

łanie przykurczom mięśniowym,

- poprawa od

żywienia i uelastycznienia skóry,

- wzmocnienie si

ły mięśniowej,

- zwi

ększenie zakresu ruchu,

- zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja.
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii ró

żnicuje się zabiegi w zależności od tego, czy zrost

jest pe

łny, czy nie.

Przy pe

łnym zroście kostnym stosujemy: parafinoterapię (okłady i zawijania),

promieniowanie podczerwone, galwanizacj

ę, prąd Traberta, elektrostymulację,

ądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową,

laseroterapi

ę, kąpiele gorące, kąpiele solankowe, kąpiele mydlane.

Przy braku pe

łnego zrostu stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę,

galwanostaz

ę, ultradźwięki, magnetoterapię, laseroterapię, masaż wirowy, masaż

podwodny.

Masa

Warunkiem przyst

ąpienia do masażu jest pełny zrost kostny. Przy utrudnionym

kostninowaniu masa

ż mógłby uszkodzić powstałą kostninę, a nawet zburzyć procesy

odk

ładania się wapnia i - w konsekwencji - doprowadzić do powstania stawu

rzekomego.
Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie

klasyczne w masa

żu, podobnie jak przy zwichnięciach, dzieli się na trzy etapy.

W pierwszym etapie, po z

łamaniach otwartych, zwracamy uwagę na opracowanie

blizny. Stosujemy sposób post

ępowania opisany w rozdziale "Rany i blizny". W

dalszej kolejno

ści zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry.

Skóra staje si

ę cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli

opatrunkiem unieruchamiaj

ącym był gips. W czasie pierwszych czterech do sześciu

zabiegów masa

ż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi

łońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy

skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przyst

ępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy si

ę likwidowaniem przykurczów w stawach, które objęte

ły unieruchomieniem. Podczas kilku do kilkunastu zabiegów omijamy miejsce

łamania, aby poprzez nieodpowiednie postępowanie nie uszkodzić jeszcze słabego

zrostu. Przy masa

żu istotne jest, aby kończyna leżała na poduszkach i wałkach na

łej swojej długości. Wykonujemy początkowo lekki masaż, a przy kolejnych

zabiegach stopniowo zwi

ększamy siłę. Stosujemy techniki typowo rozluźniające:

łaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, uciski jednoczesne i wibrację

poprzeczn

ą. Techniki o działaniu powierzchownym (wykonywane całymi dłońmi)

stopniowo zamieniamy na techniki dzia

łające głębiej, obejmując masażem taki

obszar, na jakim by

ło założone unieruchomienie. Na stawach, w miejscach

dost

ępnych, stosujemy rozcierania poprzeczne torebek stawowych. W miarę poprawy

stanu zdrowia wprowadzamy post

ępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego

zakresu ruchów przechodzimy do etapu trzeciego.
W etapie trzecim przyst

ępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą

metod

ą przywrócenia masy siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub

energiczny masa

ż klasyczny z zastosowaniem głaskań, rozcierań, ugniatań

poprzecznych i pod

łużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji

pod

łużnej, roztrząsania i wałkowania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy

zabiegi wg schematu omówionego w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarny" wyd. Ii, w

rozdziale pt. "Masa

ż w chorobie mięśni, kości i stawów".

Kinezyterapia
Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów prostych w płaszczyźnie strzałkowej,
nast

ępnie czołowej i poprzecznej, na końcu wykonuje się krążenia. Po zdjęciu

unieruchomienia stosuje si

ę:

ćwiczenia czynne w odciążeniu,

ćwiczenia czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących odcinek bliższy,

ćwiczenia samowspomagane i wspomagane, prowadzone z przyborami lub na

przyrz

ądach,

ćwiczenia redresujące i redresje ułożeniowe,

ćwiczenia czynne ze wzrastającym oporem, zmienianym wraz ze wzrostem siły

ęśniowej,

ćwiczenia samoobsługi i czynności życia codziennego,

- w przypadku urazu ko

ńczyny dolnej - ćwiczenie chodu samodzielnego lub za

pomoc

ą kul czy lasek.

Uwaga!
W zale

żności od miejsca złamania stosuje się specyficzne postępowanie przy

usprawnianiu ró

żnych stawów.

8.1. Z

łamanie

w obr

ębie miednicy

ększość złamań miednicy powstaje w wyniku urazu bezpośredniego. Poza

wstrz

ąsem, któremu chory ulega w momencie upadku lub wskutek uszkodzenia

narz

ądów miednicy, uraz rzadko jest niebezpieczny. Rzadko również dochodzi do

przemieszczenia od

łamków, gdyż kości otoczone są przez liczne mięśnie i więzadła

przymocowane do powierzchni miednicy. Je

śli jednak dojdzie do przemieszczenia,

pozostaje ono bez znaczenia, tak wi

ęc całkowite unieruchomienie nie jest

potrzebne. W wi

ększości złamań pierwszy okres wymaga leżenia w łóżku przy

odpowiednim u

łożeniu, zależnym od miejsca złamania. Z chwilą ustąpienia bólu

chory wstaje z

łóżka, a po 3, 4 tygodniach pozwala mu się chodzić, nawet z

łnym obciążeniem kończyny.

Stosowane zabiegi
Nie ma potrzeby stosowania fizykoterapii. Mo

żna wykonywać masaż, zaś

kinezyterapia jest niezb

ędna.

Masa

Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. W postępowaniu

klasycznym, podczas pozostawania pacjenta w

łóżku należy stosować masaż podudzi

oraz grzbietu, ale tylko wtedy, kiedy mo

żna go wykonać bez zmiany koniecznego w

danym przypadku u

łożenia pacjenta. Zawsze wskazany jest masaż (o ile można go

wykona

ć) klatki piersiowej celem usprawnienia procesu oddychania. Kiedy pacjent

rozpoczyna chodzenie, do

łączamy opracowanie ud i obręczy biodrowej.

Celem stosowanego masa

żu jest usprawnienie układu krążenia, lepsze odżywienie

tkanek, likwidowanie zaników mi

ęśniowych z nieczynności oraz zapobieganie

deformacjom kr

ęgosłupa, które mogą powstać wskutek nawykowego nierównomiernego

obci

ążania kończyn dolnych.

W post

ępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce

pt. "Masa

ż segmentarnyż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni,

ści i stawówż)ş.

Kinezyterapia
Bez wzgl

ędu na rodzaj unieruchomienia stosuje się:

ćwiczenia czynne we wszystkich stawach kończyn górnych i dolnych (przy

łamaniu ramion kości łonowej w pierwszych dniach przeciwwskazane są ruchy

zgi

ęcia w stawie biodrowym),

ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,

ćwiczenia górnej części tułowia,

ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i pośladków,

- po uzgodnieniu z lekarzem zaczyna si

ę pionizację z ominięciem pozycji

siedz

ącej.

W przypadkach ci

ęższych, w których zastosowano opatrunek gipsowy, postępowanie

jest zbli

żone do ogólnego postępowania w złamaniach. W złamaniach powikłanych, w

których dochodzi

ć może do uszkodzenia narządów miednicy, konieczne jest

wykonanie operacji. Wykonuj

ąc masaż, poza postępowaniem jak w złamaniach,

uwzgl

ędniamy opracowanie segmentarne w chorobach narządów uszkodzonych

(przewa

żnie układu wydalniczego).

8.2. Z

łamanie

ęgosłupa

łamaniu mogą ulec: wyrostki poprzeczne, wyrostki kolczyste, trzony kręgów.

Urazy mog

ą dotyczyć każdej części kręgosłupa, choć najczęściej zdarzają się w

okolicy l

ędźwiowej. Z reguły uszkodzeniu ulega więcej niż jeden kręg.

Mog

ą one być pęknięte lub wyraźnie przemieszczone, a urazom tym przeważnie

towarzyszy znaczne uszkodzenie tkanek mi

ękkich oraz duży wysięk prowadzący do

powstawania zrostów. Ze wzgl

ędu na możliwość uszkodzenia nerwów i rdzenia

ęgowego złamania w obrębie kręgosłupa możemy podzielić na:

- z

łamania z objawami porażennymi,

- z

łamania bez objawów porażennych.

łamania z objawami porażennymi. Postępowanie jest omówione w części Ii, w

rozdziale po

święconym schorzeniom neurologicznym.

łamania bez objawów porażennych możemy podzielić na przypadki lżejsze i

przypadki ci

ęższe.

W przypadkach l

żejszych (bez przemieszczenia) chory przez stosunkowo krótki

okres czasu (kilka dni) le

ży w łóżku bez unieruchomienia. Po tym okresie może

wsta

ć i chodzić, jednak musi uważać, aby nie doprowadzić do dodatkowych urazów.

W przypadkach z przemieszczeniem stosuje si

ę lekki gorset gipsowy na okres 4 do

8 tygodni. Wed

ług niektórych chirurgów po kilku dniach chory może chodzić i

wykonywa

ć ćwiczenia tułowia w gorsecie, według innych powinien leżeć przez okres

2 do 3 tygodni.
W przypadkach ci

ęższych stosuje się gorset gipsowy na odpowiednio dużej

przestrzeni, aby ca

łkowicie unieruchomić kręgosłup. Czas noszenia gorsetu,

uzale

żniony jest od wielu czynników, w tym również od rodzaju złamania. I tak:

- z

łamania klinowe - 3 do 4 miesięcy,

- z

łamania ze strzaskaniem - 6 do 8 miesięcy.

Stosowane zabiegi
W przypadkach l

żejszych można przystąpić do rehabilitacji zaraz po urazie lub w

stosunkowo krótkim czasie po jego powstaniu. St

ąd też zmiany wynikające z

nieczynno

ści są niewielkie bądź nie występują w ogóle, a tym samym okres

leczenia jest krótki. W przypadkach wymagaj

ących unieruchomienia na czas dłuższy

(kilka miesi

ęcy) zmiany z nieczynności oraz zrosty w obrębie tkanek są bardzo

że i należy im poświęcić sporo czasu, co znacznie wydłuża proces

rehabilitacji.

Przypadki bez unieruchomienia

Fizykoterapia
W zale

żności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie

podczerwone, galwanizacj

ę, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,

diatermi

ę mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masa

Podczas pierwszych zabiegów masa

ż ogranicza się do wykonywania lekkiego

łaskania i delikatnych rozcierań. W miarę tolerowania masażu przez pacjenta

łączamy ugniatanie podłużne. Przy dalszych zabiegach zwiększamy siłę masażu

oraz do

łączamy z technik segmentarnych - chwyt przyśrubowania prawostronnego i

lewostronnego oraz chwyt pi

łowania.

Innym, równie skutecznym rozwi

ązaniem jest wykonywanie masażu segmentarnego

(patrz: "Masa

ż segmentarny" wyd. Ii, rozdz. pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa").

Kinezyterapia
W zale

żności od potrzeb można stosować:

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia kończyn górnych i dolnych,

ćwiczenia rozluźniające i rozciągające mięśni grzbietu, - ćwiczenia ogólnie

usprawniaj

ące.

Przypadki z unieruchomieniem

Okres unieruchomienia

Fizykoterapia
W tym okresie zabiegi wykonuje si

ę tylko w przypadkach unieruchomienia lekkim

gorsetem, który mo

żna zdejmować do zabiegów. Można stosować: parafinoterapię,

promieniowanie podczerwone, galwanizacj

ę, prądy diadynamiczne, diatermię

krótkofalow

ą, diatermię mikrofalową, magnetoterapię, jontoforezę, laseroterapię.

Masa

W celu stymulacji uk

ładu nerwowego oraz pobudzenia układu krążenia masaż kończyn

żna wykonywać na zmianę: jednego dnia - kończyny górne, następnego - kończyny

dolne.
Je

żeli nie ma przeciwwskazań, wykorzystuje się wszystkie techniki masażu

klasycznego.

Kinezyterapia
Bardzo istotn

ą rolę odgrywają ćwiczenia oddechowe i nauka oddychania torem

brzusznym. Ponadto wykonuje si

ę ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu i brzucha

oraz

ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.

Okres po zdj

ęciu unieruchomienia

Fizykoterapia
Wykonuje si

ę zabiegi wybrane spośród zalecanych w leczeniu bez unieruchomienia.

Przy ich planowaniu nale

ży pamiętać, że czas unieruchomienia mógł być bardzo

ługi i - tym samym - mógł prowadzić do dużych zmian z nieczynności.

Masa

Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie

klasyczne, podobnie jak w zwichni

ęciach, dzieli się na trzy etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwag

ę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry.

Skóra staje si

ę cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się. W czasie

pierwszych dwóch - czterech zabiegów masa

ż polega na wykonywaniu głaskań i

rozciera

ń powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka

nat

łuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne

cechy, przyst

ępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy si

ę likwidowaniem przykurczów. W czasie kolejnych

zabiegów wykonujemy masa

ż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu. Masaż ma

charakter rozlu

źniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne,

uciski jednostajne po bokach kr

ęgosłupa i wibrację poprzeczną. W miarę postępów

w leczeniu zwi

ększamy intensywność masażu. Dużo uwagi należy poświęcić

uruchomieniu

łopatek.

W etapie trzecim przyst

ępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą

metod

ą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub

energiczny masa

ż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań

poprzecznych i pod

łużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej

i poprzecznej oraz roztrz

ąsania. W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi

wg schematu omówionego w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale

pt. "Masa

ż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia
Stosujemy

ćwiczenia jak w przypadkach bez unieruchomienia. Należy jednak

pami

ętać, że okres rehabilitacji będzie o wiele dłuższy.

8.3. Najcz

ęstsze

powik

łania złamań

8.3.1. Uszkodzenie
skóry

W z

łamaniach złożonych, jeśli nie zastosuje się odpowiednich środków

zapobiegawczych, mo

że dojść do zakażenia rany. Ze względu na to

niebezpiecze

ństwo leczenie rany skórnej ma pierwszeństwo przed złamaniem.

Czasami z

łamanie jest zabezpieczone jedynie czasowo, do chwili zagojenia rany

skórnej.

Stosowane zabiegi
Nie stosuje si

ę żadnych zabiegów.

8.3.2. Przed

łużający się

obrz

ęk i zrosty

Obrz

ęk jest spowodowany przez histaminę uwalnianą z uszkodzonych tkanek.

Powoduje ona rozszerzenie naczy

ń włosowatych otaczających miejsce urazu, co z

kolei wywo

łuje zwiększenie przepływu krwi w obrębie tkanek i zwolnienie krążenia

na tym odcinku.

Ściany naczyń stają się bardziej przepuszczalne, a płyn

przechodzi przez nie z

łożyska naczyniowego do przestrzeni tkankowych. W

przypadku gdy obrz

ęk jest bardzo rozległy, może on uniemożliwić leczenie

łamania i pozwala tylko na zastosowanie czasowych środków leczniczych. W tym

surowiczo - w

łóknikowym płynie wytrąca się włóknik tworzący gęste pasma, które

mog

ą uszkodzić ruchomość stawów - wywołać sztywność z ograniczeniem i

bolesno

ścią ruchów. We wczesnym okresie po urazie obrzęk jest miękki, lecz

pó

źniej, gdy część płynu wysiękowego uległa już wchłonięciu, może on, jeżeli

przetrwa wystarczaj

ąco długo, stać się twardszy, bardziej oporny, powodując

powstawanie g

łębokiego dołka pod wpływem ucisku. W ciężkich przypadkach,

szczególnie gdy z

łamanie dotyczy kończyny dolnej, obrzęk może się utrwalić.

Stosowane zabiegi
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę zabiegi o działaniu zmniejszającym obrzęk.

W masa

żu jedyną skuteczną metodą jest drenaż limfatyczny wg zasad opisanych w

ksi

ążce pt. "Drenaż limfatyczny".

W kinezyterapii stosuje si

ę przede wszystkim ćwiczenia izometryczne, ułatwiające

przep

ływ krwi i chłonki oraz przeciwdziałające zrostom.

8.3.3. Urazy naczy

krwiono

śnych

Wyró

żniamy tu trzy rodzaje uszkodzeń:

1. Krwotok spowodowany przerwaniem du

żych naczyń.

2. Zatkanie du

żej tętnicy. Stan taki może być spowodowany zbyt ściśle

przylegaj

ącym bandażem, niewłaściwym założeniem unieruchomienia albo też

uciskiem t

ętnicy przez odłamy kości. Przy całkowitym zatkaniu światła tętnicy

odcina si

ę zupełnie dopływ krwi i dochodzi do obumarcia tkanek (zgorzeli). Przy

ęściowym zatkaniu może wystąpić przykurcz niedokrwienny Volkmanna.

Niedokrwienie mo

że doprowadzić do nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych w

ęśniach i nerwach, powodując charakterystyczne, szponiaste ustawienie palców.

Najcz

ęstszą przyczyną przykurczu tego typu jest złamanie nadkłykciowe kości

ramiennej.

Stosowane zabiegi
W okresie pó

źnym w zakresie fizykoterapii stosuje się: jontoforezę, prądy

diadynamiczne, pr

ądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię. We wczesnym

okresie po urazie mo

żna wykonywać masaż klasyczny kończyny zdrowej, wywierając

ływ konsensualny. W okresie późnym masaż wykonuje się w obrębie kończyny

obj

ętej schorzeniem w celu usprawnienia trofiki i funkcji mięśni.

W kinezyterapii stosuje si

ę ćwiczenia poprawiające zakres ruchu w stawie oraz

zapobiegaj

ące utrwaleniu się przykurczu.

8.3.4. Urazy mi

ęśni

W wyniku urazu w

łókna mięśniowe mogą ulec rozdarciu lub przerwaniu. Może również

doj

ść do powstania kostnienia śródmięśniowego. Kostnienie pozaszkieletowe jest

ostrym procesem zapalnym. W okolicy z

łamania odkłada się nowa kość, a komórki

ściotwórcze przenoszą się do mięśni i w odpowiednim czasie wytwarzają kość.

Stosowane zabiegi
W okresie ostrym nie stosuje si

ę zabiegów fizykalnych. W okresie przewlekłym

stosowane zabiegi maj

ą na celu usprawnienie aparatu mięśniowo-stawowego.

8.3.5. Urazy nerwów

Uszkodzenie nerwu mo

że nastąpić w chwili złamania. W takim wypadku objawy

wyst

ępują natychmiast. W momencie urazu nerwu pojawia się niedowład i następuje

znieczulenie obszaru przez niego zaopatrywanego. Nerw le

żący głęboko może być

wci

ągnięty w tworzącą się kostninę lub uciśnięty przez przemieszczoną kość. W

takim przypadku objawy wyst

ępują powoli.

Stosowane zabiegi
Post

ępowanie dotyczące uszkodzeń nerwów obwodowych omówiono w części Ii "Masażu

w wybranych jednostkach chorobowych".

8.3.6. Zrost opó

źniony

i brak zrostu

Brak zrostu po up

ływie czasu, w którym zasadniczo powinien on nastąpić, nazywamy

zrostem powolnym lub opó

źnionym. Przedłużenie czasu unieruchomienia prowadzi

ęsto do osiągnięcia zrostu bądź do wytworzenia stawu rzekomego (brak zrostu).

Przyjmuje si

ę następujące okresy dla ustalenia typu zaburzenia:

- zrost powolny - do 6 miesi

ęcy,

- zrost opó

źniony - do 9 miesięcy,

- brak zrostu, staw rzekomy - powy

żej 9 miesięcy.

Stosowane zabiegi
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę: promieniowanie nadfioletowe, helioterapię,

galwanizacj

ę, galwanostazę, jontoforezę, prądy interferencyjne, diatermię

krótkofalow

ą, magnetoterapię.

W masa

żu stosuje się opracowanie kończyny symetrycznej, wywierając wpływ

konsensualny.
W zakresie kinezyterapii stosuje si

ę przede wszystkim ćwiczenia izometryczne.

8.3.7. Pozosta

łe

powik

łania

Jednym z powik

łań jest zespół Sudecka. Polega ono na ostrym, plamistym zaniku

ści w następstwie nawet niewielkiego urazu, szczególnie w okolicy nadgarstka

lub kostki.
Innym powik

łaniem jest urazowe zapalenie kości. Powstaje ono w następstwie

bezpo

średniego przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości,

najcz

ęściej po złamaniu otwartym. Rozwija się ropne zakażenie w obrębie odłamów

kostnych, które obumieraj

ą. Tworzą się martwiaki kostne i powstają przetoki

ropne.

Stosowane zabiegi
W zakresie fizykoterapii - zale

żnie od okresu choroby - stosuje się: kąpiele

letnie, ultrad

źwięki, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, galwanizację,

ądy interferencyjne.

W masa

żu wykorzystuje się wpływ konsensualny poprzez opracowanie kończyny

symetrycznej. W okresie pó

źniejszym wykonujemy masaż kończyny objętej

schorzeniem. Masa

ż ma na celu usprawnienie trofiki i funkcji powięzi oraz

ścięgien a także normalizację napięcia ścian naczyń. Stosuje się głaskania,
rozcierania, ugniatanie pod

łużne i wibrację.

W kinezyterapii prowadzi si

ę ćwiczenia czynne wolne oraz ruchy bierne do granicy

bólu. Stopniowo obci

ąża się kończynę.

9. Amputacje

Amputacje wykonuje si

ę tylko w tych przypadkach, gdy nie można zachować kończyny

ze wzgl

ędu na stan wchodzących w jej skład tkanek. Czasami amputacje

przeprowadza si

ę dla zachowania życia chorego lub ze względu na jego ogólny stan

zdrowia. Najcz

ęściej wykonuje się je z powodu: - wypadków (np.: komunikacyjnych,

przysypanie, zmia

żdżenie), - ciężkich poparzeń lub odmrożeń,

- niektórych chorób naczy

ń, szczególnie tętnic (np. choroba Burgera), - zakażeń

nie poddaj

ących się leczeniu,

- choroby nowotworowej.
Amputacja zawsze narusza równowag

ę psychiczną chorego, szczególnie jeśli jest on

łody. Z tego względu bardzo duże znaczenie ma właściwe psychologiczne podejście

do osoby, która utraci

ła kończynę. Chorego należy zachęcać do jak najlepszego

wyrównania kalectwa i prowadzenia mo

żliwie najbardziej normalnego życia lub

odwa

żnego dostosowania się do nowych warunków.

9.1. Amputacja powy

żej kolana

ługość kikuta jest różna u różnych chorych. Z punktu widzenia zarówno wykonawcy

protezy, jak i fizjoterapeuty najlepiej jest, gdy ma on oko

ło 25 cm długości

(mierz

ąc od krocza). Należy zdać sobie sprawę z tego, że po amputacji powyżej

kolana

łatwo dochodzi do zniekształcenia polegającego na ustawieniu kikuta w

zgi

ęciu i odwiedzeniu. Zniekształcenie zgięciowe powstaje w rezultacie działania

ęśnia biodrowo-lędźwiowego prawie nie napotykającego przeciwdziałania (znaczne

zmniejszenie d

ługości i ciężaru dźwigni, jaką stanowiła kończyna) i na skutek

tego,

że prostowniki zostają rozciągnięte w wyniku pozycji, jaką chory przyjmuje

łóżku. Największym zaniedbaniem, jakie można tutaj popełnić, jest

dopuszczenie, aby kikut spoczywa

ł na poduszce.

Zniekszta

łcenie odwiedzeniowe powstaje dlatego, że mięśnie przywodzące utraciły

swoje obwodowe przyczepy i s

ą osłabione, a odwodziciele pozostają nie

uszkodzone. Je

śli dopuścimy do rozwoju tego zniekształcenia, to noszenie protezy

ędzie niemożliwe.

W okresie kiedy zaleca si

ę stosowanie fizjoterapii, rana pooperacyjna może być

ż dobrze zagojona lub dopiero się goić. Często występuje zanik mięśni,

szczególnie m. po

śladkowego wielkiego. Może także wystąpić zmniejszenie zakresu

ruchomo

ści stawu biodrowego, co dotyczy zwłaszcza ruchów prostowania i

przywodzenia. Kikut niekiedy jest zwiotcza

ły i kończy się bulwiastą masą luźnej

tkanki ziarninowej. Czasami na jego dolnej powierzchni wyst

ępują bolesne punkty,

powsta

łe na skutek wciągnięcia w tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- przyspieszenie procesu gojenia si

ę rany i zmiękczenie blizny, - zmniejszenie

ilo

ści luźnej tkanki ziarninowej na końcu kikuta i nadanie mu kształtu

odwróconego sto

żka ściętego,

- uwolnienie wci

ągniętych w bliznę zakończeń nerwowych, - zapobieganie rozwojowi

zniekszta

łceń (przykurczów),

- likwidowanie obrz

ęku,

- wzmocnienie mi

ęśni i przywrócenie czucia w kończynie, - przywrócenie pełnej

ruchomo

ści w pozostałych stawach, - nauczenie pacjenta posługiwania się protezą

i nauka chodzenia. Proces leczenia dzieli si

ę na dwa okresy. Okres pierwszy -

przed zaprotezowaniem i okres drugi - po zaprotezowaniu.

Okres przed zaprotezowaniem

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę: krioterapię, promieniowanie nadfioletowe,

promieniowanie podczerwone, jontoforez

ę, prądy diadynamiczne, prądy

interferencyjne, masa

ż podwodny, masaż wirowy, diatermię krótkofalową,

galwanizacj

ę stabilną, ultradźwięki, laseroterapię, magnetoterapię.

Masa

Zaprotezowanie kikuta mo

żliwe jest dopiero po jego odpowiednim przygotowaniu.

Proces przygotowania kikuta mo

żemy podzielić na dwa zasadnicze etapy. Po nich

nast

ępuje trzeci etap masażu, już w trakcie posługiwania się protezą przez

pacjenta.
Etap pierwszy
Ju

ż podczas pierwszych zabiegów masażysta musi zyskać zaufanie pacjenta i umieć

korzystnie wp

ływać na jego psychikę. Od stanu psychicznego pacjenta, od jego

nastawienia do

życia zależy w ogromnej mierze postęp w rehabilitacji. Psychiczne

oddzia

ływanie na pacjenta konieczne jest we wszystkich fazach leczenia, jednak

pierwszy kontakt jest najwa

żniejszy. W tym etapie zajmujemy się opracowaniem

blizny i likwidowaniem obrz

ęku. Blizna

żeli nie dołączy się zakażenie, rana po zabiegu operacyjnym goi się szybko. Po

zagojeniu mamy do czynienia z blizn

ą, której towarzyszą głębokie zrosty.

Zadaniem masa

żysty jest jej zmiękczenie, z zastosowaniem środków

nat

łuszczających, oraz zlikwidowanie zrostów. W tym celu stosujemy postępowanie

omówione w rozdziale "Rany i blizny". Dodatkowo, aby uwolni

ć zakończenia nerwowe

wci

ągane w bliznę, możemy stosować wałkowanie końca kikuta, ale tylko wtedy, gdy

nie nasila to dolegliwo

ści bólowych. Dokładne opracowanie blizny, zlikwidowanie

zrostów i wci

ągnięć zakończeń nerwowych w bliznę ma ogromny wpływ na

zmniejszenie, a nawet zlikwidowanie tzw. bólów fantomowych.

Obrz

ęk

Przy amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przeci

ęcia naczyń,

co sprawia,

że w przestrzeni pozakomórkowej pozostaje duża ilość płynów

tworz

ących obrzęk. Aby nie doprowadzić do jego zorganizowania się, od pierwszych

zabiegów stosujemy drena

ż limfatyczny w obrębie stawu biodrowego, pachwiny i

uda. Szczególnie dok

ładnie i kilkakrotnie w trakcie zabiegu należy opracować

ęzły chłonne pachwinowe.

Przykurcze

Do usuwania przykurczów mi

ęśniowych przystąpimy w drugim etapie, czyli po

zlikwidowaniu obrz

ęku. W tym etapie leczenia ważne jest zapobieganie pogłębianiu

ę przykurczów przez niewłaściwe ułożenie kikuta. Dla pacjenta najwygodniejsze

jest u

łożenie kikuta na poduszce. Z punktu widzenia rehabilitacji jest to

zabronione. Nale

ży pacjenta o tym pouczyć oraz pokazać, jakie ułożenia są

dozwolone.

Etap drugi
Nie mo

żna określić, po jakim czasie od chwili rozpoczęcia zabiegów przechodzimy

do drugiego etapu masa

żu. Należy przyjąć, że rozpoczyna się on od momentu

zlikwidowania obrz

ęku. Od początku tego etapu zwracamy uwagę na ogólną sprawność

pacjenta. Musimy go bowiem przygotowa

ć do poruszania się w przyszłości o kulach.

Maj

ąc powyższe na uwadze, do opracowywania kikuta dołączamy co drugi dzień na

zmian

ę:

- przy jednym zabiegu - opracowanie ko

ńczyn górnych, obręczy barkowej, odcinka

szyjnego i piersiowego kr

ęgosłupa oraz grzbietu,

- przy nast

ępnym - opracowanie zdrowej kończyny dolnej, obręczy biodrowej i

odcinka l

ędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Przy opracowaniu kikuta w tym etapie przyst

ępujemy do usuwania zrostów głębokich

oraz do likwidowania przykurczów, a w dalszej kolejno

ści - kształtowania i

hartowania kikuta.

Przykurcze

Przy amputacji dosz

ło do zaburzenia równowagi mięśniowej wskutek: pozbawienia

niektórych mi

ęśni ich przyczepów dalszych, zmiany masy kończyny i przesunięcia

środka ciężkości. Występujące przykurcze są spowodowane właśnie tymi
uszkodzeniami.
Mo

żemy wykorzystać postępowanie w przykurczach. Innym, równie skutecznym

rozwi

ązaniem jest rozluźniający masaż klasyczny, grup: bocznej i przedniej uda.

Stosujemy: g

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, łagodną wibrację

poprzeczn

ą. Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięśni grup: przyśrodkowej i

tylnej uda oraz mi

ęśnia pośladkowego wielkiego, wykorzystując intensywne

łaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywania,

intensywn

ą wibrację podłużną i roztrząsanie.

Kszta

łtowanie kikuta

Wprawdzie kszta

łt kikuta jest nadany wstępnie podczas amputacji, jednak

ostateczne uformowanie odbywa si

ę poprzez odpowiednie bandażowanie oraz masaż. W

masa

żu dążymy do ścieńczenia miejsca amputacji - i tym samym - nadania kikutowi

odpowiedniego kszta

łtu. Przy kształtowaniu kikuta, opracowując wszystkie

powierzchnie uda, wykonujemy:
- g

łaskanie całymi dłońmi,

- g

łaskanie "grzebyczkowe",

- rozcieranie ca

łymi dłońmi,

- rozcieranie o

śmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami, - ugniatanie

poprzeczne,
- ugniatanie pod

łużne,

- uciski pier

ścieniowe,

- roztrz

ąsanie,

- wa

łkowanie.

Hartowanie kikuta
Hartowanie kikuta polega na pogrubieniu warstwy naskórka, dra

żnieniu zakończeń

nerwowych w skórze oraz intensywnym pobudzeniu procesów przemiany materii w celu
uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne (ucisk, otarcia itp.), których

źródłem

ędzie proteza. W masażu stosuje się różne sposoby hartowania, jednak

najpopularniejsze z nich to:
- Rozcieranie ca

łymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub przy

życiu rękawic z materiału typu "frotte".

- Szczotkowanie po wszystkich stronach uda, od miejsca blizny w kierunku do
stawu biodrowego, z wykorzystaniem szczotki z naturalnego w

łosia. W miarę

przyzwyczajania si

ę skóry pacjenta można stosować szczotki o coraz twardszym

łosiu.

- Szczypanie po wszystkich stronach uda.
- Oklepywanie grzbietow

ą stroną palców (grzbietowo-paliczkowe).

Zaniki mi

ęśniowe

Do likwidowania zaników mi

ęśniowych możemy przystąpić dopiero po usunięciu

przykurczów. Najskuteczniejsze s

ą ćwiczenia czynne z obciążeniem, wykonywane

przez pacjenta. Je

żeli natomiast zachodzi taka konieczność, możemy stosować

masa

ż izometryczny. Przez okres jednej minuty wykonujmy ugniatanie podłużne i

wibracj

ę. Następnie polecamy pacjentowi napiąć izometrycznie (bez zmiany

ługości) mięśnie na okres około dwóch sekund. W tym czasie energicznie

rozcieramy masowane mi

ęśnie całymi dłońmi. Polecamy pacjentowi rozluźnić mięśnie

i, podobnie jak poprzednio, wykonujemy w ci

ągu jednej minuty ugniatanie podłużne

i wibracj

ę. Ponownie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie na okres czterech

sekund. W tym czasie stosujemy intensywne rozcierania ca

łymi dłońmi. Tak

post

ępując, przy każdym kolejnym napięciu mięśni wydłużamy czas odpowiednio do

śmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i maksymalnie czterdziestu sekund.

Kinezyterapia
W dwa do trzech dni po zabiegu mo

żna już wprowadzać pozycje ułożeniowe i

wyci

ągi, które zapobiegają nieprawidłowemu ustawieniu kikuta i powstawaniu

przykurczów.
Przewa

żnie na noc stosuje się specjalne bandażowanie kikuta, nadające mu

prawid

łowy kształt.

Ćwiczenia czynne wolne wykonywane 4 do 6 razy dziennie, głównie mięśni
prostowników stawu i przywodzicieli uda.
Ćwiczenia z dawkowanym oporem ręcznym lub w systemie bloczkowym mięśni
prostowników stawu biodrowego i przywodzicieli uda.
Gimnastyka ogólnie usprawniaj

ąca prowadzona początkowo przy łóżku, a następnie w

gabinecie indywidualnie lub zbiorowo w grupach jednorodnych. Je

żeli istnieje

taka mo

żliwość, bardzo dobre wyniki daje pływanie.

Okres po zaprotezowaniu

Stosowane zabiegi
Celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest podniesienie ogólnej wydolno

ści

organizmu.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę ogólną, natryski

deszczowe, bicze szkockie, k

ąpiele solankowe. W razie potrzeby można stosować

zabiegi z okresu przed zaprotezowaniem.

Masa

Jest to trzeci etap post

ępowania, w którym stosuje się masaż klasyczny

zwi

ększający siłę i sprawność ogólną pacjenta. W masażu wykorzystujemy wszystkie

techniki. W zale

żności od potrzeb stosujemy:

- Masa

ż kończyn górnych i obręczy barkowej. Usprawnienie tych części ciała jest

bardzo istotne, poniewa

ż pacjent porusza się o kulach, a więc sprawność

chodzenia zale

ży w znacznej mierze od siły rąk. - Masaż kończyny dolnej zdrowej.

Wzmocnienie mi

ęśni jest niezbędne, gdyż znaczna część ciężaru ciała będzie

przenoszona w

łaśnie przez tę nogę. - Masaż kręgosłupa i grzbietu. Wzmocnienie

ęśni przykręgosłupowych ma kolosalne znaczenie. Zapobiega bowiem powstawaniu

przeci

ążeń mięśni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego

obci

ążaniu.

Kinezyterapia
Stosuje si

ę naukę chodzenia na tymczasowej protezie. Obejmuje ona: - Naukę

zak

ładania i zdejmowania protezy oraz jej higienę. - Stanie w protezie,

obci

ążenie, koordynację ruchów w miejscu, przy poręczach, przy drabinkach.

- Chodzenie w por

ęczach, o kulach i z jedną kulą.

- Siadanie i wstawanie z krzes

ła, taboretu oraz czynności ruchowe w protezie

(padanie i wstawanie).
- Chodzenie po schodach i ró

żnych nierównych powierzchniach.

9.2. Amputacja
poni

żej kolana

Osoby po takich amputacjach nie wymagaj

ą intensywnej rehabilitacji. Mięśnie

poni

żej kolana, pozbawione przyczepów i - tym samym - czynności, ulegają

zanikowi, na skutek czego kikut ulega stwardnieniu i

ścieńczeniu.

Stosowane zabiegi

Rehabilitacj

ę stosujemy w celu utrzymania ruchomości stawu kolanowego poprzez

prowadzenie

ćwiczeń mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginających podudzie.

Nauka pos

ługiwania się protezą na ogół nie sprawia choremu trudności.

9.3. Amputacja ramienia
i przedramienia

Przy leczeniu osób po takich amputacjach stosuje si

ę te same zasady co powyżej.

Nale

ży utrzymywać ruchomość stawów, przeprowadzać ćwiczenia wszystkich mięśni,

które zachowa

ły swoją czynność.

Stosowane zabiegi
W zakresie fizykoterapii stosuje si

ę te same zabiegi, co przy amputacji powyżej

kolana. Równie

ż w zakresie masażu i kinezyterapii schemat postępowania nie ulega

zmianie.

III. Zniekszta

łcenia kończyn

Przyczyn

ą zniekształceń są odchylenia od normy w budowie kośćca lub zmiany

ługości niektórych tkanek miękkich. Możemy je podzielić na dwie grupy:

- zniekszta

łcenia wrodzone,

- zniekszta

łcenia nabyte.

Zniekszta

łcenia wrodzone powstają w trakcie rozwoju płodu. Jako główne przyczyny

powstawania wad wrodzonych przyjmuje si

ę:

- czynnik genetyczny,
- miejscowe uszkodzenie cz

ęści płodu,

- niedotlenienie i wp

ływy toksyczne,

- czynniki hormonalne,
- deficyty dietetyczne,
- choroby infekcyjne matki,
- promieniowanie jonizuj

ące.

Zniekszta

łcenia nabyte mogą być wywołane różnymi czynnikami, a do najczęstszych

nale

żą:

- choroby ko

ści (np.: gruźlica, krzywica),

- choroby stawów (np. zapalenia stawów),
- pora

żenia prowadzące do zaburzeń równowagi mięśniowej i zmian w budowie stawu,

- choroby mi

ęśni (np. dystrofie mięśniowe),

- urazy (porodowe lub w wieku pó

źniejszym, powodujące np.: złamania, blizny),

- obci

ążenia mechaniczne (wymuszona pozycja przy pracy, ciągły ucisk na niektóre

ęści ciała itp.).

W zniekszta

łceniach nabytych wyróżniamy przeważnie trzy stadia rozwojowe: 1.

Zmiany napi

ęcia mięśniowego i nawyku postawy ciała. W tym stadium nie stwierdza

ę zmian w obrębie kości, a chory może sam skorygować zniekształcenie.

2. Wyra

źne przykurcze tkanek miękkich (mięśni i więzadeł) z lekko zaznaczonymi

zmianami kostnymi. Chory sam nie mo

że korygować zniekształcenia, ale jest to

żliwe na drodze chirurgicznej. 3. Znaczne zmiany w kościach. W tych

przypadkach, je

śli możliwy jest zabieg operacyjny, udaje się uzyskać jedynie

niewielk

ą poprawę.

Stosowane zabiegi
Nale

ży zaznaczyć, że - zarówno ze względu na wiek pacjenta, jak również małą

przydatno

ść - rzadko stosuje się fizykoterapię. Podstawowymi zabiegami są masaż

i kinezyterapia.

1. Zniekszta

łcenia kończyn górnych

Zniekszta

łcenia nabyte kończyn górnych są rzadsze niż kończyn dolnych i tylko

niekiedy (w przypadkach pora

żennych) wymagają leczenia sposobami fizykalnymi.

Równie

ż o wiele rzadsze są zniekształcenia wrodzone kończyn górnych. Jeżeli

wyst

ępują, są to przede wszystkim ubytki lub braki kończyn, a w tych przypadkach

nie stosuje si

ę leczenia fizykalnego.

2. Zniekszta

łcenia kończyn dolnych

2.1. Dysplazja
i wrodzone zwichni

ęcie biodra

Dysplasia et luxatio coxae congenita

Na pocz

ątku okresu płodowego kończyny dolne są ustawione prostopadle do tułowia.

W miar

ę wzrastania długości kończyn uda zbliżają się do tułowia, a kolana

ulegaj

ą zgięciu. Płód przybiera postawę skuloną, zachowując ją do chwili porodu.

W trzecim miesi

ącu, kiedy płód może poruszać kończynami, dochodzi do zjawiska

torsji, polegaj

ącego na obrocie każdej z kończyn wokół osi długiej.

Panewka stawu biodrowego jest pocz

ątkowo głęboka. Od około 6 miesiąca życia

ulega znacznemu sp

łyceniu. Po porodzie ponownie pogłębia się stopniowo i u

doros

łego obejmuje większą część kulistości głowy kości udowej.

Pozycja zgi

ęciowa w okresie płodowym sprawia, że torebka stawowa jest bardzo

źna i zadziałanie nawet niewielkiej siły może doprowadzić do przesunięcia

łowy kości udowej względem panewki. To fizjologiczne zagrożenie zwartości stawu

biodrowego noworodka nazywamy dysplazj

ą fizjologiczną. Zarówno w okresie życia

łodowego, w czasie porodu, jak również do momentu samodzielnego rozpoczęcia

chodu mog

ą wystąpić czynniki doprowadzające do zwichnięcia stawu biodrowego.

W okresie

życia płodowego kończyny mogą przyjąć tzw. ultrapozycje (inne

okre

ślenie - pozycje ultrafizjologiczne), czyli takie, w których kończyna

zaczepia o inn

ą część płodu i nie może wrócić do swego normalnego położenia.

łuższe utrzymanie kończyny w takiej pozycji może zaburzyć rozwój stawu

biodrowego i doprowadzi

ć do jego wadliwego ukształtowania, czyli do dysplazji, a

w konsekwencji do zwichni

ęcia stawu biodrowego. Należy zaznaczyć, że wykazano

równie

ż udział czynnika genetycznego we wrodzonym zwichnięciu biodra.

W okresie porodu i zaraz po nim noworodek jest nara

żony na nagły wyprost bioder.

Dochodzi do tego:
- podczas akcji porodowej, gdy po

łożnik musi zastosować ciąg za nóżkę, - gdy

dziecko rodzi si

ę w zamartwicy (położna chwyta dziecko za nóżki i unosi tak, aby

zwisaj

ąca głowa pozwalała na odśluzowanie jamy ustnej), - gdy zachodzi

konieczno

ść wykonania sztucznego oddychania (polega ono na rytmicznym zginaniu i

prostowaniu nó

żek w biodrach),

- podczas mierzenia d

ługości ciemieniowo-piętowej noworodka. Taki wyprost nóżek

że doprowadzić do zwichnięcia stawu biodrowego. O wiele bardziej szkodliwe

jest jednak poddanie biodra d

ługotrwałemu i powolnemu prostowaniu czy to przez

ępowanie nóżek powijakami, czy przez niewłaściwe noszenie dziecka na rękach.

Zauwa

żono, że dzieci murzyńskie, koreańskie czy cygańskie nie mają zwichnięć,

poniewa

ż od początku życia noszone są okrakiem na biodrach czy plecach matki.

Takie noszenie wymusza prawid

łową pozycję, czyli zgięcie w stawach kolanowych i

biodrowych oraz odwiedzenie w stawach biodrowych.
Najwa

żniejszą sprawą w leczeniu dysplazji jest wczesne rozpoznanie. A jest ono

stosunkowo proste. Nale

ży sprawdzić, czy występują: - objaw przeskakiwania,

który

świadczy o patologicznej wiotkości torebki stawu biodrowego,

- ograniczenie odwodzenia.
Oprócz tych objawów mo

żna zauważyć dwa inne:

- skrócenie ko

ńczyny, jeśli dysplazji towarzyszy przemieszczenie, - asymetrię

łdów udowych.

Przy pó

źnym rozpoznaniu ilość zauważalnych objawów wyraźnie się zwiększa. Poza

wzgl

ędnym skróceniem kończyny i ograniczeniem odwodzenia pojawiają się:

- wypuklenie okolicy kr

ętarza większego,

- nadmierna obracalno

ść uda,

- objaw Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie chorej przy nodze
uniesionej przez zgi

ęcie w kolanie),

- objaw Duchennea (opadaniu miednicy towarzyszy przechylanie si

ę górnej części

łowia ku stronie chorej),

- chód kaczkowaty,
- nadmiernie pog

łębiona lordoza lędźwiowa.

Dysplazja stawu biodrowego, rozpoznana w pierwszym miesi

ącu życia i prawidłowo

leczona, mo

że zostać zlikwidowana nawet w przeciągu pół roku. Szybkie

rozpoznanie i leczenie zabezpieczaj

ą przed komplikacjami w postaci podwichnięcia

czy zwichni

ęcia stawu biodrowego. Zmniejsza się również ryzyko wystąpienia

powik

łań, np. niedokrwienia głowy kości udowej z następstwami. Wszystkie

przypadki nie leczone, zaniedbane, pó

źno zgłoszone czy leczone bez poprawy

poddawane s

ą zabiegom chirurgicznym. W trakcie operacji dąży się do odtworzenia

dachu panewki i przywrócenia stabilno

ści stawu.

W zale

żności od wieku dziecka po operacji zakłada się opatrunek gipsowy lub

aparat ortopedyczny (uprz

ąż Pavlika, "pajacyk" Grucy, poduszka Frejki, szyna

Koszli).

Stosowane zabiegi
Post

ępowanie fizjoterapeutyczne jest takie samo w przypadku nastawienia

zwichni

ęcia sposobem zachowawczym, jak i sposobem operacyjnym. Ze względu na

wiek pacjenta (ma

łe dziecko) zabiegi ogranicza się do minimum i w miarę

żliwości powinny one być wykonywane w formie zabawy.

Fizykoterapia
W razie potrzeby jako zabieg wspomagaj

ący można zastosować łagodne ciepło przed

ądź w trakcie masażu.

Masa

W okresie unieruchomienia stosuje si

ę masaż podudzi w celu poprawy krążenia

krwi. Po zdj

ęciu opatrunku celem masażu jest polepszenie ukrwienia tkanek oraz

łagodzenie ich napięcia, a także wzmocnienie obręczy biodrowej i utrzymanie

łnego zakresu ruchów w stawach kończyny dolnej. Masaż wykonujemy w dwóch

pozycjach: na plecach i na brzuchu. W u

łożeniu dziecka na plecach wykonujemy

masa

ż klasyczny całych kończyn dolnych z zastosowaniem: głaskań, rozcierań,

ugniata

ń podłużnych i delikatnej wibracji poprzecznej. W ułożeniu na brzuchu,

stosuj

ąc te same techniki, wykonujemy masaż mięśni pośladkowych. Dodatkowo

łączamy masaż pleców. Należy bowiem pamiętać, że przeważnie przy zwichnięciu

obustronnym dochodzi do pog

łębienia fizjologicznej lordozy lędźwiowej, a przy

zwichni

ęciu jednostronnym - do skoliozy. Jeżeli występują przykurcze mięśniowe w

stawie kolanowym lub biodrowym, stosujemy post

ępowanie analogiczne, obejmujące

cztery z pi

ęciu faz - bez fazy redresji.

Kinezyterapia
Sprowadzaj

ąc stopniowo kończynę do prawidłowego ułożenia nie stosujemy ruchów

łowych, lecz swobodne ruchy czynne. W przypadku wystąpienia przykurczu w

stawie kolanowym mo

żna zastosować ostrożne, bierne rozciąganie mięśni zginaczy

podudzia. Preferuje si

ę ćwiczenia czynne: - zginanie i delikatne odwodzenie w

stawach biodrowych przy u

łożeniu na plecach,

- zginanie i prostowanie w stawach biodrowych i kolanowych, - prostowanie w
stawie biodrowym przy u

łożeniu na brzuchu (unoszenie kończyny i rotacja),

- wzmacniaj

ące mięśnie grzbietu i brzucha,

- w wodzie.
Je

żeli chirurg zezwoli, a dziecko jest w odpowiednim wieku, należy przystąpić do

nauki chodzenia. Pacjenta nale

ży oduczyć przechylania miednicy, utykania czy

chodu kaczkowatego.

2.2. Biodro szpotawe

Coxa vara

Zniekszta

łcenie polega na zmniejszeniu kąta szyjkowo-trzonowego kości udowej.

Choroba wyst

ępuje najczęściej we wczesnym okresie dojrzewania, rzadziej u

dziewcz

ąt niż u chłopców.

Wyró

żniamy postać wrodzoną i nabytą. Postać wrodzona występuje niekiedy łącznie

z wrodzonym zwichni

ęciem biodra. Postać nabyta przeważnie jest efektem:

- dzia

łania wzrastającej wagi ciała (zwiększanej noszeniem ciężarów) na

niezupe

łnie jeszcze stwardniały kościec,

- urazów (np. z

łamanie szyjki kości udowej),

- chorób ko

ści lub stawów (np.: krzywica, gruźlica stawu biodrowego, zapalenie

stawu biodrowego).
Poza zmniejszeniem k

ąta szyjkowo - trzonowego dochodzi do skrócenia i

skrzywienia szyjki, najcz

ęściej ku tyłowi. Może również wystąpić zniekształcenie

łowy kości udowej, co prowadzi do jej nadwichnięcia. Obserwuje się zmiany w

łożeniu mięśni pośladkowych, osłabienie lub nawet zanik mięśni odwodzących oraz

skrócenie przywodzicieli. Wszystkie te zmiany patologiczne prowadz

ą do zmiany

zakresu ruchów. I tak:
- Zakres ruchu zgi

ęcia jest ograniczony, natomiast nieznacznie wzrasta zakres

wyprostu.
- Zakres ruchu odwodzenia jest bardzo ograniczony, natomiast zwi

ększa się zakres

przywodzenia.
- Rotacja do wewn

ątrz jest zwiększona, natomiast na zewnątrz - ograniczona.

- Chory stoi z nog

ą przywiedzioną i skręconą w stawie biodrowym na zewnątrz,

stopa jest odwrócona, a miednica po stronie chorej - obni

żona. - Obserwuje się

utykanie lub chód kaczkowaty.
- Niekiedy wyst

ępuje objaw Trendelenburga (opadanie miednicy przy nodze

uniesionej przez zgi

ęcie w kolanie).

- We wszystkich okresach choroby obserwuje si

ę ból, osłabienie i drętwienie

chorej ko

ńczyny.

- W niektórych przypadkach mog

ą wystąpić zaburzenia krzywizn kręgosłupa,

kompensacyjna ko

ślawość kolana i płaskostopie.

Stosowane zabiegi
Celem leczenia jest odci

ążenie nasady kości udowej lub jej nastawienie (w

przypadkach ci

ęższych). Przy wczesnym wykryciu choroby zaleca się choremu

żenie w łóżku przez okres potrzebny do uzyskania efektu leczniczego. Jeśli

natomiast stwierdzono ze

ślizgiwanie się nasady, stosuje się (celem nastawienia)

wyci

ąg w odwiedzeniu. Po odpowiednim okresie leżenia lub wyciągu pacjentowi

dobiera si

ę odciążający aparat ortopedyczny lub zakłada się opatrunek gipsowy. W

zakresie fizjoterapii najwa

żniejszą metodą leczenia jest ruch.

Fizykoterapia
Ze wzgl

ędu na wiek pacjenta przydatność fizykoterapii jest bardzo mała, jednak

żna stosować: promieniowanie podczerwone, helioterapię, parafinoterapię,

elektrostymulacj

ę, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

żem obejmujemy całą chorą kończynę. Składa się on z dwóch faz. W fazie

pierwszej stosujemy masa

ż klasyczny (o działaniu rozluźniającym) stopy, stawu

skokowego, podudzia, kolana, uda i stawu biodrowego z wykorzystaniem: g

łaskań,

rozciera

ń, ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych oraz delikatnej wibracji

poprzecznej.
W fazie drugiej wykonujemy masa

ż o charakterze pobudzającym, tylko i wyłącznie

po stronie bocznej i przedniej uda, z wykorzystaniem: intensywnych g

łaskań,

intensywnych rozciera

ń, ugniatań poprzecznych i podłużnych oraz wibracji

pod

łużnej.

W przypadku powik

łań, takich jak: płaskostopie, skolioza lub pogłębiona lordoza

ędźwiowa, stosujemy dodatkowo specyficzne postępowanie (patrz odnośne

rozdzia

ły). Przy wystąpieniu koślawości kolana lub kolan należy pamiętać, że

łówną jednostką chorobową jest szpotawość biodra, a w tym przypadku nie wolno

wykonywa

ć masażu pobudzającego po stronie przyśrodkowej uda.

Kinezyterapia
Za zgod

ą lekarza prowadzącego przystępujemy do wykonywania ćwiczeń biernych i

czynnych.
Ćwiczymy ruch odwodzenia kończyny, ale nie wolno dopuścić do wykonywania ruchów
czynnych przywodzenia. Tak wi

ęc: po czynnym lub czynnym z obciążeniem ruchu

odwodzenia terapeuta przesuwa ko

ńczynę do pozycji przywiedzionej. W ten sam

sposób nale

ży wykonywać ruchy rotacji zewnętrznej i zginania. Wszystkie te

ćwiczenia można również wykonywać na podwieszkach. W miarę postępów w leczeniu
przyst

ępujemy do:

- nauki chodzenia (nauka utrzymywania miednicy na jednym poziomie oraz
zwalczanie utykania i chodu kaczkowatego),
-

ćwiczeń ogólnych kończyn dolnych,

ćwiczeń równowagi,

- wszelkiego rodzaju

ćwiczeń wolnych.

W miar

ę potrzeb dołączamy ćwiczenia korygujące powikłania (koślawość kolan,

łaskostopie, skoliozę, pogłębioną lordozę lędźwiową).

2.3. Kolano ko

ślawe

Genu valgum

Jest to zniekszta

łcenie nabyte, pojawiające się najczęściej w kilka miesięcy po

rozpocz

ęciu przez dziecko chodzenia. Głównymi czynnikami sprzyjającymi

powstawaniu ko

ślawych kolan są:

- Krzywica w okresie niemowl

ęcym.

- U niektórych dzieci szybszy wzrost k

łykci wewnętrznych niż zewnętrznych kości

udowej, co sprawia,

że powierzchnie stawów kolanowych stają się pochylone do

wewn

ątrz. Ten typ koślawości jest częsty u dzieci, ale ma tendencję do

samoistnego powrotu do normy, poniewa

ż w miarę wzrostu kłykcie zewnętrzne

"doganiaj

ą" kłykcie wewnętrzne.

- Os

łabienie mięśni i więzadeł w okresie dojrzewania.

- Urazy okolicy stawu (z

łamania).

- Pora

żenia mięśnia (półbłoniastego, półścięgnistego lub czworogłowego uda).

- Choroby stawów.
Kolana ko

ślawe mogą powstać wtórnie po biodrach szpotawych, płaskostopiu czy

skrzywieniach kr

ęgosłupa.

W obr

ębie kości dochodzi do przerostu i wydłużenia kłykcia wewnętrznego. Wzrasta

obci

ążenie na kłykieć boczny, natomiast jest ono nieznaczne na kłykieć

wewn

ętrzny.

W obr

ębie mięśni i więzadeł dochodzi do skrócenia więzadła bocznego stawu

kolanowego oraz do rozci

ągnięcia więzadła przyśrodkowego. Mięśnie:

pó

łścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i głowa przyśrodkowa mięśnia

czworog

łowego uda ulegają wydłużeniu. Jednocześnie przykurcza się pasmo

biodrowo-piszczelowe i

ścięgno mięśnia dwugłowego uda. W wyniku tych zmian

pogarsza si

ę stabilność stawu kolanowego, co może prowadzić do zwiększonej

ruchomo

ści stawu, przemieszczenia na zewnątrz, a nawet podwichnięcia rzepki czy

skr

ęcenia do wewnątrz kości udowej.

Chorych mo

żemy podzielić na dwie grupy, w których:

1. zmiany dotycz

ą jedynie więzadeł i mięśni,

2. zmiany obejmuj

ą także kości.

W pierwszej grupie zaleca si

ę oszczędzanie kończyny. Zakłada się aparat

ortopedyczny lub wykonuje zabieg chirurgiczny w przypadku, gdy odleg

łość między

kostkami wewn

ętrznymi wynosi powyżej 5ż7şcm przy złączonych kolanach i

wyprostowanych nogach. Przy mniejszych odleg

łościach zaleca się jedynie

post

ępowanie rehabilitacyjne.

U pacjentów z drugiej grupy konieczne jest leczenie chirurgiczne polegaj

ące na

wyci

ęciu z kości udowej lub piszczelowej klina kostnego i złożeniu razem

przeci

ętych powierzchni (osteotomia) lub złamaniu kości udowej w jej dolnym

odcinku, lub nieznacznym przemieszczeniu jej dolnej nasady (osteoklazja).

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mi

ęśni rozciągniętych i rozluźnienie

ęśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i prawidłowego obciążenia

ńczyn dolnych.

Fizykoterapia
Przydatno

ść zabiegów fizykoterapii jest mała i rzadko zleca się ich wykonywanie.

żeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, można stosować: promieniowanie

podczerwone, elektrostymulacj

ę prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię,

masa

że wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

żem obejmujemy całe kończyny dolne. Wyróżniamy tu dwa sposoby postępowania

klasycznego.
Pierwszy sposób dzieli zabieg na cztery fazy.
W fazie pierwszej wykonujemy:

łagodne głaskania i delikatne rozcierania (całymi

łońmi) całej kończyny dolnej. Jest to faza wstępna, przygotowująca kończynę do

łaściwego masażu.

W fazie drugiej wykonujemy masa

ż rozluźniający więzadła bocznego stawu

kolanowego i

ścięgna mięśnia dwugłowego uda oraz całego pasma biodrowo -

piszczelowego. W masa

żu wykorzystujemy: głaskania, łagodne rozcierania,

ugniatanie pod

łużne, uciski jednoczesne, łagodną wibrację i delikatne

roztrz

ąsanie.

W fazie trzeciej wykonujemy masa

ż pobudzający mięśni: półścięgnistego,

pó

łbłoniastego, krawieckiego oraz głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda.

Stosujemy: intensywne g

łaskania, głębokie rozcierania, ugniatania poprzeczne i

pod

łużne, uciski naprzemienne, oklepywania (ż(şmiotełkowe" i "łyżeczkoweż)ş),

szczypanie oraz intensywn

ą wibrację.

Faza czwarta jest identyczna jak faza pierwsza.
W drugim sposobie post

ępowania zabieg dzielimy na większą ilość faz (np. osiem,

dziesi

ęć, a maksymalnie dwanaście). Faza pierwsza i czwarta pozostają bez zmian,

natomiast pozosta

łe fazy (druga i trzecia) przeplatają się wzajemnie.

Przyk

ładowo - zabieg będzie obejmował fazy z pierwszego sposobu postępowania w

kolejno

ści: pierwsza, druga, trzecia, druga, trzecia, druga, trzecia, druga,

trzecia, czwarta. Oczywi

ście przy takim postępowaniu czas trwania poszczególnych

faz musi ulec znacznemu skróceniu w stosunku do pierwszego sposobu, bowiem czas
trwania zabiegu, niezale

żnie od wybranej metody, wynosi około 20 min.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy:
-

ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp), - ćwiczenia

izometryczne w

łaściwe całego mięśnia czworogłowego uda, - ćwiczenia wzmacniające

ęśnie: głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda, krawiecki, półścięgnisty

i pó

łbłoniasty w pozycji półleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,
- u

łożenie redresujące.

2.4. Kolano szpotawe

Genu varum

Jest to zniekszta

łcenie równie częste jak koślawość kolan. Pojawia się w wieku

dzieci

ęcym i zazwyczaj jest obustronne. Kolana szpotawe są zniekształceniem

łej kończyny. Najczęstszą przyczyną jest krzywica, choć spotyka się tę wadę

równie

ż u dzieci zdrowych, którym pozwolono chodzić zbyt wcześnie.

Zniekszta

łcenie występuje zdecydowanie częściej u dzieci otyłych i ciężkich.

Trzony ko

ści udowej, piszczelowej i strzałkowej są wygięte na zewnątrz, przy

czym szczyt krzywizny wypada w okolicy stawu kolanowego. Wi

ęzadła zewnętrznej

strony stawu kolanowego ulegaj

ą rozciągnięciu, a wewnętrznej skróceniu. Mięśnie:

dwug

łowy uda i strzałkowe są rozciągnięte, natomiast mięśnie: półścięgnisty i

pó

łbłoniasty są przykurczone. Chód jest kaczkowaty, jednak inny od chodu w

przypadku wrodzonego zwichni

ęcia stawów biodrowych.

Zmiany te maj

ą tendencję do samoistnego ustąpienia w trakcie rozwoju. W

przypadkach l

żejszych, nie wywołanych krzywicą, w leczeniu z reguły stosuje się

seri

ę ćwiczeń. W zależności od stanu chorobowego można je uzupełnić, stosując

aparat ortopedyczny i masa

że. Przypadki cięższe, w których zniekształcenie

post

ępuje lub występują duże zmiany pokrzywicze, leczy się operacyjnie, stosując

zabieg osteotomii lub osteoklazji.
Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mi

ęśni rozciągniętych i rozluźnienie

ęśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i prawidłowego obciążenia

ńczyn dolnych.

Fizykoterapia
Przydatno

ść zabiegów fizykoterapii, podobnie jak przy innych wadach, jest mała i

rzadko zleca si

ę ich wykonywanie. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zadecyduje,

żna stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta,

helioterapi

ę, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

ż przeprowadzamy analogicznie do masażu w koślawości kolan. Podobnie jak w

ślawości, możliwe jest wykonanie zabiegu dwoma sposobami. Niezależnie od

wybranej metody post

ępowania uwzględniamy pewne zmiany. W fazie pierwszej i

czwartej do

łączamy opracowanie mięśni pośladkowych. W fazie drugiej wykonujemy

masa

ż rozluźniający mięśnia półścięgnistego i mięśnia półbłoniastego oraz

ęzadła przyśrodkowego stawu kolanowego. W fazie trzeciej wykonujemy masaż

pobudzaj

ący mięśni: pośladkowych, dwugłowego uda i strzałkowych.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy:
-

ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp), - ćwiczenia

izometryczne w

łaściwe mięśni: pośladkowych i dwugłowego uda, - ćwiczenia

wzmacniaj

ące mięśnie: pośladkowe, dwugłowy uda i strzałkowe, w pozycji

pó

łleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,
- u

łożenie redresujące.

2.5. Stopa ko

ńska

Pes equinus

Zniekszta

łcenie może być wrodzone lub nabyte. Postać wrodzona występuje

rzadziej, jest l

żejszego stopnia i obejmuje tylko staw skokowy. Postać nabyta

wyst

ępuje przeważnie w przypadkach porażeń mózgowych. W cięższej postaci

zniekszta

łcenie obejmuje zarówno staw skokowy, jak i stawy stępu. Z czasem palce

staj

ą się szponiaste. Pięta jest uniesiona ku górze i chory chodzi na palcach,

opieraj

ąc ciężar ciała na główkach kości śródstopia, co powoduje ich

rozepchni

ęcie. Rzadko obserwuje się zmiany kostne, natomiast w obrębie więzadeł

ulegaj

ą rozciągnięciu: przednie więzadło stawu skokowego, przednia część

ęzadeł bocznych i wszystkie więzadła grzbietu stopy. Jednocześnie dochodzi do

skrócenia d

ługich i krótkich więzadeł podeszwowych, małych więzadeł podeszwy i

powi

ęzi podeszwowej oraz więzadła "resorowego". W obrębie podudzia obserwuje się

wyd

łużenie mięśni przedniej grupy piszczelowej oraz przykurcz mięśni łydki,

ścięgna Achillesa, długich zginaczy palców i mięśnia strzałkowego długiego.
W przypadkach wcze

śnie wykrytych (u niemowląt) stosuje się odpowiednie

unieruchomienie i

ćwiczenia. Do unieruchomienia używane są różnego typu szyny,

gips lub aparaty zapobiegaj

ące zginaniu podeszwowemu stopy. W przypadkach

zaniedbanych (u doros

łych) należy zastosować leczenie chirurgiczne. Polega ono

na wyd

łużeniu ścięgna Achillesa i powięzi podeszwowej.

Stosowane zabiegi
W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest rozlu

źnienie

przykurczonych wi

ęzadeł i mięśni i doprowadzenie tym sposobem do stanu

fizjologicznego. W przypadkach leczonych chirurgicznie celem stosowanych
zabiegów jest usprawnienie od

żywienia skóry, mięśni i więzadeł oraz zapobieganie

zro

śnięciu się operowanych ścięgien z torebką. Jednakże należy uważać, aby przez

zbytnie rozci

ągnięcie tkanek nie doprowadzić do powstania stopy piętowej.

Fizykoterapia
Rzadko zleca si

ę wykonywanie zabiegów. Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak

zadecyduje, mo

żna stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem

Traberta, helioterapi

ę, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

W zale

żności od zastosowanej metody leczenia wyróżniamy dwa sposoby

post

ępowania.

Postepowanie w leczeniu zachowawczym.
Zdejmuj

ąc do zabiegu szynę unieruchamiającą, należy pamiętać o konieczności

utrzymywania nogi w takim ustawieniu korekcyjnym, jakie jest mo

żliwe do

uzyskania. Jest to szczególnie wa

żne w przypadkach porażennych. Postępowanie

łada się z pięciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż w ułożeniu na brzuchu ze stopami zwisającymi

swobodnie poza kozetk

ę. W tym ustawieniu stóp, stosując: głaskania, dużo

powolnych, g

łębokich rozcierań, powolne i głębokie ugniatanie podłużne,

opracowujemy mi

ęśnie łydki i ścięgno Achillesa. Zadaniem tej fazy jest

rozlu

źnienie napięć poprzez dostarczenie dużej ilości ciepła do tkanek głębiej

łożonych.

W fazie drugiej (u

łożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne zgięcie

grzbietowe stopy pacjenta. W tym u

łożeniu zarówno ścięgno Achillesa, jak i

ęśnie łydki są napięte. Początkowo opracowujemy mięśnie łydki, stosując

techniki o dzia

łaniu powierzchniowym: głaskania całymi dłońmi, rozcierania

(czterema, pi

ęcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami oraz kłębami) i ugniatanie

pod

łużne. Kiedy rozluźnienie mięśni łydki jest zauważalne, przystępujemy do

opracowania

ścięgna Achillesa. Wykonujemy powolne, ale mocne rozcieranie

pod

łużne pięcioma palcami ułożonymi poprzecznie do ścięgna oraz uciski punktowe

jednostajne na guz pi

ętowy i na ścięgno po jego tylnej, bocznej i przyśrodkowej

stronie w odst

ępach co dwa centymetry.

W fazie trzeciej (w u

łożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający stopy,

stawu skokowego i podudzia.
W fazie czwartej (w u

łożeniu na plecach) stosujemy delikatną redresję. Sposób

jej wykonania uzale

żniony jest od zmian chorobowych. W przypadku postaci

wrodzonej, gdzie schorzenie dotyczy jedynie stawu skokowego, jedn

ą ręką chwytamy

ętę dziecka i spychamy ją ku dołowi, podczas gdy drugą ręką, ułożoną

(poprzecznie) na

środku podeszwy, wywieramy ucisk ku górze, rozciągając w ten

sposób

ścięgno Achillesa.

żeli mamy do czynienia z postacią nabytą, to stopa jest dodatkowo zgięta

podeszwowo w stawach st

ępu. W tym przypadku piętę chwytamy tak samo, ale drugą

ękę układamy wzdłuż stopy, aby ucisk wywoływał ruch zarówno w stawie skokowym,

jak i w stawach st

ępu.

W fazie pi

ątej wykonujemy masaż pobudzający po stronach: grzbietowej stopy i

przedniej podudzia. Stosujemy intensywne g

łaskania, rozcierania, ugniatania

poprzeczne, uciski punktowe (pulsacyjne) oraz oklepywania i wibracj

ę podłużną na

ęśnie grupy piszczelowej.

Post

ępowanie po leczeniu chirurgicznym.

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem usztywniaj

ącym.

Rana przewa

żnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby

wykonywania masa

żu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, można

go wykonywa

ć, aby wpłynąć na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej.

Wykonujemy intensywny masa

ż kończyny symetrycznej (zdrowej), stosując:

łaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację

i roztrz

ąsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę

unieruchomion

ą. Można wykonywać również masaż klasyczny odsłoniętych części

ńczyny unieruchomionej z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i

ugniatania pod

łużnego. Po zdjęciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy

(podobnie jak w z

łamaniach) w zależności od potrzeb:

- od

żywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i

żywcze),

- zmi

ękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,
- "rozruszanie stawu",
- zwi

ększenie siły mięśniowej.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy:
- redresje bierne i u

łożeniowe mięśni łydki,

ćwiczenia czynne wolne zgięcia grzbietowego stopy w pozycji z ustabilizowaną

ętą (należy uważać, aby nie wykonywać jednocześne supinacji stopy),

ćwiczenia czynne mięśni prostowników palców i palucha. Po zabiegu

chirurgicznym, w czasie kiedy za

łożony jest opatrunek usztywniający, stosuje się

post

ępowanie jak przy złamaniach w okresie unieruchomienia.

Po zdj

ęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ruchy bierne zgi

ęcia grzbietowego prowadzone w niepełnym zakresie, - ćwiczenia

czynne wolne zginania grzbietowego i nawracania oraz ruchy palców,
- chodzenie i

ćwiczenie półprzysiadów i wypadów na całych stopach (dopiero

wówczas, kiedy mo

żna obciążać stopę).

2.6. Stopa szpotawa

Pes varus

Jest to zniekszta

łcenie występujące częściej niż stopa końska. Dochodzi tu do

ustawienia stopy w pozycji nadmiernego odwrócenia i przywiedzenia, w zwi

ązku z

czym chory chodzi na jej zewn

ętrznym brzegu. W czystej postaci tego

zniekszta

łcenia zmiany dotyczą stawu skokowego dolnego i stawów śródstopno-

ępowych. Obserwuje się przykurcz mięśni piszczelowego przedniego i

piszczelowego tylnego oraz wi

ęzadeł po stronie wewnętrznej stopy i stawu

skokowego. Jednocze

śnie mięśnie strzałkowe i więzadła strony zewnętrznej stopy i

stawu skokowego s

ą rozciągnięte.

Dla celów leczniczych nale

ży wyróżnić trzy grupy pacjentów: - grupa pierwsza -

niemowl

ęta i dzieci do 2 miesiąca życia, - grupa druga - dzieci w wieku od 2

miesi

ęcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powy

żej 2 lat.

Do leczenia nale

ży przystąpić z chwilą ustalenia rozpoznania, najlepiej w ciągu

siedmiu do dziesi

ęciu dni od urodzenia. Leczenie polega na masażu, ręcznej

korekcji i unieruchomieniu w prawid

łowym, lub zbliżonym do prawidłowego,

ustawieniu przez pewien okres czasu. W miar

ę uzyskiwania poprawy w ustawieniu

stopy zmienia si

ę unieruchomienie. Stosuje się przeważnie dwa pasy przylepca.

żeli wada nie daje się skorygować w ciągu dwóch miesięcy, stosuje się

pewniejszy sposób unieruchomienia. Je

żeli leczenie rozpoczęto u dziecka, które

uko

ńczyło już dwa miesiące życia, konieczne jest wykonanie korekcji stopy w

znieczuleniu. Po wykonaniu zabiegu stop

ę unieruchamia się w prawidłowej pozycji

za pomoc

ą opatrunku gipsowego lub na odpowiedniej szynie.

W przypadku gdy zniekszta

łcenie przetrwało powyżej drugiego roku życia dziecka,

stosuje si

ę leczenie operacyjne. Wykonuje się korekcję w obrębie mięśni i

ęzadeł (tenotomia), jak również kości stępu (osteotomia). Z reguły jednak

osteotomii nie stosuje si

ę, dopóki dziecko nie przekroczy 8 roku życia, aby nie

zaburzy

ć procesów kostnienia.

Stosowane zabiegi
W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest rozlu

źnienie

przykurczonych wi

ęzadeł i mięśni oraz korekcja ustawienia (redresja i

usztywnienie).
W przypadkach leczonych chirurgicznie celem stosowanych zabiegów jest
usprawnienie od

żywienia skóry, mięśni i więzadeł oraz zapobieganie zrośnięciu

ę operowanych ścięgien z torebką.

Fizykoterapia
Mo

żna stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta,

helioterapi

ę, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

Post

ępowanie w masażu uzależnione jest od zastosowanego sposobu leczenia. W

przypadku pacjentów z pierwszej grupy stosuje si

ę postępowanie w pięciu fazach.

W fazie pierwszej masujemy stopy pacjenta w u

łożeniu swobodnym. Ze względu na

zmiany wyst

ępujące w obrębie stawów uważamy, aby nie pogłębiać przykurczu. W tym

ustawieniu, stosuj

ąc głaskania, dużo powolnych głębokich rozcierań, powolne i

łębokie ugniatanie podłużne, opracowujemy mięśnie: piszczelowy przedni i

piszczelowy tylny oraz wi

ęzadła strony wewnętrznej stopy i ścięgno Achillesa.

W fazie drugiej rozci

ągamy przykurcz. Wykonujemy maksymalne nawrócenie i

odwiedzenie. W tym u

łożeniu stopy zarówno mięśnie: piszczelowy przedni,

piszczelowy tylny, jak i wi

ęzadła strony wewnętrznej stopy będą napięte.

Opracowujemyje wykonuj

ąc masaż o działaniu powierzchniowym. Stosujemy: głaskania

łymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami)

i ugniatanie pod

łużne. Stopniowo zwiększamy siłę masażu oraz dołączamy techniki

dzia

łające w głąb (rozcieranie kciukami i rozcieranie kłębami). Kiedy

rozlu

źnienie jest zauważalne, przystępujemy do opracowania ścięgna Achillesa.

Wykonujemy powolne, ale mocne rozcieranie pod

łużne pięcioma palcami ułożonymi

poprzecznie do

ścięgna oraz uciski punktowe na przebiegu ścięgna.

W fazie trzeciej wykonujemy masa

ż rozluźniający stopy, stawu skokowego i

podudzia.
W fazie czwartej korygujemy zniekszta

łcenie stosując redresję. Kciuki obu dłoni

ładamy na kości skokowej, pozostałe palce obejmują piętę i stopę. Traktujemy

ść skokową jako punkt stały, na który wywieramy ciągły nacisk kciukami.

Jednocze

śnie pozostałymi palcami wykonujemy korekcję wady, pociągając stopę do

nawrócenia i odwiedzenia. Wykonuj

ąc opisaną redresję zwracamy również uwagę, aby

delikatnie rozci

ągać ścięgno Achillesa. W fazie piątej wykonujemy masaż

pobudzaj

ący mięśni strzałkowych oraz więzadeł strony zewnętrznej stopy i stawu

skokowego. Stosujemy: mocne g

łaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne,

uciski punktowe (pulsacyjne) oraz oklepywanie.
W stosunku do pacjentów z drugiej grupy stosuje si

ę odmienne postępowanie.

W okresie unieruchomienia zasadniczo nie ma potrzeby wykonywania masa

żu. Jeżeli

jednak lekarz prowadz

ący podejmie taką decyzję, wykonujemy intensywny masaż

ńczyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania

(poprzeczne i pod

łużne), oklepywania, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób

oddzia

ływujemy konsensualnie na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać również

masa

ż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z zastosowaniem

łównie rozcierań i ugniatania podłużnego.

Po zdjeciu usztywnienia stosujemy masa

ż, którego celem będzie wspomaganie

korekcji za po

średnictwem aparatu mięśniowo - więzadłowego. Postępowanie składa

ę z trzech faz.

W fazie pierwszej, w swobodnym ustawieniu stopy, wykonujemy masa

ż rozluźniający

ścięgna Achillesa, mięśnia piszczelowego przedniego, mięśnia piszczelowego
tylnego oraz wewn

ętrznej strony stopy i stawu skokowego. Stosujemy głaskania,

żo powolnych głębokich rozcierań oraz powolne i głębokie ugniatania podłużne.

W fazie drugiej wykonujemy masa

ż stopy, stawu skokowego i podudzia. Celem masażu

w tej faziejest uelastycznienie tkanek mi

ękkich i "rozruszanie" wszystkich

stawów.
W fazie trzeciej, w swobodnym u

łożeniu stopy, wykonujemy masaż o charakterze

pobudzaj

ącym po stronie zewnętrznej stopy i stawu skokowego oraz mięśni

strza

łkowych.

U pacjentów z trzeciej grupy po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony
opatrunkiem usztywniaj

ącym. Rana operacyjna przeważnie goi się szybko i

zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby wykonywania masa

żu. Jeżeli jednak

lekarz prowadz

ący tak zadecyduje, postępujemy jak w analogicznym okresie z

pacjentami drugiej grupy.
Po zdjeciu opatrunku gipsowego w masa

żu uwzględniamy (podobnie jak w złamaniach)

zale

żnie od potrzeb:

- od

żywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i

żywcze),

- zmi

ękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,
- "rozruszanie stawu",
- zwi

ększenie siły mięśniowej.

Kinezyterapia
U pacjentów z pierwszej grupy kinezyterapia polega na wykonywaniu kilka razy
dziennie opisanej przy masa

żu redresji biernej, po której zakłada się

usztywnienie (specjalne banda

żowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania

efektów korekcji.
U pacjentów z drugiej i trzeciej grupy stosuje si

ę:

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obci

ążanie stopy (nie wcześniej niż cztery tygodnie po zabiegu, za zgodą

chirurga),
-

ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę dolną.

Po zdj

ęciu unieruchomienia wykonujemy:

ćwiczenia bierne i czynne stopy,

ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i nawracania

stopy (pi

ęta stabilizowana),

- nauk

ę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.

Uwaga!
- Po

ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

- Istnieje konieczno

ść prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka miesięcy.

2.7. Stopa wydr

ążona

Pes excavatus

W tym zniekszta

łceniu dochodzi do pogłębienia się łuku podłużnego. Zazwyczaj

zniekszta

łceniu towarzyszą szponowate palce. W większości przypadków jest to

zniekszta

łcenie nabyte. Może występować pojedynczo lub też łączyć się z innymi

postaciami, przewa

żnie ze stopą końsko - szpotawą oraz stopą piętową.

Do g

łównych przyczyn postaci nabytej tego zniekształcenia zaliczamy: - porażenie

lub os

łabienie mięśni międzykostnych i glistowatych (idiopatyczna stopa

szponowata),
- pora

żenie mięśnia zginacza długiego palców powodujące silne zgięcie grzbietowe

stopy (g

łowa kości piętowej kieruje się ku górze, przez co kości stępu ulegają

ątowemu ustawieniu),

- zbyt ciasne buty czy skarpetki,
- wspó

łistnienie innego zniekształcenia.

W zale

żności od przyczyny przebieg i kolejność zmian jest inna, jednak w

konsekwencji dochodzi do przykurczenia rozci

ęgna podeszwowego. W przypadkach

żejszych stosuje się masaż i korekcję ustawienia, zarówno za pomocą

odpowiednich r

ękoczynów, jak również wkładek ortopedycznych i specjalnego

obuwia. Przypadki ci

ęższe wymagają leczenia operacyjnego.

Stosowane zabiegi
Celem zabiegów stosowanych we wczesnym stadium jest korekcja zniekszta

łcenia,

stymulacja za pomoc

ą prądów faradycznych i reedukacja wewnętrznych mięśni stopy.

W leczeniu pooperacyjnym stosuje si

ę rozciąganie, ruchy czynne i naukę

chodzenia.

Fizykoterapia
We wczesnym stadium mo

żna stosować zabiegi rozgrzewające (ułatwiające ręczną

korekcj

ę), rozluźniające oraz prądy faradyczne.

Masa

Post

ępowanie we wczesnym stadium obejmuje trzy fazy. W fazie pierwszej

wykonujemy ogólny masa

ż stopy (ze szczególnym uwzględnieniem opracowania

palców), stawu skokowego i podudzia z zastosowaniem g

łaskań i rozcierań. W fazie

drugiej koncentrujemy si

ę na maksymalnym rozluźnieniu rozcięgna podeszwowego,

stosuj

ąc różne sposoby rozcierania.

W fazie trzeciej wykonujemy rozci

ąganie przykurczonych elementów stopy i palców.

Jedna r

ęka stabilizuje stopę, a druga wykonuje korekcję deformacji w trakcji.

W przypadkach po operacji, w okresie unieruchomienia stosujemy masa

ż kończyny

zdrowej (wp

ływ konsensualny) oraz odsłoniętych części kończyny unieruchomionej w

celu poprawy kr

ążenia i odżywienia tkanek. Po zdjęciu opatrunku gipsowego masaż

wykonujemy w celu:
- od

żywienia i uelastycznienia skóry (można stosować środki natłuszczające i

żywcze),

- zmi

ękczenia blizny i likwidowania zrostów,

- "rozruszania" stawów.
Je

żeli zachodzi konieczność, stosujemy rozciąganie stopy.

Kinezyterapia
W kinezyterapii stosuje si

ę:

ćwiczenia reedukacyjne wewnętrznych mięśni stopy,

ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę,

- nauk

ę chodzenia w obuwiu ortopedycznym,

ćwiczenia rozciągające stopę.

2.8. Stopa
ko

ńsko-szpotawa

Pes equinovarus

Jest to najcz

ęstsza wada stopy. Zniekształcone są stawy: skokowy górny, skokowy

dolny i

śródstopno-stępowe. Wyróżniamy dwie postacie tego zniekształcenia:

- posta

ć porażenną,

- posta

ć wrodzoną.

Posta

ć porażenną spotyka się rzadko, a zniekształcenie stopy podobne jest do

deformacji spostrzeganej w postaci wrodzonej. Oprócz tego wyst

ępują

charakterystyczne zmiany w mi

ęśniach, skórze, paznokciach itp. Postać wrodzona

łączy w sobie końskie ustawienie, szpotawe ustawienie i wydrążenie stopy. W
przypadkach ci

ężkich dochodzi również do deformacji stawów stępu, skokowo-

ępowych i śródstopno-paliczkowych. Wszystko to sprawia, że:

- wewn

ętrzny brzeg stopy jest uniesiony i skrócony, a jej naturalne wysklepienie

zwi

ększone,

łuk podłużny jest większy,

- zewn

ętrzny brzeg stopy staje się wypukły i jeśli dziecko chodzi, to na tej

ęści stopy spoczywa ciężar ciała,

- skóra w okolicy zewn

ętrznego brzegu stopy grubieje i dochodzi do wykształcenia

ę nieprawidłowych torebek stawowych,

- pi

ęta jest mała i nie rozwija się w miarę wzrostu dziecka, - w przypadku

zniekszta

łcenia obustronnego chód jest niezgrabny i kaczkowaty,

- nast

ępuje znaczne ograniczenie ruchów stopy.

Zmiany patologiczne dotycz

ą kości, więzadeł i mięśni. W obrębie kości dochodzi

do przemieszczenia ko

ści skokowej ku przodowi tak, że zostaje zwichnięta ze

swojego po

łożenia.

łówka i szyjka kości skokowej kierują się ku dołowi i do przodu. Dodatkowo

szyjka wyd

łuża się. Przód jej ulega poszerzeniu. W tej sytuacji nastawienie

ści skokowej sprawia trudności, gdyż jest ona za szeroka, aby można ją było

wstawi

ć w widełki stawu skokowego. Kość piętowa jest uniesiona, przechylona do

wewn

ątrz i skręcona dośrodkowo wzdłuż pionowej osi. Kości stępu są przesunięte

ku górze i do

środka. W niektórych przypadkach stwierdza się brak kości

łódkowatej. Kość piszczelowa może być skręcona do środka tak, że kostka boczna
przesuwa si

ę do przodu. W obrębie więzadeł przykurczone są:

- powi

ęź podeszwowa oraz więzadła podeszwy stopy,

- wi

ęzadła strony wewnętrznej, szczególnie "resorowe",

- tylne i wewn

ętrzne więzadła stawu skokowego.

Rozci

ągnięciu ulegają więzadła grzbietowej i bocznej powierzchni stopy. W

obr

ębie mięśni przykurczone są:

ścięgno Achillesa,

- mi

ęśnie przedniej grupy piszczeli,

- mi

ęsień piszczelowy tylny.

Rozci

ągnięte są mięśnie strzałkowe, natomiast mięśnie łydki ulegają zanikowi.

Stosowane zabiegi
Stosowane zabiegi maj

ą na celu skorygowanie zniekształcenia, jednak schemat

post

ępowania uzależniony jest od wieku dziecka, a tym samym od okresu nie

leczonej deformacji.
Podobnie jak w przypadku stopy szpotawej pacjentów dzielimy na trzy grupy
wiekowe:
- grupa pierwsza - niemowl

ęta i dzieci do 2 miesiąca życia, - grupa druga -

dzieci w wieku od 2 miesi

ęcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powy

żej 2 lat.

U niemowl

ąt możliwa jest korekcja ręczna bez znieczulenia. Może być ona

wykonywana zarówno w trakcie masa

żu, jak i w trakcie ćwiczeń. Ze względu na małą

stop

ę u niemowląt można prowadzić jednocześnie korekcję wszystkich deformacji. W

praktyce jedni wol

ą korygować każdą deformację osobno, inni natomiast

pozostawiaj

ą zniekształcenie zgięcia podeszwowego, dopóki nie usuną szpotawości

i wydr

ążenia. Po wykonaniu rękoczynów stopę unieruchamia się w ustawieniu

korekcyjnym. Unieruchomienie za pomoc

ą przylepca polega na założeniu dwóch

pasów. Jeden pas przylepca prowadzi si

ę od wewnętrznego kłykcia kości

piszczelowej pod pi

ętę i do góry po zewnętrznej powierzchni podudzia celem

ustawienia pi

ęty w pozycji koślawej. Drugi pas przylepca prowadzimy od miejsca

poni

żej kostki zewnętrznej w poprzek grzbietu stopy i pod duży palec, ustawiając

stop

ę w pozycji koślawej. Jeżeli ten sposób unieruchomienia nie przynosi

rezultatu w ci

ągu 2 miesięcy, należy zmienić rodzaj usztywnienia.

Gdy dziecko uko

ńczyło drugi miesiąc życia, a nie przekroczyło drugiego roku,

konieczne jest wykonanie r

ękoczynów siłowych w znieczuleniu. Po tym zabiegu

stop

ę unieruchamia się w szynie lub w opatrunku gipsowym (należy go zmieniać co

2 - 3 tygodnie).
U dzieci powy

żej drugiego roku życia jedynym sposobem usunięcia zniekształcenia

jest zabieg chirurgiczny (przeci

ęcie przykurczonych elementów stopy i

ewentualnie osteotomia na ko

ściach stępu, jeżeli dziecko przekroczyło 8. rok

życia).

Fizykoterapia
Je

żeli lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone,

elektrostymulacj

ę prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe

i k

ąpiele solankowe.

Masa

ż dla pierwszej grupy składa się z czterech faz.

W fazie pierwszej stosujemy

łagodny masaż stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie drugiej wykonujemy g

łaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania

podeszwowej strony stopy, wewn

ętrznej strony stopy, mięśni przedniej grupy

piszczeli, mi

ęśnia piszczelowego tylnego i ścięgna Achillesa. W fazie trzeciej

wykonujemy korekcj

ę zniekształcenia.

W fazie czwartej wykonujemy g

łaskania, energiczne rozcierania i ugniatanie

poprzeczne grzbietowej i bocznej powierzchni stopy, mi

ęśni strzałkowych i mięśni

łydki.
U dzieci, które uko

ńczyły 2 miesiące, a nie przekroczyły dwóch lat życia, w

czasie za

łożonego usztywnienia postępujemy jak w analogicznym okresie każdego

innego zniekszta

łcenia stopy.

Po zdj

ęciu opatrunku usztywniającego kilka pierwszych zabiegów poświęcimy na

żywienie, natłuszczenie i uelastycznienie skóry po długotrwałym opatrunku

gipsowym. W kolejnych zabiegach post

ępujemy podobne jak w masażu u dzieci do

drugiego miesi

ąca życia. Pomijamy jednak fazę trzecią (korekcja

zniekszta

łcenia).

U dzieci, które uko

ńczyły dwa lata, po zdjęciu opatrunku gipsowego postępujemy

podobnie jak po z

łamaniach, uwzględniając w zależności od potrzeb:

- od

żywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i

żywcze),

- zmi

ękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,
- "rozruszanie stawów",
- zwi

ększenie masy i siły mięśniowej (szczególnie mięśni łydki).

Kinezyterapia
U pacjentów we wczesnym okresie choroby kinezyterapia polega na wykonywaniu
kilka razy dziennie opisanej redresji biernej (korekcji), po której zak

łada się

usztywnienie (specjalne banda

żowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania

efektów korekcji.
U pacjentów w unieruchomieniu po zabiegach chirurgicznych stosuje si

ę: -

ćwiczenia oddechowe,
-

ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obci

ążanie stopy (za zgodą chirurga, nie wcześniej niż cztery tygodnie po

zabiegu),
-

ćwiczenia ogólnie usprawniające kończyny dolnej.

Po zdj

ęciu unieruchomienia wykonujemy:

ćwiczenia bierne i czynne stopy,

ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i nawracania

stopy (pi

ęta stabilizowana),

- nauk

ę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.

Uwaga!
Po

ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

Istnieje konieczno

ść prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka miesięcy.

`nv

2.9. Stopa ko

ślawa

Pes valgus

Zniekszta

łcenie występuje dość często w postaci wrodzonej. Postać nabyta (poza

stop

ą płasko - koślawą) występuje rzadko. Obserwuje się nawrócenie stopy z

ró

żnymi stopniami ciężkości zniekształcenia (od nieznacznego ograniczenia

odwracania, przy zwi

ększonym nawracaniu, do zniekształcenia utrwalonego i stopy

sztywnej). Pacjent skar

ży się na ból występujący podczas chodzenia,

zlokalizowany po stronie wewn

ętrznej stopy w okolicy podeszwy.

W postaci wrodzonej zmiany s

ą podobne do występujących w stopie płasko -

ślawej. Może się zdarzyć częściowy lub całkowity brak kości strzałkowej albo

innego rodzaju nieprawid

łowości w budowie kości kończyny. W postaci nabytej

czynnikami wywo

łującymi koślawość stopy mogą być krzywica, porażenie

(najcz

ęściej mięśnia piszczelowego przedniego) lub urazy kości.

W przypadkach lekkich leczenie jest takie samo jak przy stopie p

łasko -

ślawej. W przypadkach cięższych stosuje się leczenie chirurgiczne.

Stosowane zabiegi
Sposób post

ępowania jest taki sam jak w przypadku stopy płasko - koślawej.

2.10. Stopa
p

łasko-koślawa

Pes planovalgus

Tego typu zniekszta

łcenie jest klasycznym przypadkiem płaskostopia. Występuje

zarówno u dzieci, jak i u doros

łych, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Samo

obni

żenie łuków stopy nie powoduje bólu ani kłopotów z chodzeniem. Dopiero

łączające się nawrócenie stopy staje się uciążliwe i bolesne. Przyczyn

zniekszta

łcenia jest wiele i mogą one być różnorodne. Najczęściej są to:

- pora

żenie lub niedowład jednego z mięśni odwracających stopę lub wspierających

jej

łuk,

- urazy,
- inne zniekszta

łcenia kończyn,

- zapalenia stawów,
- krzywica,
- ogólne os

łabienie, które predysponuje do statycznego typu płaskostopia w

zwi

ązku z nieodpowiednim obuwiem lub nawykowym, złym ustawianiem stopy. Duży

ływ ma tu powiększenie wagi ciała z powodu otyłości, ciąży, długiego stania

itp.
W obr

ębie mięśni i więzadeł dochodzi do:

- os

łabienia mięśni międzykostnych i mięśni wewnętrznych stopy, - rozciągnięcia

ęzadeł na wewnętrznym brzegu stopy,

- rozci

ągnięcia, a w ciężkich przypadkach - zaniku mięśni: piszczelowego

przedniego i piszczelowego tylnego,
- skrócenia wi

ęzadeł zewnętrznej strony stopy,

- skurczu, a w okresie pó

źniejszym - skrócenia mięśni strzałkowych (z powodu

przeci

ążenia),

- skrócenia

ścięgna Achillesa,

- przykurczu mi

ęśni łydki.

W obr

ębie kości dochodzi do przemieszczeń i zmian.

- Ko

ść skokowa, wskutek zwiększonego nawracania, pozostaje poza właściwym

miejscem. Stwierdza si

ę ją w postaci wypukłości na wewnętrznej powierzchni

stopy. Szyjka ko

ści skokowej ulega wydłużeniu.

- Ko

ść łódkowata obniża się i pod stopą wyczuwalna jest guzowatość. - Łuk

pod

łużny stopy obniża się, a w przypadkach zaawansowanych całkowicie spoczywa na

pod

łożu. Wewnętrzny brzeg stopy traci wklęsłość, a nawet staje się wypukły.

- Ko

ść piętowa ulega skręceniu ku dołowi i przyśrodkowo tak, że chory chodzi na

wewn

ętrznej stronie guzowatości. Na jej zewnętrznej powierzchni może wytworzyć

ę powierzchnia stawowa dla kostki bocznej. - Wskutek zapadnięcia się łuków

stopa ulega poszerzeniu. Chory odczuwa zm

ęczenie, osłabienie i ból nasilające

ę podczas stania i chodzenia. Dolegliwości przeważnie umiejscawiają się na

podeszwie stopy, jednak mog

ą obejmować okolice kostek, grzbiet stopy, łydkę,

kolano, a nawet biodro i okolic

ę lędźwiową. Ruchy: odwracania, zginania i

prostowania stopy, jak równie

ż ruchy palców są ograniczone, a w późniejszym

okresie dochodzi do usztywnienia wszystkich stawów. Wskutek utraty resorowania
chód jest niezdarny i "ci

ężki".

W przebiegu choroby mo

żemy wyróżnić trzy stopnie.

Stopie

ń pierwszy.

- Zwyk

łe zaburzenie postawy (stopa wiotka), w którym pacjent sam może skorygować

ustawienie stopy.
- Stan przej

ściowy (zmiany mięśniowe i więzadłowe z przemieszczeniem kości), w

którym pacjent nie jest w stanie sam korygowa

ć ustawienia stopy. Stopień drugi.

Nieznaczne zmiany kostne, zaznaczony skurcz i skrócenie mi

ęśni. Całkowita

korekcja zniekszta

łcenia nie jest możliwa. Stopień trzeci. Wyraźne zmiany w

ściach i stawach. Prawie zupełne zesztywnienie.

Stosowane zabiegi
Stopie

ń pierwszy (zaburzenia, postawy, stopa wiotka)

W tym okresie choroby nie jest wymagane noszenie odpowiedniego obuwia.
Wystarczy,

że jest ono wygodne i dobrze dobrane.

Przy leczeniu nale

ży zwracać uwagę na kilka elementów.

- Bardzo cz

ęsto dochodzi do zaburzenia czucia postawy. Oczywiście oddziaływuje

to na ca

łe ciało, dlatego poza leczeniem płaskostopia należy zbadać ustawienie

barków, kolan, miednicy i g

łowy, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie

leczenie.
- Wskutek niew

łaściwej pracy mięśni może dochodzić do ich osłabienia. Dotyczy to

nie tylko podudzi i stóp, lecz tak

że mięśni pośladkowych, mięśni czworogłowych

ud, a nawet mi

ęśni kręgosłupa i brzucha.

- Nale

ży wzmacniać mięśnie: glistowate, wewnętrzne stopy i zginacz długi palców.

Wzmocnienie mi

ęśnia piszczelowego przedniego uzależniamy od pierwotnej przyczyny

łaskostopia. Często zdarza się, że właśnie zbytnie napięcie tego mięśnia

decyduje o rozwoju deformacji. W takim przypadku nale

ży go oczywiście

usprawnia

ć, jednak nie powodując jego wzmocnienia. Przystępując do wykonywania

tak masa

żu, jak i gimnastyki leczniczej, musimy określić wydolność mięśnia

piszczelowego przedniego. Mo

żna to zrobić, stosując opisany poniżej test. Chory

ży z nogami opartymi i stopami rozluźnionymi. Terapeuta ujmuje piętę badanej

ńczyny i zgina kończynę w stawie kolanowym, obserwując przodostopie. Jeśli

jest ono skr

ęcone do środka, oznacza to, że mięsień jest mocny.

Wzmacnianie mi

ęśnia piszczelowego tylnego uzależnione jest od stanu ścięgna

Achillesa. Je

żeli ścięgno jest naciągnięte, mięsień piszczelowy tylny

usprawniamy bardzo ostro

żnie, aby nie zwiększać zgięcia w stawie skokowym.

Fizykoterapia
Mo

żna stosować niektóre zabiegi fizykalne. Należą do nich: promieniowanie

podczerwone, elektrostymulacja, helioterapia, parafinoterapia, masa

że wirowe,

ąpiele gorące, kąpiele - na przemian - zimne i gorące. Szczególnie skuteczne są

faradyczne k

ąpiele stóp. Powodują one wzmocnienie mięśni, pomagają choremu

odzyska

ć czucie ruchów i zorientować się, które ruchy można wykonać. Stymulację

wykonujemy zarówno pod

łużnie, jak i poprzecznie w zakresie mięśni glistowatych i

ędzykostnych. Stymulacja mięśnia piszczelowego przedniego i mięśnia

piszczelowego tylnego uzale

żniona jest od opisanych wyżej czynników. Bardzo

dobrym uzupe

łnieniem stymulacji są ćwiczenia czynne.

Masa

Post

ępowanie w masażu obejmuje cztery fazy.

Faza pierwsza. Polega ona na wykonaniu masa

żu ogólnego kończyn dolnych z

uwzgl

ędnieniem mięśni pośladkowych i odcinka lędźwiowo - krzyżowego kręgosłupa.

Post

ępowanie obejmuje głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. Jest to faza

wst

ępna (3 - 4 min) mająca wpływ na krążenie w całej kończynie dolnej.

W fazie drugiej wykonujemy masa

ż rozluźniający więzadeł zewnętrznej strony

stopy, wi

ęzadła bocznego zewnętrznego stawu skokowego i mięśni strzałkowych.

Dodatkowo opracowujemy te mi

ęśnie, które uległy skurczowi lub skróceniu. Może to

dotyczy

ć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień piszczelowy przedni, mięsień

piszczelowy tylny), a czasami

ścięgna Achillesa i mięśni łydki. W masażu

stosujemy g

łaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania.

W fazie trzeciej stosujemy "kszta

łtowanie sklepień stopy" (patrz "Masaż

klasyczny

ż)ş, wyd. Ii).

W fazie czwartej wykonujemy masa

ż pobudzający mięśni strony podeszwowej stopy

oraz wi

ęzadeł wewnętrznego brzegu stopy i stawu skokowego. Dodatkowo

opracowujemy te mi

ęśnie, które uległy rozciągnięciu lub zanikowi. Może to

dotyczy

ć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień piszczelowy przedni, mięsień

piszczelowy tylny), a czasami

ścięgna Achillesa i mięśni łydki. W masażu

wykorzystujemy: g

łaskania, energiczne rozcierania, ugniatanie poprzeczne jeśli

żliwe jest wykonanie), oklepywania i energiczną wibrację podłużną.

Kinezyterapia
Zadania kinezyterapii uzale

żnione są od stopnia zniekształcenia. Ogólnie jednak

zale

ży nam na:

- poprawie ruchomo

ści wszystkich stawów stopy,

- wzmocnieniu mi

ęśni stopy,

- odtworzeniu (w miar

ę możliwości) łuków stopy,

- reedukacji chodu i prawid

łowej postawy oraz czucia obciążenia. W zależności od

żliwości pacjenta wykonujemy:

ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem

ęśni stopy,

ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w pozycji

siedz

ącej,

ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w pozycji

stoj

ącej,

- nauk

ę prawidłowego chodu,

ćwiczenia różnymi krokami i z różnym obciążeniem.

Stopie

ń pierwszy

(stadium przej

ściowe)

W tym stadium konieczne jest stosowanie obuwia z podwy

ższoną podeszwą i obcasem.

ęsto na stronie przyśrodkowej buta umieszcza się tzw. "klin koślawiącyż)ş,

którego zadaniem jest przechylenie stopy w kierunku zewn

ętrznego brzegu. W celu

podtrzymania

łuków stosuje się odpowiednio dobrane wkładki ortopedyczne.

Leczenie fizykalne jest takie samo, jak w przypadku stopy wiotkiej.
Stopie

ń drugi

łaskostopie sztywne)

Aby móc wykonywa

ć jakiekolwiek zabiegi zmierzające do reedukacji stopy, należy

za pomoc

ą interwencji chirurgicznej przywrócić jej ruchomość. W trakcie zabiegu

stop

ę uruchamia się we wszystkich kierunkach, przerywając wszelkie zrosty.

żeli ścięgno Achillesa jest skrócone, wydłuża się go. Do leczenia fizykalnego

przyst

ępujemy możliwie jak najwcześniej po operacji. Zarówno w fizykoterapii,

jak i w masa

żu postępowanie jest takie samo, jak przy stopie wiotkiej w

pierwszym stopniu tego zniekszta

łcenia. W zakresie kinezyterapii główny nacisk

ładzie się na wykonywanie ruchów biernych, aby utrzymać ruchomość uzyskaną na

drodze chirurgicznej.
Stopie

ń trzeci

(stopa sztywna)
Trzeci stopie

ń tego zniekształcenia jest wadą ciężką i trudną do usunięcia.

żeli chirurg zdecyduje się na wykonanie zabiegu, całe późniejsze leczenie

ędzie uzależnione od rodzaju i celu operacji. W przypadkach gdy nie wchodzi w

ę operacja, chory powinien stale nosić pomoce ortopedyczne.

Zasadniczo na tym etapie zniekszta

łcenia nie ma potrzeby wykonywania

jakichkolwiek zabiegów, gdy

ż zmiany są wyraźnie utrwalone. Można wykonywać masaż

ogólny ca

łej kończyny dolnej celem usprawnienia krążenia i poprawy odżywiania

tkanek oraz masa

ż mięśni pośladkowych i mięśni odcinka lędźwiowo-krzyżowego

ęgosłupa celem ich wzmocnienia.

2.11. Metatarsalgia

(Choroba Mortona)

Choroba wyst

ępuje z reguły u osób w średnim wieku, częściej u kobiet niż u

ężczyzn, co wiąże się z noszeniem nieodpowiedniego obuwia. Przyczyny choroby są

niemal identyczne z tymi, które prowadz

ą do powstania płaskostopia.

Schorzenie objawia si

ę występowaniem bólów w okolicy kości śródstopia.

Przewa

żnie ból zlokalizowany jest poniżej główek kości śródstopia lub w okolicy

czwartego palca (

ż(şchoroba Mortonaż)ş). Zniekształcenie polega na zapadnięciu

ę całego przedniego łuku stopy (co prowadzi do zwichnięcia główek kości

śródstopia i w konsekwencji rozciągnięcia więzadeł poprzecznych) lub na
przemieszczeniu si

ę główki jednej z kości tworzących łuk i jej bezpośrednim

ucisku na nerwy.
Pacjent skar

ży się na występujący stale lub okresowo ból. Pojawia się on również

przy biernym podeszwowym zginaniu stopy w stawach

śródstopno-paliczkowych. Pod

łówkami kości śródstopia obserwuje się odciski, w których z czasem mogą powstać

procesy zapalne. W ramach pomocy ortopedycznych dobiera si

ę odpowiednie obuwie z

umieszczon

ą podkładką pod śródstopie.

ężkie przypadki wymagają leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu

łówki Iv kości śródstopia. Następnie stopę unieruchamia się w opatrunku

gipsowym na 2 do 3 tygodni. Czasami wycina si

ę odpowiedni nerw lub nerwy.

Stosowane zabiegi

W pocz

ątkowym, ostrym okresie choroby konieczny jest wypoczynek. Do wzmocnienia

ęśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych przystępujemy po ustąpieniu

bólu.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę głównie zabiegi cieplne. Najczęściej są to: promieniowanie

podczerwone, ok

łady parafinowe, kąpiele faradyczne, kąpiele wirowe, kąpiele

wodne gor

ące lub - na przemian - ciepłe i zimne.

Masa

Wykonujemy masa

ż klasyczny stopy ze szczególnym uwzględnieniem masażu palców i

kszta

łtowania sklepień stopy. W niektórych przypadkach rezygnujemy z technik

wywo

łujących ból. Aby usprawnić krążenie i odżywienie kończyny można wykonywać

dodatkowo masa

ż klasyczny całej kończyny dolnej. W miarę potrzeb stosujemy

opracowanie jak w przypadku stopy p

łasko - koślawej.

Kinezyterapia
Prowadzi si

ę ćwiczenia, których celem jest:

- ogólne usprawnienie stopy,
- wzmocnienie mi

ęśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych, - nauka

chodzenia w odpowiednim obuwiu z wk

ładką ortopedyczną (podpórką).

2.12. Stopa pi

ętowa

Pes calcaneus

Deformacja polega na grzbietowym zgi

ęciu stopy w stawie skokowym.

Zniekszta

łcenie występuje równie często, jak stopa końska czy końsko-szpotawa.

Wyró

żniamy trzy postacie deformacji:

- posta

ć nabyta,

- posta

ć wrodzona,

- posta

ć porażenna.

Posta

ć nabyta występuje przeważnie po operacji na ścięgnie Achillesa (gdy

zosta

ło nadmiernie wydłużone) lub jest pozostałością przebytej choroby Heinego-

Medina.
W postaci wrodzonej deformacja polega na zgi

ęciu podeszwowym stopy, któremu

towarzysz

ą zniekształcenia stawu skokowego oraz braki i deformacje kości. Różne

ą stopnie ciężkości tego schorzenia. Jedne polegają na nieznacznym ograniczeniu

zgi

ęcia podeszwowego stopy, w innych stopa jest ustawiona pod kątem ostrym do

podudzia.
W obr

ębie kości zniekształcenie występuje przeważnie w stawie skokowym i polega

na przemieszczeniu lub deformacji. Mog

ą się zdarzyć zniekształcenia kości

piszczelowej, strza

łkowej lub niektórych kości stopy. W obrębie więzadeł

dochodzi do rozci

ągnięcia tylnej części więzadeł obocznych i więzadła tylnego

stawu skokowego. Przykurczowi ulegaj

ą: więzadło przednie i przednia część

wewn

ętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego.

W obr

ębie mięśni stwierdza się rozciągnięcie mięśni łydki i przykurcz przedniej

grupy mi

ęśni podudzia.

Stosowane zabiegi - przypadki lekkie
W du

żej ilości przypadków dochodzi do samoistnego cofnięcia się zniekształcenia,

kiedy dziecko zacznie chodzi

ć i wzmocnią się mięśnie łydki. Jeżeli nie dojdzie

do samoistnego wyrównania wady, koryguje si

ę ją za pomocą szyn.

Fizykoterapia
Rzadko stosuje si

ę zabiegi. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zadecyduje, można

stosowa

ć: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta,

helioterapi

ę, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.

Masa

Przy zabiegu nale

ży pamiętać o konieczności utrzymywania nogi w takim ustawieniu

korekcyjnym, jakie jest mo

żliwe do uzyskania.

Post

ępowanie w masażu składa się z sześciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż w ułożeniu na plecach. W tym ustawieniu

stopy, stosuj

ąc głaskania, dużo powolnych rozcierań i powolne ugniatanie

pod

łużne, opracowujemy: więzadło przednie, przednią część wewnętrznych i

zewn

ętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego oraz przednią grupę mięśni

podudzia. Zadaniem tej fazy jest rozlu

źnienie napięć poprzez dostarczenie dużej

ilo

ści ciepła.

W fazie drugiej (u

łożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne zgięcie

podeszwowe stopy pacjenta. W tym u

łożeniu więzadło przednie, przednia część

wewn

ętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego oraz przednia

grupa mi

ęśni podudzia będą napięte. Wykonujemy masaż, stosując techniki o

dzia

łaniu powierzchniowym: głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema,

ęcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami) i ugniatanie podłużne.

W fazie trzeciej (w u

łożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający stopy,

stawu skokowego i podudzia.
W fazie czwartej (w u

łożeniu na plecach) koncentrujemy się na rozluźnieniu

przedniej grupy mi

ęśni podudzia, stosując uciski punktowe jednostajne po mięśniu

piszczelowym przednim i d

ługim prostowniku palców, od główki strzałki co 2-

ż7şcm dochodzimy do stawu skokowego. Następnie wykonujemy uciski jednostajne

(rozlu

źniające) pomiędzy kostkami przyśrodkową i boczną, w trzech pasmach:

- po troczku górnym mm. prostowników,
- pomi

ędzy troczkiem górnym a troczkiem dolnym,

- po troczku dolnym mm. prostowników.
W fazie pi

ątej (w ułożeniu na brzuchu) stosujemy delikatną redresję. Chwytamy

stop

ę pacjenta nachwytem (ręką ułożoną poprzecznie do osi stopy) jak najbliżej

stawu skokowego. Delikatnie i powoli zginamy stop

ę podeszwowo, podczas gdy drugą

ęką obejmujemy kość piętową i wypychamy ją w kierunku podudzia. Należy uważać,

aby nie powi

ększać zgięcia podeszwowego w stawach śródstopno-stępowych. Ruch ma

ć wykonywany tylko w stawie skokowym.

W fazie szóstej wykonujemy masa

ż pobudzający grupy tylnej mięśni podudzia, ze

szczególnym uwzgl

ędnieniem ścięgna Achillesa. Stosujemy intensywne głaskania,

rozcierania i ugniatanie poprzeczne.
Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosujemy:
- redresje bierne i u

łożeniowe przedniej grupy mięśni łydki, - ćwiczenia czynne

wolne zgi

ęcia podeszwowego stopy w pozycji z ustabilizowaną piętą,

ćwiczenia czynne mięśni łydki i ścięgna Achillesa.

Przypadki ci

ęższe

W przypadkach zaniedbanych lub nie daj

ących się skorygować leczeniem

zachowawczym konieczne jest leczenie operacyjne. Zabieg polega na wyd

łużeniu

ęśni grupy przedniej podudzia. Następnie zakłada się unieruchomienie, a po

jego zdj

ęciu prowadzi się leczenie usprawniające.

Masa

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem usztywniaj

ącym.

Rana przewa

żnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby

wykonywania masa

żu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, można

go wykonywa

ć, aby uzyskać wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej.

Wykonujemy intensywny masa

ż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania,

rozcierania, ugniatania poprzeczne i pod

łużne, wibrację i roztrząsanie. W ten

sposób wywieramy wp

ływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać

równie

ż masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z

zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania pod

łużnego. Po zdjęciu

opatrunku gipsowego w masa

żu uwzględniamy (podobnie jak w złamaniach) w

zale

żności od potrzeb:

- od

żywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki natłuszczające i

żywcze),

- zmi

ękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,
- "rozruszanie" stawów,
- zwi

ększenie siły mięśniowej.

W postaci pora

żennej zwiększa się wartość łuku stopy w stosunku do jego wartości

w postaci wrodzonej. Pi

ęta jest wydłużona i modzelowata (pacjent chodzi na

ęcie). Występują również o wiele większe zniekształcenia. Zajęte są nie tylko

oba stawy skokowe, ale równie

ż stawy śródstopno-stępowe.

W obr

ębie kości:

- ko

ść skokowa przemieszczona jest do tyłu,

- ko

ść piętowa obniża się ku dołowi i ustawia się skośnie, a nawet pionowo,

- pod

łużny łuk stopy zwiększa się, dochodzi do znacznych przesunięć kości.

W obr

ębie więzadeł dochodzi do rozciągnięcia więzadeł tylnych oraz przykurczu

ęzadeł przednich stawu skokowego i drobnych więzadeł podeszwowych.

W obr

ębie mięśni, z powodu porażenia i zaniku mięśnia trójgłowego łydki oraz

tylnej grupy mi

ęśni piszczeli, dochodzi do przykurczu mięśni przedniej grupy

piszczeli, mi

ęśni podeszwy i powięzi podeszwowej.

W obr

ębie skóry występują typowe dla porażenia troficzne zmiany skórne. Pod

ętą tworzą się modzele, zaś skóra podeszwy jest nienaturalni cienka. W

ększości przypadków leczenie polega na operacyjnym kształtowaniu stopy. Często

usuwa si

ę kość skokową i dokonuje się przemieszczenia innych kości. W wyniku

operacji ruchy stopy na boki zostaj

ą zniesione. Ruchy zgięcia i prostowania

pozostaj

ą, jednak zakres zgięcia grzbietowego jest ograniczony na skutek

stykania si

ę kości łódkowatej z kością piszczelową. Tak więc nawrót

zniekszta

łcenia nie jest możliwy. Skrócenie kończyny z powodu usunięcia kości

skokowej zostaje skompensowane nieznacznym ko

ńskim ustawieniem stopy. Informacje

te s

ą bardzo istotne dla prawidłowej rehabilitacji po zabiegu chirurgicznym.

W innej metodzie leczenia chirurgicznego stosuje si

ę usztywnienie stawu

skokowego i stawów

śródstopno-stępowych. Po takim zabiegu można wykonywać

usprawnienie jedynie w obr

ębie palców.

Masa

Po zdj

ęciu unieruchomienia można stosować masaż, którego celem będzie

usprawnienie procesów od

żywczych w obrębie całej kończyny.

Kinezyterapia
Je

żeli, ze względu na rodzaj przeprowadzonej operacji, kinezyterapia jest

żliwa do wykonania, stosuje. się ruchy bierne, a później czynne w różnych

kierunkach.

IV. Zniekszta

łcenia klatki piersiowej, kręgosłupa i szyi

1. Zniekszta

łcenia klatki piersiowej

Do najcz

ęściej spotykanych wad wrodzonych w obrębie klatki piersiowej zaliczamy:

- chorob

ę Sprengela (wrodzone wysokie ustawienie łopatki), - żebro szyjne,

- klatk

ę piersiową lejkowatą (szewską),

- klatk

ę piersiową kurzą.

1.1. Choroba sprengela

(Morbus sprengel, scapula alta congenita)

Jest to zniekszta

łcenie wrodzone polegające na nienormalnie wysokim ułożeniu

łopatki (niekiedy obu) na klatce piersiowej. Zazwyczaj łopatka jest dodatkowo
skr

ęcona tak, że górny jej kąt jest bliżej kręgosłupa niż dolny. Towarzyszy temu

najcz

ęściej boczne skrzywienie kręgosłupa piersiowego, skierowane łukiem w

stron

ę uniesionej łopatki. Zdarza się, że obojczyk jest skrócony nawet o

2,5

ż7şcm i w konsekwencji łopatka po stronie chorej znajduje się bliżej

ęgosłupa.

W przypadku obustronnej wady oba barki s

ą uniesione ku górze i zaznacza się

uwypuklenie piersiowej i dolnej szyjnej cz

ęści kręgosłupa. Ruchomość barku jest

znacznie ograniczona wskutek niemo

żności odwodzenia, unoszenia i ustalenia

łopatki. Zniekształcenie z reguły pogłębia się w miarę upływu lat.
W obr

ębie kości i mięśni mogą wystąpić:

- zniekszta

łcenia łopatki (jest szersza i bardziej wypukła), - belka kostna lub

pasmo tkanki w

łóknistej pomiędzy kręgosłupem (zazwyczaj jednym z kręgów

szyjnych) a

łopatką,

- brak jednego lub kilku kr

ęgów,

- os

łabienie mięśnia czworobocznego,

- os

łabienie lub brak innych mięśni przyczepiających się do łopatki, -

łabienie lub brak mięśni: mostkowo-obojczykowo-sutkowego i piersiowego

ększego.

Korekcja zniekszta

łcenia możliwa jest tylko podczas zabiegu chirurgicznego, w

trakcie którego przecina si

ę belkę kostną i każde pasmo tkanki włóknistej

łączące łopatkę z kręgosłupem. Co do pozostałych mięśni, zdania chirurgów są
podzielone. Niektórzy oddzielaj

ą każdy mięsień utrzymujący łopatkę w

nieprawid

łowym ustawieniu, inni pozostawiają je w stanie sprzed operacji.

Stosowane zabiegi
Najwa

żniejszym czynnikiem jest tutaj ruch. Celem stosowanych zabiegów jest

przyspieszenie gojenia si

ę rany, zapobieganie tworzeniu się zrostów oraz

przywrócenie ruchów. Fizjoterapeuta powinien uzyska

ć od chirurga informację,

które mi

ęśnie są niepełnowartościowe, czy też w ogóle ich nie ma, a które

zosta

ły oddzielone w trakcie operacji. W procesie rehabilitacji należy

uwzgl

ędniać powikłania w postaci kręczu szyjnego czy skoliozy.

Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii mo

żna stosować zabiegi:

- u

łatwiające gojenie się rany,

- likwiduj

ące obrzęk i stan zapalny spowodowany rozległą operacją, - przed

kinezyterapi

ą - o działaniu rozluźniającym mięśnie.

Masa

W pierwszym etapie (5-10 zabiegów) po zagojeniu si

ę rany pooperacyjnej możemy

stosowa

ć postępowanie, którego celem jest zmiękczenie blizny i likwidacja

zrostów g

łębokich (patrz rozdział "Rany i bliznyż)ş). W drugim etapie - masaż

przybiera charakter rozlu

źniający. Opracowujemy całą obręcz barkową oraz chorą

łowę klatki piersiowej. Stosujemy: głaskania, dużo łagodnych rozcierań,

ugniatanie pod

łużne, delikatną wibrację poprzeczną.

W przypadku wyst

ępowania skoliozy lub kręczu szyjnego, po zasięgnięciu opinii

lekarza prowadz

ącego, możemy do masażu dołączyć odpowiednie postępowanie.

Kinezyterapia
Najwa

żniejszą formą rehabilitacji jest w tym przypadku ruch. Wykonuje się

zarówno

ćwiczenia bierne, jak i czynne we wszystkich stawach obręczy barkowej,

zwracaj

ąc szczególną uwagę na unoszenie i odwodzenie ramienia oraz rotację

łopatki. W okresie wczesnym bardzo skuteczne są ćwiczenia w wodzie lub na
podwieszkach.

1.2.

Żebro szyjne

(Costa cervicalis)

Żebro szyjne jest wrodzoną anomalią często towarzyszącą innym zmianom (zespołowi
Sprengela, skoliozom wrodzonym, wrodzonemu kostnemu kr

ęczowi szyi i innym). Przy

Vii i bardzo rzadko przy Vi kr

ęgu szyjnym znajduje się po jednej lub obu

stronach

żebro. Jego długość może być różna. Z reguły jest ono szczątkowe.

Poniewa

ż rzadko wywołuje dolegliwości, stwierdza się go przypadkowo, najczęściej

w wieku dojrza

łym.

Łącznotkankowe przedłużenia tych żeber, a przede wszystkim mięśnie pochyłe,
b

ędąc w patologicznym napięciu, mogą uciskać naczynia i nerwy zaopatrujące

ńczynę górną, co wywołuje ból wewnętrznej strony ramienia, łokciowej części

ęki i przedramienia oraz bóle promieniujące do klatki piersiowej. Jednocześnie

obserwuje si

ę zaniki mięśni: krótkiego odwodziciela kciuka i międzykostnych.

Pojawiaj

ą się również zaburzenia naczynioruchowe w zajętej kończynie.

W leczeniu zachowawczym d

ąży się do obniżenia napięcia mięśni pochyłych, jednak

osi

ągnięty efekt leczniczy jest w niektórych przypadkach krótkotrwały. Tam gdzie

leczenie zachowawcze jest ma

ło skuteczne, stosuje się zabieg chirurgiczny

polegaj

ący na przecięciu mięśnia pochyłego przedniego. Zwalnia się w ten sposób

ucisk na naczynia i korzenie nerwowe, a w konsekwencji dochodzi do ust

ąpienia

objawów klinicznych. Rzadko dokonuje si

ę resekcji dodatkowego żebra, gdyż nie ma

takiej potrzeby.
Leczenie zachowawcze

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest obni

żenie napięcia mięśni pochyłych. Stosuje się

zabiegi fizykoterapii i masa

ż.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, diatermię

krótkofalow

ą, diatermię mikrofalową, promienie rentgenowskie w dawkach

przeciwzapalnych, jontoforez

ę, prądy diadynamiczne.

Masa

Wykonujemy masa

ż karku ze szczególnym opracowaniem mięśni pochyłych. Należy

zwraca

ć uwagę, aby przy masażu nie odchylać głowy pacjenta w kierunku strony

zdrowej czy do ty

łu, gdyż te ułożenia mogą potęgować dolegliwości.

W masa

żu wykorzystujemy techniki działające rozgrzewająco. Nie należy masować

zbyt intensywnie, aby przez nadmierny ucisk nie pog

łębiać dolegliwości.

Stosujemy du

żo głaskań, dużo rozcierań o działaniu powierzchniowym (czterema

palcami, ca

łą dłonią), rozcierania koliste (segmentarne) czterema palcami na

przyczepy pocz

ątkowe mięśnia pochyłego przedniego (wyrostki poprzeczne od 3 do 6

ęgu szyjnego), ugniatanie podłużne (jeśli nie wywołuje dolegliwości) oraz

uciski jednostajne na przyczepy pocz

ątkowe mięśnia pochyłego przedniego. Jeżeli

zachodzi taka konieczno

ść, wykonujemy masaż kończyny górnej z wykorzystaniem

łaskań i ugniatania podłużnego.

W kolejno

ści opracowujemy:

- staw barkowy,
- rami

ę w kierunku od łokcia do barku,

- staw

łokciowy,

- przedrami

ę od nadgarstka do łokcia,

- staw promieniowo - nadgarstkowy,
-

śródręcze,

- palce.
Jak

łatwo można zauważyć, jest to postępowanie klasyczne w kolejności

segmentarnej, a jego zadaniem jest likwidowanie promieniuj

ącego bólu (z powodu

ucisku mi

ęśnia pochyłego na korzenie nerwowe). Zastosowanie masażu klasycznego w

kolejno

ści klasycznej mogłoby potęgować dolegliwości. W miarę potrzeb stosuje

ę opracowanie klatki piersiowej jak w nerwobólu międzyżebrowym.

Kinezyterapia
Je

żeli leczenie zachowawcze jest skuteczne, można stosować gimnastykę celem

usuwania zaników mi

ęśniowych, zwłaszcza w obrębie dłoni.

Leczenie chirurgiczne

Stosowane zabiegi
Celem zabiegów, stosowanych w tej metodzie leczenia, jest uelastycznienie blizny
pooperacyjnej, przywrócenie pe

łnej ruchomości szyi, uelastycznienie mięśni,

zapobieganie powstawaniu i usuwanie istniej

ących zrostów, usuwanie zaników

ęśniowych i skutków zaburzeń naczynioruchowych w dotkniętej kończynie.

Fizykoterapia
Stosuje si

ę: promieniowanie podczerwone, galwanizację, jontoforezę, prądy

interferencyjne, elektrostymulacj

ę, prądy diadynamiczne, kąpiele lecznicze

(solankowe i siarczane).

Masa

Do masa

żu przystępujemy po zagojeniu się rany. W ciągu kilku pierwszych zabiegów

uelastyczniamy blizn

ę pooperacyjną stosując środek natłuszczający. Przy

kolejnych zabiegach do

łączamy opracowanie karku, dotkniętej kończyny i klatki

piersiowej. Przy opracowaniu karku wykorzystujemy wszystkie techniki masa

żu

klasycznego. Natomiast przy opracowaniu ko

ńczyny stosujemy postępowanie jak w

leczeniu zachowawczym.

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest usprawnienie wszystkich mi

ęśni szyi i karku. W

obr

ębie kończyny należy likwidować skutki zaburzeń naczynioruchowych, zaniki

ęśniowe i inne skutki podrażnienia nerwów. Należy również prowadzić gimnastykę

oddechow

ą.

1.3. Klatka piersiowa
lejkowata

(Pectus infundibuliforme, pectus excavatum)

W odniesieniu do klatki piersiowej lejkowatej u

żywa się również określenia

"szewska". Jest to wrodzone zniekszta

łcenie przedniej ściany klatki piersiowej,

polegaj

ące na wygięciu do tyłu trzonu mostka wraz z przyległymi żebrami. Zmiany

przewa

żnie występują niesymetrycznie. Przymostkowe odcinki żeber są silnie

wygi

ęte do tyłu, a miejsce kątowego zgięcia przypada przeważnie na granicy

pomi

ędzy częścią chrzęstną i kostną żeber.

W nast

ępstwie zapadnięcia dolnego odcinka mostka powiększa się fizjologiczna

kifoza piersiowa. Jednocze

śnie głowa, szyja i barki opadają do przodu.

łaszczenie klatki piersiowej upośledza oddychanie i krążenie, choć badania

spirometryczne wykazuj

ą, że obniżenie pojemności jest niewielkie (na skutek

ększego zakresu ruchów przepony). Zaburzenia krążenia wynikają z upośledzenia

pracy serca. Wpuklenie mostka przesuwa serce w lewo, zmienia jego o

ś, ogranicza

rozkurcz serca i uciska na przedsionki.
U ma

łych dzieci w cięższych przypadkach obserwuje się paradoksalne ruchy

oddechowe (podczas wdechu dochodzi do wci

ągania wyrostka mieczykowatego do

wewn

ątrz).

U starszych dzieci podczas wdechu wyrostek mieczykowaty pozostaje nieruchomy, a
dolny obwód klatki piersiowej nie rozszerza si

ę wystarczająco.

Dzieci z t

ą wadą mają tendencje do zapadania na choroby układu oddechowego.

żeli nie występują zmiany w układzie krążenia i oddechowym, stosuje się

leczenie zachowawcze lub operacyjne w zale

żności od stopnia deformacji. Jeżeli

natomiast zmiany w tych dwóch uk

ładach występują, jedyną skuteczną formą

leczenia jest zabieg chirurgiczny. Niezale

żnie od zastosowanego sposobu leczenia

(zachowawczego czy chirurgicznego) post

ępowanie rehabilitacyjne jest bardzo

podobne.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zwi

ększenie pojemności życiowej płuc,

- zwi

ększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i kręgosłupa,

- wzmocnienie mi

ęśni oddechowych,

- wzmocnienie mi

ęśni grzbietu.

Fizykoterapia
Nie stosuje si

ę żadnych zabiegów.

Masa

W przypadkach po zabiegach chirurgicznych, w pierwszym etapie - przez pi

ęć do

dziesi

ęciu masaży - koncentrujemy uwagę na zmiękczaniu i uruchamianiu blizn

(patrz rozdzia

ł "Rany i bliznyż)ş).

W drugim etapie lub w przypadku leczenia zachowawczego stosujemy post

ępowanie

ładające się z dwóch faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż klasyczny rozluźniający klatki piersiowej w

łożeniu na plecach. Stosujemy techniki klasyczne z wyjątkiem: ugniatań

poprzecznych, ucisków na mostek, ucisków na przestrzenie mi

ędzyżebrowe,

oklepywa

ń i wibracji pionowych. Dużo uwagi poświęcamy rozcieraniom przestrzeni

ędzyżebrowych. Inną, równie skuteczną metodą w tej fazie jest masaż

segmentarny klatki piersiowej bez chwytu spr

ężynowania. Niezależnie od wybranej

metody masa

żu każda z nich daje pełne rozluźnienie napięć w obrębie klatki

piersiowej. Post

ępowanie segmentarne ma jednak tę przewagę nad masażem

klasycznym,

że nie obciąża układów: oddechowego i krążenia. Należy jednak

pami

ętać, że istnieje możliwość wystąpienia i, co za tym idzie, konieczność

usuni

ęcia przesunięć odruchowych. Jeżeli pojawią się przesunięcia odruchowe,

wówczas rezygnujemy z drugiej fazy opracowania.
Uwzgl

ędniając powyższe, korzystniejsze jest zastosowanie postępowania

segmentarnego.
W fazie drugiej przyst

ępujemy do opracowania mięśni grzbietu. Zadaniem masażu

jest wzmocnienie i pobudzenie mi

ęśni grzbietu. Stosujemy tylko postepowanie

klasyczne, wykorzystuj

ąc wszystkie techniki.

Kinezyterapia
W ramach kinezyterapii stosujemy

ćwiczenia:

- obr

ęczy barkowej i biodrowej,

- g

łowy i tułowia we wszystkich płaszczyznach,

- oddechowe,
- wzmacniaj

ące mięśnie grzbietu i pośladków,

- wzmacniaj

ące mięśnie brzucha,

- rozpr

ężające klatkę piersiową,

- o charakterze wytrzyma

łościowym.

1.4. Klatka piersiowa
kurza

(pectus gallinaceum, pectus carinatum)

Wada polega na nadmiernym wypukleniu przedniej

ściany klatki piersiowej.

Wyró

żnia się dwie postacie tej wady. Pierwsza polega na nadmiernym wypukleniu do

przodu r

ękojeści mostka. Najbardziej wysuniętym do przodu punktem jest kąt

mostkowy lub mostkowy przyczep trzeciego

żebra. Druga postać zniekształcenia,

wyst

ępująca znacznie częściej, charakteryzuje się nadmiernym wysunięciem do

przodu trzonu mostka. W tym przypadku r

ękojeść mostka jest tylko nieznacznie

wypuklona. Jednocze

śnie dochodzi do powstania wgłębień po obu stronach mostka

wskutek wpuklania si

ę żeber w obrębie chrząstek żebrowych. Często również

zdarzaj

ą się deformacje, w których dochodzi do wypuklenia chrząstek żebrowych

przy prawid

łowym mostku. Zniekształcenie nie wywołuje zaburzeń pracy serca ani

ładu oddechowego. Często jednak deformacji towarzyszą: wrodzone wady serca,

dychawica oskrzelowa lub przepuklina przeponowa. Jednak wady te nie wi

ążą się

przyczynowo z kszta

łtem klatki piersiowej.

W leczeniu nie stosuje si

ę zabiegów chirurgicznych, gdyż poprawa jest niewielka

i zawsze nast

ępuje nawrót.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zwi

ększenie pojemności życiowej płuc,

- zwi

ększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i kręgosłupa,

- wzmocnienie mi

ęśni oddechowych,

- wzmocnienie mi

ęśni grzbietu,

- rozci

ągnięcie boków klatki piersiowej oraz dolnych łuków żeber.

Fizykoterapia
Nie stosuje si

ę żadnych zabiegów.

Masa

Celem stosowanego masa

żu jest ogólne usprawnienie okolicy klatki piersiowej i

grzbietu. W odró

żnieniu od klatki piersiowej lejkowatej mniejszą wagę

przywi

ązuje się do działania korekcyjnego. Niewielka jest bowiem możliwość

skorygowania zniekszta

łcenia (cofnięcia mostka do tyłu), gdy za nim leżą narządy

klatki piersiowej.
Masa

ż składa się z trzech faz.

Faza pierwsza. Post

ępowanie jest podobne jak w fazie pierwszej masażu przy

klatce piersiowej lejkowatej. Mo

żna stosować postępowanie klasyczne lub

segmentarne (w obr

ębie klatki piersiowej). Masaż ma charakter rozluźniający.

Faza druga. Jest taka sama jak w przypadku klatki piersiowej lejkowatej.
Opracowujemy mi

ęśnie grzbietu, stosując wszystkie techniki masażu klasycznego.

Faza trzecia polega na wykonaniu masa

żu powłok brzusznych ze szczególnym

uwzgl

ędnieniem mięśni skośnych brzucha.

Kinezyterapia
Podstawowym zadaniem kinezyterapii jest wzmocnienie mi

ęśni posturalnych,

zwi

ększenie ruchomości w obrębie kręgosłupa i obręczy barkowej oraz

rozci

ągnięcie boków klatki piersiowej.

2. Zniekszta

łcenia kręgosłupa

Postaw

ą nazywamy taki układ ciała, jaki przyjmuje człowiek stojący swobodnie w

pozycji wyprostowanej. Je

żeli jest ona prawidłowa, to pion spuszczony z bocznej

powierzchni g

łowy przebiega przez środek ucha, środek barku, środek biodra,

środek kolana i środek kostki bocznej. W postawie prawidłowej linia ciężkości
przechodzi przez

środek ciała (od szczytu głowy do punktu pomiędzy stopami), a

ężar ciała z każdej strony tej linii jest jednakowy.

Mimo

że potrafimy utrzymać równowagę w każdej pozycji, stanie nawet w

nieznacznym pochyleniu powoduje obci

ążenie mięśni po stronie przeciwnej. Jeżeli

taka pozycja jest z jakichkolwiek powodów utrwalona (wada postawy), chory d

ąży

do zmniejszenia obci

ążenia, zginając kręgosłup w kierunku przeciwnym na wyższym

lub ni

ższym poziomie, czyli kompensuje odchylenie. Zmiany w prawidłowej postawie

mog

ą występować w kierunkach: przednio - tylnym (plecy okrągłe, wklęsłe,

okr

ągłowklęsłe, płaskie) lub bocznym (skoliozy). Należy jednak pamiętać, że

przyczyny wad postawy niekoniecznie musz

ą dotyczyć kręgosłupa, a w niektórych

przypadkach s

ą nimi zmiany ustawienia miednicy.

Pod wzgl

ędem przyczyn wady postawy dzielimy na:

Wady wrodzone:
- ko

ści (zaburzenia kostnienia, rozszczep kręgów, kręgozmyk, dodatkowe żebra,

dodatkowe kr

ęgi, wrodzony kręcz szyi, zwichnięcie stawu biodrowego,

zniekszta

łcenia stóp),

- mi

ęśni (atonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni).

Wady nabyte:
- rozwojowe (zapalenia gru

źlicze stawów i kości, choroba Scheuermanna,

krzywica),
- nawykowe (siedzenie w nieprawid

łowej pozycji, nieprawidłowe noszenie ciężarów,

przeci

ążenie pracą itp).

W ka

żdej wadzie rozwojowej można określić stopień zniekształcenia. Należy

zaznaczy

ć, że zaniedbanie leczenia prowadzi do szybkiego przejścia w

zniekszta

łcenie utrwalone (trzeciego stopnia).

- Stopie

ń pierwszy charakteryzuje się powstaniem tylko zmian czynnościowych,

polegaj

ących na osłabieniu i rozciągnięciu niektórych grup mięśniowych oraz na

wzmo

żeniu napięcia lub skróceniu innych. Nie stwierdza się żadnych zmian

kostnych. Prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji daje mo

żliwość pełnej korekcji

postawy.
- Stopie

ń drugi cechuje powstanie przykurczów mięśni, ścięgien i więzadeł. Mogą

pojawi

ć się niewielkie zmiany kostne. Prawidłowo prowadzone ćwiczenia korekcyjne

mog

ą być jeszcze skuteczne.

- Stopie

ń trzeci. Obserwuje się utrwalone przykurcze mięśni, ścięgien i więzadeł

oraz dosy

ć poważne zmiany kostne. Leczenie jest możliwe tylko w połączeniu z

zabiegiem chirurgicznym.

2.1. Plecy okr

ągłe

(Dorsum rotundum)

W zniekszta

łceniu tym, określanym również mianem kifozy, dolna część odcinka

ędźwiowego kręgosłupa ulega wygięciu do przodu. Jest to kompensowane

pochyleniem miednicy ku ty

łowi. W konsekwencji dochodzi do zniesienia lordozy

ędźwiowej i powstania długiego skrzywienia do tyłu, które może obejmować także

szyjny odcinek kr

ęgosłupa. Kifozie towarzyszą "barki okrągłe" oraz inne objawy

zaburzenia postawy, np. skr

ęcenie kończyn w stawach biodrowych do wewnątrz i

łaskostopie. Klatka piersiowa jest spłaszczona.

Zniekszta

łcenie to, podobnie jak inne, można określić wg trzech stopni

zaawansowania.

W obr

ębie mięśni i więzadeł w okresie wczesnym nie stwierdza się żadnych zmian

poza zmniejszeniem napi

ęcia.

W zniekszta

łceniach drugiego stopnia ulegają przykurczowi mięśnie piersiowe.

ługie mięśnie grzbietu oraz mięśnie poprzeczne grzbietu (szczególnie

równoleg

łoboczny i czworoboczny) są napięte i osłabione. Tylne więzadła

ęgosłupa ulegają wydłużeniu, a przednie skróceniu. W zniekształceniach

trzeciego stopnia z powodu ucisku na przednie kraw

ędzie kręgów mogą one przybrać

kszta

łt klinów podstawą zwróconych do tyłu. Nie jest to zjawisko częste,

pomijaj

ąc kifozę wieku dojrzewania.

Stosowane zabiegi
W leczeniu nale

ży zwracać uwagę na ogólny stan zdrowia. Zły stan zdrowia jest

ęsto przyczyną lub skutkiem zniekształcenia. Ważnym czynnikiem jest

odpoczynek, gdy

ż zmęczenie bywa przyczyną wielu przypadków kifozy statycznej we

wszystkich grupach wiekowych.
Zadaniem leczenia fizykalnego jest:
- korekcja zniekszta

łcenia i nawykowej postawy,

- reedukacja czucia postawy,
- rozci

ąganie elementów przykurczonych,

- wzmocnienie mi

ęśni kontrolujących postawę,

- polepszenie wentylacji p

łuc.

Nale

ży jednak pamiętać, że zakres możliwej korekcji jest uzależniony od stopnia

zniekszta

łcenia i jego przyczyny.

Fizykoterapia
Stosowane zabiegi uzale

żnia się od stopnia zniekształcenia, a tym samym od

efektu, jaki mo

żemy uzyskać. Wybiera się je z grupy, do której należą:

promieniowanie nadfioletowe, helioterapia, k

ąpiele czterokomorowe, ultradźwięki,

natryski deszczowe zimne i ch

łodne, natryski deszczowe ciepłe, natryski

deszczowe o zmiennej temperaturze, masa

ż podwodny, masaż wibracyjny, kąpiele

lecznicze (solankowe, morskie naturalne, aromatyczne ciep

łe i gorące).

Stopie

ń pierwszy - kifoza statyczna

Masa

Korekcja wady postawy jest g

łównym zadaniem wykonywanego masażu. W tym celu

żna stosować masaż klasyczny lub segmentarny, aczkolwiek masaż klasyczny jest

w tym stopniu zniekszta

łcenia o wiele skuteczniejszy. Postępowanie klasyczne

łada się z trzech faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż rozluźniający klatki piersiowej i grzbietu,

ze szczególnym uwzgl

ędnieniem mięśni piersiowych, równoległobocznych i

czworobocznych. Stosujemy g

łaskania, powolne i głębokie rozcierania, ugniatanie

pod

łużne i łagodne roztrząsanie. W fazie drugiej opracowujemy kręgosłup,

stosujemy przede wszystkim rozcierania dooko

ła wyrostków kolczystych na całej

ługości kręgosłupa, uciski na wyrostki poprzeczne i chwyt posuwu po obu

stronach (technika z m. segmentarnego).
W fazie trzeciej wykorzystujemy techniki o charakterze pobudzaj

ącym spośród

stosowanych przy opracowaniu kr

ęgosłupa. Pobudzamy przede wszystkim więzadła

tylne i mi

ęśnie krótkie kręgosłupa oraz mięśnie najdłuższe grzbietu.

Kinezyterapia
Stosuje si

ę:

ćwiczenia specjalne, wzmacniające mięśnie grzbietu i pozostałe mięśnie

posturalne,
-

ćwiczenia rozwijające mięśnie klatki piersiowej i zwiększające jej ruchomość,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia mięśni brzucha i mięśni pośladkowych,

ćwiczenia wyrabiające nawyk prawidłowej postawy.

Ćwiczenia prowadzi się w pozycjach izolowanych, antykifotycznych. Indywidualnie
dobiera si

ę ćwiczenia bierne i redresyjne.

Stopie

ń drugi

Masa

W zale

żności od zaawansowania zmian i tym samym możliwości korekcji

zniekszta

łcenia stosujemy postępowanie klasyczne jak w stopniu pierwszym lub

post

ępowanie segmentarne wg schematu opisanego w książce pt. "Masaż

segmentarny

ż)ş, wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia
Stosuje si

ę ćwiczenia wybrane spośród proponowanych w pierwszym stopniu z

przewag

ą ćwiczeń oddechowych, kształtujących i uruchamiających klatkę piersiową

(czynne skr

ęty tułowia, "piłowanie", itp.). Podejmuje się również próby ćwiczeń

korekcyjnych, g

łównie rozciągających na podwieszkach.

Stopie

ń trzeci

Masa

W tym stopniu zniekszta

łcenia korekcja wady jest prawie niemożliwa. W masażu

zwraca si

ę więc uwagę na poprawę oddychania i ruchomości klatki piersiowej.

Stosuje si

ę tylko postępowanie segmentarne wg schematu opisanego w książce pt.

"Masa

ż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

Kinezyterapia
W tym okresie choroby zadaniem kinezyterapii jest maksymalne usprawnienie
oddychania, ze szczególnym uwzgl

ędnieniem wdechu, oraz nauka prawidłowego

oddychania przepon

ą i żebrami. Prowadzi się również ćwiczenia korekcyjne i

ogólnie usprawniaj

ące.

Uwaga!
- W przypadku wspó

łwystępowania innych zniekształceń do masażu i kinezyterapii

łącza się odpowiednie zabiegi korygujące. - Przy masażu, a szczególnie przy

kinezyterapii nale

ży zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

2.2. Kifoza wieku
dojrzewania

(Choroba scheuermanna, kifoza m

łodzieńcza, osteochondronecrosis, deformans

juvenilis dorsi, kyphosis juvenilis)

Choroba Scheuermanna jest jedn

ą z postaci aseptycznej martwicy kości. Choroba

wyst

ępuje zazwyczaj u chłopców w wieku 12 - 17 lat. Zmiany dotyczą środkowych i

dolnych kr

ęgów piersiowych oraz górnych lędźwiowych. Istotą choroby jest

ogniskowa martwica p

łytek granicznych, w których powstają ubytki. Przez te

ubytki zawarto

ść krążków międzykręgowych wpukla się do masy kostnej trzonów.

Rozwój trzonów jest upo

śledzony w miejscach największego obciążenia statycznego,

to znaczy po stronie brzusznej. Dlatego w

łaśnie po tej stronie trzony ulegają

najwi

ększemu zniekształceniu, przybierając kształt klinów. Prowadzi to do

powstania kifozy.
Tworz

ą się tzw. guzki Schmorla, które są przyczyną nierówności górnych i dolnych

powierzchni trzonów.
Cz

ęsto występuje ból w plecach, ale rzadko jest on wyraźny. Poza deformacją

ęgosłupa (kifoza) dochodzi do sztywności zajętego odcinka. Zazwyczaj proces

chorobowy obejmuje trzy do pi

ęciu kręgów. Choroba postępuje wolno do 21-23 roku

życia, to jest do zakończenia procesu kostnienia. Po tym okresie zniekształcenie
ulega utrwaleniu. W zwi

ązku z tym zaleca się leczenie w okresie wcześniejszym, a

najlepiej niezw

łocznie po ustaleniu rozpoznania.

Zasadniczym elementem leczenia jest le

żenie. Chorego można unieruchomić w ramie

Whitmana lub w

łóżku gipsowym z ustaleniem kręgosłupa w pozycji przeprostu na

okres od 3 do 6 miesi

ęcy. W przypadku silnego przykurczu mięśni można stosować

wyci

ągi zakładane za głowę, za nogi lub za głowę i za nogi. Pod koniec okresu

unieruchomienia mo

żna stopniowo obciążać kręgosłup, jednak chory powinien nosić

lekki gorset gipsowy lub ortopedyczny przez okres od 6 do 18 miesi

ęcy.

Stosowane zabiegi
Do wykonywania zabiegów mo

żemy przystąpić pod koniec okresu unieruchomienia.

Celem stosowanych zabiegów jest:
- uaktywnienie przep

ływu krwi przez mięśnie grzbietu,

- obni

żenie napięcia mięśni piersiowych większych i zębatych przednich, -

odci

ążenie kręgosłupa,

- zapobieganie pog

łębianiu się kifozy piersiowej,

- wyrabianie nawyku prawid

łowej postawy,

- wzmocnienie mi

ęśni tułowia w celu wyrobienia "gorsetu mięśniowego".

Fizykoterapia
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do

ćwiczeń. Zależnie od

żliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele

gor

ące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż

podwodny, k

ąpiele solankowe.

Masa

W masa

żu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masa

żu segmentarnego przez cały okres

prowadzonej rehabilitacji. Post

ępowanie segmentarne omówione jest w książce pt.

"Masa

ż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W

"kolejno

ści postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy,

klatki piersiowej, karku i g

łowy.

Drugi sposób post

ępowania - klasyczny - składa się z trzech etapów i jest

bardziej skuteczny ni

ż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie 4 - 5 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masa

grzbietu i kr

ęgosłupa. Stosujemy dużo głaskań, powolnych rozcierań, ugniatań

pod

łużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim (oko

ło 5 kolejnych zabiegów) wykonujemy masaż klatki piersiowej,

ze szczególnym uwzgl

ędnieniem mięśni piersiowych (masaż rozluźniający z

zastosowaniem g

łaskań i rozcierań), oraz masaż grzbietu i kręgosłupa (masaż

pobudzaj

ący z wykorzystaniem intensywnych rozcierań, ugniatań poprzecznych i

delikatnych oklepywa

ń).

W etapie trzecim do masa

żu z etapu drugiego dołączamy masaż pobudzający obręczy

biodrowej i po

śladków.

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosuje si

ę:

ćwiczenia antykifotyczne,

ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie piersiowe większe, -

ćwiczenia z oporem mięśni szyi i górnego odcinka kręgosłupa, - ćwiczenia mięśni
antygrawitacyjnych z czynn

ą korekcją miednicy i całego kręgosłupa (przy ścianie

w pozycji stoj

ącej),

ćwiczenia z oporem mięśni grzbietu i pośladków bez pogłębiania lordozy, -

ćwiczenia synergistyczne mięśni brzucha,
-

ćwiczenia oddechowe

ćwiczenia w wodzie i pływanie stylem grzbietowym.

Uwaga!
- Pacjent powinien kilka godzin dziennie le

żeć na twardym płaskim podłożu z

ugi

ętymi nogami.

- Chory powinien nosi

ć gorset gipsowy lub aparat ortopedyczny odciążeniowo -

wyprostny i zdejmowa

ć go tylko do zabiegów.

2.3. Plecy wkl

ęsłe

(Dorsum concavum)

Wada polega na pog

łębieniu lordozy lędźwiowej, dlatego też często bywa określana

jako lordoza. Przyczyny s

ą podobne jak w przypadku kifozy. - Nawykowa

nieprawid

łowa postawa ciała. Miednica jest pochylona do przodu, co chory

kompensuje przez wygi

ęcie kręgosłupa lędźwiowego ku przodowi. Jednocześnie

pochylenie miednicy rozci

ąga mięśnie brzucha. W miarę wytwarzania się wtórnej

kifozy, z lekkim opadni

ęciem klatki piersiowej i obniżeniem żeber, dochodzi do

jeszcze wi

ększego rozciągnięcia tych mięśni i w konsekwencji wystawania brzucha.

- Mechanizm kompensacyjny. Lordoza mo

że być zniekształceniem kompensacyjnym w

przypadku kifozy lub schorzenia stawów biodrowych, a nawet stawów kolanowych,
skokowych czy stóp.
W przebiegu lordozy zmiany kostne wyst

ępują rzadko. Natomiast w obrębie mięśni i

ęzadeł obserwuje się następujące zmiany:

- rozci

ągnięte są mięśnie brzucha i przykurczone mięśnie okolicy lędźwiowej,

- mi

ęśnie pośladkowe są osłabione,

ścięgna podkolanowe mogą być rozciągnięte,

- wi

ęzadła przedniej powierzchni kręgosłupa są rozciągnięte, - więzadła tylnej

powierzchni kr

ęgosłupa są skrócone.

Stosowane zabiegi
Post

ępowanie jest tu podobne jak w przypadku kifozy, przy czym należy rozciągać

i uruchamia

ć kręgosłup lędźwiowy, wzmacniać mięśnie brzucha i więzadła

podkolanowe.

Fizykoterapia
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do

ćwiczeń. Zależnie od

żliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele

gor

ące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż

podwodny, k

ąpiele solankowe.

Masa

W masa

żu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masa

żu segmentarnego przez cały okres

prowadzonej rehabilitacji. Post

ępowanie segmentarne omówione jest w książce pt.

"Masa

ż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W

"kolejno

ści postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy,

klatki piersiowej, karku i g

łowy. Drugi sposób postępowania - klasyczne - składa

ę z dwóch etapów i jest bardziej skuteczne niż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie kilku pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masa

grzbietu i kr

ęgosłupa z zastosowaniem głaskań, powolnych rozcierań, ugniatań

pod

łużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim wyró

żniamy dwie fazy. W fazie pierwszej wykonujemy masaż o

charakterze rozlu

źniającym (głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne)

grzbietu i kr

ęgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka lędźwiowego. W fazie

drugiej przyst

ępujemy do opracowania mięśni brzucha i pośladków. Wykorzystujemy

techniki pobudzaj

ące (intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, delikatne

oklepywania).

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosuje si

ę:

ćwiczenia antylordotyczne,

ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie okolicy lędźwiowej, -

ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające więzadła leżące na tylnej powierzchni
kr

ęgosłupa,

ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego

ęgosłupa (przy ścianie w pozycji stojącej),

ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni brzucha i pośladków bez pogłębiania

lordozy,
-

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia w wodzie i pływanie,

ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).

Uwaga!
- W miar

ę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach korygujących

zniekszta

łcenie.

- Podczas

ćwiczeń należy zwracać uwagę na prawidłowe ustawienie głowy i barków

chorego.
- Nale

ży zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

Powik

łaniem lordozy może być choroba Baastrupa. Nadmierne pogłębienie lordozy

ędźwiowej lub szyjnej powoduje ocieranie się o siebie wyrostków kolczystych, co

prowadzi do wytworzenia dopasowanych powierzchni stawowych (stawów rzekomych).
Uruchomione procesy naprawcze mog

ą powodować zrastanie się wyrostków

kolczystych.

2.4. Plecy
okr

ągło-wklęsłe

(Dorsum rotundoconcavum)

Zniekszta

łcenie to (kifolordoza) jest połączeniem pleców okrągłych i pleców

wkl

ęsłych, czy - inaczej mówiąc - kifozy i lordozy, przy czym lordoza jest z

regu

ły skrzywieniem pierwotnym.

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest korekcja nadmiernych krzywizn, reedukacja
odczuwania prawid

łowej postawy, poprawa ruchomości klatki piersiowej i

ęgosłupa oraz wzmocnienie osłabionych i rozluźnienie napiętych mięśni.

Fizykoterapia
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do

ćwiczeń. Zależnie od

żliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele

gor

ące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż

podwodny, k

ąpiele solankowe.

Masa

W masa

żu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masa

żu segmentarnego przez cały okres

prowadzonej rehabilitacji. Post

ępowanie segmentarne omówione jest w książce pt.

"Masa

ż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W

"kolejno

ści postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy,

klatki piersiowej, karku i g

łowy.

Drugi sposób post

ępowania - klasyczne - składa się z dwóch etapów i jest

bardziej skuteczne.
Etap pierwszy polega na wykonywaniu w czasie pierwszych 3, 4 zabiegów
delikatnego masa

żu grzbietu, kręgosłupa i klatki piersiowej. Stosujemy dużo

łaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie.

Nast

ępnie przechodzimy do etapu drugiego.

W etapie drugim wyró

żniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż o charakterze rozluźniającym (głaskania,

rozcierania, ugniatanie pod

łużne) okolicy lędźwiowej kręgosłupa oraz klatki

piersiowej ze szczególnym uwzgl

ędnieniem mięśni piersiowych większych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek piersiowy kr

ęgosłupa oraz mięśnie tej

okolicy (ze szczególnym uwzgl

ędnieniem mięśni równoległobocznych i

czworobocznych), mi

ęśnie brzucha i mięśnie pośladkowe. Wykorzystujemy techniki

pobudzaj

ące (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne, oklepywania,

wibracj

ę podłużną i roztrząsanie). Można również wykonywać uciski na wyrostki

poprzeczne kr

ęgów piersiowych.

Kinezyterapia
Stosuje si

ę ćwiczenia wybrane spośród zalecanych w kifozie i lordozie. Ważne

jest, aby

ćwiczenia mięśni grzbietu stosować przy ustawieniu korekcyjnym

ęgosłupa lędźwiowego, a ćwiczenia mięśni brzucha - przy wyproście kręgosłupa

piersiowego i barkach cofni

ętych do tyłu.

2.5. Plecy p

łaskie

(Dorsum planum)

Zniekszta

łcenie to jest przeciwieństwem lordozy. Miednica jest pochylona do

łu, a mięśnie zginacze podudzia są skrócone. Fizjologiczna lordoza lędźwiowa

jest sp

łycona. Jeżeli odcinek piersiowy kręgosłupa pozostaje ruchomy, to jego

fizjologiczna kifoza równie

ż ulega spłyceniu.

Stosowane zabiegi
Celem post

ępowania jest zwiększenie krzywizn kręgosłupa. Pacjenta należy nauczyć

pochylania miednicy do przodu oraz wyginania kr

ęgosłupa lędźwiowego również do

przodu.

Fizykoterapia
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do

ćwiczeń. W miarę

żliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele

gor

ące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż

podwodny, k

ąpiele solankowe.

Masa

W masa

żu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masa

żu segmentarnego przez cały okres

prowadzonej rehabilitacji. Post

ępowanie segmentarne omówione jest w książce pt.

"Masa

ż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa". W

"kolejno

ści postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy,

klatki piersiowej, karku i g

łowy. Drugi sposób postępowania składa się z dwóch

etapów.
W etapie pierwszym, podczas 3, 4 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny masa

grzbietu, odcinka piersiowego kr

ęgosłupa i powłok brzusznych. Stosujemy dużo

łaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie.

Nast

ępnie przechodzimy do etapu drugiego. W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masa

ż o charakterze rozluźniającym (głaskania,

rozcierania, ugniatania pod

łużne) mięśni grzbietu, zginaczy podudzia i powłok

brzusznych. Mo

żna wykonywać uciski na wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek l

ędźwiowy kręgosłupa, mięśnie okolicy

ędźwiowej i klatkę piersiową. Wykorzystujemy techniki pobudzające (intensywne

rozcierania, ugniatania poprzeczne, oklepywania, wibracj

ę podłużną i

roztrz

ąsanie).

Kinezyterapia
W zakresie kinezyterapii stosuje si

ę:

ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie okolicy lędźwiowej, -

ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie klatki piersiowej, - ćwiczenia
bierne lub czynne rozci

ągające więzadła leżące na tylnej powierzchni kręgosłupa

piersiowego,
-

ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego

ęgosłupa,

ćwiczenia czynne i czynne z oporem pośladków w celu pogłębiania lordozy,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia w wodzie i pływanie,

ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).

Uwaga!
- W miar

ę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach korygujących

zniekszta

łcenie.

- Nale

ży zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.

2.6. Skoliozy

Przez skolioz

ę rozumiemy boczne wygięcie kręgosłupa połączone przeważnie ze

skr

ęceniem trzonów kręgów w stronę wypukłości krzywizny (łuku). Ze względu na

rodzaj i zasi

ęg skrzywienia możemy wyróżnić: - skrzywienia częściowe,

- skrzywienia ca

łkowite.

Skrzywienia cz

ęściowe polegają na jednokierunkowym pojedynczym skrzywieniu

ęgosłupa szyjnego, piersiowego, piersiowo - lędźwiowego lub lędźwiowego.

Skrzywienia ca

łkowite obejmują cały kręgosłup bądź znaczną jego część i możemy

je podzieli

ć na:

- skrzywienia proste,
- skrzywienia z

łożone.

Skrzywienia proste s

ą to skrzywienia jednołukowe w kształcie litery "C".

Skrzywienia z

łożone składają się z dwu lub więcej skrzywień w przeciwnych

kierunkach. Mo

żna tu wymienić skrzywienia podwójne (skrzywienia "Sż)ş),

potrójne, a nawet poczwórne.
Z punktu widzenia etiologii najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja
Cobba, wg której wyró

żniamy:

1. Skoliozy fukcjonalne (wady postawy, skrócenie ko

ńczyny, skrzywienie

reflektoryczne, bólowe itp.).
2. Skoliozy strukturalne:
a. Kostnopochodne (osteopatyczne):
- wrodzone (kr

ęg klinowy, zrosty żeber, kręcz szyi, zespół Sprengela i in.),

- torakogenne (ropniak op

łucnej, torakoplastyka),

- inne kostnopochodne (zespó

ł Morquio i in.).

b. Nerwopochodne (neuropatyczne):
- wrodzone,
- po polimyelitis,
- inne nerwopochodne (pora

żenia spastyczne, ataksja Friedreicha,

nerwiakow

łókniakowatość Recklinghausena).

c. Mi

ęśniopochodne (miopatyczne):

- wrodzone,
- dystrofie mi

ęśniowe,

- inne mi

ęśniopochodne.

d. Idiopatyczne.
Skoliozy, podobnie jak inne zniekszta

łcenia, można podzielić na trzy stopnie.

W stopniu pierwszym - statycznym (funkcjonalnym) zauwa

ża się przeważnie zmiany w

obr

ębie mięśni i więzadeł. W obrębie kręgosłupa wskutek skrzywienia dochodzi do

niewielkiego zrotowania trzonów. Wielko

ść rotacji jest uzależniona od wielkości

skrzywienia.

W stopniu drugim i trzecim obserwuje si

ę mniejsze bądź większe zmiany

strukturalne. Dlatego te

ż przy tych stopniach skrzywień używa się często

okre

ślenia - skrzywienia strukturalne.

W zale

żności od stopnia zniekształcenia obserwuje się zmiany patologiczne.

W obr

ębie mięśni i więzadeł następuje rozciągnięcie tkanek po stronie łuku oraz

skrócenie po stronie ci

ęciwy.

W obr

ębie kości:

Trzony ulegaj

ą rotacji w kierunku łuku oraz przybierają kształt klinów wskutek

dzia

łania stałego ucisku po stronie wklęsłości. Nasady łuków od strony łuku

przyjmuj

ą ustawienie bardziej przednio-tylne, od strony wklęsłości układają się

bardziej poprzecznie i wskutek ucisku zmniejszaj

ą się.

Łuki kręgów po stronie wypukłości układają się bardziej poprzecznie, zaś po
stronie wkl

ęsłości przybierają kierunek przednio-tylny. Kształt łuków nie ulega

zmianie.
Wyrostki poprzeczne, le

żące po stronie wypukłości, przyjmują ustawienie bardziej

przednio-tylne, po stronie wkl

ęsłości - bardziej poprzeczne. Wyrostki

poprzeczne, znajduj

ące się po stronie łuku, przemieszczają się bardziej do tyłu

(w porównaniu z wyrostkami po stronie ci

ęciwy), zbliżając się do wyrostków

kolczystych.
Wyrostki kolczyste podlegaj

ą mniejszym zmianom niż inne składowe kręgów.

Wyrostki te mog

ą być ustawione w kierunku tylnym tak, że z ich ustawienia nie

żna wnioskować o ciężkości skrzywienia. Przeważnie jednak ulegają niewielkiemu

wykrzywieniu w stron

ę łuku.

Wyrostki stawowe mog

ą zrastać się z leżącymi powyżej i poniżej. Żebra po stronie

łuku zginają się pod bardziej ostrym kątem, wyginają się w kierunku do tyłu (z
powodu skr

ęcenia trzonów) oraz zaginają się bardziej pionowo w dół. Po stronie

ęciwy przebiegają bardziej poziomo, a kąt wygięcia ulega spłaszczeniu.

Klatka piersiowa, szczególnie w dolnej cz

ęści, zmienia się kompensacyjnie

(sp

łaszczenie żeber po stronie łuku oraz wygięcie po stronie cięciwy). Prowadzi

to w efekcie do powstania tzw. klatki piersiowej przek

ątnej. Miednica może ulec

skr

ęceniu (w przypadku skrzywienia w okolicy lędźwiowej) tworząc tzw. miednicę

przek

ątną.

W obr

ębie narządów wewnętrznych przy skrzywieniach większego stopnia może dojść

do ucisku i przemieszcze

ń narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.

Aby prowadzi

ć prawidłowe leczenie, zwłaszcza w zniekształceniach pierwszego i

drugiego stopnia, wa

żne jest ustalenie przyczyny pierwotnej i wygięcia

pierwotnego, które zaburzy

ły równowagę i statykę tułowia. W tym celu należy

dokona

ć kompleksowego badania, zwracając uwagę na ewntualne deformacje w obrębie

stóp, podudzi, stawów kolanowych, stawów biodrowych, miednicy, okolicy
l

ędźwiowej, okolicy piersiowej, okolicy szyjnej, klatki piersiowej oraz na

lokalizacj

ę miejsc o szczególnej wrażliwości bólowej. Każdy stan patologiczny

musi by

ć leczony chirurgicznie lub za pomocą fizykoterapii. Jeżeli

zniekszta

łcenie jest nieuleczalne, należy podjąć kroki w celu zapobiegania

dalszym zniekszta

łceniom.

ększość skolioz daje się leczyć za pomocą masażu i ćwiczeń, ale w niektórych

przypadkach mo

że być konieczne zastosowanie pomocy ortopedycznych lub zabiegu

chirurgicznego.

2.6.1. Skoliozy
funkcjonalne

(Statyczne)

Jest to pierwszy stopie

ń zniekształcenia. Zmiany kostne są minimalne lub nie

wyst

ępują w ogóle.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest, podobnie jak w innych przypadkach zniekszta

łceń

statycznych, reedukacja czucia postawy oraz wzmo

żenie napięcia mięśni

rozlu

źnionych i obniżenie napięcia mięśni napiętych i przykurczonych.

Fizykoterapia
Zabiegi wykonuje si

ę w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz

przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe,
promieniowanie podczerwone, ultrad

źwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny,

ąpiele solankowe.

Masa

żna stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do kinezyterapii.

Poniewa

ż brak w nim działania korygującego wadę, efekt leczniczy jest niewielki.

żeli zdecydujemy się na masaż segmentarny, należy go wykonywać wg zasad

omówionych w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii w rozdziale pt. "Masaż w

chorobach kr

ęgosłupa".

W "kolejno

ści postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu, miednicy,

klatki piersiowej, karku i g

łowy (w zależności od potrzeb). W tym stopniu

zniekszta

łcenia prawidłowo wykonany masaż klasyczny w połączeniu z niektórymi

technikami masa

żu segmentarnego jest bardziej skuteczny.

żemy wyróżnić dwa sposoby postępowania klasycznego.

Sposób pierwszy. Ca

ły zabieg dzielimy na pięć faz.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosuj

ąc głaskania i rozcierania

łymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masa

ż rozluźniający tkanek od strony cięciwy.

Stosujemy g

łębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt na

łębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatania podłużne, uciski

punktowe z boku kr

ęgosłupa, chwyt posuwu (tylko po stronie cięciwy). W fazie

trzeciej wykonujemy uciski k

łębami obydwu rąk. Stajemy po tej stronie pacjenta,

po której znajduje si

ę łuk. Układamy nasady dłoni z boku kręgosłupa. Z niezbyt

żą siłą wykonujemy 2, 3 uciski w kierunku cięciwy. Odrywamy ręce, przestawiamy

w inne miejsce i ponownie wykonujemy 2, 3 uciski. Tak post

ępując opracowujemy

skrzywienie na ca

łej długości. Czynność tę można by nazwać "przepychaniem

ęgosłupa na swoje miejsce". W fazie czwartej wykonujemy masaż o charakterze

pobudzaj

ącym po stronie łuku. Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie

poprzeczne, ugniatanie esowate, oklepywania (

łyżeczkowe i miotełkowe) oraz

intensywn

ą wibrację podłużną.

W fazie pi

ątej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i rozcierania

łymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego. Sposób drugi.

ły zabieg dzielimy na jedenaście faz. Fazy muszą być odpowiednio krótkie, aby

mog

ły się zmieścić w czasie przewidzianym na masaż (około 20 min). Tak duża

ilo

ść faz bierze się z powtarzania drugiej, trzeciej i czwartej fazy. Tak więc

masa

ż będzie polegał na wykonaniu w kolejności: fazy pierwszej, drugiej,

trzeciej, czwartej, drugiej, trzeciej, czwartej, drugiej, trzeciej, czwartej,
pi

ątej. Kolejne numery i sposoby realizacji poszczególnych faz są identyczne jak

w pierwszym sposobie.
Uwaga!
W przypadku skoliozy dwu

łukowej każdy łuk opracowujemy osobno, wg jednego z

omówionych sposobów.

Kinezyterapia
Metodyka post

ępowania zależy od zespołu rehabilitacyjnego. Zawsze jednak mamy te

same cele i zadania:
- usuni

ęcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie post

ępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,

- zniesienie lub poprawa ogranicze

ń ruchomości w stawach, - zrównoważenie sił

ęśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia), - zwiększenie wydolności

oddechowo-kr

ążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.
Program post

ępowania korekcyjnego obejmuje z reguły:

ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych, - czynno-

biern

ą korekcję kręgosłupa,

ćwiczenia izometryczne,

ćwiczenia ogólnorozwojowe,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia antygrawitacyjne,

ćwiczenia Klappa,

ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- ta

ńce ludowe, gry i zabawy sportowe,

ćwiczenia w wodzie i pływanie.

Uwaga!
Schematy

ćwiczeń powinny zawierać wiele rodzajów ruchów, a w przypadku dzieci

powinny przemawia

ć do ich wyobraźni i być prowadzone w formie zabawy.

2.6.2. Skoliozy
strukturalne
drugiego stopnia

(Skrzywienia

średnio ciężkie)

Stosowane zabiegi
W tym stopniu skrzywienia leczenie ma na celu:
- Uruchomienie kr

ęgosłupa we wszystkich kierunkach - o ile jest to możliwe -

oraz rozlu

źnienie i rozciągnięcie tkanek miękkich. - Korekcję skrzywienia w

żliwie największym stopniu przez skrócenie rozciągniętych mięśni po stronie

łuku.
- Wpojenie choremu nawyku utrzymywania poprawnej postawy cia

ła celem

umo

żliwienia, zarówno układowi mięśniowemu, jak i nerwowemu, przystosowania się

do zmienionych warunków. Najcz

ęstszym rodzajem skrzywienia utrwalonego jest

skrzywienie w kszta

łcie litery "S". Jeżeli uda nam się doprowadzić do

zmniejszenia skrzywienia pierwotnego lub przynajmniej zapobiec jego powi

ększeniu

podczas wytwarzania si

ę skrzywienia wtórnego, można uzyskać kompensację, która

sprowadzi do minimum szkodliwe dzia

łanie zniekształcenia.

Fizykoterapia
Zabiegi wykonuje si

ę w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz

przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe,
promieniowanie podczerwone, ultrad

źwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny,

ąpiele solankowe.

Masa

żna stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do kinezyterapii

oraz wspomagaj

ący działanie układu krążenia i oddechowego. Należy go wykonywać

wg zasad omówionych w ksi

ążce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w odpowiednich

rozdzia

łach. Jeżeli z powodu zniekształcenia zmuszeni jesteśmy zrezygnować z

technik niewykonalnych, nale

ży uwzględnić możliwość wystąpienia przesunięć

odruchowych.
W tym stopniu skrzywienia mo

żemy jeszcze korygować zniekształcenie. Prawidłowo

wykonany masa

ż klasyczny w połączeniu z niektórymi technikami masażu

segmentarnego jest bardziej skuteczny ni

ż masaż segmentarny. W postępowaniu

klasycznym mo

żemy wyróżnić dwa sposoby.

Sposób pierwszy. Ca

ły zabieg dzielimy na cztery fazy.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosuj

ąc głaskania i rozcierania

łymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masa

ż rozluźniający tkanek od strony cięciwy.

Stosujemy g

łębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt na

łębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatanie podłużne, uciski

punktowe z boku kr

ęgosłupa.

W fazie trzeciej wykonujemy masa

ż o charakterze pobudzającym po stronie łuku.

Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, ugniatanie esowate,
oklepywania (

łyżeczkowe i miotełkowe) oraz intensywną wibrację podłużną.

W fazie czwartej opracowujemy grzbiet i kark, stosuj

ąc głaskania i rozcierania

łymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego. Sposób drugi.

ły zabieg dzielimy na osiem faz. Fazy muszą być odpowiednio krótkie, aby mogły

ę zmieścić w czasie przewidzianym na masaż (około 20 min). Tak duża ilość faz

bierze si

ę z powtarzania drugiej i trzeciej fazy. Tak więc masaż będzie polegał

na wykonaniu w kolejno

ści: fazy pierwszej, drugiej, trzeciej, drugiej, trzeciej,

drugiej, trzeciej, czwartej. Kolejne numery i sposoby realizacji poszczególnych
faz s

ą identyczne jak w pierwszym sposobie.

Post

ępowanie w obydwu sposobach jest podobne jak w skoliozach funkcjonalnych.

Rezygnujemy jednak z fazy, w której wykonuje si

ę uciski kłębami.

Uwaga!
Podobnie jak w skoliozach funkcjonalnych w przypadku skoliozy dwu

łukowej każdy

łuk opracowujemy osobno, wg jednego z omówionych sposobów.
Kinezyterapia
G

łówne cele i zadania kinezyterapii w tym stopniu zniekształcenia to: -

usuni

ęcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie post

ępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,
- zniesienie lub poprawa ogranicze

ń ruchomości w stawach, - zrównoważenie sił

ęśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia), - zwiększenie wydolności

oddechowo-kr

ążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.
Na plan pierwszy w tym stopniu zniekszta

łcenia wysuwają się ćwiczenia

uruchamiaj

ące, a ponadto:

ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych, - czynno-

bierna korekcja kr

ęgosłupa,

ćwiczenia izometryczne,

ćwiczenia ogólnorozwojowe,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia antygrawitacyjne,

ćwiczenia Klappa,

ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- ta

ńce ludowe, gry i zabawy sportowe,

ćwiczenia w wodzie i pływanie.

2.6.3. Skoliozy
strukturalne
trzeciego stopnia

(Skrzywienia bardzo ci

ężkie)

Stosowane zabiegi
Leczenie zachowawcze jest podobne do stosowanego w skrzywieniach drugiego
stopnia. Je

żeli istnieje jakakolwiek ruchomość klatki piersiowej i kręgosłupa,

nale

ży ją utrzymywać, a jeśli jest to możliwe - powiększać. Aby nie dopuścić do

dalszego pog

łębiania się zniekształcenia, pacjenta wyposaża się w gorset

ortopedyczny, który powinien nosi

ć przez całe życie. W skoliozach dużych (80-100

stopni) i twardych dochodzi do znacznego upo

śledzenia wydolności krążeniowo-

oddechowej. W przypadkach kwalifikuj

ących się do zabiegu chirurgicznego ważną

rol

ę odgrywa zatem proces przygotowania do operacji. Celem tego procesu jest

rozlu

źnienie skrzywienia, adaptacja rdzenia kręgowego do rozciągania i adaptacja

ążeniowo-oddechowa. Uzyskuje się to przez stosowanie wyciągów, masaż,

intensywny, lecz dok

ładnie dawkowany trening krążeniowo-oddechowy oraz ćwiczenia

ogólne.
Podstawowym sposobem leczenia operacyjnego jest

śródoperacyjna korekcja wygięcia

pierwotnego i ewentualnie do 3 kr

ęgów poniżej wygięcia. Na wybrane kręgi po

stronie wkl

ęsłej zakłada się specjalne haki, między którymi umieszcza się

rozpórk

ę dystrakcyjną. Na rozpórce tej rozciąga się wygięcie pierwotne aż do

uzyskania maksymalnej, lecz bezpiecznej korekcji. Nast

ępnie usztywnia się

skorygowany odcinek kr

ęgosłupa wiórami kostnymi. Zabieg może być uzupełniony

"liberacj

ą" po stronie wklęsłej (przecięcie obkurczonych więzadeł, torebek

stawowych, krótkich mi

ęśni kręgosłupa oraz połączeń żebrowopoprzecznych) oraz

łożeniem tzw. kontraktora po stronie wypukłej.

Fizykoterapia
Zabiegi wykonuje si

ę w celu podniesienia ogólnej sprawności układu krążenia oraz

przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie nadfioletowe,
promieniowanie podczerwone, ultrad

źwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny,

ąpiele solankowe.

Leczenie zachowawcze

Masa

Przy leczeniu zachowawczym tego stopnia zniekszta

łcenie nie stosuje się masażu

segmentarnego, poniewa

ż nie można wykonać znacznej ilości chwytów, a to grozi

wyst

ąpieniem przesunięć odruchowych lub brakiem reakcji na masaż. W miarę

żliwości stosujemy jeden ze sposobów postępowania klasycznego, omówiony przy

drugim stopniu zniekszta

łcenia.

Kinezyterapia
Stosuje si

ę zabiegi zalecane w drugim stopniu zniekształcenia.

Leczenie operacyjne

Masa

W masa

żu wyróżniamy dwa okresy:

- okres pierwszy - przygotowanie do operacji,
- okres drugi - usprawnienie po operacji.
W okresie pierwszym stosujemy masa

ż kończyn górnych i dolnych oraz grzbietu i

klatki piersiowej. Mo

żemy wyróżnić trzy etapy. W etapie pierwszym - obejmującym

3 do 5 zabiegów - wykonujemy masa

ż rozluźniający klatki piersiowej i grzbietu z

wykorzystaniem g

łaskań, powolnych, lecz głębokich rozcierań, ugniatań

pod

łużnych. Jeżeli bezpośrednio przed podjęciem przez lekarza decyzji o

przygotowaniu pacjenta do operacji by

ł wykonywany masaż w ramach leczenia

zachowawczego, ten etap mo

żemy pominąć.

W etapie drugim - obejmuj

ącym 2 do 4 zabiegów - do opracowania z pierwszego

etapu do

łączamy masaż rozluźniający kończyn górnych. Na kończynach wykonujemy

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie.

W etapie trzecim (zabiegi, które pozosta

ły do operacji) do opracowania z

drugiego etapu do

łączamy masaż rozluźniający kończyn dolnych. Na kończynach

wykonujemy g

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie. W okresie

drugim, po zabiegu operacyjnym pacjent nosi gorset gipsowy przez 6 do 18
miesi

ęcy. W tym czasie wykonujemy masaż kończyn górnych i dolnych na zmianę

(jednego dnia ko

ńczyny górne, następnego dnia kończyny dolne). Masaż ma

charakter rozlu

źniający i obejmuje głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne,

roztrz

ąsanie.

Po zdj

ęciu gorsetu gipsowego w masażu postępujemy wg zaleceń omówionych w

łamaniach kręgosłupa" w okresie po zdjęciu unieruchomienia.

Kinezyterapia
W kinezyterapii, podobnie jak w masa

żu, wyróżniamy dwa okresy: - okres pierwszy

- przygotowanie do operacji,
- okres drugi - usprawnienie po operacji.
W okresie pierwszym d

ążymy do jak największego uruchomienia i rozciągnięcia

tkanek przykurczonych, aby umo

żliwić maksymalną korekcję podczas operacji. Przy

stosowaniu

ćwiczeń nie należy obawiać się pogłębienia deformacji, bowiem będzie

ona korygowana w czasie operacji. Du

że znaczenie mają również ćwiczenia

oddechowe.
W okresie drugim, do czasu zdj

ęcia gorsetu wykonuje się: - ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia izometryczne,

ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.

Po zdj

ęciu gorsetu wykonuje się:

ćwiczenia prawidłowej postawy,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

ćwiczenia ogólnorozwojowe,

ćwiczenia w wodzie i pływanie.

2.7. Kr

ęgozmyk

ęgozmyk polega na powolnym przemieszczaniu się trzonu kręgowego ku tyłowi lub

przodowi. Mo

żemy wyróżnić trzy postacie tej wady: - kręgozmyk ku przodowi,

- kr

ęgozmyk ku tyłowi (tyłozmyk),

- kr

ęgozmyk rzekomy.

2.7.1. Kr

ęgozmyk

ku przodowi

(Spondylolisthesis)

Dochodzi do przemieszczania si

ę trzonu kręgowego ku przodowi wraz z przednią

ęścią łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi oraz całym

znajduj

ącym się powyżej kręgosłupem. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi

dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na miejscu. Kr

ęgozmyk może wystąpić w

nast

ępstwie powolnego przerwania ciągłości łuku. Z reguły zdarza się to w

obr

ębie tzw. węziny łuku (między wyrostkiem stawowym górnym a wyrostkiem

stawowym dolnym obustronnie, rzadziej jednostronnie) lub przy wrodzonym braku
ci

ągłości. Przyczyną braku ciągłości tkanki kostnej jest wada, w której z powodu

zaburzenia kostnienia kr

ęgu dochodzi do pozostania szczeliny w obrębie węziny

łuku (spondylolysis).
Przerwanie ci

ągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi może również

wyst

ąpić przy obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej, jeżeli działają na nią

że siły.

Stopie

ń przemieszczenia trzonu jest różny, jednak najczęściej nie przekracza

ż7şcm. W tym ustawieniu dochodzi do ponownej stabilizacji przemieszczonych

ęgów.

Dolegliwo

ści ujawniają się najczęściej między 10 a 20 rokiem życia. U kobiet 2 -

3 razy cz

ęściej niż u mężczyzn. Chorzy skarżą się na powolnie narastające lub

nag

łe (związane z wysiłkiem fizycznym) bóle okolicy lędźwiowo - krzyżowej,

promieniuj

ące często przez pośladki do kończyn dolnych.

źwiganie ciężarów, dłuższe chodzenie i praca wywołują szybko pojawiające się

uczucie zm

ęczenia i narastania objawów bólowych. Dolegliwości te zmniejszają się

znacznie, a nawet ust

ępują po wypoczynku w pozycji leżącej. W badaniu oglądowym

stwierdza si

ę zmiany w sylwetce. Występuje skrócenie części lędźwiowej tułowia,

zniesienie lordozy l

ędźwiowej i spłaszczenie kifozy piersiowej. Wskutek

zmniejszenia lub zniesienia przodopochylenia miednicy grzebienie ko

ści

biodrowych wystaj

ą ku tyłowi. Kość krzyżowa ustawia się niżej, natomiast kości

łonowe wyżej. Mięśnie przykręgosłupowe są wygórowane i napięte. Na wysokości
kr

ęgozmyku palpacyjnie wyczuwalny jest tkliwy próg spowodowany wystawaniem

wyrostka kolczystego. W bardzo du

żych i całkowitych przemieszczeniach lordoza

ędźwiowa powiększa się, brzuch wysuwa się ku przodowi, a pośladki wystają

nadmiernie do ty

łu. Przy rozpoznaniu podstawowym badaniem jest zdjęcie

rentgenowskie z charakterystycznymi zmianami. Ustalaj

ąc sposób leczenia nie

nale

ży jednak sugerować się badaniem radiologicznym, gdyż czasami dużym zmianom

towarzysz

ą niewielkie objawy.

W konsekwencji ucisku na korzenie nerwowe, najcz

ęściej na wysokości L5 i S1 lub

na cz

ęść ogona końskiego, mogą pojawić się zaburzenia czucia, a czasami

zaburzenia czynno

ściowe w obrębie kończyn dolnych. Na skutek dużego

bezpo

średniego urazu może dojść do złamania łuku i oddzielenia się trzonu.

Mówimy wówczas o kr

ęgozmyku urazowym.

Leczenie operacyjne

W przypadkach braku poprawy w leczeniu zachowawczym lub u chorych z objawami
neurologicznymi stosuje si

ę leczenie operacyjne. Polega ono na usztywnieniu

łuków kręgosłupa (od tyłu) lub trzonów (od przodu). Uwalnia się również korzenie
nerwowe od ucisku kostnego.

Fizykoterapia
W zale

żności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie

podczerwone, galwanizacj

ę, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,

diatermi

ę mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masa

Wyró

żniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Z postępowaniem

segmentarnym mo

żemy wkroczyć dopiero po zagojeniu się blizny pooperacyjnej.

Post

ępowanie klasyczne dzieli się na cztery etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwag

ę na opracowanie rany, a później blizny (patrz

rozdzia

ł "Rany i bliznyż)ş). Kiedy blizna ulegnie zmiękczeniu i uelastycznieniu,

żemy zdecydować się na postępowanie segmentarne lub kontynuować postępowanie

klasyczne przechodz

ąc do etapu drugiego. W etapie drugim zajmujemy się

normalizacj

ą napięć mięśniowych. W czasie kolejnych 3, 4 zabiegów wykonujemy

masa

ż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu. Masaż ma charakter rozluźniający.

Stosujemy g

łaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po

bokach kr

ęgosłupa i wibrację poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy

intensywno

ść masażu.

W etapie trzecim przyst

ępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą

metod

ą zwiększenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub

energiczny masa

ż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań

poprzecznych i pod

łużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej

i poprzecznej oraz roztrz

ąsania. W etapie czwartym do masażu z etapu trzeciego

łączamy opracowanie kończyn dolnych w kolejności segmentarnej (jak w okresie

przewlek

łym rwy kulszowej).

W post

ępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w książce

pt. "Masa

ż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w rwie kulszowej".

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest przede wszystkim wzmocnienie mi

ęśni kręgosłupa i

grzbietu.

Leczenie zachowawcze

Fizykoterapia
W zale

żności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie

podczerwone, galwanizacj

ę, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,

diatermi

ę mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.

Masa

żemy zdecydować się na postępowanie klasyczne lub segmentarne. Jeżeli

wyst

ępują bóle promieniujące wzdłuż nerwu kulszowego stosujemy opracowanie jak w

przypadku rwy kulszowej.
Je

żeli dolegliwości umiejscawiają się tylko w okolicy lędźwiowo - krzyżowej

zabieg ograniczamy do tego miejsca. Stosujemy masa

ż pobudzający, którego celem

jest wzmocnienie mi

ęśni i wytworzenie gorsetu mięśniowego. W postępowaniu

segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w ksi

ążce pt. "Masaż

segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masa

ż w rwie kulszowej".

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest przywrócenie stabilno

ści kręgosłupa oraz wzmocnienie

ęśni brzucha i grzbietu.

2.7.2. Kr

ęgozmyk

ku ty

łowi,

ęgozmyk kręgowy

(Retrolisthesis)

W tym typie kr

ęgozmyku cały kręg przesuwa się ku tyłowi. Łuk kręgowy nie jest

uszkodzony ani nawet zmieniony. Uwa

ża się, że takie przemieszczenie jest

uwarunkowane zwyrodnieniem kr

ążka międzykręgowego, zwiotczeniem więzadeł

ęgosłupa lub - rzadziej - urazem. Sprzyja mu również zmniejszenie wysokości

wyrostków stawowych, ich bardziej poziome ustawienie i zaokr

ąglenie obrysów.

Wyst

ępują dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub o typie

ischialgii. Stopie

ń nasilenia dolegliwości jest jednak zdecydowanie mniejszy niż

w kr

ęgozmyku ku przodowi.

Leczenie ty

łozmyku kręgowego jest z reguły zachowawcze. Poza zabiegami

fizykalnymi stosuje si

ę pomoce ortopedyczne (gorset, sznurówka lub pas

ortopedyczny). Wa

żne jest, aby pacjent chronił kręgosłup przed nadmiernymi

obci

ążeniami.

Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest ucisk na korzenie nerwowe. Jednak
dochodzi do tego bardzo rzadko.

Stosowane zabiegi
Stosuje si

ę zabiegi zalecane przy kręgozmyku ku przodowi, odpowiednio do

zastosowanego sposobu leczenia.

2.7.3. Kr

ęgozmyk

rzekomy

(Pseudospondylolisthesis)

ęgozmyk rzekomy polega na przemieszczeniu ku przodowi całego kręgu bez

przerwania ci

ągłości łuku. Uważa się, że kręgozmyk rzekomy jest uwarunkowany

degeneracj

ą krążka międzykręgowego i towarzyszącymi zmianami zwyrodniajcymi

stawów mi

ędzywyrostkowych na tym samym poziomie. Ubytki powierzchni stawowych i

zmiany kszta

łtu naprzeciwległych wyrostków stawowych umożliwiają niewielkiego

stopnia przesuni

ęcie kręgu ku przodowi bez uszkodzenia łuku.

Dolegliwo

ści bólowe chorego odcinka kręgosłupa występują sporadycznie.

Stosowane zabiegi

Post

ępujemy jak w leczeniu zachowawczym w przypadku kręgozmyku ku przodowi.

2.8. Lumbalizacja
i sakralizacja

W stosunku do lumbalizacji i sakralizacji nie u

żywa się określenia "wada

rozwojowa", lecz "odmiana rozwojowa", poniewa

ż przebiegają bezobjawowo, nie są

bezpo

średnią przyczyną choroby i najczęściej są rozpoznawane przypadkowo.

Lumbalizacja polega na oddzieleniu si

ę kręgu S1 od kości krzyżowej. Kręg ten

upodabnia si

ę do L5.

Sakralizacja polega na zrastaniu si

ę kręgu L5 z kością krzyżową.

Stosowane zabiegi
Zarówno lumbalizacja, jak i sakralizacja nie wymagaj

ą postępowania

rehabilitacyjnego. Stanowi

ą natomiast istotną przeszkodę w pełnej rehabilitacji

innych stanów chorobowych, dla których mog

ą być czynnikiem predysponującym.

2.9. Inne wady
i odmiany rozwojowe

ływ szkodliwych czynników na rozwijający się płód może zaburzyć prawidłowe

kszta

łtowanie się szkieletu osiowego. Powstałe wówczas defekty formowania i

segmentacji s

ą przyczyną powstania wielu zaburzeń rozwojowych kręgosłupa.

Stosowane zabiegi
Te wady i odmiany rozwojowe, podobnie jak lumbalizacja i sakralizacja, nie
wymagaj

ą postępowania rehabilitacyjnego. Stanowią natomiast istotną przeszkodę w

łnej rehabilitacji innych stanów chorobowych.

3. Zniekszta

łcenia szyi

Najcz

ęściej spotykanym zniekształceniem jest kręcz szyi (lorticollis).

Wyró

żniamy cztery postacie kręczu szyi:

wrodzon

ą:

- pochodzenia mi

ęśniowego,

- pochodzenia kostnego;
nabyt

ą:

- wywo

łaną procesami zapalnymi, urazami i zaburzeniami nerwowymi, - nawykową.

3.1. Wrodzony kr

ęcz szyi

pochodzenia mi

ęśniowego

(Torticollis congenita myogenes)

Zniekszta

łcenie występuje nieco częściej u dziewcząt niż u chłopców i dotyczy

raczej strony lewej ni

ż prawej.

Przyczyn

ą tej postaci kręczu jest skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo -

sutkowego (m.o.s.) na skutek jego cz

ęściowego zbliznowacenia i zwłóknienia.

Zmiany te mog

ą powstać we wczesnym okresie rozwojowym wskutek niedorozwoju

naczy

ń krwionośnych lub są następstwem urazu porodowego, który prowadzi do

powstania guzowatego zgrubienia na mi

ęśniu

mostkowo-obojczykowo-sutkowym, szczególnie w okolicy mostka i obojczyka.
Niekiedy dochodzi równie

ż do skrócenia innych mięśni (mm. pochyłych,

czworobocznego, p

łatowatego głowy i szyi, szerokiego szyi). Zgodnie z czynnością

ęśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego głowa ustawia się w zgięciu bocznym (w

stron

ę chorego mięśnia) oraz skręca w stronę przeciwną. I tak: w przypadku

lewostronnego kr

ęczu szyja jest zgięta w lewo, a głowa skręcona w prawo. Lewy

bark zostaje uniesiony, a ca

ła głowa przesunięta w kierunku strony zdrowej. W

miar

ę rozwoju dziecka zniekształcenie pogłębia się. Twarz po stronie

przykurczonej staje si

ę mniejsza, kąty oczu i uszu obniżają się, a samo oko

wydaje si

ę mniejsze i innego kształtu. Nos odchyla się w stronę chorą. Zmiany w

obr

ębie twarzy uwidaczniają się szczególnie po uzyskaniu korekcji w leczeniu,

ale stopniowo ró

żnica zaciera się i w końcu znika (u małych dzieci w ciągu kilku

miesi

ęcy, u chorych starszych może to trwać 2 - 3 lata). W odcinku szyjnym

dochodzi do wytworzenia si

ę skoliozy łukiem skierowanej w stronę zdrową. W

przypadkach zaniedbanych mo

że ona doprowadzić do wytworzenia się skrzywień

kompensacyjnych w ni

ższych odcinkach kręgosłupa. Zazwyczaj skrzywienia te

ust

ępują samoistnie po wyleczeniu wady. Cel leczenia jest dwojaki. Po pierwsze:

nale

ży tak wydłużyć uszkodzony mięsień, aby uwolnić z nieprawidłowego ustawienia

łowę i szyję. Po drugie: należy uczyć dziecko kontrolowania i utrzymania

prawid

łowej pozycji. Fizjoterapia jest skuteczna jedynie w bardzo wczesnym

okresie choroby (do oko

ło 12 miesiąca życia). We wszystkich zaniedbanych lub

opornych na leczenie zachowawcze przypadkach konieczne jest zastosowanie jednej
z form leczenia chirurgicznego.
Zabieg operacyjny wykonuje si

ę tuż po ukończeniu przez dziecko 1 roku życia. Nie

nale

ży zwlekać z uwagi na pogłębianie się istniejących oraz pojawianie się

wtórnych zniekszta

łceń. Operacja polega na przecięciu ścięgien mięśnia mostkowo

- obojczykowo - sutkowego w okolicy przyczepów g

łowy mostkowej i obojczykowej, a

niekiedy równie

ż w okolicy przyczepu do wyrostka sutkowatego.

Po zabiegu zaleca si

ę ustawienie głowy w hiperkorekcji, którą zabezpiecza się

opatrunkiem gipsowym obejmuj

ącym głowę, szyję i tułów na okres około 8 tygodni,

lub - w l

żejszych przypadkach - kołnierzem z waty. W celu przeciwdziałania

nawrotom, po leczeniu zachowawczym, jak i po leczeniu operacyjnym, wskazane jest
stosowanie przez wiele miesi

ęcy hiperkorekcyjnych ćwiczeń czynnych i biernych

oraz odpowiedniego ko

łnierza ortopedycznego, zakładanego do snu przez okres

oko

ło jednego roku.

Leczenie zachowawcze

Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest korekcja zniekszta

łcenia głównie za pomocą

redresji, a nast

ępnie utrwalenie korekcji odpowiednimi zabiegami.

Fizykoterapia
Ze wzgl

ędu na zbyt młody wiek pacjentów nie stosuje się żadnych zabiegów

fizykoterapii.

Masa

- Celem masa

żu jest rozluźnienie, a później rozciągnięcie przykurczonych mięśni.

- Zasadniczo wszystkie techniki wykonujemy jedynie opuszkami palców, bardzo
delikatnie, ale zdecydowanie.
- Do masa

żu stosujemy oliwkę.

- Nale

ży zwracać uwagę, aby nie podrażnić bardzo delikatnej skóry dziecka.

- Przy wykonywaniu masa

żu potrzebna będzie pomoc osoby bliskiej dziecku,

najlepiej matki.
Omówimy masa

ż na przykładzie kręczu lewostronnego (lewy mięsień m. o. s. jest

przykurczony, szyja jest zgi

ęta w lewo, głowa skręcona w prawo). Cały masaż

wykonujemy przy u

łożeniu dziecka w pozycji leżącej na plecach. Postępowanie w

masa

żu składa się z siedmiu faz.

Faza pierwsza - pog

łębienie przykurczu. Przechylamy nieznacznie główkę dziecka w

stron

ę lewą. Powoduje to, że mięsień przykurczony nie jest napięty. W tym

łożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i rozcierania mięśnia chorego

oraz intensywniejsze g

łaskania i rozcierania mięśnia zdrowego (prawego).

Faza druga - rozci

ągnięcie przykurczu. Przechylamy główkę dziecka w stronę prawą

(zdrow

ą). W tym ustawieniu mięsień przykurczony (lewy) jest napięty, a zdrowy

(prawy) - rozlu

źniony. Wykonujemy powolne, łagodne głaskania i rozcierania po

stronie lewej oraz intensywne g

łaskania, rozcierania i ugniatania po stronie

prawej.
Faza trzecia. W swobodnym u

łożeniu główki dziecka masujemy obydwa mięśnie

mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Masa

ż ma charakter rozluźniający, zarówno po

lewej, jak i po prawej stronie. Spo

śród technik omówionych w książce pt. "Masaż

klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które s

ą możliwe do wykonania u małego

dziecka.
W fazie czwartej, przy swobodnym u

łożeniu główki dziecka, wykonujemy masaż

ęśni karku. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd.

Ii, wybieramy te, które s

ą możliwe do wykonania u małego dziecka.

W fazie pi

ątej, przy swobodnym ułożeniu główki dziecka, wykonujemy masaż mięśni

czworobocznych. Spo

śród technik omówionych w książce pt. "Masaż klasyczny", wyd.

Ii, wybieramy te, które s

ą możliwe do wykonania u małego dziecka.

W fazie szóstej wykonujemy masa

ż punktowy. Po stronie lewej (przykurczonej)

stosujemy uciski jednostajne. Ka

żdy punkt uciskamy minimum 15 sekund. Po stronie

zdrowej (prawej) wykonujemy uciski przerywane. Zwi

ększamy ucisk na około jednej

sekundy, a nast

ępnie zwalniamy ucisk również na okres jednej sekundy, po czym

ponownie zwi

ększamy ucisk itd. Łączny czas opracowania jednego punktu powinien

wynosi

ć około 15 sekund. Najpierw wykonujemy uciski po stronie przykurczonej

(lewej), a potem zdrowej (prawej).
W kolejno

ści uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej pomi

ędzy przyczepami mięśni: mostkowo - obojczykowo

- sutkowego i czworobocznego.
- Oko

ło 2ż7şcm poniżej poprzedniego punktu.

- Na przy

środkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomi

ędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem. - Pod

wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mi

ęśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mi

ęśnia m.o.s. Faza siódma -

redresja. W tej fazie mo

żemy wyróżnić kilka sposobów postępowania. Na uwagę

zas

ługują dwa z nich.

Sposób pierwszy. Dziecko u

łożone jest jak do masażu, jednak głowa wysunięta jest

poza stó

ł. Osoba pomagająca utrzymuje barki dziecka, a masażysta chwytając

delikatnie za g

łówkę nieznacznie ją obniża (bez odchylania do tyłu) i wykonuje

łon kręgosłupa szyjnego w stronę zdrową (w prawo) oraz skręca głowę w lewo.

Sposób drugi. Dziecko u

łożone jest na plecach tak, że strona, po której znajduje

ę przykurczony mięsień, jest dalej od krawędzi stołu. Głowa leży na stole.

Masa

żysta jedną ręką stabilizuje bark, a drugą odciąga główkę dziecka w stronę

zdrow

ą i skręca w stronę mięśnia przykurczonego.

Uwaga!
- Stabilizowany bark musi by

ć trzymany pewnie, ale lekko i bez przyciskania go

do pod

łoża.

- Redresj

ę wykonuje się bardzo płynie i spokojnie, aby nie doprowadzić do

uszkodzenia splotu ramiennego.
- Je

żeli dziecko płacze lub sinieje, zabieg należy przerwać, uspokoić dziecko i

wtedy kontynuowa

ć postępowanie.

- Pierwsze redresje wykonuje si

ę krótko (kilka do kilkunastu sekund). Jeżeli

dziecko dobrze znosi zabiegi przy kolejnych mo

żna wydłużać czas redresji,

dochodz

ąc nawet do pięciu minut.

Kinezyterapia
Bardzo wa

żne są ruchy czynne. U dzieci najmłodszych, które nie potrafią

samodzielnie utrzymywa

ć głowy, można wykorzystać "odruch szukania". Osoba

prowadz

ąca ćwiczenia jedną ręką stabilizuje bark od strony przykurczonej, drugą

ęką - palcem lub smoczkiem - dotyka w okolicy kącika ust po tej samej stronie.

Dziecko odruchowo wykona skr

ęt głową w stronę dotykanego policzka. Jeżeli

dziecko potrafi skupi

ć wzrok, można pokazywać mu kolorowe przedmioty i przenosić

je w stron

ę pożądanego obrotu głowy. Jeżeli dziecko pewnie utrzymuje głowę w

siadzie, mo

żna dołączyć ćwiczenia w tej pozycji.

Oczywi

ście możliwych do wykonania ćwiczeń z wykorzystaniem grzechotek, zegarka,

łosu i odruchów jest dużo, te przedstawiono tylko przykładowo.

Uwaga!
Zarówno masa

ż, jak i ćwiczenia powinny być prowadzone dwa, a nawet trzy razy

dziennie. Niezale

żnie od tego należy ustawić łóżeczko dziecka tak, aby zwabione

światłem czy ruchem odwracało głowę w stronę przykurczoną. Do snu można
zastosowa

ć woreczki z piaskiem w celu korekcji ułożenia główki.

Przy noszeniu dziecka równie

ż stosuje się korekcyjne ułożenie.

Leczenie operacyjne
Po zabiegu chirurgicznym mniej uwagi po

święcamy działaniu korekcyjnemu.

Podstawowym celem leczenia jest uelastycznienie blizn pooperacyjnych,
wzmocnienie mi

ęśni po stronie zdrowej i utrwalenie korekcji.

Masa

W masa

żu możemy wyróżnić dwa etapy postępowania.

Etap pierwszy
Pierwszych pi

ęć do dziesięciu zabiegów poświęcamy opracowaniu blizn

pooperacyjnych, od

żywieniu i uelastycznieniu skóry, zwłaszcza w przypadku

unieruchomienia w opatrunku gipsowym. Zlikwidowanie zrostów i uelastycznienie
blizn ma szczególne znaczenie, gdy

ż zrosty głębokie mogą upośledzać ruchomość w

obr

ębie szyi jak również utrudniać, a nawet uniemożliwiać wykonywanie ćwiczeń.

Masa

ż wykonujemy wg zasad omówionych w rozdziale "Rany i blizny". Etap drugi

W tym etapie post

ępowanie w masażu jest podobne do postępowania w leczeniu

zachowawczym. Ró

żnica polega na tym, że rezygnujemy z fazy siódmej (redresji).

żeli przeprowadzono zabieg chirurgiczny, dziecko jest starsze niż w trakcie

leczenia zachowawczego. Mo

żna więc wykonywać masaż intensywniejszy i z

wykorzystaniem wi

ększej ilości technik.

Kinezyterapia
Wa

żne jest, aby ćwiczenia prowadzone były przez długi okres czasu (nawet do

jednego roku po operacji).
W zale

żności od wieku pacjenta, jego sprawności i efektu operacji stosuje się

odpowiednie

ćwiczenia przede wszystkim czynne, a nawet czynne z oporem: -

wzmacniaj

ące mięśnie okolicy szyi po stronie zdrowej, - nadające elastyczność i

łę mięśniom strony przykurczonej, - zwiększające zakres ruchów szyi,

- korekcyjne, a nawet hiperkorekcyjne.

3.2. Wrodzony kr

ęcz szyi pochodzenia kostnego

(Torticollis congenita osteogenes)

Wada ta spowodowana jest wrodzon

ą asymetrią boczną w ukształtowaniu kręgosłupa.

Asymetria jest wynikiem zaburze

ń rozwojowych w obrębie kręgu lub kręgów (np.:

ęg klinowy, blok kręgowy). Chory nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. O

rozpoznaniu decyduje zdj

ęcie rentgenowskie. Rokowanie zależy od wczesnego

rozpoznania i wczesnego rozpocz

ęcia leczenia. Jeżeli leczenie rozpocznie się w

pierwszych tygodniach po urodzeniu, istniej

ą duże szanse nawet całkowitego

wyleczenia. Rokowanie u doros

łych nie jest korzystne.

Stosowane zabiegi
Leczenie wady jest jedynie zachowawcze i polega na stosowaniu d

ługotrwałych

opatrunków korekcyjnych gipsowych lub aparatów - ko

łnierzy ortopedycznych.

żeli zastosowano kołnierze ortopedyczne, które można zdejmować do zabiegów,

pomocne w leczeniu s

ą: masaż i kinezyterapia. Leczenia operacyjnego nie stosuje

ę z uwagi na bliskie sąsiedztwo rdzenia przedłużonego i związane z tym

niebezpiecze

ństwo porażeń ośrodków - oddechowego i krążeniowego.

Masa

ż ma na celu lepsze odżywienie i uelastycznienie mięśni okolicy szyi oraz

dzia

łanie korekcyjne.

Post

ępowanie jest zbliżone do omówionego we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia

ęśniowego. Nie wykonujemy natomiast fazy pierwszej (pogłębienie przykurczu) i

siódmej (redresja).

Kinezyterapia
W kinezyterapii g

łówny nacisk kładzie się na ćwiczenia korekcyjne.

3.3. Kr

ęcz szyi nabyty

(Torticollis acquisita)

W tym rodzaju kr

ęczu można wyróżnić:

- posta

ć ostrą,

- posta

ć podostrą,

- posta

ć przewlekłą.

Posta

ć ostrą i podostrą wywołują procesy zapalne toczące się w obrębie szyi, np.

zapalenie mi

ęśni, gruźlica węzłów chłonnych czy choroba reumatyczna.

Posta

ć przewlekłą powodują:

- urazy szyi, przemieszczenia, blizny tkankowe (oparzenia, rany itp. ), - wady
wzroku, s

łuchu, wadliwa postawa ciała, krzywica itp., - zaburzenia nerwowe

organiczne lub czynno

ściowe, newralgie i nerwice zawodowe,

- pora

żenia wiotkie.

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest (je

śli to możliwe) usunięcie przyczyny kręczu, a

nast

ępnie - przez działanie korekcyjne - wyrównanie zniekształcenia.

Masa

ż możemy wykonywać tylko w postaci przewlekłej kręczu. Ze względu na

ró

żnorodność stanu mięśni przed przystąpieniem do masażu należy ustalić, którą

stron

ę masujemy pobudzająco, a którą rozluźniająco. We wrodzonym kręczu szyi

pochodzenia mi

ęśniowego sytuacja była jednoznaczna. Łatwo można było ustalić,

który mi

ęsień jest chory - napięty, a który zdrowy - rozluźniony. Tutaj sytuacja

ę nieco komplikuje. Na przykład: w porażeniu wiotkim prawego mięśnia mostkowo-

obojczykowo-sutkowego mi

ęśniem napiętym będzie mięsień zdrowy, a mięsień

pora

żony będzie rozluźniony. Tak więc mimo porażenia prawego mięśnia m.o.s.

ędziemy mieli do czynienia z lewostronnym kręczem. Po tych ustaleniach możemy

przyst

ąpić do wykonywania masażu. Postępowanie w masażu składa się z siedmiu

faz.
Faza pierwsza. Przechylamy nieznacznie g

łowę pacjenta w stronę mięśnia o

ększym napięciu. W tym ułożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i

rozcierania mi

ęśnia o większym napięciu, oraz intensywniejsze głaskania i

rozcierania mi

ęśnia o mniejszym napięciu.

Faza druga. Przechylamy g

łowę pacjenta w stronę mięśnia o mniejszym napięciu. W

tym ustawieniu mi

ęsień o większym napięciu jest rozciągnięty, a mięsień o

mniejszym napi

ęciu - rozluźniony. Wykonujemy powolne, łagodne głaskania i

rozcierania po stronie mi

ęśnia o większym napięciu oraz intensywne głaskania,

rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibracj

ę podłużną po stronie mięśnia o

mniejszym napi

ęciu.

Faza trzecia. W swobodnym u

łożeniu głowy pacjenta masujemy obydwa mięśnie

mostkowo - obojczykowo - sutkowe. Sposób post

ępowania omówiony jest w książce

pt. "Masa

ż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie czwartej, przy swobodnym u

łożeniu głowy pacjenta, wykonujemy masaż

ęśni karku. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż klasyczny",

wyd. Ii.
W fazie pi

ątej, przy swobodnym ułożeniu głowy pacjenta, wykonujemy masaż mięśni

czworobocznych. Sposób post

ępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż

klasyczny", wyd. Ii.
W fazie szóstej wykonujemy masa

ż punktowy. Po stronie o większym napięciu

ęśnia stosujemy uciski jednostajne. Każdy punkt uciskamy minimum 15 sekund. Po

stronie przeciwnej wykonujemy uciski przerywane. Zwi

ększamy ucisk na około

jednej sekundy, a nast

ępnie zwalniamy ucisk również na okres jednej sekundy, po

czym ponownie zwi

ększamy ucisk itd. Łączny czas opracowania jednego punktu

powinien wynosi

ć około 15 sekund. Najpierw wykonujemy uciski po stronie o

ększym napięciu, a potem po przeciwnej. W kolejności uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej, pomi

ędzy przyczepami mięśni mostkowo-obojczykowo-

sutkowego i czworobocznego.
- Oko

ło 2ż7şcm poniżej porzedniego punktu.

- Na przy

środkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomi

ędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem. - Pod

wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mi

ęśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mi

ęśnia m.o.s. Faza siódma -

redresja. W zale

żności od wieku pacjenta możemy ją wykonać w pozycji siedzącej

lub le

żącej. Masażysta ujmuje z dwóch stron głowę pacjenta i wykonuje skłon

ęgosłupa szyjnego oraz skręca głowę w odpowiednią stronę, aby doprowadzić do

korekcji.

Kinezyterapia
G

łówny nacisk kładzie się na prowadzenie ćwiczeń czynnych, czynnych z oporem i

korekcyjnych.

Rodzaj

ćwiczeń i sposób ich przeprowadzania uzależniony jest od wieku pacjenta.

3.4. Kr

ęcz szyi nawykowy

(Torticollis habitualis)

Spowodowany jest wadliwym u

łożeniem płodu w łonie matki. Ponieważ nie występują

tutaj skrócenia i obkurczenia, nie ma przeszkody w powrocie g

łowy do

prawid

łowego ustawienia.

W przypadkach tych osi

ąga się samoistne wyleczenie w ciągu tygodni bądź

miesi

ęcy.

Uwagi do prowadzenia rehabilitacji osób w starszym wieku

Nie ma zasadniczo chorób wieku starczego, czyli spowodowanych sam

ą starością.

żna natomiast mówić o występowaniu pewnych schorzeń u tej grupy ludzi.

Schorzenia te to przede wszystkim:
- osteoporoza,
- przewlek

ły nieżyt oskrzeli towarzyszący rozedmie płuc, - udary mózgu z

pora

żeniem połowiczym,

- zawa

ły serca w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych, - zespoły psychogenne,

- ogólna mia

żdżyca naczyń.

U ludzi starszych przej

ście od stanu ostrego do przewlekłego jest najczęściej

bardzo dyskretne, co wynika z ogólnie zmniejszonej wydolno

ści i sprawności

przystosowawczej uk

ładów i narządów. Stan taki przyczynia się do większej

zachorowalno

ści i częstszego występowania chorób w różnych układach i narządach

równocze

śnie.

Organizm starszy, wskutek os

łabienia fizjologicznych procesów wyrównawczych,

że zareagować w sposób niepożądany nawet na łagodne bodźce.

żda zmiana warunków środowiska działa negatywnie na układ nerwowy, oddechowy i

ążenia, co objawia się zakłóceniem czynności tych układów, decydujących o

sprawno

ści całego organizmu. Aby uzyskać efekt korzystny dla organizmu, bardzo

żne jest zaznajomienie się z aktualnym stanem przede wszystkim układu

ążenia. Stan ten powinien decydować o wykonywaniu zabiegów lub zrezygnowaniu z

nich, a tak

że o ich jakości i częstotliwości. Szczególna ostrożność obowiązuje

przy ustalaniu dawek, które nale

ży kontrolować wielokrotnie w trakcie leczenia i

w razie potrzeby odpowiednio zmienia

ć.

Poniewa

ż u ludzi starszych możliwości adaptacyjne do bodźców fizykalnych są

łabsze, dlatego często obserwujemy dłuższe przyzwyczajanie się pacjenta do

zabiegów, a czasami nawet wyst

ępuje zjawisko nietolerancji zabiegów i znaczne

ęczenie z powodu ich pobierania. Dlatego też poleca się stosowanie jedynie

bod

źców podprogowych, dobieranych indywidualnie do każdego pacjenta.

Fizykoterapia
Spo

śród zabiegów fizykoterapeutycznych eliminuje się te, które powodują pocenie

ę pacjenta, a tym samym obciążają układ krążenia. Przy naświetlaniach należy

łaniać głowę chorego.

Przy zabiegach pr

ądowych zaleca się stosowanie powolnego włączania i wyłączania

ądu, szczególnie stałego.

Diatermii mikrofalowej oraz ultrad

źwięków raczej nie stosuje się. Ze względu na

krucho

ść naczyń wyjątkowo ostrożnie należy stosować wszelkiego rodzaju natryski,

szczególnie pod du

żym ciśnieniem. Należy pamiętać, że układ krążenia w wieku

starszym jest z regu

ły w stanie wybitnej labilności, co może się manifestować

przyspieszeniem t

ętna o 20% w stosunku do wyjściowego. W takim przypadku należy

natychmiast przerwa

ć wykonywanie dalszych zabiegów, gdyż stan ten wymaga

niejednokrotnie po

łożenia chorego na kilka dni do łóżka.

Nale

ży zwrócić uwagę, że u ludzi w wieku starszym może wystąpić szybciej aniżeli

u ludzi m

łodych tzw. odczyn nawodnienia, co objawia się nagłym zatrzymaniem

oddawania moczu, ust

ępującym po kilku godzinach. Musimy pamiętać, że u chorych

starszych istnieje zmniejszona odporno

ść na infekcje i łatwiej występują tzw.

choroby z przezi

ębienia. Przy kąpielach leczniczych zaleca się zanurzanie

jedynie do poziomu serca. K

ąpiel nie może być ani zimna, ani gorąca.

Masa

Przy wykonywaniu masa

żu musimy zwrócić uwagę na skórę. Jest ona sucha, cienka i

łuszcząca się. Zaleca się używanie środka natłuszczającego, najlepiej obojętnego
chemicznie (wazelina, lanolina).
Naczynia krwiono

śne, zarówno powierzchowne, jak i głębokie, wykazują tendencję

do p

ęknięć i powstawania wylewów krwawych. Siła masażu musi być zatem niewielka,

dostosowana do stanu naczy

ń chorego.

Mimo wyst

ępowania zaników mięśniowych nigdy nie wykonujemy masażu

izometrycznego.
W masa

żu staramy się zawsze opracować tylko leczoną część ciała, a więc

ograniczy

ć do minimum obszar masażu. Wiąże się to z małą "elastycznością" układu

ążenia.

Czas wykonywanego masa

żu musi być krótszy niż w przypadku młodszych pacjentów.

Przed ka

żdym masażem należy zorientować się w stanie układu krążenia. Należy się

liczy

ć z tym, że musimy wykonać większą ilość zabiegów, aby zauważyć poprawę

stanu zdrowia.
Przy ustalaniu cz

ęstotliwości zabiegów planujemy je nie częściej niż 3, a nawet

2 razy w tygodniu.
W razie pogorszenie si

ę stanu zdrowia w trakcie masażu, należy go przerwać.

Tam gdzie jest to mo

żliwe, stosujemy masaż segmentarny ze względu na

nieobci

ążanie układu oddechowego i układu krążenia.

Kinezyterapia
Zadaniem kinezyterapii jest przygotowanie do samodzielnego wykonywania czynno

ści

życia codziennego.
Przy

ćwiczeniach równoważnych wskazane jest zwiększenie płaszczyzny podparcia i

obni

żenie środka ciężkości (ćwiczenia w niskich pozycjach). Wszystkie czynności

wykonywane automatycznie powinny by

ć prowadzone fazami.

ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy unikać:

- bezdechu i szybkich sk

łonów w dół,

- rzutów ci

ężkimi przyborami,

- du

żych obciążeń,

- d

ługotrwałych wysiłków,

- redresji biernych.
Zabieg powinien trwa

ć 10 - 30 minut.

Bezwzgl

ędne przeciwwskazania do wykonywania masażu

Nie wykonujemy masa

żu:

- u chorych gor

ączkujących,

- w krwotokach lub przy zagro

żeniu ich wystąpienia,

- w chorobach zaka

źnych,

- w ostrych stanach zapalnych,
- w chorobach skóry, którym towarzysz

ą pęcherze, wypryski i przerwanie

ągłości,

- w Iii i Iv stadium choroby Burgera,
- w jamisto

ści rdzenia,

- w zapaleniu szpiku kostnego z przetokami,
- w

łamliwości kości,

- we wczesnych stanach po z

łamaniu kości,

- przy zaka

żonym owrzodzeniu podudzi,

- w stanach ropnych,
- w zapaleniu

żył,

- przy

świeżych zakrzepach,

- w daleko posuni

ętej miażdżycy,

- w niewyrównanych wadach serca,
- przy wyst

ępowaniu tętniaków,

- w okresie ci

ąży,

- w okresie menstruacji,
- w chorobach nowotworowych.

Bibliografia

1. ABC rehabilitacji dzieci, t.1-2, Warszawa 1989
2. Bogusz J., Chirurgia dla piel

ęgniarek, Warszawa 1986

3. Bruhl W., Zarys reumatologii, Warszawa 1987
4. Chirurgia dla piel

ęgniarek, red. Rowiński W., Warszawa 1994 5. Dega W.,

Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywie

ń kręgosłupa,

Warszawa 1983
6. Dziak A., Bóle krzy

ża, Warszawa 1984

7. Dziak A., Zamkni

ęte uszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu, Warszawa 1985

8. Garlicki J. i in., Traumatologia sportowa, Warszawa 1988
9. Heim U. i in., Kompendium traumatologii, Warszawa 1995
10. Kasperczyk T., Wady postawy cia

ła, Kraków 1994

11. Kiwerski J., Urazy kr

ęgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa, Warszawa

1993
12. Koszla M., Z

łamania i zwichnięcia u dzieci, Warszawa 1986

13. Mackiewicz S. i in., Reumatologia, Warszawa 1995
14. Mc Latchie G.R. i in., Oksfordzki podr

ęcznik chirurgii, Warszawa 1993

15. Mika T., Fizykoterapia, Warszawa 1993
16. Northorer J. i in., Chirurgia: Pytania i odpowiedzi, Warszawa 1991
17. Ortopedia i rehabilitacja, t.1-2, red. Dega W., Warszawa 1996 18. Ortopedia,
traumatologia i rehabilitacja narz

ądów ruchu, red. Piątkowski S., Warszawa 1990

19 Panayi G.S., Podstawy reumatologii, Warszawa 1988
20. Problemy uzdrowiskowe, zeszyt 1-6, Warszawa 1986
21. Prosnak M. i in., Podstawy biomechaniki ortopedycznej, Warszawa 1988
22. Sadowska-Wróblewska M., Przewlek

łe choroby reumatyczne, Warszawa 1988

23. Siero

ń A. i in., Magnetoterapia i laseroterapia, Katowice 1994

24. Spodaryk K., Zarys fizjologii i patofizjologii uk

ładu ruchu człowieka, cz.1,

Kraków 1996
25. Tidy N.M.,

Ćwiczenia poprawcze i masaż leczniczy. Warszawa 1965 26.

Traumatologia narz

ądu ruchu, t.1-2, red. Tylman D., Warszawa 1996 27.

Wawrzy

ńska-Pągowska J., Diagnostyka różnicowa w reumatologii, Warszawa 1994

28. Zarys chirurgii, red. Góral R., Warszawa 1992
29. Zborowski A., Drena

ż limfatyczny, Kraków 1995

30. Zborowski A., Masa

ż klasyczny, Kraków 1996

31. Zborowski A., Masa

ż segmentarny, Kraków 1996

32. Zimermann-Górska T., Choroby reumatyczne, Warszawa 1993 33.

Żuk T. i in.,

Ortopedia z traumatologi

ą narządów ruchu, Warszawa 1993

KONIEC
KONIEC