Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

Bogusław Habrat

Farmakologia a terapia uzależnień

Od ponad stu lat trwają starania opracowania profesjonalnej, skutecznej pomocy osobom

uzależnionym od alkoholu. Początkowo większość tych prób, zarówno opartych na

moralizatorstwie, psychoterapii (psychoanaliza) i metodach farmakologicznych (opium,

barbiturany), okazała się nieskuteczna w odniesieniu do większości alkoholików. Od tego

czasu, podobnie jak w odniesieniu do innych zaburzeń psychicznych, obserwuje się

"wahadłowo" zmieniające się poglądy i dominujące postępowanie wobec osób uzależnionych.

Te zmiany koncepcji etiologii, a co za tym idzie, i leczenia alkoholizmu uwarunkowane były

zarówno postępami wiedzy biologiczno-medycznej, psychologicznej i socjologicznej, jak i

zmieniającą się ogólną atmosferą społeczną, kulturową i innymi czynnikami antropologicznymi.

Nie bez znaczenia był fakt rynkowej walki o pacjenta między personelem medycznym, a

osobami o wykształceniu humanistycznym (psycholodzy, socjolodzy, pracownicy socjalni) oraz

terapeutami-nieprofesjonalistami, a także emancypacja ruchów samopomocowych. Lawinowy

postęp wiedzy spowodował hermetyzację języka i praktyczną niedostępność aparatu

pojęciowego dla osób z innych kręgów zawodowych.

Pierwsze próby farmakologicznego leczenia alkoholizmu przy pomocy preparatów opium i

barbituranów były nieudane, choć u części osób zmniejszała się intensywność picia, najczęściej

dochodziło do "zamiany" uzależnienia od alkoholu na uzależnienie od opiatów lub barbituranów.

W okresie międzywojennym w USA, a po II wojnie światowej i w Europie, zaczęły święcić tryumf

metody oparte na ideologii ruchu Anonimowych Alkoholików i różnych formach psychoterapii

grupowej. Wyparły one metody farmakologiczne do czasu coraz większego zainteresowania

behawioryzmem i szczególną jego formą, teorią wyuczania zachowań. W myśl tej teorii,

alkoholizm jest wyuczonym zachowaniem spowodowanym powtarzaniem czynności, które

przynoszą przyjemne doznania (euforia, działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, łatwość

nawiązywania kontaktów społecznych. Behawioryści wychodzili z założenia, że aby pacjent

"odwykł" od picia, należy go uwarunkować negatywnie na bodziec, jakim jest picie alkoholu. W

tym celu stosowano szereg substancji powodujących nieprzyjemne objawy (np. w celu

spowodowania nudności i wymiotów używano korzenia wymiotnicy lub apomorfinę, w celu

doznania przykrych objawów zatrucia aldehydem octowym podawano disulfiram - Anticol,

Esperal, Antabuse), które miały kojarzyć się pacjentowi ze smakiem lub zapachem alkoholu.

Zarówno mała skuteczność tych technik, jak i wątpliwości etyczne, stały się powodem krytyki

tych metod. Obecnie disulfiram bywa stosowany do tzw. "wymuszania abstynencji".

Rewolucyjny postęp, jaki dokonał się w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych w

farmakoterapii zaburzeń psychicznych nie dotyczył, niestety, leczenia alkoholizmu. Większość

leków przydatnych w leczeniu zaburzeń psychotycznych, depresyjnych i lękowych, w przypadku

alkoholizmu okazywała się nieskuteczna, a niekiedy nawet niebezpieczna. Przyczyniło się to do

ugruntowania złej opinii o roli leczenia farmakologicznego w terapii uzależnienia od alkoholu.

Lata sześćdziesiąte i siedemdziesiąte to burzliwy rozwój psychologicznych i socjologicznych

teorii zachowań ludzkich. Znalazł on swoje odbicie w rozwoju oddziaływań psychospołecznych

na osoby uzależnione i ich środowisko. Natomiast psychofarmakologia nie oferowała właściwie

1 / 6

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

niczego nowego osobom uzależnionym. Stan ten utrzymywał się do końca lat osiemdziesiątych.

Obecnie większość współczesnych koncepcji zachowań ludzkich, w tym zaburzeń

psychicznych, ma charakter integracyjny. W psychiatrii panuje podejście "wymiarowe"

polegające na tym, że odchodzi się od prób opisu etiologicznego grup zaburzeń, a opisuje się

zaburzenie konkretnego pacjenta przy pomocy wielu wymiarów - mniejsze lub większe

uwarunkowanie: genetyczne, biologiczne (mechaniczne uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego, infekcje i inne choroby somatyczne, zatrucia, wpływ leków i innych substancji

psychoaktywnych itp.), osobowościowe, środowiskowe. Efektem takiego podejścia jest

oddziaływanie kompleksowe. Pacjentom z depresją endogenną lub nawet uwarunkowaną

organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego nie odmawia się psychoterapii i

oddziaływań środowiskowych, a osobom z depresjami uwarunkowanymi psychogennie często

podaje się leki przeciwdepresyjne, które przyspieszają i ułatwiają korzystanie z psychoterapii.

Natomiast w Polsce, w środowiskach terapeutów leczących osoby uzależnione, często można

zauważyć niekorzystną dla pacjentów polaryzację postaw wobec terapii, przechodzącą nieraz w

otwartą wrogość. Stan ten, mimo że w pewnym stopniu ma zrozumiałe uwarunkowania,

powinien ulec jak najszybszej zmianie.

Nowoczesna farmakoterapia wydłużająca abstynencję i zmniejszająca ilość wypijanego

alkoholu

W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować gwałtowny wzrost wiedzy o biologicznych

uwarunkowaniach skłonności do nadużywania alkoholu, biochemicznych i fizjologicznych

mechanizmach powstawania uzależnienia oraz farmakologicznych sposobach wpływania na

spożywanie alkoholu. O ile przez wiele lat wiedza ta w małym stopniu przekładała się na

konkretne techniki leczenia osób uzależnionych, o tyle w ostatnich latach stwierdzono, że z ok.

100 leków i innych substancji zmniejszających spożycie alkoholu u zwierząt doświadczalnych,

co najmniej 10 może znaleźć zastosowanie w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu. Dwa

leki (akamprozat i naltrekson) zostały zarejestrowane do leczenia osób uzależnionych, a nad

kilkoma innymi trwają intensywne badania kliniczne.

Akamprozat (Campral)

jest pierwszym (zarejestrowanym w 1993 r. we Francji) nowoczesnym lekiem wydłużającym

abstynencję i zmniejszającym spożycie alkoholu. Farmakologiczne działanie akamprozatu jest

dość skomplikowane, ale uważa się, że głównie wpływa na zmniejszenie zwiększonej

wrażliwości receptorów reagujących na aminokwasy pobudzające (NMDA) i receptory

GABAA-ergiczne. Klinicznie skutkuje to zmniejszeniem głodu alkoholu, a osoby przyjmujące

akamprozat, w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo, dwa razy częściej i dłużej

utrzymują abstynencję. W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w dziewięciu

krajach Europy Zachodniej na ponad 3300 osobach uzależnionych od alkoholu, korzystających

z różnych form psychoterapii, stwierdzono, że spośród osób leczonych psychoterapią i

akamprozatem po roku abstynencję utrzymywało 22% pacjentów, podczas gdy z osób

leczonych psychoterapią

i otrzymujących placebo odsetek abstynentów był prawie dwukrotnie niższy (12%). Jeszcze

większe różnice między leczonymi akamprozatem, a otrzymującymi placebo, dotyczyły osób,

które przerwały abstynencję. Leczeni akamprozatem sięgali po alkohol rzadziej, a gdy do tego

2 / 6

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

doszło, pili ponad dwukrotnie mniej niż osoby przyjmujące placebo. Akamprozat jest lekiem

stosunkowo bezpiecznym. Objawy niepożądane występują rzadko, zwykle tylko na początku

kuracji, jednak są przemijające i słabo nasilone. Nie powoduje on uzależnienia, a w przypadku

przedawkowania jest stosunkowo mało toksyczny. Nie wchodzi w poważniejsze interakcje z

alkoholem. Lek jest zarejestrowany także w Polsce, choć producent nie wprowadził go jeszcze

na nasz rynek. Na temat akamprozatu opublikowano artykuł poglądowy w języku polskim.

Naltrekson (ReVia, Nemexin, Trexan)

od 1994 r. jest powszechnie stosowany w USA do leczenia osób uzależnionych od alkoholu. W

leczeniu wykorzystuje się ingerencję w jeden z patomechanizmów uzależnienia, polegającą na

pozytywnym wzmacnianiu. Alkohol ma działanie euforyzujące, im częściej zostaje nadużywany,

tym bardziej jego brak jest odczuwany jako nieprzyjemne doznanie, które można usunąć przez

kolejne picie i wprowadzenie się w euforię. Euforyzujące działanie alkoholu jest wynikiem m.in.

stymulacji wydzielania endorfin (substancji produkowanych przez organizm, mających działanie

podobne jak morfina, ale wielokrotnie silniejsze), które stymulują (podobnie jak morfina)

receptory opiodowe. Naltrekson blokuje receptory opioidowe, endorfiny wydzielone w wyniku

picia alkoholu nie mogą już ich stymulować, a co za tym idzie, powodować euforii. Osoby

dotychczas przyzwyczajone do reakcji euforycznych po spożyciu alkoholu zauważają

bezcelowość picia i ograniczają ilość spożywanych napojów alkoholowych. Naltrekson

zmniejsza spożycie alkoholu średnio o ok. 50% u osób, które przerwały abstynencję.

Nieoczekiwanym skutkiem leczenia naltreksonem osób uzależnionych okazało się wydłużenie

abstynencji i zwiększenie liczby osób utrzymujących abstynencję, w stosunku do przyjmujących

placebo. Farmakologiczny mechanizm tego zjawiska, polegającego prawdopodobnie na

zmniejszeniu głodu alkoholu, nie jest znany. Stwierdzono również, że kombinowane leczenie

psychoterapią i naltreksonem powodowało znacząco lepsze wyniki niż sama psychoterapia.

Naltrekson powoduje mało objawów niepożądanych, nie wchodzi w toksyczne reakcje z

alkoholem. Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce do leczenia osób uzależnionych

od alkoholu, ale mimo to staje się coraz powszechniej stosowany w ramach prywatnych

praktyk. Doświadczenia ze stosowaniem naltreksonu ma Klinika Psychiatryczna AM w

Bydgoszczy.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI):

fluoksetyna (Prozac, Bioksetyna, Seronil), fluwoksamina (Fevarin, Floxyfral), citalopram

(Cipramil), sertralina (Zoloft), paroksetyna (Seroxat) jeszcze przed kilku laty wydawały się

najbardziej obiecującymi lekami do terapii alkoholizmu. Obniżenie nastroju stanowi częstą

przyczynę sięgania po alkohol w celach "samoleczenia" depresji, a te są powszechne wśród

osób uzależnionych. Przed laty stosowano leki przeciwdepresyjne w celach

"przeciwalkoholowych". Starsza generacja leków przeciwdepresyjnych okazała się jednak

nieskuteczna. Alkoholicy źle tolerowali te leki. Z powodu odmiennej biodostępności nie udawało

się osiągać terapeutycznych poziomów tych leków we krwi, a interakcje trójpierścieniowych

leków przeciwdepresyjnych z alkoholem (przypadkowe lub w celach samobójczych) były

3 / 6

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

potencjalnie groźne dla życia. W przeciwieństwie do nich, SSRI nie tylko zmniejszają spożycie

alkoholu, ale są dobrze tolerowane przez alkoholików

i stosunkowo bezpieczne w przypadku przedawkowania lub spożycia łącznie z alkoholem.

Podejrzewa się kilka mechanizmów działania przeciwalkoholowego SSRI: zmniejszanie picia z

powodu depresji, działanie anorektyczne (zmniejszające łaknienie wszystkich pokarmów, w tym

alkoholu), zmniejszenie kompulsywnej komponenty picia, poprawa funkcji poznawczych itp.

Wyniki ostatnich badań każą patrzeć z większą rezerwą na tą grupę leków. Niemniej

powszechnie uważa się, że SSRI są lekami z wyboru w wydłużaniu abstynencji i zmniejszaniu

ilości wypijanego alkoholu przez osoby uzależnione, u których stwierdza się depresję, a także w

leczeniu depresji alkoholowych.

Tianeptyna (Coaxil)

to nowy lek przeciwdepresyjny, o zupełnie odmiennym od SSRI działaniu farmakologicznym.

Zaobserwowano, że przy stosowaniu tego leku, pacjenci zmniejszają spożycie alkoholu. Dzieje

się to prawdopodobnie na skutek zmniejszania częstości sięgania po alkohol w wyniku poprawy

nastroju.

Inną przyczyną sięgania po alkohol są zaburzenia lękowe, dość często występujące w

przebiegu uzależnienia od alkoholu. Jako leki przeciwlękowe używano dawniej barbiturany,

natomiast ostatnio stosuje się głównie anksjolityki benzodiazepinowe, które są skuteczniejsze w

leczeniu lęku i bardziej bezpieczne niż barbiturany. Niestety, u osób uzależnionych należy je

stosować wyjątkowo ostrożnie. Mają one szczególnie silne właściwości uzależniające, a w

przypadku ich spożycia z alkoholem może dochodzić do niebezpiecznych interakcji. Ponieważ

zaobserwowano, że wielu alkoholików uzależniło się od barbituranów lub benzodiazepin, a

także nierzadko dochodziło do ciężkich zatruć mieszanych, leki te mają złą opinię wśród

terapeutów uzależnień. Niestety, nastawienia wynikające ze złych doświadczeń z lekami

starszej generacji są generalizowane na całą farmakoterapię uzależnień. Tymczasem w

powszechne użycie weszła nowa generacja leków przeciwlękowych, zarówno o innej budowie

chemicznej niż benzodiazepiny, jak i o innym mechanizmie działania receptorowego. Leki te nie

posiadają właściwości uzależniających i nie wchodzą w poważniejsze interakcje z alkoholem.

Przedstawicielem anksjolityków niebenzodiazepinowych jest buspiron (Spamilan, Bu-Spar). W

trakcie badań wykazano, że u alkoholików, szczególnie tych z zaburzeniami lękowymi, buspiron

może znacząco zmniejszać ilość wypijanego alkoholu.

Pojedyncze badania kliniczne potwierdzają wpływ kilkunastu innych leków na wydłużanie

abstynencji i zmniejszanie spożycia alkoholu, jednak jest jeszcze zbyt wcześnie, aby je wdrażać

do rutynowego leczenia.

Wnioski

Współczesne programy oddziaływań psychoterapeutycznych na osoby uzależnione od alkoholu

wydają się przybliżać do maksimum swojej efektywności. W badaniach przekonywująco

wykazano, że dodanie nowoczesnej farmakoterapii (leki psychotropowe nowej generacji) do

4 / 6

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

oddziaływań psychospołecznych, zwiększa skuteczność leczenia osób uzależnionych. Brak jest

racjonalnych przesłanek, aby pozbawiać pacjentów możliwości korzystania z optymalnej terapii

kombinowanej w imię przesłanek o wątpliwej ideologii ("protezowanie lekami", "radzenie sobie z

alkoholizmem na skróty" itp.). Brak zainteresowania metodami farmakologicznymi, ze strony

terapeutów z nowoczesnych programów psychoterapeutycznych, może prowadzić nie tylko do

zaniechania optymalizacji leczenia osób uzależnionych, ale także do przejęcia

psychofarmakoterapii uzależnień przez terapeutów o jednostronnej orientacji biologicznej,

zniechęcających pacjentów do równoczesnej psychoterapii.

Niestety, z programów psychoterapeutycznych nie jest w stanie skorzystać większość osób

uzależnionych od alkoholu. Co więcej, im bardziej skomplikowane programy, tym wyżej

ustawiona jest poprzeczka kwalifikacyjna do psychoterapii i wstępna selekcja pacjentów.

Znaczna część pacjentów uzależnionych od alkoholu postawiona w sytuacji konfrontacyjnej:

"żmudne i czasochłonne uczestniczenie w psychoterapii albo osiąganie dna w alkoholizmie",

wybiera to drugie rozwiązanie. Takim osobom część psychoterapeutów zazwyczaj nie jest w

stanie zaoferować skutecznych metod alternatywnych.

W przeciwieństwie do psychologicznego, podejście medyczne jest mniej konfrontacyjne i

pozwala oferować choremu nie tylko metody optymalne (w tym przypadku terapię

kombinowaną), ale także metody mniej (a nawet znacznie mniej) skuteczne, choć z różnych

powodów preferowane przez pacjenta. Takim leczeniem może być psychofarmakoterapia, która

choć nie zmieni mentalności osoby uzależnionej (nie zwiększy motywacji do leczenia, nie

pogłębi krytycyzmu do choroby, nie nauczy mechanizmów radzenia sobie w sytuacjach

prowadzących do picia etc.), nawet nie musi prowadzić do całkowitej abstynencji, to może

jednak zmniejszać spożycie alkoholu, a co za tym idzie przyczynić się do zmniejszenia szkód

zdrowotnych (psychicznych i somatycznych), a także szkód w funkcjonowaniu społecznym. Z

punktu widzenia zdrowia publicznego jest to cel doniosły, gdyż w przybliżeniu szkody zdrowotne

(choć nie tylko) maleją w stosunku do kwadratu zmniejszonego spożycia alkoholu.

Wydaje się, że członkowie nowoczesnych teamów terapeutycznych powinni z uwagą śledzić

postępy farmakoterapii uzależnienia od alkoholu, by nie przegapić momentu, gdy kombinowane

leczenie psychospołeczne i farmakologiczne stanie się obowiązującym standardem,

gwarantującym optymalne wyniki leczenia. Warto, by zespoły terapeutyczne dysponowały

wiedzą i doświadczeniem w zakresie leczenia skojarzonego, tak aby wprowadzić je przed

osobami o znikomej wiedzy na temat psychologicznych mechanizmów uzależnienia i

psychoterapii oraz stosującymi wyłącznie leczenie biologiczne.

Bogusław Habrat

            Autor jest doktorem medycyny, pracuje w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w

Warszawie, gdzie kieruje Zespołem Profilaktyki i Leczenia Uzależnień.

Bibliografia:

1. Habrat B.: Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SI-5HT) w leczeniu uzależnienia od

alkoholu. Leki Psychotropowe. 1993. nr 1, 49-58,

2. Habrat B.: Kontrowersje dotyczące leczenia disulfiramem. Alkoholizm i Narkomanie. 1994, nr

5 / 6

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu

1(15), 7-14,

3. Habrat B.: Fluwoksamina jako lek zapobiegający nawrotom picia u osób uzależnionych

(doniesienie wstępne). Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr 2 (16), 151-161,

4. Habrat B.: Wybrane zagadnienia kliniczne uzależnienia od alkoholu. W: Przewłocka B. (red.):

Uzależnienia lekowe. Instytut Farmakologii PAN, Kraków 1995, 76-87,

5. Habrat B.: Strategie i leki stosowane w farmakologicznym zapobieganiu nawrotom picia i

zmniejszania ilości wypijanego alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 1996, nr 1 (22), 147-159,

6. Habrat B.: Farmakoterapia zaburzeń związanych z alkoholem. W: Kostowski W., Pużyński S.

(red.): Psychofarmakologia Doświadczalna i Kliniczna. III wyd. PZWL, Warszawa 1996,

563-583,

7. Habrat B.: Powiązania etiopatogenetyczne między chorobami afektywnymi a alkoholizmem

oraz wynikające z tego konsekwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Lęk i Depresja. 1996, 1.

supl., 38-53

8. Habrat B.: Akamprozat w zapobieganiu nawrotom picia i zmniejszaniu ilości wypijanego

alkoholu. Przegląd badań klinicznych. Alkoholizm i Narkomania, 1998, nr 2 (31), 147-159

9. Habrat B.: Leczenie depresji w przebiegu uzależnienia od alkoholu. Dyskusje o Depresji.

1998, 1, nr 9, 1-7

10. Habrat B.: Tianeptyna w leczeniu depresji alkoholowych. Dyskusje o Depresji. 1998, 1, nr 9,

7-9

11. Hauser J., Głodowska A., Rybakowski J.: Fluoksetyna vs placebo w leczeniu mężczyzn

uzależnionych od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 1996, nr 1 (22), 117-129

12. Ziółkowski M., Rybakowski J.: Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu. Alkoholizm i

Narkomania, 1998, nr 4 (32)

źródło: 

http://www.terapia.rubikon.net.pl/html/1999/medycyna4_d.htm

6 / 6