Załącznik nr 1
do Uchwały nr 87/2010
Zarządu BS w Halinowie
z dnia 28.12.2010 r.

Załącznik nr 10
do „Regulaminu otwierania i prowadzenia rachunku
bieżącego i pomocniczego dla klientów
instytucjonalnych w BS w Halinowie”

………………………………………………........ ……………………………...
Miejscowość, data

……………………………………………………

/nazwa i adres ubiegającego się o otwarcie rachunku/

WNIOSEK

o otwarcie i prowadzenie rachunku bankowego

Prosimy o otwarcie i prowadzenie rachunku bankowego - bieżącego *, -pomocniczego * w

PLN/EUR/USD* w BS w Halinowie Oddział/Filia* w ........................................................................ .
Oświadczam, że :

1) nie posiadam rachunku bieżącego ani pomocniczego w innym oddziale BS ani w innym banku*,
2) posiadam rachunek bieżący:

a) w PLN/EUR/USD* nr.............................................................................................................

w Banku...................................................................................................................... ..................*,

b) w PLN/EUR/USD* nr.............................................................................................................

w Banku...................................................................................................................... ...................*,

c) w PLN/EUR/USD* nr.............................................................................................................

w Banku...................................................................................................................... ....................*,
3) posiadam rachunki pomocnicze:

a) w PLN/EUR/USD* w Banku ....................................................................................służące
do...................................................................................................................................................*,
b) w PLN/EUR/USD* w Banku .....................................................................................służące
do...................................................................................................................................................*,
c) w PLN/EUR/USD* w Banku .....................................................................................służące
do.................................................................................................... ................................................*,

O zamiarze otwarcia rachunku bieżącego lub pomocniczego w innym banku posiadacz rachunku powiadomi
Bank.

....................................................................

(stempel firmowy i podpisy osób uprawnionych do otwarcia rachunku)

Do wniosku zostały dołączone następujące dokumenty :

1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................

Złożone dokumenty sprawdzono

......................................................

(data i podpis pracownika Banku)

* niepotrzebne skreślić