Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
NABYTE WADY SERCA
l�zastawki mitralnej
l�zastawki aortalnej
Dr n.med. Katarzyna Piestrzeniewicz
Dr n.med. Janusz Kawiński
Dr n.med. A
ukasz Polak
Lek. med. Michał Dziuba
1
2
Skróty zastosowane w prezentacji
AV (aortic valve)  zastawka aortalna
AVA (aortic valve area)  powierzchnia zastawki aortalnej
AS (aortric stenosis) - stenoza aortalna
AR (aortric regurgitation) - niedomykalność aortalna
MV (mitral valve)  zastawka mitralna
MVA (mitral valve area)  powierzchnia zastawki mitralnej
MS (mitral stenosis)  stenoza mitralna
MR (mitral regurgitation)  niedomykalność mitralna
TR (tricuspid regurgitation)  niedomykalność trójdzielna
LV (left ventricle)  lewa komora
RV (right ventricle)  prawa komora
LA (left atrium)  lewy przedsionek
PA (pulmonary artery)  tętnica płucna
EF (ejection fraction)  frakcja wyrzutowa lewej komory
Vmax  maksymalna prędkość przepływu (w ocenie doplerowskiej)
NYHA  New York Heart Association
AF (atrial fibrillation)  migotanie przedsionków
VSD (ventricular septal defect)  ubytek w przegrodzie międzykomorowej
PDA (patent ductus arteriosus)  drożny przewód tętniczy
PMV (percutaneous mitral valvuloplasty)  przezskórna walwuloplastyka mitralna
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Serce w wadzie mitralnej i aortalnej
3
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
4
STENOZA AORTALNA
NAJCZ
STSZA WADA SERCA
U DOROSA
YCH
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
5
STENOZA AORTALNA Definicja
stenoza aortalna (ang. aortic stenosis  AS)=
zwężenie zastawki aortalnej =
zwężenie ujścia tętniczego lewego
zmniejszenie powierzchni
ujścia aortalnego,
utrudniające wypływ
krwi z lewej komory
do aorty
(norma AVA: 3  4 cm2)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
6
STENOZA AORTALNA Podział
W zależności od poziomu zwężenia:
1. podzastawkowa (błoniasta, mięśniowa)
2. zastawkowa
3.nadzastawkowa
W zależności od etiologii
1. nabyta
procesy zwyrodnieniowe
choroba reumatyczna
2. wrodzona (gł. zastawka 2-płatkowa)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
7
STENOZA AORTALNA Epidemiologia
l�3-a pod względem częstości choroba serca w Europie i
Ameryce Północnej, po nadciśnieniu tętniczym i chorobie
niedokrwiennej serca
l�W populacji po 75 rż
*umiarkowana SA u ok. 5%
*ciężka SA u 3% (50% bezobjawowa)
l�Czynniki sprzyjające zwyrodnieniu zastawki: wiek, płeć męska,
nadciśnienie, cukrzyca, palenie, nadwaga, niewydolność nerek,
dyslipidemia, hiperkalcemia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
8
STENOZA AORTALNA Stopień zaawansowania
Stopień zwężenia Pole ujścia zastawki Średni gradient
skurczowy przez
zastawkę
łagodna AS > 1.5 cm2 < 20 mmHg
umiarkowana AS 1.0  1.5 cm2 20  40 mmHg
ciężka AS < 1.0 cm2 > 40 mmHg
(< 0.6 cm2 /m2
powierzchni ciała)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
9
STENOZA AORTALNA Patofizjologia
utrudniony odpływ krwi z LV
-�ciśnienia w LV
Ż� objętości minutowej
Przerost ciśnieniowy LV
Upośledzone
Ż�EF gdy
�� Zapotrzebowania Ż�gubość/ciśnienie
ukrwienie narządów
m. sercowego na tlen
obwodowych
(��napięcia ścian)
Epizody niedokrwienia
Arytmia
m. sercowego
komorowa
Ż�RR i omdlenia
podczas wysiłku
Ból dławicowy Niewydolność LV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
10
STENOZA AORTALNA Objawy podmiotowe (1)
l�Ciężka AS może przebiegać bez- lub skąpoobjawowo
l�Bóle dławicowe
* u 50% pt istotne zmiany w tętnicach wieńcowych
* ę! zapotrzebowania tlenowego przerośniętego mięśnia
* �!podaży tlenu (kompresja naczyń wieńcowych)
l�Zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia
* brak możliwości �� CO w sytuacji rozszerzenia obwodowych
naczyń krwionośnych podczas wysiłku
* pobudzenie mechanoreceptorów w komorze  rozszerzenie
naczyń krwionośnych, bradykardia, zaburzeniami rytmu serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
11
STENOZA AORTALNA Objawy podmiotowe (2)
Powikłania
l�Duszność wysiłkowa spoczynkowa
(wysokie, narastające podczas wysiłku
ciśnienie rozkurczowe w LV)
l�Objawy zastoinowej niewydolności serca (ciężka SA)
l�Nagły zgon  ok. 7% chorych
l�Zatory w krążeniu dużym  gł. do naczyń siatkówki i mózgu
(amaurosis fugax  przejściowa ślepota)
l�Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
12
STENOZA AORTALNA Objawy przedmiotowe
l�Uderzenie koniuszkowe silne, rozlane (przesunięte w
lewo, ku dołowi)
l�Mruk skurczowy wyczuwalny u podstawy serca i nad
tętnicami szyjnymi
l�Szmer skurczowy w II-III prawym i IV lewym m-żebrzu,
przy mostku, promieniuje do tętnic szyjnych, wyrostków
kostnych (kręgosłup szyjny, łopatki) i do koniuszka (może
imitować MR)
l�Tętno małe, twarde, leniwe
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
13
STENOZA AORTALNA Zjawiska osłuchowe
TW - ton wyrzutu S2 słabnie i cichnie wraz z
S1 ściszony
otwarcie zastawki usztywnieniem zastawek;
w ciężkiej AS
(znika, gdy płatki odwrócenie rozszczepienia
usztywnione) II tonu (póz
niejsze
zamknięcie AV niż PV)
S2 S4 S1
S1
TW
P A
Szmer skurczowy szorstki,
S4; szybkie wypełnienie komór
 crescendo-decrescendo , w rzucie
wskutek silnego skurczu przedsionków
zastawki aortalnej, promieniuje do
(upośledzona podatność LV)
tt. szyjnych i do koniuszka
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
14
STENOZA AORTALNA EKG
l� Cechy przerostu i
l� RS (przy AF możliwe
przeciążenia LV
współistnienie innych schorzeń)
l� Możliwe P mitrale:
l� Odchylenie osi elektrycznej w
P ujemno-dodatni w V1
lewo
(skutek ę! ciśnienia
l� Postępujące zmiany
póz
norozkurczowgo w LV)
w kierunku LAH i LBBB
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
STENOZA AORTALNA Rtg klatki
15
piersiowej
Zmiany rejestrowane póz
no (gł. w ciężkiej AS)
l� Powiększenie LV
l� Postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej
l� Zwapnienie w rzucie zastawki
Sztuczna
zastawka
aortalna
mitralna
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
16
STENOZA AORTALNA Echokardiografia
l�Echo - podstawa rozpoznania i oceny zaawansowania AS
l�Ocena rozległości zwapnień zastawki
l�Ocena następstw hemodynamicznych wady (wymiar LV,
czynność skurczowa i rozkurczowa LV, grubość ścian LV)
l�Rozpoznanie współistniejących wad i następstw innych
chorób układu sercowo-naczyniowego (choroba
niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze)
l�Ocena szerokości pierścienia aortalnego oraz aorty
wstępującej
l�Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po leczeniu
operacyjnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
17
STENOZA AORTALNA Cewnikowanie serca
1. Rozbieżności w ocenie klinicznej i echokardiograficznej
zaawansowania wady
2. Koronarografia przed wymianą zastawki gdy:
l� wywiad choroby wieńcowej
l� dolegliwości stenokardialne lub indukowane
niedokrwienie w badaniach nieinwazyjnych
l� dyfunkcja skurczowa LV
l� mężczyz
ni po 40 roku życia i kobiety po menopauzie
l� czynniki ryzyka choroby wieńcowej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
STEOZA AORTALNA Strategia postępowania
18
A
agodna AS Umiarkowana AS Ciężka AS (AVA <1cm2)
(AVA >1.5cm2) (AVA 1-1.5cm2)
Leczenie zachowawcze
Bezobjawowa Objawowa
Leczenie
- kontrola 1/rok -kontrola 1/6mc
operacyjne
- echo co 2-3 lata
-echo 1/rok
- Nieprawidłowa reakcja na - Przerost ścian LV - Przed dużą - Umiarkowane i - Małe
wysiłek fizyczny >15mm operacją duże zwapnienia zwapnienia
- umiarkowane i duże zwężenia - ciężkie pozasercową  Vmax >4 m/s - Vmax<4 m/s
- Vmax>4 m/s, szybki postęp zaburzenia rytmu - LV EF >50
wady (narastanie Vmax e" 0.3 - dobra tolerancja
m/s/rok) wysiłku
- LVEF <50%
Leczenie zachowawcze
Leczenie operacyjne
Kontrola i Kontrola i
echo 1/ 6mc echo 1/rok
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
19
NIEDOMYKALNOŚĆ
AORTALNA
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
20
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Definicja
niedomykalność aortalna (ang. aortic regurgitation  AR)
wsteczny przepływ krwi
z aorty do lewej komory wskutek
nieprawidłowego zamknięcia
zastawki aortalnej
zależny od:
l� budowy płatków
l� szerokości pierścienia aortalnego
i opuszki aorty
l� ciśnień w aorcie i LV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
21
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Przyczyny
1. Zmiany zwyrodnieniowe zastawki
2. Wady wrodzone
Dwupłatkowa zastawka aortalna (związana ze zwyrodnieniem ściany aorty)
VSD nadgrzebieniowy z wypadaniem płatków AV
3. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (aktywne i przebyte)
4. Choroby tkanki łącznej (gorączka reumatyczna, RZS, ZZSK)
5. Choroby prowadzące do poszerzenia lub odwarstwienia błony wewnętrznej aorty
Zespół Marfana, Ehrelsa-Danlosa, dwupłatkowa zastawka aortalna
Nadciśnienie tętnicze
Uraz klatki piersiowej
Miażdżyca
Choroby zapalne aorty (kiła, ch. Takayasu, zap. olbrzymiokomórkowe)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
22
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Podział
A. Pierwotna AR
uszkodzenie lub wrodzona nieprawidłowość płatków
Wtórna AR
poszerzenie pierścienia i aorty wstępującej
B. Przewlekła AR
stopniowe powiększenie LV i przerost ścian LV
Ostra AR
brak możliwości szybkiego uruchomienia mechanizmów
adaptacyjnych  nagły wzrost ciśnienia póz
norozkurczowego w LV
 objawy ostrej lewokomorowej niewydolności serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
23
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy
podmiotowe
1. Ostra AR
Gwałtowne wystąpienie objawów:
l� tachykardia
l� duszność (obrzęk płuc)
l� w przypadku rozwarstwienia aorty  objawy typowe
2. Przewlekła, ciężka AR
Wieloletni przebieg bez- lub skąpoobjawowy, potem:
l� upośledzona wydolność wysiłkowa
l� uczucie zmęczenia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
24
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy
przedmiotowe
1. Objawy obwodowe
" Duża amplituda ciśnienia tętniczego
" Tętno Corrigana - wysokie, chybkie (altus, celer)
" Tętno Quinckego (włośniczkowe)
" Objaw de Musseta (pulsowanie głowy zgodne z tętnem)
" Objaw Mullera (skurczowe pulsowanie języczka)
" Ton Traubego i szmer skurczowo-rozkurczowy Duroziera nad t. udową
" Objaw Hilla (różnica między ciśnieniem skurczowym na kończynach
górnych i dolnych >60mmHg)
2. Zjawiska osłuchowe nad AV
3. Szmer Austin Flinta nad MV (turkot rozkurczowy względnej MS)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Zjawiska
25
osłuchowe
Składowa aortalna A2
Szmer Austina Flinta
S1 głośny
cicha (patologia płatków)
turkot rozkurczowy nad koniuszkiem
(w ostrej IA ściszony)
głośna (patologia aorty)
serca (względna SM)
S2
S1 S1
A2 P2
szmer skurczowy
Szmer holodiastoliczny
burzliwy wyrzut krwi do aorty
decrescendo
z przepełnionej LV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
26
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA EKG
l�Cechy przerostu i
przeciążenia LV
l�Odchylenie osi elektrycznej
w lewo
l�P mitrale
l�Komorowe zaburzenia
rytmu
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
27
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
Rtg klatki piersiowej
W reumatycznej AR:
" Zmiany rejestrowane póz
no
" Powiększenie LV
" Zwapnienie w rzucie zastawki
sztuczna AV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
28
STENOZA AORTALNA Echokardiografia
l�Rozpoznanie etiologii i mechanizmu AR
l�Określenie stopnia AR
(rozpoznanie ciężkiej AR)
l�Ocena następstw hemodynamicznych wady
l�Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej
l�Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po leczeniu
operacyjnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
29
NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Strategia
postępowania
Poszerzenie aorty wstęp.
e"45mm (zesp. Marfana)
e"50mm (z. 2-płatkowa)
e"55mm (inne)
NIE TAK
NIE
Ciężka IA (wg. Echo)
TAK
NIE TAK
Objawy
podmiotowe
Okresowa EF Ł� 50% lub
NIE TAK
kontrola
LV w rozkurczu >70mm lub
Leczenie
kliniczna i
chirurgiczn
echo LV w skurczu >50mm
e
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
30
STENOZA
MITRALNA
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
31
STENOZA MITRALNA (SM) Definicja
l� stenoza mitralna (ang. mitral stenosis - MS)=
l� zwężenie zastawki mitralnej (dwudzielnej)=
l� zwężenie ujścia żylnego lewego
zmniejszenie powierzchni
ujścia mitralnego,
utrudniające napływ
krwi z LA do LV
(norma MVA: 4  6 cm2)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
32
STENOZA MITRALNA Podział
A. Strukturalna (organiczna) SM
1. gorączka reumatyczna
2. zmiany zwyrodnieniowe (zwapnienia pierścienia)
3. wrodzona
4. inne
karcinoid
toczeń trzewny
reumatoidalne zapalenie stawów
amyloidoza
B. Czynnościowa SM
1. niedomykalność aortalna (przymykanie przedniego płatka mitralnego)
2. guzowata struktura w LA (śluzak, balotująca skrzeplina, duża wegetacja)
3. wrodzona błona w LA (serce 3-przedsionkowe)
4. kardiomiopatia przerostowa z asymetryczym przerostem LV
C. Względna SM
1. wady ze zwiększonym przepływem przez MV (VSD, PDA)
2. przetoki naczyniowe w krążeniu płucnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
33
STENOZA MITRALNA Historia naturalna
reumatycznej SM
l�Czas od gorączki reumatycznej do objawów : ok. 20 lat
l�Czas od pierwszych objawów do upośledzenia funkcji
życiowych chorego  ok. 10 lat
l�10-letnie przeżycie od rozpoznania: 50-60%
l�Przeżycie od wystąpienia nadciśnienia płucnego < 3 lat
l�Izolowana SM u 40% chorych po chorobie reumatycznej
l�U 60 % chorych z SM - przebyta gorączka reumatyczna
l�K/M 2:1
l�Problem krajów ubogich (!?)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
34
STENOZA MITRALNA Patofizjologia
SM (pow. ujścia <1.5 cm2)
Zaburzony odpływ krwi z LA do LV
Powiększenie
�� Ciśnienia w LA i nn. włosowatych płuc
i przerost LA
Skurcz drobnych tt. płucnych
Migotanie
Obrzęk
przedsionków
środmiąższowy płuc
�� Ciśnienia w PA i RV
Skrzepliny w LA
Rozstrzeń, dysfunkcja RV
TR
Zatory
systemowe
Prawokomorowa
niewydolność serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
35
STENOZA MITRALNA Objawy podmiotowe
1. Ograniczona tolerancja wysiłku (łatwe męczenie, duszność)
NYHA I MVA >2.5 cm2 Objawy podczas b. dużego wysiłku
NYHA II MVA 1.5  2 cm2 Objawy podczas średniego wysiłku
NYHA III MVA 1  1.5 cm2 Objawy podczas małego wysiłku
NYHA IV MVA < 1 cm2 Objawy w spoczynku
2. Kaszel, czasem pienista podbarwiona krwią plwocina
3. Nawracające infekcje układu oddechowego
4. Kołatania serca (AF)
5. Gniecenie w prawym podżebrzu (zastój w wątrobie)
6. Ból w okolicy przedsercowej (ę! ciśnienia w RV)
7. Chrypka  zespół Ortnera (l. n. zwrotny uciśnięty między Ao i LTP)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
36
STENOZA MITRALNA Objawy przedmiotowe
1. Rumieniec mitralny, sinica czerwieni wargowej, koniuszka nosa,
małżowin usznych, palców (sinica obwodowa- zastój krwi,
poszerzenie żył skóry, ę! wychwytu O2 w tkankach)
2. Tętnienie w dołku podsercowym, uderzenie koniuszkowe �� w lewo
(przerost RV)
3. Przepełnienie, tętnienie żył szyjnych, ę! wątroba, obrzęki,
wodobrzusze (niewydolność RV, TR)
4. Typowe zjawiska osłuchowe (nad koniuszkiem serca)
5. W przypadku wysokiego nadciśnienia płucnego  szmer Grahama
Steella czynnościowej niedomykalności zastawki płucnej (w II lewym
międzyżebrzu)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
37
STENOZA MITRALNA Zjawiska osłuchowe
S1 głośny,  kłapiący
Trzask otwarcia; głośniej
gwałtowne zastawki po
otwiera się zastawka
przedłużonym otwarciu
zwapniała
zastawki
S2
TO
S1
S1
A2 P2
szmer Grahama-Steella W RS - akcentuacja
Szmer rozkurczowy;
(rozkurczowy) czynnościowej PR przedskurczowa; skurcz
turbulentny przepływ
LA nasila turbulentny
i głośny P2 nad t. płucną
przez MV
przepływ przez MV
(wysokie nadciśnienie płucne)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
38
STENOZA MITRALNA EKG
1. W rytmie zatokowym: 2. Częste nadkomorowe
P mitrale - P ujemno-dodatni w V1 zaburzenia rytmu (AF)
3. Dextrogram, cechy przerostu
i przeciążenia RV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
39
STENOZA MITRALNA Rtg klatki
piersiowej
l� Powiększenie LA i RV
l� Poszerzenie żył górnopłatowych
l� Poszerzenie pnia tętnicy płucnej
(zatarcie talii serca)
l� Obrzęk śródmiąższowy (linie Kerley a B)
l� Zwapnienie w rzucie ZM (rzadko)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
40
STENOZA MITRALNA Echokardiografia
l� Rozpoznanie SM
l� Ocena zaawansowania zmian anatomicznych
elementów kompleksu mitralnego, MVA
l� Obecność skrzeplin w LA (TEE)
l� Ocena gradientu przez zastawkę i MVA (Doppler)
l� Oszacowanie ciśnienie w tętnicy płucnej (Doppler)
l� Rozpoznanie współistniejącej MR (Doppler)
l� Podjęcie decyzji o metodzie leczenia zabiegowego
(PMV vs plastyka MV vs wymiana MV)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
41
STENOZA MITRALNA Leczenie (1)
Kwalifikacja do leczenia inwazyjnego uzależniona od:
1. stopnia zaawansowania wady
2. możliwości wykonania przezskórnej walwuloplatyki balonowej (PMV)
l� bez torakotomii i krążenia pozaustrojowego
l� mniejsza śmiertelność szpitalna i odległa niż w MVR
l� mniejsza częstość powikłań niż w MVR
l� brak konieczności leczenia antykoagulantami po PMV
(z wyjątkiem chorych z AF)
l� możliwość leczenia inwazyjnego
- chorych z dużym, pozakardiologicznym ryzykiem operacji,
- kobiet w ciąży,
- chorych po uprzedniej komisurotomii operacyjnej lub PMV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
42
STENOZA MITRALNA Leczenie (2)  PMV
PMV  zastąpiła operacyjną metodę
komisurotomii  zamkniętej
w SM o etiologii reumatycznej
Metodyka:
l� cewnik wprowadzony przez
układ żylny
do RA �� przez otwór owalny ��
do LA
l� balon umieszczony na poziomie
zastawki mitralnej
l� inflacja części dystalnej ��
proksymalnej �� środkowej
balonu
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
43
STENOZA MITRALNA Leczenie (3) -PMV
PMV  zabieg z wyboru u chorych z nabytą,
poreumatyczną SM
1. Wskazania
l� pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne
l� nadciśnienie płucne
l� wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty zator)
l� ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana ciąża, inna operacja)
2. Przeciwwskazania:
l� skrzeplina w lewym przedsionku
l� IM > ++
l� duże zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)
l� planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki
trójdzielnej)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
44
STENOZA MITRALNA Leczenie (4)
Farmakoterapia
1. Profilaktyka gorączki reumatycznej (do 40 rż. lub do 10 lat
od ostatniego rzutu)
2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
3. Zapobieganie infekcjom oskrzelowym
4. Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:
l� AF
l� po incydencie zatorowym
l� skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA
l� LA>55mm
l� niewydolność skurczowa LV
5. Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)
6. Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu inwazyjnym MS)
7. Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
45
STENOZA MITRALNA Strategia postępowania
Ciężka SM (AVA <1cm2)
bezobjawowa objawowa
3
2
1
możliwa
złe warunki
jedynie MVR
inne wskazania
są warunki do PMV
do PMV
do PMV możliwa
NYHA I-II NYHA III-IV
operacja
naprawcza
PMV
MVR
operacja
naprawcza
leki leki
leki leki
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola zależnie od MVA
kontrola 1/ 6 m-cy kontrola 1/ rok
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
46
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA (MR)
DRUGA (po stenozie aortalnej)
NAJCZ
STSZA WADA SERCA
U DOROSA
YCH
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
47
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Definicja
niedomykalność mitralna
(ang. mitral regurgitation  MR)
nieprawidłowe zamknięcie
płatków zastawki,
powodujące
powstanie skurczowej
fali zwrotnej
do lewego przedsionka
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
48
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA budowa
aparatu zastawkowego
Funkcja kompleksu mitralnego zależy
od stanu
 płatków (mitral leaflets)
 strun ścięgnistych
(chordae tendineae)
 mięśni brodawkowatych
(papillary muscles)
 pierścienia zastawki (annulus)
 geometrii lewej komory i
przedsionka
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
49
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Przyczyny
l� Choroby zapalne
l� Infekcyjne zapalenie wsierdzia
 Gorączka reumatyczna
 zastawki natywnej lub
 SLE
sztucznej
 Zespół antyfosfolipidowy
l� Przeciek okołozastawkowy po
MVR
 Sklerodermia
l� Wrodzone (rozszczep płatka MV)
l� Zmiany zwyrodnieniowe
l� Uraz płatków (np. podczas PMV)
 Zwyrodnienie śluzakowate
(zespół Barlowa)
l� Guzy serca (śluzak LA)
 Zespół Marfan a
l� Choroby mięśnia sercowgo
 Zespół Ehlers a-Danlos a
 Choroba niedokrwienna
 Zwapnienie pierścienia i
 Kardiomiopatia rozstrzeniowa
zwyrodnienie płatków MV
 Kardiomiopatia przerostowa
l� Ch. spichrzeniowe i naciekowe
 Skrobiawica
 Zespół rakowiaka
 Zespół hipereozynofilowy
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
50
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Przyczyny (2)
60
50
40
30
20
Niedokrwienna
10
Pozapalna
0
Zwyrodnieniowa
1965 1970 1975 1980 1985
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
51
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Mechanizmy
Typ I Poszerzenie pierścienia (czynościowa MR)
Perforacja płatków
Typ II Nadmierna ruchomość płatków:
- pęknięcie, wydłużenie mięśnia brodawkowatego
- pęknięcie, wydłużenie struny ścięgnistej
Typ III Ograniczony ruch płatków
III a - zwłóknienie, skrócenie strun ścięgnistych
- pogrubienie płatków, z ograniczeniem ich ruchu
III b Przebudowa LV z przemieszczeniem mięśni
brodawkowatych w głąb LV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
52
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Objawy
podmiotowe
1. Ostra MR
Gwałtowne wystąpienie objawów:
l� tachykardia
l� duszność, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny
2. Przewlekła, ciężka AR
Wieloletni przebieg bez- lub skąpoobjawowy, potem:
l� upośledzona wydolność wysiłkowa
l� uczucie zmęczenia
l� kołatania serca (napadowe AF)
l� Objawy prawokomorowej niewydolności serca
(obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
53
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Zjawiska
osłuchowe
S3 (ton napełniania);
Cichy S1;
nagłe odwrócenie przepływu krwi
brak całkowitego
na początku rozkurczu  krew
zetknięcia się płatków
uderza w ściany poszerzonej LK
S1 S2 S3 S1
Szmer holosystoliczny
pasmowaty; nad koniuszkiem,
promieniuje do pachy
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
54
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA EKG
l� Częste AF
l� W rytmie zatokowym P mitrale lub P cardiale
l� Cechy przerostu i przeciążenia LV
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
55
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA RTG klatki
piersiowej
" Powiększenie LA i LV
" Powiększenie RA i RV (w przypadku nadciśnienia płucnego
i czynnościowej TR
" Zwapnienia w rzucie ZM (rzadko)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
56
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Echokardiografia
l� Rozpoznanie etiologii
i mechanizmu MR
l� Określenie stopnia MR
(rozpoznanie ciężkiej MR)
l� Ocena następstw
hemodynamicznych wady
l� Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej
l� Podjęcie decyzji o metodzie
leczenia zabiegowego (plastyka vs MVR)
l� Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po
leczeniu operacyjnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
57
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Leczenie
Ostra MR
l� Leczenie farmakologiczne
- obniżenie oporu obwodowego (Ż�MR)  nitrogliceryna
nitroprusydek sodu
- w przypadku wstrząsu  katecholaminy, kontrpulsacja
wewnątrzaortalna
l� Leczenie operacyjne niestabilność hemodynamiczna-
Przewlekła, ciężka MR
l� Leki wazodilatacyjne u objawowych chorych
z powiększeniem i dysfunkcją LV
l� Leczenie operacyjne
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
58
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Strategia
postępowania
przewlekła
ciężka MR
Bezobjawowa MR Objawowa MR
EF>60%, EF<60%,
warunki do
ESD<45mm ESD>45mm
plastyki MV
tak nie
AF
PAPe"50 mm Hg
EF>30%
nie tak tak nie
Leczenie
Okresowa plastyka MV
MVR
plastyka MV
zachowawcze
kontrola (MVR)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
59
NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA leczenie
inwazyjne
Metody operacyjne:
1. plastyka zastawki:
l� wszycie sztucznego pierścienia
l� wycięcie fragmentu wypadającego płatka (tylnego)
l� metoda Alfieri (połączenie  brzeg do brzegu centralnej części
płatków, z pozostawieniem podwójnej drogi przepływu)
l� plastyka nici ścięgnistych (wydłużenie, skrócenie)
2. MVR z zachowaniem aparatu podzastawkowego
Metody przezskórne:
l� metoda Alfieri
l� anuloplastyka pierścieniem wprowadzonym przez zatokę
wieńcową
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi