p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

61

Cukrzyca jest chorob¹ przewlek³¹,

która prowadzi do rozwoju powik³añ
ostrych i przewlek³ych. Wspó³czesne
leczenie cukrzycy, edukacja pacjentów,
dostêpnoœæ do insuliny sprawi³y, ¿e
ostre powik³ania cukrzycy wystêpuj¹
coraz rzadziej i w zasadzie nie stano-
wi¹ podstawowego problemu klinicz-
nego. Natomiast leczenie przewle-
k³ych powik³añ cukrzycy jest w dal-
szym ci¹gu przedmiotem bardzo
intensywnych badañ. W nastêpstwie
przewlek³ych powik³añ u chorych
z cukrzyc¹ typu I nastêpuje skrócenie
¿ycia œrednio o 16–20 lat, a u chorych
z cukrzyc¹ typu II o 4–6 lat. Przewle-
k³e powik³ania cukrzycy s¹ nastêp-
stwem zaburzeñ metabolicznych typo-
wych dla cukrzycy, ale tak¿e s¹ wyra-
zem wp³ywu innych czynników, nie
zawsze zwi¹zanych z cukrzyc¹.

Podwy¿szone stê¿enie glukozy

odgrywa zasadnicz¹ rolê w rozwoju
przewlek³ych powik³añ cukrzycy. Sa-
ma hiperglikemia powoduje rozsze-
rzenie têtniczek w wielu tkankach,
m.in. w siatkówce oka i nerkach:
w nerkach dochodzi do zwiêkszone-
go przep³ywu krwi, co prowadzi do
hiperfiltracji k³êbuszkowej, która za-
burza prawid³ow¹ czynnoœæ nefronów,
a w siatkówce przyczynia siê do roz-
woju zmian naczyniowych.

W wyjaœnieniu patogenezy prze-

wlek³ych powik³añ cukrzycy istnie-
j¹ 4 hipotezy zwi¹zane z d³ugotrwa-
³¹ hiperglikemi¹:
3nieenzymatyczna glikcja bia³ek:

proces ten doprowadza do glikacji
bia³ek b³ony podstawowej, kolage-
nu, bia³ek krwi, DNA itd. Ostatecz-
nym produktem tego procesu s¹
nierozpuszczalne, powi¹zane krzy-
¿owo bia³kowe polimery AGE (ad-
vanced glycation end products,
AGEs). AGEs poza tym, ¿e zmie-
niaj¹ strukturê bia³ek, reaguj¹ ze
specyficznymi receptorami komór-
kowymi (RAGE) makrofagów, co
nasila równie¿ stres oksydacyjny;

3nasilenie przemian glukozy w cy-

klu poliolowym

: podczas hipergli-

kemii prowadzi ono do nagroma-
dzenia siê sorbitolu, który s³abo pe-
netruje b³ony komórkowe, co
w konsekwencji prowadzi do
obrzêku i uszkodzenia komórek.
Zwiêkszona aktywnoœæ cyklu po-
liolowego ma miejsce g³ównie
w siatkówce, soczewce oka, ner-
wach obwodowych i k³êbuszkach
nerkowych. Innym nastêpstwem
umiarkowanego zwiêkszenia iloœci
sorbitolu w komórkach jest zmniej-
szenie siê w nich stê¿enia mioino-
zytolu, wa¿nego metabolitu w cy-

klu fosfatydyloinozytolu. Wtórne
zmniejszenie aktywnoœci poda¿y
diacyloglicerolu i inozytolotrifosfo-
taranu doprowadza do zmniejsze-
nia aktywnoœci kinazy bia³kowej C
i na tej drodze doprowadza do
zmniejszenia aktywnoœci bia³kowej
ATP-azy sodowo-potasowej, powo-
duj¹c zmiany strukturalne i zabu-
rzenia funkcji. Proces ten nastêpu-
je tylko w tych komórkach, w któ-
rych ekspresja reduktazy aldozowej
jest du¿a;

3zwiêkszenie powstawania diacy-

loglicerolu i wzrost aktywnoœci
kinazy bia³kowej C

: w komór-

kach, w których ekspresja redukta-
zy aldozowej jest ma³a lub w ogó-
le tego enzymu nie ma, hiperglike-
mia powoduje nsilone wytwarzanie
diacyloglicerolu, który zwiêksza
aktywnoœæ kinazy bia³kowej C.
Nadmierne pobudzenie kinazy
bia³kowej C powoduje zmiany
funkcjonowania i zmiany struktu-
ralne komórek. Hiperglikemia mo-
¿e zatem wywo³aæ przeciwstawne
zmiany kinazy bia³kowej C w ró¿-
nych komórkach. Np. w siatkówce
perycyty wykazuj¹ce du¿¹ ekspre-
sjê reduktazy aldozowej w stanie
hiperglikemii ulegaj¹ zanikowi, co
powoduje powstanie mikrotêtnia-
ków, a komórki œródb³onka nie ma-
j¹ce tego enzymu ulegaj¹ rozple-
mowi, doprowadzaj¹c do zamkniê-
cia œwiat³a naczyñ;

3nasilenie stresu oksydacyjnego:

wolne rodniki powstaj¹ce w proce-
sie autooksydacji glukozy powodu-
j¹: oksydacjê lipidów, oksydacjê
AGE, aktywacjê szlaku przemian
diacyloglicerolu-kinazy bia³kowej
C, wzmo¿on¹ syntezê tromboksa-
nu. Sródb³onek naczyniowy odgry-
wa zasadnicz¹ rolê w patogenezie
angiopatii, jednak nadal niejasne s¹
mechanizmy komórkowe poœredni-
cz¹ce w rozwoju zaburzeñ metabo-
licznych i hemodynamicznych cha-
rakterystycznych dla cukrzycy i sta-
nu przedcukrzycowego. Byæ mo¿e
przyczyn¹ jest uszkodzenie szla-
ków MAP-kinazy, którymi przeka-
zywane s¹ sygna³y komórkowe.
Szlak ten jest uaktywniany nie tyl-
ko w warunkach hiperglikemii, ale
równie¿ w warunkach hiperinsuli-
nemii i stresu oksydacyjnego.
Wœród chorych na cukrzycê (nie
u wszystkich pacjentów) powstaj¹

Waldemar Karnafel

Przewlekłe
powikłania
cukrzycy

– patogeneza, implikacje kliniczne

Leczenie cukrzycy spowodowało znaczne wydłużenie okresu
przeżycia pacjentów z tą chorobą. Równocześnie zmienił się
obraz kliniczny tego schorzenia, gdyż ujawniły się powikła-
nia w układzie sercowo-naczyniowym, obwodowym ukła-
dzie nerwowym i innych narządach. Raport Komitetu Eks-
pertów ds. Cukrzycy WHO z 1980 i 1985 r. podaje, że tzw.
późne szkody zdrowotne powodują, że umieralność chorych
na cukrzycę jest 2–3 razy większa, zapadalność na choroby
serca i chorobę naczyniową mózgu również jest 2–3 razy
większa, ślepota 10 razy częstsza, zaś zgorzel stopy i ampu-
tacja z tego powodu 20-krotnie częstsza w porównaniu z
populacją ogólną.

Przewodnik

Lekarza

62

p r a k t y k a m e d y c z n a

przewlek³e powik³ania cukrzycy.
Poza czynnikami metabolicznymi
w ich rozwoju nale¿y wymieniæ:
czynniki genetyczne, zaburzenia li-
pidowe, zaburzenia krzepniêcia
krwi oraz nadmiern¹ produkcjê
czynników wzrostowych.

Zaburzenia przemiany t³uszczo-

wej s¹ zale¿ne od niedoboru lub nie-
dostatecznej aktywnoœci insuliny. Na
obraz ten sk³ada siê:

3hipertriglicerydemia,

3zwiêkszenie stê¿enia cholesterolu

lipoprotein o ma³ej gêstoœci (low
density lipoproteins, LDL),

3zmniejszenie stê¿enia cholesterolu

o du¿ej gêstoœci (high density li-
poproteins, HDL) w surowicy.

Podwy¿szone stê¿enie triglicery-

dów w surowicy w okresie poabsor-
cyjnym, bêd¹ce wyrazem zwiêkszo-
nego wytwarzania przez w¹trobê lipo-
protein o bardzo ma³ej gêstoœci (very
low density lipoproteins, VLDL), ma
znaczenie dla pojawienia siê frakcji
LDL i HDL o silnym wp³ywie mia¿-
d¿ycowym. Obie frakcje przejmuj¹ od
VLDL – przy zaanga¿owaniu bia³ka
transportuj¹cego – estry cholesterolu
(cholesteryl ester transport protein,
CETP) triglicerydy, nastêpnie zaœ s¹
rozk³adane przez lipazê w¹troby
i przekszta³cone w ma³e, gêste LDL s¹
bardzo podatne na glikacjê i oksyda-
cjê. Z kolei ma³e, gêste HDL ulegaj¹
zwiêkszonemu rozk³adowi w w¹tro-
bie, co ogranicza ich udzia³ w usuwa-
niu cholesterolu z organizmu.

W cukrzycy typu II obserwuje siê

gromadzenie t³uszczu w obrêbie tu-
³owia, co daje obraz oty³oœci central-
nej. Istnieje dodatnia korelacja po-
miêdzy gromadzonym t³uszczem
trzewnym a nasileniem mia¿d¿ycy.

Za udzia³em predyspozycji gene-

tycznej w rozwoju przewlek³ych po-
wik³añ cukrzycy przemawiaj¹ wyni-
ki wielu badañ epidemiologicznych
i molekularnych. Stwierdzono np. ro-
dzinne nasilenie wystêpowania reti-
nopatii i jej niepomyœlnego przebiegu
wœród rodzeñstwa u chorych na cu-
krzycê typu I. W cukrzycy typu II
przejawem jest np. czêstsze wystêpo-
wanie makroangiopatii têtnic wieñco-
wych w Europie Zachodniej ni¿ w Ja-
ponii. Og³oszone wyniki badañ suge-

ruj¹, ¿e nefropatia cukrzycowa wystê-
puje u osób, u których stwierdzono
polimorficzne allele genu koduj¹cego
syntezê enzymu konwertuj¹cego an-
giotensynê 1, ale tak¿e polimorficzne
allele genu koduj¹cego syntezê reduk-
tazy aldozowej. Natomiast wg innych
badañ wyst¹pienie lub niewyst¹pienie
nefropatii zale¿y od polimorfizmu ge-
nu koduj¹cego syntezê N-deacetylozy
(enzymu, który kieruje syntez¹ siar-
czanu heparanu). Natomiast w nastêp-
stwie jego zmniejszenia dochodzi do
rozwoju nefropatii.

W rozwoju przewlek³ych powik³añ

cukrzycy odgrywaj¹ równie¿ rolê in-
sulinopodobne czynniki wzrostu (in-
sulin-like growth factors, IGFs),
zw³aszcza IGF-1 w komórkach siat-
kówki i komórkach macierzy k³êbusz-
ków nerkowych, powoduj¹c ich poli-
feracjê. Spoœród innych czynników
wzrostu wp³yw na rozwój retinopatii
ma œródb³onkowy czynnik wzrostu
(Vascular endothelial growth factor,
VEGF), który wytwarzany jest przez
komórki nab³onka barwnikowego siat-
kówki w stanach hipoksji. Wiele da-
nych wskazuje, ¿e insulina (a w szcze-
gólnoœci jej nadmiar) przyczynia siê
do rozwoju makroangiopatii.

W wielu badaniach epidemiolo-

gicznych, prospektycznych wykaza-
no niezale¿n¹ dodatni¹ korelacjê pod-
wy¿szonego stê¿enia insuliny we
krwi i mia¿d¿ycy têtnic wieñcowych.
W stanach insulinoopornoœci, tak
czêstej u chorych na cukrzycê typu II,
w szczególnoœci w okresie poprze-
dzaj¹cym wyst¹pienie jawnej cukrzy-
cy, insulina wytwarzana jest w nad-
miarze i przez to staje siê istotnym
czynnikiem ryzyka rozwoju zmian
w uk³adzie naczyniowym. Wp³yw in-
suliny jest bezpoœredni i wynika
z d³ugotrwa³ego pobudzenia prolife-
racji i ró¿nicowania tkanek oraz po-
œredniego, wynikaj¹cego ze zmiany
sk³adu niektórych lipoprotein i nad-
ciœnienia têtniczego.

Do czynników przyczyniaj¹cych

siê do rozwoju makroangiopatii na-
le¿y dodaæ równie¿ gotowoœæ poza-
krzepow¹. Zespó³ zaburzeñ krzep-
niêcia prowadz¹cy do nadmiernego
tworzenia siê zakrzepów, to trombo-
filia. Do czynników patogenetycz-
nych trombofilii nale¿¹:

3zaburzenia funkcji p³ytek,

3zaburzenia fibrynolizy,

3dysfunkcja œródb³onka naczynio-

wego.

Patogeneza przewlek³ych powi-

k³añ cukrzycy jest wieloczynnikowa
i z³o¿ona. Zrozumienie mechani-
zmów patogenetycznych pozwoli na
optymalizacjê opieki nad chorymi na
cukrzycê.

Do przewlek³ych powik³añ cu-

krzycy nale¿¹:

3mikroangiopatia cukrzycowa (re-

tinopatia i nefropatia),

3neuropatia cukrzycowa,

3makroangiopatia cukrzycowa

(zmiany dotycz¹ naczyñ wieñco-
wych, mózgowych i koñczyn dol-
nych).

Mikroangiopatia cukrzycowa

Zaburzenia czynnoœci mikrokr¹-

¿enia okreœla siê mianem mikroan-
giopatii cukrzycowej. Zaburzenia te
przyczyniaj¹ siê do uszkodzenia siat-
kówki (retinopatia cukrzycowa) i ne-
rek (nefropatia cukrzycowa).

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia wystêpuje w 28–37

proc. chorych ze œwie¿o wykryt¹ cu-
krzyc¹ typu II. Stwierdzona jest u 90
proc. chorych z cukrzyc¹ typu I, trwaj¹-
c¹ ponad 20 lat i u ponad 60 proc. cho-
rych z cukrzyc¹ typu II o podobnym
czasie trwania choroby. Retinopatia sta-
nowi g³ówn¹ przyczynê utraty wzroku
u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia.

Wyró¿nia siê retinopatiê:

3prost¹: charakteryzuje siê obecno-

œci¹: mikrotêtniaków, twardych
wysiêków, wewn¹trzsiatkówko-
wych krwawieñ i obrzêku plamki,

3przedproliferacyjn¹: zamkniêcie

naczyñ obwodowych, ogniska wa-
ty, liczne wybroczyny, poszerzo-
ne i krête naczynia ¿ylne,

3proliferacyjn¹: najbardziej zagra-

¿a wzrokowi, cechuje siê nowo-
tworzeniem naczyñ w czêœci ob-
wodowej siatkówki i na tarczy
nerwu wzrokowego, krwawienia-
mi do cia³a szklistego, odwar-
stwieniem siatkówki,

3makulopatiê: czêsto prowadzi do

œlepoty, obejmuje zmiany plamki
¿ó³tej i jej otoczenia. Nale¿¹ do nich

Przewodnik

Lekarza

64

p r a k t y k a m e d y c z n a

twarde wysiêki, obrzêk plamki i za-
nik naczyñ.

Zapobieganie wyst¹pienia retinopa-

tii cukrzycowej lub zahamowanie jej
dalszego rozwoju polega przede
wszystkim na optymalizacji wyrówna-
nia metabolicznego cukrzycy. Ka¿dy
chory na cukrzycê winien byæ zbadany
przez okulistê bezpoœrednio po ustale-
niu rozpoznania cukrzycy, a nastêpnie
poddany badaniom okresowym.

Spoœród czynników ryzyka, nasila-

j¹cych retinopatiê, nale¿y wymieniæ:

3d³ugoœæ trwania cukrzycy,

3dojrza³oœæ,

3ci¹¿ê,

3z³e wyrównanie metaboliczne cu-

krzycy,

3palenie papierosów,

3nadciœnienie têtnicze,

3niewydolnoϾ nerek,

3niewydolnoœæ kr¹¿enia,

3niedokrwistoϾ,

3dyslipidemiê,

3trombofiliê.

W pocz¹tkowej fazie retinopatii

nale¿y wdro¿yæ leczenie fotokoagu-
lacj¹ laserow¹, aby ograniczyæ rozwój
dalszych zmian. U pacjentów z za-
awansowan¹ retinopati¹ cukrzycow¹
stosowana jest witrektomia, która po-
lega na chirurgicznym usuniêciu wy-
lewów œródga³kowych i tkanki w³ók-
nistej z oka. Rozpoznanie retinopatii
poliferacyjnej niesie ze sob¹ liczne
ograniczenia, szczególnie dotycz¹ one
wykonywania obci¹¿aj¹cych wysi³-
ków fizycznych. Przeciwwskazane
jest zajœcie w ci¹¿ê pacjentek z reti-
nopati¹ proliferacyjn¹. Farmakotera-
pia retinopatii cukrzycowej polega na
stosowaniu prepatratów uszczelniaj¹-
cych naczynia, podawaniu antyagre-
gantów, jednak jej rezultaty s¹ stosun-
kowo ograniczone. Stosowanie anty-
agregantów powoduje wzrost ryzyka
nasilenia krwawienia wewn¹trzga³ko-
wego u chorych, u których stwierdzo-
no retinopatiê z cechami krwawienia.

Nefropatia cukrzycowa

W przebiegu cukrzycy typu I kli-

nicznie jawna nefropatia powstaje
u 35–40 proc. chorych. Wœród chorych
na cukrzycê typu II czêstoœæ tego po-
wik³ania wystêpuje u ok. 20 proc.
Uwa¿a siê, ¿e nefropatia cukrzycowa
jest przyczyn¹ ok. 30 proc. wszyst-

kich przypadków schy³kowej niewy-
dolnoœci nerek. Do czynników ryzy-
ka wyst¹pienia retinopatii cukrzyco-
wej nale¿¹:

3choroby uk³adu kr¹¿enia,

3nadciœnienie têtnicze w wywia-

dach rodzinnych,

3podwy¿szenie stê¿enia proreniny

w osoczu,

3obecnoϾ mikroalbuminurii i nad-

ciœnienia têtniczego.

Mogensen wyró¿ni³ 5 okresów

nefropatii cukrzycowej:

3w I okresie stwierdza siê powiêk-

szenie rozmiarów nerek i k³êbusz-
ków nerkowych, wzrost filtracji
k³êbuszkowej o 20–50 proc. (po-
wy¿ej 150 ml/min), prawid³owe
wydalanie albumin (mniej ni¿ 30
mg/dobê), prawid³owe ciœnienie
têtnicze krwi u chorych na cukrzy-
cê typu I oraz podwy¿szone warto-
œci ciœnienia têtniczego u chorych
na cukrzycê typu II;

3w II okresie pojawiaj¹ siê: zmiany

histopatologiczne polegaj¹ce na
pogrubieniu b³ony podstawnej na-
czyñ w³osowatych, wzrost mezan-
gium k³êbuszków nerkowych bez
objawów klinicznych, zwiêkszona
filtracja k³êbuszkowa oraz u wiêk-
szoœci chorych na cukrzycê nor-
moalbuminuria (mo¿e pojawiæ siê
nocna mikroalbuminuria). Nie ob-
serwuje siê w tym okresie wzrostu
ciœnienia têtniczego;

3w III okresie tzw. nefropatii wcze-

snej utajonej wystêpuje dalsze
zwiêkszenie siê gruboœci b³ony
podstawnej i powiêkszenie macie-
rzy mezangium k³êbuszków nerko-
wych i redukcjê ich funkcji, ze
zmniejszeniem filtracji k³êbuszko-
wej do ok. 30 ml/min, pojawieniem
siê mikroalbuminurii od 30 do 300
mg/dobê. Jednoczeœnie obserwuje
siê zwy¿ki ciœnienia têtniczego. Je-
¿eli u chorych w tym okresie nie
zostanie wdro¿one odpowiednie le-
czenie, u 90 proc. z nich dojdzie do
rozwoju nefropatii;

3u ok. 35 proc. chorych po 15–25 la-

tach trwania cukrzycy dochodzi do
wyst¹pienia nefropatii jawnej
(okres IV), nastêpuje wówczas wy-
raŸna redukcja filtracji k³êbuszko-
wej ze 130 ml/min, postêpuj¹cy
bia³komocz pochodzenia k³êbusz-
kowego (mikroalbuminuria powy-
¿ej 300 mg/dobê), u ponad 75 proc.
chorych stwierdzane jest podwy¿-
szone ciœnienie têtnicze;

3po 25–30 latach trwania cukrzycy

powstaje schy³kowa niewydolnoœæ
nerek (okres V – nefropatia schy³-
kowa, mocznica). W tym okresie
obserwuje siê znaczn¹ redukcjê fil-
tracji k³êbuszkowej do poni¿ej 10
ml/min, redukcjê bia³komoczu,
nadciœnienie têtnicze u wszystkich
pacjentów, objawy przewlek³ej nie-
wydolnoœci nerek.

Zapobieganie i leczenie nefropatii

cukrzycowej polega na ograniczeniu
wp³ywu czynników patogenetycznych.
Hiperglikemia jest najwa¿niejszym
i niekorzystnym czynnikiem metabo-
licznym wp³ywaj¹cym na rozwój ne-
fropatii. Wykazano, ¿e dobre wyrów-
nanie metaboliczne zapobiega wyst¹-
pieniu nefropatii cukrzycowej. Bardzo
istotnym czynnikiem, równie¿ zapo-
biegaj¹cym jej rozwojowi, jest wcze-
sne rozpoczêcie leczenia hipotensyjne-
go. Równoczeœnie ze zmian¹ trybu ¿y-
cia (tzn. ze zwiêkszeniem aktywnoœci
fizycznej, redukcj¹ masy cia³a, ograni-
czeniem sodu w diecie poni¿ej 100
mmoli/dobê, zaprzestaniem palenia pa-
pierosów) nale¿y zastosowaæ leczenie
farmakologiczne, aby uzyskaæ warto-
œci ciœnienia têtniczego poni¿ej 135/85
mmHg, a u pacjentów z proteinuri¹
powy¿ej 1,0/dobê do 125/75 mmHg.

Zastosowanie terapii we wczesnej

fazie, gdy wystêpuje tylko mikroalbu-
minuria, mo¿e spowolniæ tempo roz-
woju nefropatii cukrzycowej. Nie-
zbêdne jest tak¿e ograniczenie poda¿y
bia³ka w diecie, gdy¿ dieta bogato-
bia³kowa powoduje wzrost filtracji
k³êbuszkowej. Wskazana jest poda¿
bia³ka w diecie u chorych na cukrzy-
cê bez powik³añ 0,8–1,0 g/kg masy
cia³a, zaœ u osób z nefropati¹ we
wczesnym okresie 0,8 g/kg masy cia-
³a, u osób z niewydolnoœci¹ nerek 0,6
g/kg masy cia³a. Dieta powinna
uwzglêdniaæ redukcjê spo¿ywania
t³uszczu. Leczenie w okresie schy³ko-
wej niewydolnoœci nerek polega na
przeszczepieniu nerki, dializach, któ-
re powinny byæ rozpoczynane przy
wartoœciach kreatyniny w surowicy
5 mmol/dl.

Neuropatia cukrzycowa

W okresie rozpoznania cukrzycy

objawy neuropatii wystêpuj¹ u 8 proc.
chorych, a w ci¹gu nastêpnych 25 lat
stwierdzana jest u ok. 50 proc. pacjen-

Przewodnik

Lekarza

66

p r a k t y k a m e d y c z n a

tów. Ju¿ u chorych ze œwie¿o wykryt¹
cukrzyc¹ wystêpuj¹ zaburzenia szyb-
koœci przewodzenia, zarówno we
w³óknach nerwowych czuciowych, jak
i ruchowych. Cech¹ charakterystycz-
n¹ jest odcinkowa deminalizacja w³ó-
kien nerwowych.

Do czynników ryzyka neuropatii

nale¿¹:

3starszy wiek,

3nadciœnienie têtnicze,

3hipercholesterolemia,

3palenie papierosów.

W jej przebiegu stwierdza siê

uszkodzenie nerwów obwodowych
i czaszkowych.

Wyró¿nia siê 3 postacie kliniczne

neuropatii cukrzycowej. Najczêœciej
wystêpuj¹c¹ postaci¹ neuropatii jest
czêœciowo-ruchowa polineuropatia
obwodowa

. Charakteryzuje siê ona

wystêpuj¹cymi odsiebnie symetrycz-
nymi zaburzeniami czucia, szczegól-
nie stóp i podudzi, upoœledzeniem
czucia

wibracji,

zniesieniem

odruchów œciêgnistych oraz zaburze-
niami ruchowymi.

Drugi rodzaj to neuropatia ogni-

skowa

o okreœlonej lokalizacji zmian.

Mo¿e objawiaæ siê m.in. proksymaln¹
neuropati¹ cukrzycow¹ z bólami
w okolicy biodrowej i przedniej po-
wierzchni uda, os³abieniem odruchu
kolanowego, niedow³adem miêœnia
czworog³owego uda.

Trzeci¹ postaci¹ kliniczn¹ jest neu-

ropatia cukrzycowa

uk³adu autono-

micznego, obejmuj¹ca zarówno uk³ad
wspó³czulny, jak i przywspó³czulny.

Wyró¿nia siê kilka postaci kli-

nicznych neuropatii uk³adu autono-
micznego:

3neuropatia sercowa jest nastêp-

stwem uszkodzenia na pocz¹tku
nerwu b³êdnego i charakteryzuje siê
zniesieniem niemiarowoœci odde-
chowej, sta³¹ tachykardi¹ spoczyn-
kow¹. W póŸniejszym okresie na-
stêpuje zwolnienie czynnoœci serca
na skutek uszkodzenia nerwów
wspó³czulnych, braki zmian czyn-
noœci serca podczas próby Valsa-
lvay i testu kaszlowego, bezbólowy
przebieg zawa³u serca;

3neuropatia naczyniowa wynika-

j¹ca z uszkodzenia uk³adu wspó³-
czulnego têtnic, objawiaj¹ca siê
hipotoni¹ ortostatyczn¹;

3neuropatia przewodu pokarmo-

wego

bêd¹ca nastêpstwem uszko-

dzenia g³ównie uk³adu parasyma-
tycznego – objawia siê zaburzenia-
mi motoryki prze³yku, ¿o³¹dka, jelit
i atoni¹ pêcherzyka ¿ó³ciowego;

3neuropatia uk³adu moczowo-

p³ciowego

– spowodowana uszko-

dzeniem uk³adu przywspó³czulne-
go z nastêpowymi objawami atonii
pêcherza moczowego i zaburzenia-
mi erekcji;

3zespó³ stopy cukrzycowej neuro-

patycznej

z owrzodzeniem i mar-

twic¹ w obrêbie stóp.

Postêpowanie terapeutyczne w

neuropatii cukrzycowej obejmuje
przede wszystkim wyrównanie meta-
boliczne cukrzycy, zakaz palenia pa-
pierosów, picia alkoholu, unikanie sto-
sowania leków, które mog¹ mieæ nie-
korzystny wp³yw na uk³ad nerwowy.
Farmakoterapia neuropatii cukrzyco-
wej czuciowej sprowadza siê do lecze-
nia objawowego, podawania zespo³u
witamin z grupy B oraz leków antyde-
presyjnych, a w przypadkach bólowej
neuropatii – leków przeciwbólowych.

Korzystny wp³yw skutecznej kon-

troli metabolicznego wyrównania cu-
krzycy na opóŸnienie i zmniejszenie
wystêpowania mikroangiopatii cu-
krzycowej potwierdzi³y 2 badania kli-
niczne DCCT (Diabetes, control,
Complications Trial) i UKPDS (The
United Kingdom Prospective Diabe-
tes Study). Pierwsze wykonano u 1,4
tys. chorych na cukrzycê typu I, dru-
gie obejmuje 5 tys. chorych na cu-
krzycê typu II. Badania te wykaza³y,
¿e hiperglikemia ma szczególnie nie-
korzystny wp³yw na rozwój zmian
w siatkówce, nerce oraz w obwodo-
wym uk³adzie nerwowym. Obni¿enie
ciœnienia têtniczego ogranicza zw³asz-
cza postêp powik³añ sercowo-naczy-
niowych i neuropatii cukrzycowej.
Obni¿enie poziomu lipidów wp³ywa
korzystniej na uk³ad sercowo-naczy-
niowy u chorych na cukrzycê, ani¿eli
podobne obni¿enie poziomu lipidów
w populacji ogólnej.

Makroangiopatia cukrzycowa

Makroangiopatia

cukrzycowa

obejmuje chorobê niedokrwienn¹ ser-
ca, chorobê naczyniow¹ mózgu i cho-
robê naczyniow¹ nóg. W przeciwieñ-

stwie do mikroangiopatii cukrzyco-
wej, której mo¿na potencjalnie zapo-
biegaæ, makroangiopatia wywiera nie-
korzystny wp³yw na stan zdrowia
i czas prze¿ycia chorych na cukrzycê
g³ównie typu II. W przeciwieñstwie
do mikroangiopatii, gdzie niekorzyst-
ny wp³yw hiperglikemii zosta³ jedno-
znacznie udowodniony, na rozwój ma-
kroangiopatii ma niew¹tpliwie wp³yw
hiperglikemia oraz inne czynniki, nie
zawsze zwi¹zane z cukrzyc¹. W gru-
pie chorych na cukrzycê typu I ok.
1/3, a u chorych na cukrzycê typu II
ok. 3/4 zgonów spowodowane jest po-
wik³aniami sercowo-naczyniowymi.
Mia¿d¿yca têtnic u pacjentów chorych
na cukrzycê wykazuje tendencjê do
czêstszego i bardziej rozlanego wystê-
powania w obrêbie têtnic obwodo-
wych, szczególnie têtnic wieñcowych
i w têtnicach koñczyn dolnych. Naj-
wa¿niejsze czynniki ryzyka wyst¹-
pienia choroby du¿ych naczyñ, to za-
burzenia tolerancji glukozy lub cu-
krzyca typu II, nadciœnienie têtnicze,
dyslipidemia, oty³oœæ centralna, hiper-
insulinemia, insulinoopornoϾ, nad-
krzepliwoœæ krwi, palenie papierosów.

Choroba niedokrwienna serca

Cukrzyca jako czynnik ryzyka

rozwoju mia¿d¿ycy stanowi 20 proc.
wszystkich czynników ryzyka. Cho-
roba niedokrwienna wystêpuje 2-
krotnie czêœciej u mê¿czyzn i 6 razy
czêœciej u kobiet chorych na cukrzy-
cê ni¿ w populacji ogólnej.

Wg badañ Framingham roczna za-

padalnoœæ na choroby uk³adu kr¹¿e-
nia jest znacznie wiêksza u osób z cu-
krzyc¹ w porównaniu z populacj¹
ogóln¹. Tak du¿a czêstoœæ wystêpo-
wania chorób uk³adu sercowo-naczy-
niowego w cukrzycy nie mo¿e byæ
wyt³umaczona obecnoœci¹ takich
czynników ryzyka, jak: hipercholeste-
rolemia, nadciœnienie têtnicze czy pa-
lenie papierosów (czynniki nieswo-
iste). Nale¿y dodaæ, ¿e choroby ser-
cowo-naczyniowe wystêpuj¹ czêœciej
u pacjentów z mikroalbuminuri¹, jaw-
nym bia³komoczem oraz u chorych
z trombofili¹ cukrzycow¹, a wiêc
z czynnikami ryzyka swoistymi dla
cukrzycy i wystêpuj¹cymi w nastêp-
stwie zaburzeñ metabolicznych
w przebiegu cukrzycy. Choroba nie-
dokrwienna serca wystêpuje w prze-
biegu cukrzycy u ok. 1/4–1/3 cho-

Przewodnik

Lekarza

67

p r a k t y k a m e d y c z n a

rych. UmieralnoϾ w przebiegu zawa-
³u serca jest w tej grupie wiêksza
i wynosi 34 proc., a w populacji ogól-
nej 18 proc. U chorych na cukrzycê
choroba wieñcowa stwierdzona jest
wczeœniej i ma ciê¿szy przebieg, czê-
œciej spotyka siê epizody niemego
niedokrwienia. U 1/4 chorych na cu-
krzycê przebiega bezbólowo.

Najczêstsz¹ por¹ wystêpowania

zawa³u serca w tej grupie chorych
jest 2. po³owa nocy, podczas gdy
w populacji ogólnej godziny poran-
ne. U chorych na cukrzycê podczas
œwie¿ego zawa³u serca stwierdza siê
czêsto cechy pogorszenia wyrówna-
nia metabolicznego.

Leczenie zawa³u serca u chorych

na cukrzycê winno uwzglêdniaæ za-
równo wyrównanie stanu metabo-
licznego, jak i poprawê ostrego nie-
dokrwienia miêœnia serca i poprawê
jego nastêpstw. Chorym leczonym
dotychczas doustnymi lekami prze-
ciwcukrzycowymi podaje siê insuli-
nê wg ogólnie przyjêtych zasad in-
sulinoterapii. Leczenie zawa³u serca
nie odbiega od zasad leczenia cho-
rych bez cukrzycy. Jedynym wyj¹t-
kiem jest ostro¿noœæ stosowania an-
tykoagulantów u chorych z zaawan-
sowanymi zmianami w siatkówce,
gdy¿ mog¹ nasiliæ siê krwawienia
wewn¹trzga³kowe lub wyst¹piæ
gwa³towna utrata wzroku.

Niektórzy autorzy uwa¿aj¹, ¿e

nadumieralnoœæ chorych na cukrzycê
z powodu makroangiopatii têtnic
wieñcowych, w porównaniu do umie-
ralnoœci populacji ogólnej z tego po-
wodu, wynika z obecnoœci swoistej
dla cukrzycy kardiomiopatii cukrzy-
cowej. W jej sk³ad wchodz¹:

3mikroangiopatia serca,

3zmiany w samym miêœniu serca,

3neuropatia uk³adu autonomicz-

nego,

3zaburzenia funkcji uk³adu prze-

wodz¹cego serca.

Choroba naczyniowa mózgu

W przebiegu cukrzycy dochodzi do

wzrostu czêstoœci wystêpowania powi-
k³añ mózgowych, co jest wynikiem
przyspieszonego rozwoju mia¿d¿ycy
u tych chorych. Obraz kliniczny udaru
mózgu oraz przemijaj¹cych napadów
niedokrwiennych jest analogiczny jak
u chorych bez cukrzycy. UmieralnoϾ
u chorych na cukrzycê jest ok. 1,5–3,0

razy czêstsza w porównaniu z popula-
cj¹ ogóln¹. Chorzy z objawami udaru
mózgu i przemijaj¹cych epizodów nie-
dokrwienia wymagaj¹ poprawy wy-
równania metabolicznego cukrzycy.
U pacjentów z ciê¿kimi udarami mó-
zgu konieczna jest insulinoterapia,
u chorych z przemijaj¹cymi epizodami
niedokrwienia mog¹ byæ stosowane
doustne leki przeciwcukrzycowe,
z wyj¹tkiem pochodnych biguanidu.
Pozosta³e elementy leczenia choroby
naczyniowej mózgu oparte s¹ na ogól-
nie przyjêtych zasadach. Du¿a zale¿-
noœæ wystêpowania udarów od wieku
powoduje, ¿e s¹ one nieswoistymi po-
wik³aniami cukrzycy.

Zastosowanie antykoalgulantów

i antyagregantów w leczeniu zakrze-
pów têtnic mózgowych mo¿e byæ
przeciwwskazane u pacjentów z za-
awansowan¹ retinopati¹ cukrzycow¹.

Choroba naczyniowa nóg

Mia¿d¿yca têtnic koñczyn dolnych

stanowi bardzo istotny problem prze-
biegu cukrzycy. Wystêpuj¹ce zmiany
okreœlane s¹ mianem zespo³u stopy
cukrzycowej

i obejmuj¹ koñczyny

dolne, a w szczególnoœci stopy. Zmia-
ny te s¹ wynikiem niedokrwienia dy-
stalnych czêœci koñczyn, wskutek wy-
stêpowania makroangiopatii i mikro-
angiopatii koñczyn, przede wszystkim
polineuropatii. Wspó³istnieæ mo¿e in-
fekcja, która rozwija siê w przebiegu
zmian niedokrwiennych i troficznych.
Do podstawowych czynników ryzyka
nale¿¹:

3czas trwania cukrzycy,

3hiperglikemia,

3obecnoœæ nadciœnienia têtniczego,

3dyslipiedmia.

Choroba naczyniowa nóg dopro-

wadzaj¹ca do zgorzeli stopy jest 20-
krotnie czêstsza wœród chorych na
cukrzycê w porównaniu do popula-
cji, wœród której ¿yj¹ ci chorzy.

Z chwil¹ wyst¹pienia zgorzeli

chory powinien byæ hospitalizowa-
ny. Zachowawcze leczenie zgorzeli
cukrzycowej obejmuje:

3optymalne wyrównanie metabo-

liczne cukrzycy,

3leczenie chorób towarzysz¹cych,

3stosowanie leków poprawiaj¹cych

przep³yw naczyniowy,

3stosowanie antybiotykoterapii,

zgodnie z wynikiem posiewu.

Leczenie winno byæ prowadzone

równoczeœnie przez diabetologa
i chirurga. Interwencja chirurgiczna
polega w razie potrzeby na szerokim
naciêciu ropni, ich drena¿u, mikro-
amputacji, a w razie koniecznoœci
amputacji. Niezbêdne jest wykona-
nie badania radiologicznego koœci
w celu wykluczenia osteolizy, a w ra-
zie jej stwierdzenia konieczne staje
siê wy³uszczenie koœci. Amputacja
jest rozwi¹zaniem ostatecznym, ale
równoczeœnie fakt ten informuje
o niekorzystnym rokowaniu u chore-
go na cukrzycê. Mimo du¿ego postê-
pu w leczeniu chorób naczyñ, u cho-
rych na cukrzycê rokowanie jest ci¹-
gle niepewne.

U wszystkich pacjentów z ryzy-

kiem wyst¹pienia zespo³u stopy cu-
krzycowej nale¿y wdro¿yæ edukacjê:
niezbêdne jest wyrównanie metabo-
liczne cukrzycy, usuniêcie zaburzeñ
lipidowych, leczenie nadciœnienia têt-
niczego, zakaz palenia tytoniu oraz
eliminacja nadmiernego ucisku punk-
tów podporowych stopy.

Cukrzyca typu II jest problemem

klinicznym i spo³ecznym u progu III
tysi¹clecia. Odpowiedzialne za epide-
miê cukrzycy typu II s¹ przede
wszystkim czynniki genetyczne, ale
tak¿e œrodowisko, sposób od¿ywiania,
aktywnoœæ fizyczna. Doœwiadczenia
genetyczne w chwili obecnej nie przy-
nios¹ korzyœci chorym. W praktyce
klinicznej spotyka siê wiele fenoty-
pów cukrzycy: cukrzycê bez oty³oœci,
cukrzycê z oty³oœci¹, zespó³ polime-
taboliczny, cukrzycê prandialn¹. Cu-
krzyca izolowana wystêpuje u co 10.
chorego, natomiast u 90 proc. pacjen-
tów schorzenie to jest skojarzone
z nadciœnieniem têtniczym, oty³oœci¹,
nikotynizmem czy dyslipidemi¹.

Aby zrealizowaæ dzia³ania ukierun-

kowane na leczenie wielokierunkowe,
nale¿y uwzglêdniæ eliminacjê wszyst-
kich czynników ryzyka, które mog¹
wp³ywaæ na rozwój przewlek³ego po-
wik³añ. Poza leczeniem farmakolo-
gicznym cukrzycy, nadciœnienia têtni-
czego, dyslipidemii nale¿y zwróciæ
uwagê na modyfikacjê trybu ¿ycia,
kszta³cenie chorych w zakresie samo-
kontroli. Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e
optymalna kontrola metaboliczna cu-
krzycy jest najbardziej skuteczn¹ me-
tod¹ prewencji przewlek³ych powi-

Przewodnik

Lekarza

68

p r a k t y k a m e d y c z n a

k³añ. W cytowanym badaniu DCCT
u chorych na cukrzycê typu I obni¿e-
nie glikemii do wartoœci tzw. normy
metabolicznej drog¹ intensywnej insu-
linoterapii spowodowa³o zmniejszenie
wystêpowania i postêpu retinopatii
i polineuropatii o 35–75 proc. Badania
te wykaza³y jednak, ¿e w tej grupie
chorych obserwowano 3-krotnie czêst-
sze ciê¿kie hipoglikemie w porówna-
niu z grup¹ chorych z cukrzyc¹, leczo-
nych konwencjonalnie. Tak¿e w ci¹gu
7-letniej obserwacji nast¹pi³ u chorych
przyrost œrednio o 5 kg masy cia³a.

Nie doniesiono, by intensywna in-

sulinoterapia ograniczy³a wystêpowa-
nie i postêp przewlek³ych powik³añ
cukrzycy o typie makroangiopatii.
U chorych na cukrzycê typu II stê¿e-
nie insuliny w surowicy, niezbêdne do
obni¿enia glikemii do tzw. normy me-
tabolicznej, mo¿e byæ kilkakrotnie
wy¿sze od stê¿eñ insuliny w surowicy
u osób bez cukrzycy i bez insulinood-
pornoœci. W zwi¹zku z tym pacjenci
z cukrzyc¹ typu II poddani intensyw-
nej insulinoterapii bêd¹ nara¿eni na
jeszcze wiêksz¹ hiperinsulinemiê z jej
wszystkimi nastêpstwami, a przede
wszystkim ze zwiêkszonym ryzykiem
wystêpowania makroangiopatii.

Zapobieganie przewlek³ym powi-

k³aniom cukrzycy jest utrudnione, gdy¿
ci¹gle nie wyjaœniono mechanizmu ich
rozwoju. Istnieje na ten temat wiele hi-
potez, czêsto przeciwstawnych. Celem
leczenia hiperglikemii jest uzyskanie
prawienormoglikemii. Równie¿ wa¿-
nym elementem leczenia jest uzyska-
nie prawienormoinsulinemii.

Stosowanie leków z grupy antyok-

sydantów, aminoguanidyny i inhibito-
rów reduktazy aldozowej oraz z gru-
py inhibitorów kinazy bia³kowej C
znajduje siê nadal w fazie doœwiad-
czeñ b¹dŸ badañ klinicznych. Opisa-
ne sposoby leczenia ukierunkowane s¹
przede wszystkim na hamowanie roz-
woju przewlek³ych powik³añ cukrzy-
cy i byæ mo¿e w przysz³oœci znajd¹
zastosowanie w klinice.

Piœmiennictwo u autora

prof. dr hab. Waldemar Karnafel

kierownik Katedr y

i Kliniki Gastroenterologii

i Chorób Przemiany Materii

Akademii Medycznej

w Warszawie