DROGOWSKAZY

Program psychoedukacji
pacjentów i opiekunów
osób chorych na schizofrenię

JAK ŻYĆ

ZE SCHIZOFRENIĄ

Andrzej Czernikiewicz

CZYM JEST SCHIZOFRENIA

I.

Czym jest schizofrenia?

Schizofrenia, czy raczej grupa psychoz schizofrenicznych, to określenie wielu różnych
psychoz, o różnym obrazie i przebiegu. Termin schizofrenia nie jest jednoznaczny
w sensie diagnozy i terapii, a niesie ze sobą wiele różnych błędnych uogólnień i mitów.
Grupa psychoz schizofrenicznych, łącznie z innymi psychozami, np. zaburzeniem
schizoafektywnym i paranoidalnym, zalicza się do dużej grupy zaburzeń psychicznych
określanych jako psychozy. Sposoby terapii wszystkich psychoz są zbliżone i sam fakt
nazwania psychozy schizofreniczną, paranoidalną, czy schizoafektywną nie określa
jeszcze jej dalszego przebiegu, czy rokowania.

Termin schizofrenia został stworzony przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera,
który połączył dwa greckie słowa - schizis (rozszczepiać) i phren (umysł), a więc była to
psychoza, która miała się objawiać „rozszczepieniem umysłu”. Nie ma to więc nic
wspólnego z „rozszczepieniem jaźni”, które jest objawem niepsychotycznym, z kręgu
zaburzeń dysocjacyjnych. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne określa
schizofrenię jako „poważną chorobę mózgu”, co także nie jest prawdziwe, ponieważ
niesie ze sobą informację o nieodwracalności zmian, a wiemy już obecnie, że chorzy na
schizofrenię mają okresy remisji, lub wiemy o tym, że 15% z nich może być zdrowa
psychicznie do końca życia po pierwszym epizodzie psychotycznym. Czym jest więc
schizofrenia? Uzyskacie Państwo wiedzę na ten temat z kilku kolejnych odpowiedzi
w tym rozdziale.

Jakie są objawy schizofrenii?

Można je podzielić na pięć grup (wymiarów), przy czym u każdego chorego może
wystąpić jeden, dwa, czy nawet kilka z wymienionych niżej objawów. Jednocześnie
przez długie okresy życia osoby chorej na schizofrenię mogą się u niej w ogóle nie
pojawiać jakiekolwiek objawy schizofrenii.

Pięć głównych grup objawów schizofrenii to:

objawy

pozytywne

1.

objawy

negatywne

2.

4.

objawy

dezorganizacji

5.

3.

1

Objawy pozytywne (wg terminologii polskiej wytwórcze).
Uwaga! Termin „objawy pozytywne” oznacza nie ich

pozytywny wpływ na funkcjonowanie chorego,
ale to, że są to fenomeny psychiczne nieobecne
u ludzi psychicznie zdrowych, objawy niejako
dodane do aktualnego funkcjonowania psychicz-
nego chorego.

2

objawy
pozytywne

1.

Czasami ludzie ze schizofrenią mogą słyszeć głosy ludzi, których nie mogą
usłyszeć w tym momencie, bo tych osób nie ma w ich pobliżu. Zwykle
te nierealne głosy mówią coś negatywnego o chorych, coś im nakazują
lub zabraniają. Chory poddaje się często tym głosom, spełnia ich polecenia,
lub usiłuje się przed nimi bronić, np. włączając głośno muzykę w swoim
odtwarzaczu mp3, czy też zatykając uszy. Rzadko ludzie ze schizofrenią mogą
widzieć coś, co w tym momencie nie istnieje w zasięgu ich wzroku (rzadko więc
mają omamy wzrokowe). W przebiegu schizofrenii mogą pojawić się również
inne omamy, np. węchowe (wrażenie dziwnych zapachów), smakowe
(przekonanie o zmianie smaku posiłków i z tego powodu odmawianie ich
spożywania), czy też omamy dotykowe (np. wrażenie, że ucisk w plecach jest
spowodowany przez Anioła Śmierci).

Omamy (halucynacje)

Niektóre sądy ludzi z schizofrenią są dziwne, błędne, odbiegają znacznie od
rzeczywistości, od przekonań osób jej bliskich, a także od jej poprzednich
przekonań. Mogą np. wierzyć, że inni ludzie znają ich myśli, że są śledzeni, inni
ludzie spiskują przeciwko nim, albo kontrolują ich myśli lub zachowania.
Można powiedzieć, używając języka potocznego, że mają wrażenie, iż są
„przezroczyści” lub „osaczeni”. Czasami ich sądy są tak bliskie rzeczywistości,
że ich rodziny lub koledzy mogą w nie wierzyć, uważając, że ich nauczyciel,
czy koledzy w pracy są źle do nich nastawieni, albo ich szykanują. Czasami,
szczególnie na początku schizofrenii, sami chorzy i jeszcze częściej ich rodziny
mogą sądzić, że przyczyną tych dziwnych sądów jest dosypanie jakiejś
„trucizny”, czy „narkotyku” do pokarmu czy napojów.

Urojenia, niezwykłe myśli, podejrzliwość

Ludzie ze schizofrenią mogą błędnie interpretować rzeczywiste bodźce - zwykle
budzi to u nich lęk - mogą np. słyszeć kroki człowieka w rytm rzeczywiście
tykającego zegara.

Złudzenia (iluzje)

Objawy negatywne (wg terminologii polskiej ubytkowe).
Uwaga! Termin „objawy negatywne” nie oznacza ich

negatywnego wpływu na funkcjonowanie
chorego, ale to, że są to fenomeny psychiczne
niejako „ujęte” z funkcjonowania psychicznego
ludzi zdrowych, „coś, czego w tym momencie
brakuje w psychice”.

3

W przebiegu schizofrenii może dochodzić do trudności w przeżywaniu
i wyrażaniu swoich uczuć, czy też kłopotów z natychmiastowym rozumieniem
uczuć innych ludzi. Niektóre chore osoby mają problemy w opowiedzeniu
innym o swoich przeżyciach, zwłaszcza realnych, przy nawet nadmiernym
zaangażowaniu emocjonalnym w swoje przeżycia chorobowe. Przy znacznym
nasileniu takich objawów dochodzić może do wycofania się osoby chorej
z życia, lub jej izolacji od innych ludzi.

Zblednięcie emocji

Osoby z objawami schizofrenii mają czasami trudności w zaczynaniu lub
kończeniu niektórych czynności. W krańcowych, rzadkich przypadkach mogą
oni mieć problemy w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się, mycie,
czy przygotowywanie sobie jedzenia.

Zmniejszenie motywacji do działania lub obniżenie energii życiowej

Osoby ze schizofrenią mogą tracić zainteresowanie sprawami, które dawniej
sprawiały im przyjemność. Mogą również czuć się mało warte, lub
niepotrzebne. Tego typu sądy mogą prowadzić do myśli, czy nawet prób
samobójczych.

Zobojętnienie emocjonalne

U niektórych osób schizofrenia powoduje niechęć do mówienia - maleje ilość
wypowiedzi spontanicznych, stają się one krótkie, bardzo konkretne, tracą
swój wymiar opisowy.

Lakoniczność wypowiedzi

objawy
negatywne

2.

Osoby cierpiące na schizofrenię przeżywają, szczególnie na początku schizofrenii, stany
zaburzeń nastroju, szczególnie okresy depresji. Ich objawy depresji nie różnią się
znacznie od objawów depresji w innych zaburzeniach psychicznych, a więc chorzy mają
uczucie przygnębienia, są ciągle zmęczeni, mają niskie poczucie swojej wartości, uważa-
ją się za gorszych od innych ludzi, czy wreszcie mogą podejmować próby samobójcze.

U wielu ludzi chorujących na schizofrenię występują kłopoty w sferze poznawczej
(deficyty kognitywne). Nie oznacza to, że u tych osób dochodzi do obniżenia
inteligencji, czy tego, że te zmiany są tak zaawansowane, że uniemożliwiają konty-
nuowanie nauki. Najczęstsze z deficytów poznawczych to:

(deficyty poznawcze)

Zaburzenia koncentracji uwagi

Osoba taka nie jest w stanie zogniskować swojej uwagi na jednym temacie
i np. spędza wiele godzin nad jedną stroną czytanej książki (metodą do badania
takich dysfunkcji jest np. test Stroopa).

Zaburzenia pamięci

Osoby takie gubią różne rzeczy, zapominają o całkiem niedawno umówionych
spotkaniach, nie są w stanie przypomnieć sobie często używanych słów
(metodą do badania tej funkcji jest np. test fluencji słownej).

Zaburzenia pamięci operacyjnej

Osoby takie mają kłopoty z rozwiązaniem zadań wymagających planowania,
przewidywania, czy wykorzystania wiadomości praktycznych (metodą do ba-
dania tej funkcji jest np. test sortowania kart Wisconsin).

Uwaga! Wymienione tutaj testy do badania funkcji poznawczych

nie służą do diagnozy, ale są bardzo użyteczne do śledze-
nia zmian w możliwościach kognitywnych chorego - leki
przeciwpsychotyczne drugiej generacji zwykle powodują
poprawę funkcjonowania psychicznego chorych.

4

objawy
afektywne

objawy
kognitywne

3.

4.

Formalne zaburzenia myślenia

Ludzie z objawami schizofrenii mogą mieć kłopoty z jasnym myśleniem, czasami
mogą mieć kłopoty w zrozumieniu tego, co mówią do nich inni ludzie, lub ich
wypowiedzi mogą stać się trudne do zrozumienia. Może im to okresowo
utrudniać uczenie się, czy rozwiązywanie problemów.

Kiedy zwykle zaczyna się schizofrenia?

Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej -
pomiędzy okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod
występuje nieco później niż u mężczyzn i jest to związane z neuroprotekcyjnym
(ochraniającym mózg) działaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów. Dzieci
chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze objawy zaburzeń, które później są
diagnozowane jako schizofrenia, występują często na kilka miesięcy albo nawet na kilka
lat przed pierwszymi wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne - mogą tu
występować objawy spotykane w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak
nerwice, czy depresje. Dlatego też nie ma większego sensu podawanie tych objawów,
ponieważ każdy z nich może wystąpić u dowolnej osoby, w dowolnym okresie jej życia.
Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza temu, że jest chory. Z tego powodu chory może
nie chcieć się leczyć.

W czasie terapii pierwszego epizodu schizofrenii dochodzi

do poprawy, aczkolwiek może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom
może być trudno odpowiedzieć na pytanie pacjenta lub rodziny, „jak długo będzie
trwało leczenie do widocznej poprawy?”.

Im wcześniej rozpocznie się leczenie tym bardziej

jest ono skuteczne.

5

Dezorganizacja zachowania

W przebiegu schizofrenii dojść może do dziwnych zachowań, np. dziwacznych
gestów, pobudzenia, czy spowolnienia ruchowego.

Uwaga! Należy pamiętać, iż u chorego występuje zwykle tylko

niewielka liczba objawów wymienionych wyżej, a nasi-
lenie tych objawów związane jest z okresem choroby –
w okresie zaostrzenia objawy narastają, w okresie
poprawy (remisji) zmniejszają się lub całkowicie ustępują.

objawy
dezorganizacji

5.

psychicznej

Od czego zależy przebieg schizofrenii?

Przebieg psychoz jest bardzo różny i zależy od wielu czynników, z których najważniej-
szym jest to, czy chory przyjmuje właściwe leki, we właściwych dawkach, przez
właściwy okres czasu. Początkowo należy się zdać na opinię lekarza co do leczenia.
Po pewnym czasie, wraz ze wzrostem świadomości chorych, którzy mają różne
doświadczenia ze stosowanymi lekami, pacjent staje się w pewnej mierze ekspertem
w dziedzinie swego leczenia i może podpowiadać lekarzowi najlepsze jego zdaniem
metody terapii. Również takim ekspertem może być osoba bliska choremu, najczęściej
są to rodzice, szczególnie w sytuacji, gdy osoby te uczestniczą w grupach wsparcia lub
psychoedukacji rodzin.

Należy jednak pamiętać, iż systematyczne przyjmowanie

zaleconych leków jest najistotniejszym czynnikiem, który zapobiega nawrotom choroby
– osoby, które nie przyjmują zaleconych im przez psychiatrę leków, lub przyjmują
je niesystematycznie, mają w około połowie przypadków nawrót choroby w ciągu roku
od poprzedniego epizodu choroby, a ryzyko ich hospitalizacji rośnie pięciokrotnie.
Patrząc na to z drugiej strony: Przyjmowanie leków w zalecony sposób
zmniejsza ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu z osobami, które
nie przyjmują leków, lub przyjmują je niesystematycznie, około pięcio-
krotnie – jest to skuteczność leczenia wyższa w porównaniu z efektami
terapii takich przewlekłych chorób somatycznych, jak choroba wrzodo-
wa czy astma.

Uwaga! Powyższe powtórzenie informacji o ogromnym

wpływie systematycznego przyjmowania leków na
przebieg schizofrenii jest celowe - mowa jest bowiem
o najistotniejszym czynniku związanym ze zdrowiem
psychicznym lub dalszym niekorzystnym przebiegiem
schizofrenii.

Jak było to powiedziane przy odpowiedzi na poprzednie pytanie przebieg schizofrenii,
ale też innych psychoz zależy zasadniczo od tego, czy chory we właściwy sposób
przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki. Rodzaje przebiegu psychoz są bardzo różne,
ale można je pogrupować w trzy typy – czynnikami określającymi typ przebiegu są:
nasilenie objawów i częstość występowania nawrotów.

Jaki jest przebieg schizofrenii?

6

W ciągu ostatniej dekady znacząco zwiększyła się grupa chorych o lekkim i umiarko-
wanym przebiegu, a znacząco (do około 10%) zmniejszyła się liczba osób ze złym,
wybitnie niekorzystnym przebiegiem schizofrenii. Około 100 lat temu, kiedy to Eugen
Bleuler wprowadził pojęcie schizofrenii, grupa chorych o niekorzystnym, przewlekłym
przebiegu schizofrenii stanowiła znaczącą większość chorych na tę psychozę.
Co spowodowało tę jakościową zmianę - przede wszystkim coraz nowsze i lepsze
metody leczenia.

7

Miał kilka epizodów schizofrenii przed 45 rokiem życia,
zwykle w okresie zwiększonego stresu.

Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami
(w okresie remisji).

Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków,
lub przyjmuje je niesystematycznie.

Pacjent o średnim przebiegu schizofrenii (często stabilny):

Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy.

W okresie remisji występują wyraźne objawy,
które zakłócają codzienne funkcjonowanie.

Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się
dalszemu leczeniu.

Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu,
czy narkotyków) lub somatyczne (dodatkowe choroby np. serca,
czy nerek), które utrudniają mu powrót do zdrowia.

Pacjent z ciężkim przebiegiem schizofrenii (niestabilny):

Ma niewielkie objawy schizofrenii w okresie poprawy (remisji)
lub nie ma ich wtedy wcale.

Miał tylko jeden lub dwa epizody schizofrenii do 45 roku życia.

Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki.

Pacjent o łagodnym przebiegu schizofrenii (stabilny):

Można wyróżnić trzy zasadnicze okresy w przebiegu każdej schizofrenii. Są to:

Jakie okresy występują w przebiegu schizofrenii?

Jest to czas ze znacznym nasileniem
objawów, zwykle pozytywnych.
Może rozpoczynać się nagle,
lub powoli - w przebiegu kilku,
czy nawet kilkunastu miesięcy.
Im wcześniej objawy
choroby zostaną wykryte,
im wcześniej w wyniku tego
zastosowane będą leki,
tym szybciej chory wyjdzie
z okresu zaostrzenia schizofrenii
i przejdzie do okresu następnego –
okresu stabilizacji.

Okres zaostrzenia:

Dlatego, iż:

Dlaczego wczesna diagnoza schizofrenii (jej zaostrzenia)
i wczesne rozpoczęcie leczenia są tak ważne?

Leki szybko redukują nasilenie objawów schizofrenii, szczególnie
pozytywnych, które są odpowiedzialne za jej zaostrzenia.

Zwykle

w ciągu 1 do 1,5 miesiąca, dochodzi do takiej redukcji objawów, że pacjent
może powrócić do codziennej aktywności - w ten sposób wczesne leczenie
skraca okres hospitalizacji.

OKRES

OKRES

OKRES

ZAOSTRZENIA

STABILIZACJI

REMISJI

W okresie tym, w wyniku
stosowanych leków dochodzi
do stopniowego zmniejszania
objawów schizofrenii, a chory
powoli powraca do normalne-
go funkcjonowania.

Objawy schizofrenii występują w tym okresie
w niewielkim nasileniu, albo nie występują w ogóle.
W czasie tego okresu chory przyjmuje zmniejszone
(podtrzymujące) dawki leków. W przebiegu remisji
dochodzi zwykle do stopniowej poprawy
samopoczucia chorego.

Okres stabilizacji:

Okres remisji:

8

Wcześnie rozpoczęte leczenie zmniejsza ryzyko nawrotu

i pozwala

choremu na normalne życie. Im później rozpoczęte leczenie, tym większe ryzyko
nawrotu schizofrenii. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym epizodzie
schizofrenii - im dłuższy czas od pierwszych, nawet niespecyficznych objawów
schizofrenii, tym gorsze rokowanie.

Właściwe rozpoznanie i właściwie dobrane leki chronią chorego
przed ryzykiem przyjmowania niewłaściwych leków.

Niewłaściwe

leki, stosowane samodzielnie przez pacjentów nie leczą choroby (np. leki
z grupy diazepin) mogą natomiast wywołać skutki uboczne i ułatwiać dalszy
rozwój schizofrenii.

Bardzo ważne jest rozpoznanie u niektórych chorych, towarzyszą-
cego schizofrenii uzależnienia - od alkoholu lub narkotyków.

Około

1/3 chorych na schizofrenię, w niektórych krajach nawet połowa chorych,
ma problemy związane z nadużywaniem alkoholu i narkotyków. Wczesne
rozpoznanie uzależnienia, które towarzyszy schizofrenii, pozwoli na wczesne
rozpoczęcie dodatkowego leczenia. Współistnienie uzależnienia może być,
i prawie zawsze jest, czynnikiem sprzyjającym nawrotowi schizofrenii.

Wczesne, a potem systematyczne leczenie zmniejsza ryzyko po-
pełnienia przez chorego samobójstwa.

Wraz z ustępowaniem w przebie-

gu leczenia objawów schizofrenii zmniejsza się ryzyko samobójstwa, które może
dotyczyć nawet co dziesiątego chorego. Jest ono najwyższe w czasie zaostrzenia
choroby, oraz w czasie pierwszego, lub jednego z pierwszych epizodów
schizofrenii.

Wczesna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają chorym

na szybki

powrót nie tylko do zdrowia, ale również do swoich rodzin, przyjaciół, pracy,
szkoły -

na powrót do normalności.

Każdy nawrót psychozy, w tym szczególnie okres prodromalny
(przed pierwszym wybuchem schizofrenii) jest toksyczny dla mózgu

- mamy obecnie dowody na to, że wybuch psychozy jest niszczący dla części
neuronów. Interweniując wcześnie chronimy część neuronów przed zniszczeniem.

9

W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza „w pewnym sensie”.

Jeśli nikt w Twojej rodzinie nie chorował na schizofrenię to ryzyko, że Ty zachorujesz
wynosi 1:100.

Jeśli objawy schizofrenii miał (ma) Twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy
ryzyko Twojego zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie - wynosi 1:10.
Dodatkowo, jeśli nawet miałeś (miałaś) kogoś z rodziny ze schizofrenią, ale przekro-
czyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia, to ryzyko Twojego zachorowania jest minimalne.

Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra, chorowali na psychozę, to ryzyko,
iż Twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal niewielkie i wynosi 1:30.

Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzał posiadania
dzieci - ryzyko, że Twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło 1:10.

Czy schizofrenia jest chorobą dziedziczną?

Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące psychozę?

Co do czynników genetycznych, to nie są one związane z jednym, czy kilkoma genami.
Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, ale nawet jeśli je zidentyfikują, to nadal
ważne w powstawaniu u konkretnej osoby objawów schizofrenii są inne, poza
dziedzicznymi, czynniki - nawet jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko
zachorowania ich dziecka jest nadal mniejsze od 100%, jest nawet mniejsze od 50% -
wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki nie są znane - można natomiast stwierdzić,
iż schizofrenii nie powodują: złe wychowanie w domu, urazy (fizyczne i psychicz-
ne), czy też „słabość charakteru”.

Schizofrenia na pewno nie jest też karą za grzechy, czy przewinienia - własne lub rodziny.
Dla zaostrzeń (nawrotów) choroby istotne są czynniki związane ze stresem, lub większą
podatnością na stres u osób ze schizofreniami. Większa podatność na stres występuje
również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak np. depresje, czy nerwice.

Jak teoria „podatności na stres” tłumaczy nawroty schizofrenii?
Jak można się przed nimi uchronić?

Każdy człowiek ma określoną odporność na stres psychiczny. Można to wyobrazić sobie
jako dwa rodzaje jachtów - te z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się oprzeć nawet

10

silnemu wiatrowi - to model ludzi o małej podatności na stres. Ludzie o dużej podatności
na stres to z kolei jachty o krótkim kilu, podatne na wywrócenie przy niewielkim
nasileniu wiatru. Podatność na stres można sobie również wyobrazić jako specjalny
skafander chroniący strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt
cienki, to w sytuacji dużego płomienia, lub spadających kamieni, może sobie ten
skafander uszkodzić, szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział w gaszeniu
pożaru. Przepalenie tego skafandra spowoduje u niego dotkliwy ból psychiczny, którego
efektem może być nawrót objawów schizofrenii. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt cienki,
to nawet drastyczne zmniejszenie wystawienia go na urazy będzie często powodowało
sytuacje „dziury w skafandrze”. Nie można przecież całkiem wycofać się z życia, „aby
unikać takich pożarów”, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo dużym nasileniu.
Można jednak zwiększyć „odporność tego skafandra na przepalenia” lub „wydłużyć
kil” (jak w poprzednim modelu) poprzez: przyjmowanie leków (po angielsku mówi się
nawet, iż leki są tarczą osłaniającą psychikę przed urazami wewnętrznymi i zewnętrz-
nymi), psychoterapię, psychoedukację o psychozie, jej mechanizmach, i sposobach
radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po epizodzie zaostrzenia jak
najszybciej do normalnego, aktywnego życia.

Osłaniające, wzmacniające odporność na stres działanie leków związane jest z inną,
biochemiczną teorią zaostrzenia schizofrenii, tzw. teorią dopaminową. Uważa się,
iż w przebiegu schizofrenii dochodzi do wzmożenia aktywności tzw. receptorów
dopaminowych (receptorów na komórkach nerwowych w mózgu wiążących substancję
chemiczną odpowiedzialną za pewne procesy psychiczne), czego efektem jest
pojawianie się objawów schizofrenii. Leki przeciwpsychotyczne (stosowane w leczeniu
psychoz) osłaniają jak tarcza receptory przed nadmiernymi pobudzeniami
dopaminą, co powoduje przywrócenie sytuacji normalnej i ustąpienie
objawów schizofrenii. Nadmierne pobudzenie receptorów dopaminowych
może się utrzymywać jeszcze w stanie, kiedy objawy schizofrenii znacząco się
zmniejszyły. Dlatego często konieczne jest dalsze przyjmowanie, tzw.
podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych, po to aby osłonić
receptory dopaminowe przed nadmierną stymulacją, przez to wzmocnić
odporność na stres (zmniejszyć podatność na stres) i w ten sposób ochronić
chorego przed nawrotem schizofrenii. Z drugiej strony „niedoczynność”
dopaminowa w płatach czołowych jest odpowiedzialna za występowa-
nie objawów negatywnych schizofrenii, dlatego też leki przeciw-
psychotyczne klasyczne (patrz następny rozdział) nie wpływają
na objawy negatywne, a nowsze leki przeciwpsychotyczne mogą
również redukować nie tylko objawy pozytywne, ale i negatywne
poprzez ich działanie na układ serotoninowy.

11

Ocenia się, że być może nawet połowa osób chorych na schizofrenię ma wyraźne okresy
nadużywania narkotyków lub alkoholu. Zjawisko to występuje wyraźnie częściej
u mężczyzn, szczególnie młodych. Część osób z podwójną diagnozą może być nawet
uzależniona od alkoholu lub narkotyków. Zjawisko podwójnej diagnozy wyraźnie
pogarsza przebieg schizofrenii. Osoby z podwójną diagnozą mają trudniejsze do usu-
nięcia objawy psychozy, szczególnie objawy pozytywne schizofrenii, często występuje
u nich zjawisko braku współpracy, mają silniejsze objawy uboczne stosowania
neuroleptyków, częściej doświadczają epizodów depresji i popełniają samobójstwa.
Co do związku nadużywania narkotyków lub alkoholu ze schizofrenią to uważa się,
że albo narkotyki (zwłaszcza marihuana i amfetamina) wyzwalają pierwsze objawy
psychozy, albo (tego zdania jest autor tego podręcznika) są próbą „samoleczenia”
chorych wtedy kiedy odczuwają oni objawy depresyjne czy deficyty poznawcze.
To „samoleczenie” daje w efekcie jednak całkowicie odwrotny skutek pogarszając
przebieg schizofrenii.

Co to jest podwójna diagnoza?

To postać zaburzenia psychicznego, zaliczanego do grupy schizofrenii (nr kodowy F. 25),
kiedy to obok objawów schizofrenii występują objawy zaburzeń afektywnych, częściej
depresji niż manii. Przebieg zaburzenia schizoafektywnego jest zwykle zbliżony do
przebiegu zaburzeń afektywnych, a więc depresji nawracającej lub choroby afektywnej
dwubiegunowej. Nawet w przebiegu terapii zaburzenia schizoafektywnego często
obok leków przeciwpsychotycznych stosuje się leki typowe dla terapii zaburzeń
afektywnych, np. leki przeciwdepresyjne czy tzw. leki normotymiczne.

Co to jest zaburzenie schizoafektywne?

Różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn są dość znaczne i w dużej mierze
związane są z różnicami w gospodarce hormonalnej, a szczególnie z neuroprotek-
cyjnym (ochraniającym komórki nerwowe w mózgu) działaniem żeńskich hormonów
płciowych. Różnice te są przedstawione w tabeli na następnej stronie.

Oczywiście wszystkie te różnice mogą być w przypadku konkretnej osoby zupełnie
nieistotne - dotyczą one porównania dużych grup chorych.

Jakie są różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn?

12

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

Późniejszy wiek pierwszego zachorowania

Lepsze funkcjonowanie przedchorobowe

Mniejsza liczba hospitalizacji

Mniejsze nasilenie objawów negatywnych
(szczególnie u kobiet z późniejszym
wiekiem zachorowania na schizofrenię)

Większe nasilenie objawów pozytywnych
i depresyjnych

Większe szanse na posiadanie dziecka
(ok. 50% kobiet ze schizofrenią
przynajmniej raz jest w ciąży)

Mniejsze wsparcie ze strony rodziców
(relatywnie starsi rodzice)

Wcześniejszy wiek pierwszego
zachorowania

Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe

Większa liczba hospitalizacji

Większe nasilenie objawów negatywnych

Mniejsze nasilenie objawów pozytywnych
i depresyjnych

Niewielkie szanse na ojcostwo
(prawdopodobnie tylko 10% mężczyzn
ze schizofrenią zostaje ojcami)

Większe wsparcie ze strony rodziców,
szczególnie matek (młodsi rodzice)

13

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE

II.

Co to są leki przeciwpsychotyczne?

Dlaczego leki przeciwpsychotyczne powodują
ustępowanie objawów schizofrenii?

Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami - ta nazwa
funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowa-
dzono w latach 50-tych naszego stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna
(w Polsce do tej pory stosowana jako Fenactil). Powodują one ustępowanie objawów
schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego,
przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed
nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim pozytywne objawy
schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy. Do czasu
ich wprowadzenia schizofrenię leczono przez podawanie środków uspokajających,
czy nasennych - powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało
ustępowania objawów choroby, ani nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki
przeciwpsychotyczne są znane i stosowane już ponad 50 lat, mechanizm ich działania
został dobrze poznany. Dobrze też zostały poznane zasady ich stosowania, bezpie-
czeństwo dawkowania, wreszcie powodowane przez te leki objawy uboczne.

Mechanizmy działania tych leków
związane są z ich wpływem na różne
substancje chemiczne produkowane
i działające w ludzkim mózgu (tzw.
neuroprzekaźniki), np. serotoninę,
czy acetylocholinę. Najistotniejszy jest
jednak wpływ tych leków na inny
neuroprzekaźnik - dopaminę.

Wszystkie leki przeciwpsychotyczne powodują zmniejszenie stymulacji receptorów
dopaminowych, zwiększają w ten sposób odporność na stres i zmniejszają objawy
schizofrenii, zasadniczo objawy pozytywne schizofrenii. Jednocześnie wiele objawów
ubocznych po tych lekach jest też związane z ich wpływem na receptory dopaminowe –
dotyczy to szczególnie tzw. klasycznych leków przeciwpsychotycznych (klasycznych
neuroleptyków).

14

Które z leków zaliczają się do klasycznych leków
przeciwpsychotycznych?

Są one na pewno lepiej znane zarówno psychiatrom, jak i ich pacjentom. Są równie
skuteczne w usuwaniu objawów pozytywnych jak leki atypowe, ale powodują czasami
poważne objawy uboczne, utrudniając lub uniemożliwiając chorym terapię. Zdarza się,
że objawy uboczne są tak dokuczliwe, że chory wybiera powrót do schizofrenii, zamiast

Jak dzielą się leki przeciwpsychotyczne?

Zasadniczy podział tych leków jest bardzo prosty - dzielą się one na dwie grupy: leki typowe
(klasyczne) i leki atypowe (nowsze).

Leki przeciwpsychotyczne

TYPOWE (klasyczne)

Leki przeciwpsychotyczne

ATYPOWE (nowsze)

LEKI PRZECIWPSYCHOTCZNE

DRUGIEJ GENERACJI

Porównanie leków przeciwpsychotycznych

TYPOWYCH i ATYPOWYCH

Wpływają głównie na redukcję
objawów pozytywnych

Ich skuteczność jest związana
głównie z ich wpływem
na receptory dopaminowe

Powodują typowe objawy uboczne
- tzw. objawy pozapiramidowe

Rzadko powodują wzrost wagi

Kilka z nich występuje
w postaci depot

Wpływają w większym stopniu, niż leki
klasyczne, na redukcję objawów
negatywnych i objawów dezorganizacji,
a także mają działanie antydepresyjne
i redukują deficyty poznawcze

Ich szeroki profil działania (a więc wpływ
na ustępowanie różnych typów objawów)
wiąże się z tym, że wpływają one również
na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę

Powodują objawy pozapiramidowe
o niewielkim nasileniu, lub nie powodują
ich w ogóle

Częściej powodują wzrost wagi

W postaci długodziałającej występują
rysperydon i olanzapina

15

dalszego leczenia i dalszego trwania objawów ubocznych. Obecnie większość zasad
leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) uważa je za leki „drugiego rzutu”. Można
je podzielić na silniejsze (bardziej skuteczne, ale i z większym ryzykiem objawów
ubocznych) i słabsze (nieco mniej skuteczne, ale i z mniejszym ryzykiem objawów
ubocznych). Dość łatwo można zorientować się, czy stosowany lek przeciwpsycho-
tyczny klasyczny jest silniejszy, czy słabszy - zwykle silniejsze leki są produkowane
w tabletkach po jeden, kilka, kilkanaście miligramów (mg), słabsze leki przeciwpsycho-
tyczne zwykle są produkowane po 25 mg lub 100 mg.

Kiedy stosuje się klasyczne leki przeciwpsychotyczne?

Do chwili wprowadzenia pierwszych leków atypowych (lata 70-e ­ 90-e wieku XX) leki
typowe stosowano w każdym przypadku schizofrenii. Obecnie, ze względu na
wprowadzenie wielu leków atypowych, które przewyższają leki typowe w zakresie
korzystnego wpływu na objawy dezorganizacji, kognitywne, depresyjne i negatywne,
oraz ze względu na mniejsze ryzyko objawów ubocznych, szczególnie tzw. objawów
pozapiramidowych, częstość ich stosowania znacznie się zmniejszyła. Typowe leki
przeciwpsychotyczne wybiera się zwykle w następujących sytuacjach w przebiegu
terapii psychoz:

16

Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te leki, a więc były one nie
tylko skuteczne i bezpieczne, ale również zaakceptowane przez chorego.

Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu terapii, przerywa ją - wtedy
wskazane może być zastosowanie leków o przedłużonym działaniu,
tzw. leków typu depot - kiedyś było to możliwe tylko przy użyciu leków
typowych. Teraz dostępne są również atypowe leki przeciwpsychotyczne
o przedłużonym działaniu (patrz str. 21).

Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny chorego i dobrze reagował
na leki przeciwpsychotyczne klasyczne, a słabo reagował, lub reagował
objawami ubocznymi na leki atypowe.

Jakie są typowe objawy uboczne powstające w przebiegu terapii
lekami przeciwpsychotycznymi klasycznymi?

U znacznej liczby osób przyjmujących te leki dochodzi do rozwoju tzw. zespołów
pozapiramidowych (często używa się skrótu z języka angielskiego - EPS). Pojawiają się
one zwykle, albo w fazie podnoszenia dawek, albo w wyniku przewlekłego
przyjmowania tych leków. Cztery najczęstsze zespoły pozapiramidowe przedstawia
poniższa tabela.

ZESPÓ Ł

POZAPIRAMIDOWY

JEGO OBJAWY

17

Jakie są inne objawy uboczne w trakcie terapii klasycznymi
lekami przeciwpsychotycznymi?

Przy stosowaniu słabszych leków klasycznych można się również liczyć, szczególnie
na jej początku, z gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc zawrotami głowy,
czy nawet zasłabnięciami. Występują one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory
powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone ciśnienie zarówno w pozycji
leżącej jak i siedzącej i być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić to powoli
i poświęcić dłuższą chwilę (ok. minuty) na posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka.

Kolejnym objawem ubocznym, który może być uciążliwy, szczególnie na początku
terapii jest nadmierna senność w ciągu dnia. Inne objawy uboczne po lekach tej grupy są
względnie rzadkie i to raczej lekarz powinien ocenić, czy ma z nimi do czynienia.

Drżenie (zwykle rąk, głowy), sztywność
mięśniowa, powolne poruszanie się

Nagłe skurcze mięśni, np. wyginanie szyi,
gwałtowne zwracanie oczu do góry, a nawet
skurcze utrudniające przełykanie

Niemożność usiedzenia czy ustania w miejscu,
tzw. „niespokojne nogi”

Dziwne, rytmiczne niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy, ciągłe ruchy warg
(tzw. zespół królika), rytmiczne ruchy językiem

Zespół Parkinsona

Dystonia

Akatyzja

Późne dyskinezy

Jakie są sposoby radzenia sobie z objawami pozapiramidowymi,
które wystąpiły w trakcie leczenia?

Na pewno lepiej jest zapobiegać ich wystąpieniu, niż je leczyć. Najlepszym sposobem
profilaktyki objawów pozapiramidowych jest stosowanie takich leków, które powoduje
je rzadko, a więc terapia lekami przeciwpsychotycznymi nowszej generacji (atypowymi).
U wielu pacjentów jednak leki typowe są lekami z wyboru, wtedy więc należy (jest to już
w gestii lekarza):

Być może zmienić
lek typowy
z silniejszego
na słabszy.

Zastosować
tzw. leki korygujące,
np. Akineton,
czy Pridinol.

Rozważyć
zmniejszenie dawek
już stosowanego leku.

Wreszcie może być
jednak konieczna
zamiana z leku typo-
wego na atypowy.

Jednocześnie chory powinien pamiętać o tym, że dla lekarza bardzo ważna jest
informacja o nasileniu objawów pozapiramidowych - dzięki niej może on na tyle
dostosować terapię, iż leczenie będzie skuteczne i bezpieczne.

Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle tylko minimalne objawy
pozapiramidowe. Z drugiej strony, działają one w znaczący sposób na objawy negatywne,
depresyjne, kognitywne i objawy dezorganizacji związane ze schizofrenią. Zostały
wprowadzone w latach 70-tych XX wieku i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz,
szczególnie w okresie leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu. Obecnie w Polsce
stosuje się z tych leków: klozapinę, sulpiryd, rysperydon, olanzapinę, kwetiapinę,
amisulpryd, sertindol, arypiprazol i ziprasidon.

Co to są atypowe leki przeciwpsychotyczne?

18

Uwaga! Od 1.12.2007 wszystkie leki atypowe są dostępne za

opłatą ryczałtową u chorych z rozpoznaniem schizo-
frenii (kod F. 20 wg Międzynarodowej Klasyfikacji
Chorób). Leki te różnią się między sobą w większym
stopniu, szczególnie w zakresie objawów ubocznych,
niż różnią się między sobą typowe leki przeciwpsycho-
tyczne.

Ich charakterystykę terapeutyczną i typowe dla każdego z nich objawy uboczne pre-
zentuje tabela na tej stronie.

Uwaga! Kolejność umieszczenia w tabeli nie jest ani alfabetyczna,

ani przypadkowa - jest to kolejność wprowadzania
poszczególnych leków na rynek w Polsce.

Skuteczny w 25-50% przypad-
ków w terapii psychoz leko-
opornych na klasyczne leki
przeciwpsychotyczne. Uważany
za najskuteczniejszy lek przeciw-
psychotyczny, jednocześnie obar-
czony największym ryzykiem
poważnych objawów ubocznych.

klozapina

LEK

CECHY TYPOWE

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

Poważne powikłanie u co setnej
osoby przyjmującej ten lek: uszko-
dzenie szpiku kostnego - dlatego
konieczna jest kontrola krwi w wy-
znaczonych terminach; początko-
wo duża senność; względnie duże
(największe w grupie leków
przeciwpsychotycznych) ryzyko
wzrostu wagi, a nawet otyłości.

19

Jest lekiem antypsychotycznym
o zrównoważonym mechanizmie
działania, szczególnie korzystny
jest jego wpływ na deficyty poz-
nawcze, które redukuje. Niektóre
standardy wymieniają go jako
lek pierwszego rzutu w terapii
schizofrenii, szczególnie pierw-
szego epizodu schizofrenii. Jest
dostępny w postaci iniekcji do-
mięśniowych o przedłużonym
działaniu – Rispolept Consta.

Pomimo, że jest lekiem atypo-
wym mogą po nim występować
objawy pozapiramidowe (kiedy
jest podawany w dawkach
przekraczających 6 mg dziennie).

rysperydon

Senność w początkowym okresie
terapii, częściej niż po innych le-
kach atypowych, poza klozapiną,
zdarza się po niej wzrost wagi.

LEK

CECHY TYPOWE

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

Zrównoważony wpływ na objawy
pozytywne i ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz dziennie,
wieczorem. W dwóch dużych
badaniach klinicznych w Europie
i USA był najrzadziej odstawianym
przez chorych i lekarzy lekiem
przeciwpsychotycznym. Jest dostęp-
na w postaci iniekcji o przedłużo-
nym uwalnianiu (Zypadhera).

Działanie antydepresyjne obok
przeciwpsychotycznego, silny
wpływ na objawy negatywne.

U części kobiet przyjmujących
ten lek mogą się pojawić zabu-
rzenia miesiączkowania.

Lek o silniejszym wpływie na obja-
wy pozytywne niż negatywne.

Zwykle nie powoduje wzrostu wagi,
potrzebna okresowa kontrola EKG.

20

olanzapina

Lek antypsychotyczny o nieco
słabszym działaniu na objawy
pozytywne, ale znaczącym
wpływie antydepresyjnym.

Nie powoduje znacznego wzro-
stu wagi, dobrze tolerowany przez
osoby w wieku podeszłym.

kwetiapina

amisulpryd

ziprasidon

Pierwszy z leków przeciwpsycho-
tycznych, którego działanie po-
lega częściowo na „stymulacji”
układu dopaminergicznego.
Redukuje objawy pozytywne,
ale jego główną zaletą jest
terapia objawów negatywnych
i „uaktywnianie” chorych.

Nie powoduje wzrostu poziomu
prolaktyny, dlatego nie występu-
ją zaburzenia miesiączkowania
lub zaburzenia funkcji seksualnych.

LEK

CECHY TYPOWE

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

Zrównoważony wpływ na obja-
wy negatywne i pozytywne.

Nie powoduje sedacji, nie powo-
duje objawów pozapiramidowych.
Przy stosowaniu sertindolu konie-
czna jest okresowa kontrola EKG.

Co to są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) typu depot
(po polsku - o przedłużonym działaniu)?

Była to do tej pory grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć
takie preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w orga-
nizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby
codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie. Zastrzyki wykonuje się co 2-4
tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten
sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek,
a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego
rodzinie nadzorować proces terapii. Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach
depot nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie leków
przeciwpsychotycznych o przedłużonym działaniu co najmniej dwukrotnie redukuje
ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu ze stosowaniem klasycznych leków
przeciwpsychotycznych w formie doustnej.

21

sertindol

arypiprazol

Na Świecie i w Polsce dostępny jest od kilku lat pierwszy atypowy lek przeciw-
psychotyczny o długim działaniu (zwykle podaje się jedną dawkę domięśniowo
co 2 tygodnie) jakim jest rysperydon w postaci iniekcji o przedłużonym działaniu. Inne
leki przeciwpsychotyczne atypowe wprowadzone później to: olanzapina depot oraz
jeszcze niedostępne w Polsce paliperidon oraz aripiprazol depot. Łączą one w sobie
wyżej wymienione cechy leków leków przecipsychotycznych typu depot z zaletami
leków atypowych. Podaje się je w postaci iniekcji domięśniowych co ok. 2 – 4 tygodnie.
Dzięki powoli uwalnianej substancji czynnej, identycznej z doustnym lekiem przeciw-
psychotycznym, utrzymuje się stałe stężenie tego leku w surowicy krwi. Jest to
jednocześnie stężenie niższe od stężeń osiąganych przy stosowaniu doustnego leku,
co zapobiega objawom ubocznym które mogą się pojawiać przy stosowaniu doustnej
formy tego leku, takie jak np. umiarkowane objawy pozapiramidowe, czy objawy
podwyższonego poziomu prolaktyny. Te zasadnicze grupy chorych, którzy mogą
skorzystać ze zmiany dotychczasowego leku atypowego na długodziałające leki
przeciwpsychotyczne to:

Pacjenci przyjmujący doustne typowe leki przeciwpsychotyczne o gorszej
współpracy, która wiąże się z nawrotami.

Pacjenci przyjmujący doustne atypowe leki przeciwpsychotyczne o gorszej
współpracy.

Stabilni pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne klasyczne o przedłużonym
działaniu, stabilni, ale z objawami pozapiramidowymi.

Pacjenci przyjmujący atypowe, doustne leki przeciwpsychotyczne, którzy mają częste
nawroty psychozy o nieznanych przyczynach.

Pacjent stabilni na doustnych lekach przeciwpsychotycznych konwencjonalnych,
ale doświadczający objawów pozapiramidowych.

Co to jest „współpraca” w terapii schizofrenii?

3.

4.

1.

2.

5.

22

Wielu ludzi, niekoniecznie chorych na schizofrenię, którzy muszą przyjmować leki
zapobiegające nawrotowi psychozy ma kłopoty z ich przyjmowaniem, zapomina o ich
przyjmowaniu, lub buntuje się przeciwko lekom i nie przyjmuje ich w ogóle. Tak więc
systematyczne przyjmowanie leków w sposób wynegocjowany w układzie: pacjent -
jego bliscy - lekarz, to dobra współpraca, albo po prostu współpraca. Jak było to
pokazane w odpowiedzi na pytanie „Jaki jest przebieg schizofrenii?” (str. 6), to właśnie
systematyczność przyjmowania leków jest głównym wyznacznikiem dalszego
przebiegu schizofrenii.

U których chorych dochodzi częściej do złej współpracy?

Tak, jak było to już powiedziane wcześniej, zła współpraca występuje nie tylko
w schizofrenii, ale również u tych osób, które chorują na depresję (niesystematyczne
przyjmowanie leków dotyczy ok. połowy wszystkich chorych na depresję), czy nawet
u chorych na cukrzycę. Nikt z nas nie lubi przyjmować przewlekle leków, czy nawet
przyjmować ich o kilka dni dłużej, gdy już czuje się dobrze. Np. jeśli mamy anginę i lekarz
zaleci nam przyjmowanie antybiotyku przez 10 dni, to zwykle przestajemy go łykać
w dwa dni po spadku gorączki. W schizofrenii, która jest przewlekłą chorobą psy-
chiczną, wymagającą często leczenia profilaktycznego nawet w kilka lat po ustąpieniu
ostrych objawów psychozy, przeszkody, które mogą doprowadzić do złej współpracy są
bardzo złożone. Uważa się, że pomimo postępów w leczeniu, które doprowadziły
do lepszych jego efektów, ale również do leczenia „bardziej przyjaznego choremu”,
nadal w ciągu pierwszego roku po ostatnim epizodzie choroby jeden z trzech do tej
pory współpracujących pacjentów przestaje współpracować. Najczęstsze przyczyny złej
współpracy to:

wątpliwości chorych, czy powinni brać leki, jeśli czują się dobrze,

objawy uboczne leków, szczególnie te, które przeszkadzają w codziennym
funkcjonowaniu, np. akatyzja, czyli niepokój ruchowy, który nie pozwala choremu
usiedzieć, czy ustać w miejscu,

traktowanie przyjmowania leków jako przymusu „to przypomina mi, że jestem chory”,

brak zgody wśród psychiatrów co do zasad terapii podtrzymującej.

Gorsza współpraca dotyka zwykle chorujących na schizofrenię młodych mężczyzn, chorych
z dużym nasileniem objawów pozytywnych i negatywnych, osób nietraktujących swoich
objawów jako choroby, pacjentów nadużywających narkotyki lub alkohol, osób z wysokim
poziomem depresji. Również pewne cechy stosowanych leków przeciwpsychotycznych
wiążą się z większym ryzykiem gorszej współpracy. Są nimi np.:

niska skuteczność leku,
którego działanie nie zmniejsza
nasilenia istotnych dla pacjenta
objawów schizofrenii,

23

niedostępność ekonomiczna - lek jest na tyle drogi, że pacjenta i jego bliskich
nie stać na jego wykupienie (ten problem jest obecnie rozwiązany w Polsce - leki
przeciwpsychotyczne dla chorych na schizofrenię są albo bezpłatne (klasyczne leki
przeciwpsychotyczne) lub objęte opłatą ryczałtową (leki II generacji - leki atypowe),

dostępna jest tylko forma doustna - brak formy iniekcyjnej nie pozwala często
na stosowanie leku w szpitalu, kiedy to pacjent stawia aktywny opór przeciw
leczeniu; jednocześnie brak formy długodziałającej,

objawy pozapiramidowe, szczególnie akatyzja,

deficyty kognitywne będące efektem działania leku, zwłaszcza klasycznego, może
zniechęcać do jego przyjmowania w sytuacji, gdy utrudnia naukę szkolną czy
akademicką, lub codzienne kontakty z innymi ludźmi, np. w sklepie, czy w pracy,

objawy niepożądane metaboliczne - wzrost masy ciała, a potem otyłość jest
trudny do zaakceptowania nie tylko dla kobiet chorych na schizofrenię.

W jaki sposób rodzina czy bliscy chorego mogą się dowiedzieć
o jego / jej braku współpracy?

Oczywiście najlepiej zapytać, ale często chorzy ukrywają, że nie przyjmują leków. Sygnałami
wskazującymi na problemy we współpracy są np. tego typu sytuacje wtedy gdy:

Chory twierdzi,
że przerwał leczenie
„bo zalecił mu lekarz”.

Chory nie wie, czy za
leki się płaci, nie wie
gdzie jest najbliższa
od jego domu apteka.

Chory nie wie, jaki
jest kolor tabletek,
nie wie, jaki jest sposób
dawkowania leku.

Niestety nie ma pozytywnych skutków rzadszego od zalecanego przyjmowania leków.
Wszystkie te skutki związane są z tym, że chory nie jest leczony, bo dawka leku w jego
organizmie nie jest wystarczająca do tego, żeby „walczyć” z objawami schizofrenii. Jeśli
Ty jako osoba chorująca na schizofrenię nie przyjmujesz leków przeciwpsychotycznych,
jeśli bliska Ci osoba ze schizofrenią nie przyjmuje leków to niestety trzeba się liczyć z:

Jakie są efekty złej współpracy?

24

szybkim nawrotem psychozy,

kolejnym pobytem w szpitalu,

zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi,

utratą pracy,

koniecznością opuszczenia szkoły,

gorszym funkcjonowaniem rodziny.

Zespół metaboliczny to termin stworzony przez lekarzy internistów dla określenia
zaburzeń metabolicznych, szczególnie dotyczących poziomu cukru i poziomu lipidów,
w tym cholesterolu we krwi. W erze leków przeciwpsychotycznych II generacji okazało
się, że wielu chorych na schizofrenię, leczonych właśnie tymi lekami może mieć
zaburzenia metabolizmu glukozy i lipidów, aż do pełnoobjawowego zespołu meta-
bolicznego, który obejmuje:

Co to jest zespół metaboliczny?

Otyłość „trzewną” - obwód w pasie większy niż 102 cm u mężczyzn
i 88 cm u kobiet.

Znacząco zwiększoną masę ciała z indeksem masy ciała (BMI)
równym lub większym od 25 (BMI oblicza się dzieląc masę ciała
przez kwadrat wzrostu w metrach, np. masa ciała 99 kg i wzrost
1,85 m to: 99 : 1,852 = 99 : 3,42 = 28,9 - czyli mój BMI wynosi
prawie 29).

Podwyższony znacząco poziom „złego” cholesterolu (LDL-C).

Podwyższony poziom trójglicerydów.

Znacząco podwyższony poziom cukru (hiperglikemia).

Oczywiście u większości chorych, nawet tych przyjmujących leki przeciwpsychotyczne
o największym ryzyku zmian metabolicznych, a więc klozapinę i olanzapinę, mogą
występować tylko pojedyncze objawy zespołu metabolicznego, ale u niektórych z nich
może wystąpić pełnoobjawowy zespół metaboliczny.

1.

2.

3.
4.
5.

25

W jaki sposób można zapobiegać ryzyku wystąpienia zaburzeń meta-
bolicznych, czy zespołu metabolicznego, będących wynikiem działań
niepożądanych w wyniku stosowania leków przeciwpsychotycznych?

Oczywiście najprostsza odpowiedź to taka, że przy objawach zaburzeń metabolicznych
należy znacząco zmienić dietę i wprowadzić znacząco większy wysiłek fizyczny.
Natomiast mam świadomość, że jest to trudne dla każdej osoby, bez względu czy jest to
osoba zdrowa, czy chora na schizofrenię. W związku z tym należy przestrzegać
pewnych zasad wczesnego wykrywania zaburzeń metabolicznych i związanego
z mniejszym lub większym ryzykiem syndromu metabolicznego wyboru leków
przeciwpsychotycznych. Zasady monitorowania czynników ryzyka zaburzeń
metabolicznyh u osób, które przyjmują leki przeciwpsychotyczne podaję za konferencją
amerykańskich psychiatrów i internistów

[Marder i in. 2004]

.

Powinien być monitorowany u wszystkich pacjentów
przyjmujących leki przeciwpsychotyczne.

Ważenie pacjenta na każdej wizycie w ciągu pierwszych
6 miesięcy po rozpoczęciu terapii antypsychotycznej.

Wzrost BMI o 1,0 jest wskazaniem do zmiany leku na
środek o mniejszym ryzyku wzrostu masy ciała.

Ocena podobnie jak BMI.

Ocena glikemii na czczo przed rozpoczęciem każdej
terapii antypsychotycznej.

Pacjenci o znacznym ryzyku rozwoju cukrzycy powinni
być monitorowani (glikemia na czczo lub HbA ) przez

1c

pierwsze 4 miesiące i następnie przynajmniej raz w roku.

BMI

OBWÓ D PASA

CUKRZYCA

26

Jednocześnie należy pamiętać, że największe ryzyko wzrostu masy ciała, zaburzeń
lipidowych i hiperglikemii, a także czasami cukrzycy dają: olanzapina, amisulpryd,
kwetiapina. Rysperydon i sertindol są neutralne dla tych objawów metabolicznych lub
dają niewielkie ryzyko tych objawów, a arypiprazol i ziprasidon najrzadziej powodują
zaburzenia metaboliczne.

Jakie zaburzenia w funkcjonowaniu
seksualnym występują w schizofrenii?

Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową służącym u kobiet
do podtrzymania ciąży, zainicjowania i utrzymania wydzielania mleka. Kobiety mają
wyższy poziom prolaktyny niż mężczyźni, zwłaszcza w okresie ciąży i po porodzie, gdy
karmią piersią. Poziom prolaktyny jest regulowany przez znajdujące się w okolicy
podwzgórza receptory dopaminergiczne. W sytuacji podania leku o działaniu
antagonistycznym do dopaminy, a tak działają leki przeciwpsychotyczne, dochodzi
do wzrostu poziomu prolaktyny, będącej do tej pory „pod kontrolą” normalnie
funkcjonującego układu dopaminergicznego. Ten wzrost poziomu prolaktyny
nazywamy „indukowaną lekami przeciwpsychotycznymi hiperprolaktynemią” (skrót
z języka angielskiego - AIHP). Hiperprolaktynemia daje u kobiet zaburzenia
miesiączkowania, aż do całkowitego zatrzymania miesiączki. Zarówno u kobiet,
jak i u mężczyzn hiperprolaktynemia może dać obrzęk lub bolesność gruczołów
piersiowych, albo nawet mlekotok, a także zaburzenia w funkcjonowaniu seksualnym,
czy wreszcie szczególnie u kobiet przewlekła hiperprolaktynemia może dać w efekcie
objawy osteoporozy. Najczęściej AIHP jest efektem stosowania klasycznych
neuroleptyków, szczególnie w postaci depot. Z nowszych leków przeciwpsycho-
tycznych AIHP może wystąpić po doustnym rysperydonie (przy przekroczeniu dawki
6-8 mg p.d.; ale ryzyko wystąpienia tego powikłania po amisulprydzie lub rysperydonie
w postaci iniekcji o przedłużonym działaniu jest znacznie mniejsze.

W sytuacji wystąpienia objawów mogących wskazywać na AIHP konieczne bywa
oznaczenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi, a w sytuacji jej znaczącego
i utrzymującego się podwyższenia zmniejszenie dotychczasowej dawki leku przeciw-
psychotycznego, zmiana leku na lek atypowy o mniejszym ryzyku AIHP (np. klozapina,
olanzapina czy arypiprazol) lub włączenie leku o działaniu dopaminergicznym,
np. bromokryptyny. Jednocześnie należy pamiętać, że hiperprolaktynemia może mieć
zupełnie inną przyczynę, np. może być po prostu fizjologicznym objawem ciąży lub,
co oczywiście zdarza się rzadko, objawem guza przysadki mózgowej.

Co to jest hiperprolaktynemia i jakie są jej objawy?

Problemy z zaburzeniami seksualnymi, realne u chorych,
decyzyjne u ich lekarzy, wydają się być szczególnie istotne
dla chorych na schizofrenię z dwóch powodów. Po pierwsze
większość leków przeciwpsychotycznych wpływa, zasadni-
czo z powodu swojego antydopaminergicznego działania,
na podłoże biologiczne funkcjonowania seksualnego.

27

Po drugie, osoby chore na schizofrenię ze względu na swoje kłopoty w komunikowaniu
swoich dolegliwości i gorszy wygląd mogą nie być w stanie informować o swoim
funkcjonowaniu seksualnym. 50% mężczyzn i 30% kobiet ze schizofrenią ujawnia
dysfunkcje seksualne. 60% kobiet i tylko 30% mężczyzn ze schizofrenią doświadczyło
związków intymnych. Problemy seksualne u osób chorych na schizofrenię dotyczą
szczególnie mężczyzn i obejmują: mniejsze pożądanie, zaburzenia wzwodu i przed-
wczesny wytrysk. Coraz więcej badań odzwierciedla wpływ leków przeciwpsycho-
tycznych na funkcje seksualne. Ostatnie badania sugerują również, że działania
niepożądane dotyczące sfery seksualnej mogą wiązać się z pogorszeniem jakości życia
i gorszym stosowaniem się do zaleceń, co z kolei przeważnie prowadzi do zwiększenia
częstości nawrotów. Badania sugerują również, że obciążenie związane z nieko-
rzystnym wpływem leków antypsychotycznych na funkcje seksualne może być równe
obciążeniu niektórymi objawami psychotycznymi. Dysfunkcje seksualne, zarówno
u kobiet jak i u mężczyzn przyjmujących leki przeciwpsychotyczne mają zwykle związek
z hiperprolaktynemią (AIHP - patrz strona 27) i najczęściej występują po lekach
I generacji, szczególnie po tiorydazynie, a najrzadziej po takich lekach II generacji jak
klozapina i arypiprazol.

Kiedy należy spodziewać się pierwszych efektów działania leków
przeciwpsychotycznych?

Trwa to różnie długo, ale zwykle jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie występuje
wyraźna poprawa lekarz zmienia lek na inny. Przy stosowaniu klozapiny wyraźny efekt
następuje zwykle nieco później - nawet po 2-3 miesiącach. Jeśli u pacjenta występują
wyraźne objawy uboczne, które nie dają się opanować przy pomocy leków kory-
gujących, do zmiany leków może dojść w każdej chwili.

Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne, obecnie
wybiera się przede wszystkim leki atypowe, ze względu na większe bezpieczeństwo ich
stosowania i większy komfort leczenia dla samego pacjenta. Obecnie wszystkie znane
zasady leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) zalecają terapię wczesnych stadiów
schizofrenii wyłącznie przy użyciu leków atypowych. Nie dotyczy to klozapiny,
który to lek włącza się dopiero po dwóch nieudanych kuracjach innymi lekami
- jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym i w Polsce.

Które z leków przeciwpsychotycznych wybiera się do terapii
pierwszego epizodu schizofrenii?

28

Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu schizofrenii?

Obowiązuje tu klika zasad związanych z przyczynami nawrotu schizofrenii.

Oprócz tych zasad ważne jest doświadczenie lekarza, ale również propozycje chorego,
wynikające z jego poprzednich kuracji.

Jak długo należy przyjmować leki przeciwpsychotyczne?

Istotnym zagadnieniem jest tutaj przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych
w okresie remisji, a więc wtedy, gdy pacjent zwykle czuje się dobrze, i jemu, jego
rodzinie wydaje się, że dalsze przyjmowanie leków nie jest potrzebne. Odpowiednio
długi okres przyjmowania tych leków zabezpiecza chorego przed nawrotem
schizofrenii. Długość okresu, w którym powinno się przyjmować leki zależy od tego,
jaki jest stan kliniczny pacjenta, wsparcie otoczenia i podatność na stres. Decyzji
o przerwaniu leczenia nie należy NIGDY podejmować bez konsultacji z lekarzem.

Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku i przestał go przyjmo-
wać ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca się do poprzedniego
leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji dawce.

Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów ubocznych,
szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów pozapiramidowych,
to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale jeszcze skutecznej dawce, lub
przywrócić jego poprzednią dawkę i dołączyć do niej lek korygujący. Można
również spróbować zmiany leku z typowego na atypowy.

Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z przyjmowaniem leku
doustnego, można go wymienić na ten sam lek w postaci o przedłużonym
działaniu (depot).

Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy jego
właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny, dający większą
szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach będzie to lek przeciw-
psychotyczny atypowy.

29

Czy w terapii psychoz oprócz leków przeciwpsychotycznych
i korygujących stosuje się też inne leki?

Tak, szczególnie w sytuacjach, gdy u pacjenta dochodzi do dużych zmian nastroju
(np. depresja) lub zmian zachowania (np. agresywność). Wtedy do aktualnych leków
przeciwpsychotycznych (typowych lub atypowych) dołącza się albo leki antydepresyjne,
albo takie leki normalizujące nastrój jak walproiniany.

LECZENIE - INNE ZAGADNIENIA

III.

Jakie inne, poza stosowaniem leków, formy terapii stosuje się
w leczeniu psychoz?

Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych
należą:

Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn psychoz, ich
objawów i sposobów ich leczenia.

Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej
rodziny chorego - choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na
funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego).

Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych,
takich jak: robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy, wycho-
dzenie do kina, itd. Choroba i częsta izolacja chorych powoduje czasami,
iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności.

Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) ze schizo-
freniami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia
składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich
przyjaciół.

Coraz częściej stosuje się metody tzw. terapii kognitywnej, która
pozwala na radzenie sobie z „przetrwałymi” pomimo leczenia przeciw-
psychotycznego objawami pozytywnymi schizofrenii.

30

Kiedy konieczna jest hospitalizacja?

Większość terapii przebiega poza szpitalem, najczęściej w czasie bycia chorego w domu,
z rodziną. Czasami jednak hospitalizacja jest konieczna. Hospitalizacja psychiatryczna dla
osób z schizofrenią staje się bardzo wskazana, gdy doszło do epizodu zaostrzenia choroby i:

Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi wyraźna
obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla niego, lub jego
otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie zdrowia).

Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze zaleconych
leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan będzie się pogarszał.

Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje podstawowe
potrzeby życiowe, np.: śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów.

U chorego współistnieje ze schizofrenią poważna choroba fizyczna,
albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania leków, że nie
będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu chorego w szpitalu.

Jednocześnie, zwykle w czasie pierwszego epizodu, hospitalizacja psychiatryczna, która
umożliwi dokładną diagnozę choroby i pozwoli na zaplanowanie dalszej terapii, jest
wskazana, nawet, jeśli nie ma czynników pozwalających na hospitalizację podanych
wyżej na tej stronie.

Co można zaproponować choremu, jeśli nie wymaga hospitalizacji,
a jednocześnie wyniki leczenia w domu nie są zadowalające?

Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:

Pobyt na oddziale
dziennym

Terapia w oddziale
leczenia domowego

Pobyt w hostelu

- np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu, połączony

zwykle z intensywną terapią zajęciową.

- gdzie w domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,

psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na
co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego.

- domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych,

w którym uczą się oni współpracy oraz niezależności
życiowej - terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko po to,
aby monitorować terapię.

31

Jeśli jesteś pacjentem, jak możesz zmniejszyć
ryzyko nawrotu schizofrenii?

Powinieneś:

Starać się, jak najwięcej dowiedzieć o swojej chorobie

, o sposobach

radzenia sobie z nią - im więcej wiesz o chorobie, tym większe masz szanse
na zwycięstwo nad nią.

Unikać narkotyków i alkoholu

- używanie narkotyków i alkoholu jest jedną

z najczęstszych przyczyn nawrotu choroby. Jeśli w tym momencie nie radzisz sobie
ze swoim uzależnieniem, bierz nadal leki przeciwpsychotyczne. Nie jest to dobre
rozwiązanie, ze względu na liczne interakcje pomiędzy alkoholem i narkotykami
z jednej strony, a lekami z drugiej. Mimo tego jest to lepsze rozwiązanie,
niż zaprzestanie przyjmowania leków i dalsze branie narkotyków lub picie
alkoholu – w takiej sytuacje prawie na pewno wystąpi nawrót schizofrenii.

Być świadomym „zwiastunów nawrotu”

- w czasie remisji należy się

zastanowić wraz ze swoimi bliskimi, jakie objawy poprzedziły epizod choroby.
Ich ponowne pojawienie się może sygnalizować nawrót schizofrenii, któremu
można zapobiec poprzez zgłoszenie się do lekarza i ewentualną zmianę terapii
(dawki leku, jego zmianę).

Nie przerywać leczenia

na własną rękę - pewnie masz wrażenie,

że jesteś już całkiem zdrowy, albo masz dosyć codziennego łykania

tabletek, które przypominają o przebytej psychozie, lub też
dokuczają Ci objawy uboczne. Jeśli coś takiego się wydarzy,
skonsultuj się z lekarzem - razem łatwiej dojdziecie do sposobów
rozwiązania tych problemów.

32

Jak możesz pomóc bliskiej Ci osobie w tym, aby nie nastąpił u niej
nawrót schizofrenii?

Możesz to osiągnąć, gdy:

Pomożesz jej dotrzeć do lekarza psychiatry

, wzmocnisz ją w chwili, gdy

będzie załamana nerwowo, z powodu zaostrzenia schizofrenii, albo gdy przy
pierwszym epizodzie schizofrenii nie będzie miała świadomości, że powinna się
leczyć. Pamiętaj, że psychiatrzy są lekarzami pierwszego kontaktu - nie jest potrzebne
skierowanie do nich. Pamiętaj jednocześnie, że wszystkie usługi związane z leczeniem
psychoz w placówkach służby zdrowia (szpitale, oddziały psychiatryczne, Poradnie
Zdrowia Psychicznego), które mają kontrakty z kasami chorych, są bezpłatne.

Nauczysz się jak najwięcej o schizofrenii

- będziesz brał udział w sesjach

psychoedukacji.

Będziesz zachęcał chorego do przyjmowania leków

, lub do konsultacji

z lekarzem w razie wątpliwości związanych z terapią.

Będziesz zauważać „zwiastuny nawrotu”

- nie ignoruj ich.

Będziesz starał się zauważać „zwiastuny samobójstwa”

- większość

chorych mówi o swoich myślach samobójczych, nie ignoruj ich. Jednocześnie

pamiętaj, iż nawet u co dziesiątej osoby ze schizofrenią może dojść do samobójstwa.
Tendencje samobójcze są efektem nawrotu schizofrenii i ustąpią wraz z ustąpieniem
objawów schizofrenii. Uświadom choremu, że samobójstwo jest stratą dla
wszystkich, a nie rozwiązaniem jego i Twoich problemów. W sytuacji silnych tendencji
samobójczych wezwij pogotowie ratunkowe (tel. 999), a nie szukaj psychiatry,
który opiekuje się chorym.

Negocjuj z chorym sposoby rozwiązywania kryzysów

- zarówno związa-

nych ze schizofrenią, jak i z nią nie związanych.

Nie oczekuj zbyt szybkiej poprawy, ale też nie traktuj schizofrenii, jako
nieuleczalnej choroby.

Nie izoluj chorego, ale jednocześnie nie bądź za bardzo

opiekuńczy. W czasie remisji większość chorych może funkcjonować w różnych
rolach życiowych (członka rodziny, przyjaciela, pracownika, ucznia, studenta) jak
normalne, aktywne osoby.

Jeśli tylko możesz

- na spotkaniach takich grup dowiesz się, jak inni poradzili

sobie z Twoimi aktualnymi problemami.

uczestnicz w grupach samopomocy dla chorych na

schizofrenię i ich rodzin

33

Co to jest „autograf nawrotu”?

To swoisty dla konkretnego chorego objaw / kilka objawów zwykle nietypowych
dla schizofrenii, które „zapowiadają” każdy kolejny nawrót psychozy. Większość
chorych na schizofrenię sygnalizuje taki „autograf nawrotu” w okresie ostatnich
2 tygodni przed kolejnym epizodem. „Autograf nawrotu” można ustalić z chorym
przypominając sobie, z chorym, co poprzedzało ostatni nawrót / ostatnie nawroty
psychozy, porównując np. listy tych objawów sporządzone przez chorego i jego bliskich.
Można też korzystać z opracowań naukowych, poniżej podana jest część listy
sporządzonej przez brytyjskiego psychiatrę Birchwooda

[Birchwood 1989]

.

WCZESNE SYGNAŁY NAWROTU PSYCHOZY

W tej tabeli chory może zaznaczać nasilenie poszczególnych objawów w zależności
od częstości ich występowania w ostatnim tygodniu: 0 - oznacza brak objawów,
1 - jedno wystąpienie, 2 - kilkukrotne wystąpienie, 3 - codzienne występowanie.

Moje myślenie jest skupione tylko na jednej lub dwóch sprawach
Czuję się smutny lub przygnębiony
Ludzie nie rozumieją, co do nich mówię
Mam kłopoty z koncentracją myśli
Mam wrażenie, że część myśli w mojej głowie nie należy do mnie
Mam wrażenie, że jestem obserwowany
Czuję się bezużyteczny
Mam wrażenie oszołomienia
Jestem uparty
Czuję się bardzo pobudzony
Zapominam wiele spraw
Łatwo mi mówić o sprawach seksu
To jak mówię jest dla innych dziwne
Mój sen jest niespokojny
Zachowuję się dziwnie
Trudno mi jest poradzić sobie z codziennymi sprawami
Nie mam apetytu
Robię szalone żarty
Czuję się bardzo spokojny lub izolowany
Mówię lub śmieję się do siebie

SYGNAŁ

0

1

2

3

34

Cele terapii zmieniły się znacząco na przestrzeni ostatniego półwiecza, kiedy to
pięćdziesiąt lat temu było to uspokojenie chorych, potem przed trzydziestu laty -
redukcja urojeń i omamów. Obecnie cele są zupełnie inne i dotyczą tzw. remisji
czynnościowej, a więc takiej sytuacji, gdy osoba chorująca na schizofrenię wraca
do dobrego poziomu funkcjonowania w rodzinie, szkole lub pracy, w gronie znajomych,
do możliwości spędzania wolnego czasu. Jest to w erze nowych leków
przeciwpsychotycznych i nowych sposobów oddziaływań środowiskowych i psycho-
socjalnych możliwe, czego dowodem są podane kilka lat temu kryteria trwałej remisji
lub nawet wyzdrowienia w schizofrenii podane przez ekspertów

[Lieberman i in. 2002 -

zmiany naniesione przez autora podręcznika celem przystosowania kryterium 2. do warunków polskich*]

.

Jakie są cele terapii schizofrenii?

Redukcja wszystkich objawów negatywnych i pozytywnych
wg skali do oceny stanu psychicznego (skala BPRS) (w okresie
ostatnich 2 lat).

Praca w wymiarze co najmniej ½ etatu lub nauka w wymiarze
co najmniej szkoły wieczorowej lub studiów zaocznych*
w okresie ostatnich 2 lat.

Dla osób w wieku emerytalnym - aktywne uczestnictwo w życiu
rodzinnym, rekreacji i wolontariacie.

Zdolność do autonomicznego, samodzielnego codziennego
funkcjonowania; zdolność do samodzielnego inicjowania
aktywności.

Przynajmniej raz w tygodniu spotkania „socjalizujące” z osoba-
mi spoza rodziny.

Życzymy Państwu i Państwa bliskim spełnienia tych kryteriów i ich jak najdłuższego
utrzymywania.

1.

2.

3.

4.

5.

35

METAFORY

Ta metafora zamieszczona jest w tekście, gdy
omawiana jest koncepcja podatności na
psychozę. Każdy człowiek ma określoną
odporność na stres psychiczny. Można to
wyobrazić sobie jako dwa rodzaje jachtów - te
z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się
oprzeć nawet silnemu wiatrowi - to model ludzi
o małej podatności na stres. Ludzie o dużej
podatności na stres to z kolei jachty o krótkim
kilu, podatne na wywrócenie nawet przy
niewielkim wietrze.

IV.

Jacht

Skafander

Tę metaforę znajdziesz w tym samym miejscu: Można
to sobie wyobrazić jako specjalny skafander chroniący
strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten
skafander zbyt cienki, to w sytuacji dużego płomienia,
lub spadających kamieni, może sobie skafander uszko-
dzić, szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział
w gaszeniu pożaru. Przepalenie skafandra spowoduje
u niego dotkliwy ból psychiczny, którego efektem może
być nawrót objawów schizofrenii. Jeśli, ktoś ma ska-
fander zbyt cienki, to nawet drastyczne zmniejszenie
wystawienia go na urazy, będzie często powodowało
sytuacje „dziury w skafandrze”. Nie można przecież
całkiem wycofać się z życia, „aby unikać takich
pożarów”, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo
dużym nasileniu. Można jednak zwiększyć „odporność
skafandra na przepalenia” poprzez: przyjmowanie leków

(po angielsku mówi się nawet, iż leki są tarczą osłaniającą psychikę przed urazami
wewnętrznymi i zewnętrznymi), psychoterapię, psychoedukację o psychozie, jej mecha-
nizmach, i sposobach radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po epizodzie
zaostrzenia jak najszybciej do normalnego, aktywnego życia.

36

Waga

Góra

Wyobraź sobie wagę, gdzie na jednej szali
położono zaprzestanie przyjmowania leków,
nadużywanie alkoholu lub narkotyków a na
drugiej przyjmowanie leków, abstynencję
alkoholową to przewaga pierwszej szali
spowoduje nawrót objawów, nawrót cho-
roby, a nawet hospitalizację, a przewaga
drugiej szali pozwoli na utrzymanie zdrowia,
uniknięcie hospitalizacji, utrzymanie się
w pracy i dobre funkcjonowanie w rodzinie.

Jeśli lubisz chodzić po górach to pewnie wiesz, że wchodzenie na szczyt zależy od
tego jaką masz kondycję, jakie masz buty i ubranie, czy wziąłeś ze sobą płaszcz
chroniący Cię przed deszczem i czapkę chroniącą Cię przed słońcem, wystarcza-
jącą ilość wody i czekoladę, gdybyś poczuł głód. Te wszystkie przygotowania
do chodzenia po górach można porównać do uniknięcia nawrotu psychozy.
Tu potrzebne Ci są leki, wiedza o przyczynach i przebiegu choroby, znajomość
zwiastunów jej nawrotu. Pamiętaj jednak, że czasami wchodząc na górę nie
unikniesz burzy, jeśli nie będziesz znał prognozy pogody, albo możesz zabłądzić,
gdy nie będziesz miał dobrej mapy. Tak samo musisz wiedzieć, jakie są czynniki
ryzyka nawrotu schizofrenii, albo jaki jest plan jej leczenia. Pamiętaj też, że tak jak
lepiej, bo szybko i bezpiecznie, możesz wchodzić w grupie innych wspinaczy, tak
większe szanse w walce ze swoją chorobą będziesz miał wtedy, gdy aktywnie
będziesz brał udział w grupie wsparcia, lub wtedy, gdy zabierzesz ze sobą
przewodnika, np. Twojego terapeutę.

37

Pewnie wiesz, że cukrzyca jest przewlekłą chorobą fizyczną, tak jak schizofrenia
jest przewlekłą chorobą psychiczną. Dodatkowym podobieństwem jest to,

że wiek zachorowania na schizofrenię i cukrzycę typu
pierwszego to okres wczesnej młodości. Ludzie
chorujący na cukrzycę muszą przyjmować leki bardzo
systematycznie, w tym insulinę. Muszą kontrolować
poziom cukru we krwi i przestrzegać specjalnej diety.
Jeśli to robią, ich życie może być bardzo normalne,
mogą osiągać sukcesy w tak trudnych dziedzinach
jak sport – (jeden z polskich złotych medalistów
w wioślarstwie z ostatnich igrzysk olimpijskich choruje
na cukrzycę). Przyjmowanie systematyczne leków
w schizofrenii to tak jak systematyczne branie insuliny.
Monitorowanie swojej formy psychicznej z okresowy-
mi wizytami u terapeuty, to tak jak sprawdzanie
poziomu cukru we krwi przy cukrzycy, a unikanie
alkoholu i narkotyków to odpowiednik właściwej diety
u cukrzyka.

Nasz mózg to gigantyczna sieć telefoniczna, gdzie
przekazywane są wiadomości, które w sytuacji, gdy
jesteś zdrowy docierają do adresatów. Jeśli choroba
na jakiś czas przeszkadza w funkcjonowaniu Twojego
mózgu to tak samo jakbyś mylił numery telefonów,
albo w ogóle nie mógł się dodzwonić do dobrze zna-
nych Ci osób. Tak można sobie wyobrazić halucyna-
cje. Dodatkowo może być tak, że zapominasz gdzie
położyłeś słuchawkę, albo gdzie zapisałeś telefon
do znajomego - to metafora zaburzeń poznawczych.
Wreszcie może być tak, że zapomniałeś o zapłaceniu
za ostatnie miesiące rachunku telefonicznego i odcię-
to Ci na razie telefon. To byłaby metafora tego, że
zaprzestałeś przyjmowania leków i wystąpił u Ciebie
nawrót choroby.

38

Cukrzyca

Sieć telefoniczna

Nadciśnienie

Więcej informacji znajdziesz na stronie

39

Ludzie nie zaczynają chorować na
nadciśnienie nagle, podobnie jak
nagle nie rozpoczyna się schizofrenia.
Zwykle na początku mają niespecy-
ficzne objawy, np. boli ich głowa,
łatwo się męczą, czują pulsowanie
w skroniach i dopiero kilka kolejnych
pomiarów ciśnienia krwi ujawnia
u nich nadciśnienie. Podobnie jest na
początku schizofrenii, gdzie pierwsze
objawy są niespecyficzne i dopiero
pojawienie się objawów pozytyw-
nych pozwala na postawienie diagnozy. Czynników związanych z ryzykiem
zachorowania na nadciśnienie jest wiele, np. mogą to być predyspozycje
rodzinne, niewłaściwa dieta obfita w sól czy tłuszcze, przebyte choroby nerek,
palenie tytoniu czy nadużywanie alkoholu. Podobnie dzieje się w schizofrenii,
gdzie znamy wiele czynników ryzyka zachorowania na tę psychozę. Ludzie
chorujący na nadciśnienie muszą stale przyjmować odpowiednie leki, ale także
powinni zmodyfikować swój styl życia, np. uprawiać sport, kontrolować swoją
wagę, zmniejszyć ilość spożywanej soli, czy zaprzestać palenia papierosów.
Powinni wreszcie kontrolować swoje wartości ciśnienia krwi. Podobnie dzieje się
w schizofrenii - nie tylko systematyczne przyjmowanie leków przeciwpsycho-
tycznych, ale również aktywny tryb życia, uczestnictwo w grupach wsparcia,
czy systematyczna kontrola swego stanu psychicznego pozwala zwykle albo na
uniknięcie nawrotów psychozy, albo na zmniejszenie ich negatywnych skutków.

www.zdrowiepsychiczne.pl

NOTATKI

40

PH

PL

/P

SY

/1

0

1

5

/0

0

0

2