1

............................./.........................................

numer wniosku rok złożenia wniosku

..................................................................................

data wpływu kompletnego wniosku

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

I.

Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)

............................................................................................syn/córka...........................................

imię i nazwisko

imię ojca

seria .......nr..........................wydany w dniu.....................przez...................................................

nr PESEL........................................................nr NIP....................................................................

miejscowość.....................................ulica.............................................nr domu.......nr lokalu.....

nr kodu.........-...............poczta...........................................gmina..................................................

powiat.......................................................nr telefonu...................................................................

II.

Posiadane orzeczenie

a) o stopniu niepełnosprawności:

Znacznym Umiarkowanym Lekkim

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów:

I

II

III

c) o całkowitej / o częściowej niezdolności do pracy / niezdolności do samodzielnej
egzystencji *
d) o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia

III.

Rodzaj niepełnosprawności

1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku
inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk

2. inna dysfunkcja narządu ruchu

3. dysfunkcja narządu wzroku

4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy

5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)

6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

Punktacja

2

IV.

Sytuacja zawodowa

1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą

2. osoba w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca

3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy

4. rencista nie zainteresowany podjęciem pracy

5. dzieci i młodzież do lat 18

Punktacja

V.

Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
(w tym osoby niepełnosprawne)

Imię i nazwisko – pokrewieństwo

niepełnosprawność

Dochód miesięczny
brutto (zł)

stopień

rodzaj

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Punktacja

VI.

Liczba członków rodziny pozostających (razem z Wnioskodawcą) we wspólnym

gospodarstwie domowym wynosi .................osoby / osób.
Oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych,
pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od
osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, na rzecz
innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, wynosi
.......................zł. (słownie:...........................................................................................................)

VII.

Korzystanie ze środków finansowych PFRON

Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru
zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia.
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3

VIII. Cel dofinansowania i miejsce realizacji zadania

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

IX.

Przewidywany koszt realizacji zadania

.......................................................................................................................................................

X.

Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON

.......................................................................................................................................................

(słownie:....................................................................................................................................zł)

XI.

Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier (w kolejności od

najważniejszego dla wnioskodawcy)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

XII.

Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania

.......................................................................................................................................................

XIII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez

Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego
miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych
źródeł finansowania

.......................................................................................................................................................

XIV. Informacja udokumentowana o innych źródłach finansowania zadania

.......................................................................................................................................................

XV.

Nazwa banku i nr rachunku bankowego Wnioskodawcy

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny (Dz. U. Nr 88, poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem
faktycznym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w bazie danych PCPR Łęczna dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego
wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U .Nr.133,
poz.883).
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni

.

4

...............................................

................................................................................

Data

Czytelny podpis wnioskodawcy

przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik

..............................................................................................syn/córka.........................................

imię i nazwisko

imię ojca

seria .......nr...............................wydany w dniu .........................przez.........................................

nr PESEL...........................................................nr NIP.................................................................

miejscowość......................................ulica............................................nr domu.......nr lokalu.....

nr kodu........-..............poczta..........................gmina..............................powiat............................

nr telefonu.................................................................

ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*.............................................................................

(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.................................................sygn. akt* / na mocy

pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.........................................z dnia...................

repet. nr...................................................)

*właściwe zaznaczyć

Załączniki do wniosku

1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności; o całkowitej lub częściowej niezdolności

do pracy; o niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia; kopia orzeczenia o
stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przez
1 stycznia 1998 r.

2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą.
3. Aktualne

zaświadczenie

lekarskie,

zawierające

informację

o

rodzaju

niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu.

4. Zaświadczenie lekarskie zawierające informację, iż w przypadku danej osoby

niepełnosprawnej jest wymagana likwidacja barier w komunikowaniu się.