Cognome

Nome

Città di nascita

Via di residenza

Codice postale

Città di residenza

Stato di residenza

Telefono

Email

Cellulare

U

NIVERSITÀ

P

ER

S

TRANIERI

D

I

P

ERUGIA

Certificazione della conoscenza dell'Italiano L2

S

cheda

I

scrizione

Data di nascita

g

g

m

m

a

a

a

a

Sesso

M

F

Maschile

Femminile

Stato di nascita - Vedi tabella

Nazionalità (Stato) - Vedi tabella

Numero di matricola (se in possesso)

Data di presentazione della scheda d’iscrizione

g

g

m

m

a

a

a

a

Sezione riservata a chi ripete l’esame

Data ultimo esame

g

g

m

m

a

a

a

a

Ripete

O

S

Orale

Scritto

1

2

3

4

5

C1

C2

Livello esame - Vedi tabella

Centro d’esame

Data esame

g

g

m

m

a

a

a

a

Dati anagrafici

Iscrizione esame

Istruzioni

Centro d’esame

ISCR PAG1

Usare una penna nera

Segnare la risposta così:

1

2

3

2

Scrivere una sola lettera o numero, in stampatello,
all’interno delle caselle:

Centro d’esame

timbro e firma del responsabile

__________________________________________

Ai sensi dell'art. 10 della L. 675 del 1996, recante disposizioni a "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" Vi informiamo che i dati personali forniti ed acquisiti

contestualmente alla registrazione, di cui garantiamo la massima riservatezza nel rispetto della citata normativa, verranno trattati anche con l'ausilio di mezzi elettronici e comunque automatizzati

direttamente e/o tramite terzi esclusivamente per finalità connesse alla valutazione della conoscenza della lingua italiana e per fini statistici interni. In relazione ai trattamenti di cui è titolare la

Università degli Stranieri di Perugia, con sede in Palazzo Gallenga - Piazza Fortebraccio, 4 - 06122 - Perugia (Italia), ai sensi dell'art. 13 della Legge n. 675/96, avete il diritto di conoscere in ogni

momento, quali sono vostri dati e come essi vengono utilizzati. Avete anche il diritto di farli aggiornare e rettificare scrivendo a: Università degli Stranieri di Perugia, Piazza Fortebraccio, 4 - 06122 -

Perugia (Italia).

Firma del candidato

__________________________________________

1. Livello di istruzione:

Licenza di scuola elementare

Licenza di scuola media

Diploma di scuola superiore

Diploma di laurea o simili

2. Attività/Lavoro - Vedi tabella

3. Quanti anni ha studiato l’italiano?

Meno di uno

Due

Tre

Quattro

Più di quattro

4. Ha seguito un corso di preparazione all’esame presso una scuola?

No

Sì

Se sì, indicare il nome della Scuola e la sede

5. Ha già conseguito un certificato?

No

CELI 1

CELI 2

CELI 3

CELI 4

CELI 5

CIC intermedio

CIC avanzato

7. Ha già sostenuto questo livello di esame?

No

Una volta

Due volte

Tre o più volte

8. Ha frequentato un corso all’Università per Stranieri di Perugia?

No

Sì

5. Qual è il motivo più importante per cui vuole una certificazione di
conoscenza dell’italiano?

Per continuare nello studio dell’italiano

Per continuare nello studio di altre discipline

Per motivi di lavoro

Per interesse personale

Per seguire un corso universitario in Italia

U

NIVERSITÀ

P

ER

S

TRANIERI

D

I

P

ERUGIA

S

cheda

I

scrizione

Sezione informativa

ISCR PAG2

U

NIVERSITÀ

P

ER

S

TRANIERI

D

I

P

ERUGIA

S

cheda

I

scrizione

1

CELI1

2

CELI2

3

CELI3

4

CELI4

5

CELI5

C1

CIC intermedio

C2

CIC avanzato

Livello esami

110

Ciad

209

Cile

311

Cina

312

Cipro

210

Colombia

111

Comore

152

Congo - (ex Zaire)

112

Congo Rep. Dem

313

Corea del Nord

314

Corea del Sud

113

Costa D'Avorio

211

Costa Rica

408

Croazia

212

Cuba

409

Danimarca

213

Dominica

214

Dominicana, Repubblica

215

Ecuador

114

Egitto

216

El Salvador

315

Emirati Arabi Uniti

115

Eritera

410

Estonia

116

Etiopia

502

Figi

316

Filippine

411

Finlandia

412

Francia

117

Gabon

118

Gambia

317

Georgia

413

Germania

119

Ghana

217

Giamaica

318

Giappone

120

Gibuti

319

Giordania

121

Giunea-Bissau

414

Grecia

218

Grenada

219

Guatemala

122

Guinea

123

Guinea-Equatoriale

220

Guyana

221

Haiti

222

Honduras

320

India

321

Indonesia

322

Iran

323

Iraq

415

Irlanda

416

Islanda

324

Israele

417

Italia

325

Kazakistan

124

Kenia

326

Kirghizistan

503

Kiribati

327

Kuwait

328

Laos

125

Lesotho

419

Lettonia

329

Libano

126

Liberia

127

Libia

420

Liechtenstein

421

Lituania

422

Lussemburgo

423

Macedonia

128

Madagascar

129

Malawi

330

Malaysia

331

Maldive

130

Mali

424

Malta

131

Marocco

504

Marshall - Isole

132

Mauritania

133

Mauritius - Isole

223

Messico

505

Micronesiana

425

Moldavia

426

Monaco

332

Mongolia

134

Mozambico

135

Namibia

506

Nauru

333

Nepal

224

Nicaragua

136

Niger

137

Nigeria

427

Norvegia

507

Nuova Zelanda

334

Oman

428

Paesi Bassi - Olanda

335

Pakistan

508

Palau

225

Panama

509

Papua Nuova Guinea

226

Paraguay

227

Perù

429

Polonia

430

Portogallo

336

Qatar

431

Regno Unito

337

Rifugiato Palestinese

138

Romania

139

Ruanda

432

Russa, Federazione

228

Saint Kitts e Nevis

229

Saint Lucia

230

Saint Vincent e Grenadine

510

Salomone - Isole

511

Samoa

434

San Marino

140

Sao Tomé e Príncipe

141

Seicelle

142

Senegal

418

Serbia Montenegro

143

Sierra Leone

338

Singapore

339

Siria

435

Slovacchia

436

Slovenia

144

Somalia

437

Spagna

340

Sri Lanka

231

Stati Uniti d'America

145

Sudafrica, Repubblica

146

Sudan

232

Suriname

438

Svezia

439

Svizzera

147

Swaziland

341

Tagikistan

342

Taiwan

148

Tanzania

343

Thailandia

149

Togo

512

Tonga

233

Trinidad e Tobago

150

Tunisia

344

Turchia

345

Turkmenistan

513

Tuvalu

440

Ucraina

151

Uganda

441

Ungheria

234

Uruguay

346

Uzbekistan

514

Vanuatu

442

Vaticano, Città del

235

Venezuela

347

Viet Nam

348

Yemen

153

Zambia

154

Zimbabwe

301

Afghanistan

401

Albania

101

Algeria

402

Andorra

102

Angola

201

Antigua e Barbuda

600

Apolide

302

Araba Saudita

202

Argentina

303

Armenia

501

Australia

403

Austria

304

Azerbaigian

203

Bahamas

305

Bahrein

306

Bangladesh

204

Barbados

404

Belgio

205

Belize

103

Benin

307

Bhutan

433

Bielorussia - Belarus

308

Birmania

206

Bolivia

405

Bosnia ed Erzegovina

104

Botswana

207

Brasile

309

Brunei

406

Bulgaria

105

Burkina Faso

106

Burundi

310

Cambogia

107

Camerun

208

Canada

108

Capo Verde

407

Ceca, Repubblica

109

Centrafrica, Repubblica

Nazionalità / Stato

01

Non occupato

02

Studente/ssa

03

Casalinga/o

04

Operaio

05

Impiegato/a

06

Insegnante

07

Professionista

08

Commerciante

09

Altro

Attività/Lavoro

ISCR PAG3