Przejściowe zaburzenia widzenia jako powikłanie po przezcewkowej elektroresekcji stercza
(TURP)

Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Robert Klijer

1

, Krzysztof Bar

1

, Radosław Starownik

1

, Waldemar Białek

1

, Maria Pilarczyk

2

1

Catedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kierownik kliniki: prof. AM dr hab. Krzysztof Bar

2

Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kierownik kliniki: prof, dr hab. Stanisław Stelmasiak

słowa kluczowe

stercz, przezcewkowa elektroresekcja stercza, zespól poresekcyjny, zaburzenia widzenia

streszczenie

Three patients in whom vision disorders after transurethral resection of the prostate were noted are here presented. These disorders were
related to low serum sodium levels. Correction of the electrolyte levels resulted in cessation of symptoms and signs.

Wstęp W 1947 roku Creevy i Webb pierwsi opisali tzw. zespół poresekcyjny (TURP syndrome) jako powikłanie występujące po przezcewkowej
elektroresekeji gruczolaka stercza [1]. Zespól ten składał się głównie z objawów ze strony układu ser-cowo-naczyniowego oraz/lub centralnego układu
nerwowego, i byl spowodowany hemolizą w wyniku przechodzenia znacznych ilości płynu irygacyjnego do krwioobiegu. Jedną z opisywanych postaci
zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego są zaburzenia wadzenia [1,9). Podaje się, że przyczynami ich występowania są: obrzęk mózgu, podanie
atropiny, hyponatremia, toksyczne działanie glicyny lub cefalosporynj\', ostra przejściowa porliria 15.7]. Do wzrostu stężenia glicyny w surowicy krwi
dochodzi wówczas, gdy glicyna używana jako płyn irygacyjny dostaje się do krwioobiegu [2.3.5], W niniejszej pracy opisano trzy przypadki izolowanych
(bez innych zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwo- wego) przejściowych zaburzeń widzenia z towarzyszącą hi-ponatremią. xvystępujących w
trakcie oraz po przezcewkowej elektroresekeji gruczolaka stercza. Opis przypadków Przypadek I Pacjent M. S. lat 56 (nr historii choroby: 62591/01)
został przyjęty do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie z powodu zatrzymania moczu. Stwierdzono średniej wielkości gruczolak stercza o
objętości 56 cm\'. Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu TURP. W badaniach laboratoryjnych, wykonanych przed zabiegiem operacyjnym, nie
stwierdzono odchyleń od normy (hemato-kryt - 45.2%: Na -137 mEq/l; K - 4,0 mEq/l). Dnia 8. 06. 2001 r. wykonano w znieczuleniu nadoponowym
przezcewkowa clcktroresekcję łagodnego rozrostu stercza (TURP). Czas trwania zabiegu wynosił około 90 minut. Do irygacji użyto 20 litrów 1.5%.
roztworu glicyny: ponadtopacjent otrzymał dożylnie 1500 ml PWE. Podczas zabiegu, po około 70 minutach, pacjent zaczął zgłaszać zaburzenia widzenia,
które w krótkim czasie doprowadziły do całkowitego zaniewidzenia. W trybie pilnym wykonano badania laboratoryjne: morfologię krwi oraz stężenie
elektrolitów w osoczu krwi. a pacjent został skonsultowany neurologicznie. Konsultacja neurologiczna: bez cech uszkodzenia centralnego układu
nerwowego: morfologia: hb--11.7 g/100 ml: ht-36.5%: erytrocyty - 3860000: leukocyty - 7200: stężenie elektrolitów: Na-113 mEq/l; K-- 6.6 mEq/l.
Na podstawie otrzymanych wyników przystąpiono do uzupełniania niedoboru sodu, podając początkowo cztery ampułki 10% roztworu NaCl
rozpuszczonych w 250 ml 0,9% roztworu NaCl w szybkim xvlewie dożylnym. Kontrolne oznaczenie stężenia elektrolitów po godzinie wynosiło Na -123
mEq/l; K - 5.9 mEq/l. dlatego podano dodatkowo cztery ampułki 10% roztworu NaCl w wolnym wlewie kroplowym. Po kolejnej godzinie stężenie
elektrolitów wynosiło: Na - 137 mEq/l. K - 5.34 mEq/l. Wraz ■/. uzupełnianiem niedoboru sodu następował stopniowy powrót funkcji widzenia:
początkowo chory zaczął liczyć palce i widzieć kontury postaci. Najdłużej utrzymywały się zaburzenia ostrości widzenia. Po upływie około dwóch godzin
od rozpoczęcia uzupełniania niedoboru sodu zaburzenia widzenia całkowicie ustąpiły. W dalszym przebiegu pooperacyjnym nie wystąpiły żadne
powikłania. Pacjent został wypisany do domu w czwartej dobie po operacji endoskopowej w stanie ogólnym dobrym. Przypadek II Pacjent B. 0. lat 67 (nr
historii choroby: 3772/01) został przyjęty do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie z objawami przeszkody podpęcherzowej. Stwierdzono
złóg pęcherza moczowego o wielkości około 2 cm i średniej wielkości gruczolak stercza o objętości 4 8 cm\'. Pacjent został zakwalifikowany do
cystolitotrypsji oraz jednoczesnego zabiegu TURP. Badania laboratoryjne przed zabiegiem endoskopowym nic wykazały odchyleń od normy. Zabieg,
który wykonano dnia 12. 06. 2001 r.. trwał 70 minut. Do irygacji użyto 20 litrów 1,5% roztworu glicyny. W czasie zabiegu pacjent otrzymał we wlewie
dożylnym 3000 ml płynów (PWE 2000 ml i .1000 ml płynu Ringera). Pod koniec operacji chory zaczął zgłaszać zaburzenia widzenia, manifestujące się
osłabieniem ostrości oraz nieprawidłowym, widzeniem kolorów (widzenie na niebiesko). W trybie pilnym oznaczono stężenie elektrolitów w osoczu: Na
- 112 mEq/l. K - 5.3 mEq/l. Przystąpiono do uzupełniania niedoboru sodu, podając początkowo cztery ampułki 10% roztworu NaCl w 250 ml 0.9%
roztworu NaCl w wolnym wlewie dożylnym. Kontrolne stężenie elektrolitów po dwóch godzinach wynosiło Na - 126 mEq/l. K - 4.5 mEq/l; podano
dodatkowo dwie ampułki soli stężonej. Stężenie elektrolitów po kolejnych dwóch godzinach wynosiło: Na-133mEq/l, K -4,26 mEq/l. Zaburzenia
widzenia ustępowały wraz ze wzrostem stężenia sodu w surowicy krwi. Po dwóch godzinach chory podawał jedynie niewielkiego stopnia zaburzenia
ostrości widzenia (stężenie Na -126 mEq/l). Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Pacjent został wypisany do domu w trzeciej dobie po zabiegu
endoskopowym. Przypadek III Pacjent H. H. lat 75 (nr historii choroby: 6478/01) został przyjęty do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie z
powodu zatrzymania moczu. Stwierdzono średniej wielkości gruczolak stercza o objętości 54 cm3. Zabieg TURP. który wykonano 15.10.01, trwał 85
minut. Wtrakcie operacji zużyto 2 5 litrów 1.5% roztworu glicyny jako płynu irygacyjne-go. Pacjent otrzymał ponadto dożylnie 1500 ml PWE. W trakcie
zabiegu wystąpiło silne krwawienie. Pod koniec operacji pacjent zaczął zgłaszać zaburzenia widzenia, które doprowadziły w krótkim czasie do
całkowitego zaniewidze-nia. Oznaczono stężenie elektrolitów: Na - 112 mEq/l. K -5.38 mKq/l. Podano 2 ampułki 10% roztworu NaCl w 250 ml 0.9%
roztworu NaCl, Kontrolne oznaczenie stężenia elektrolitów w osoczu po dwóch godzinach wynosiło: Na -128 mEq/l; K - 4.6 m Eq/1. Po dwóch
godzinach od rozpoczęcia uzupełniania niedoboru sodu zaburzenia widzenia w większości ustąpiły, z wyjątkiem ostrości widzenia. Podano dodatkowo
jedną ampułkę 10% roztworu NaCl. Pacjent został wypisany do domu w dziewiątej dobie po operacji TURP w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości.
Dyskusja Jednym z powokłań spotykanych po elektroresekcji stercza jest tzw. zespól poresekcyjny (TURP syndrome). Zgodnie z klasycznymi poglądami
wynika on z nagłego przedostania się do krwioobiegu dużej ilości płynu irygacyjnego przez układ żylny stercza w trakcie przezcewkowej elektroresekcji
stercza [1]. Na zespół len składają się objawy zarówno ze strony układu krążenia, jak również ośrodkowego układu nerwowego. Głównymi objawami ze
strony układu krążenia są: nadciśnienie, bradykardia. przyśpieszenie oddechu, a czasami sinica. Spotykane objawy ze strony centralnego układu
nerwowego to. oprócz różnego stopnia zaburzeń świadomości, zaburzenia widzenia [8]. Jako przyczyny zaburzeń widzenia są podawane: zatrucie wodne z
następową hi-ponatremią i/lub hipoosmolalnością osocza, częściowy obrzęk mózgu, zwiększone stężenie amoniaku lub glicyny. Szczególnie liczne grono
zwolenników ma teoria o wpływie na zaburzenia widzenia zwiększonego stężenia glicyny w osoczu [2.3.5.71- Anandaciva jako główną przyczynę
przejściowej ślepoty po TURP podaje wywołany przez glicynę obrzęk kory mózgu odpowiedzialnej za widzenie [2], Natomiast Ovassapian i wsp. uważają,
że zaburzenia widzenia są spowodowane hamującym wpływem glicyny bezpośrednio na siatkówkę. Autorzy ci stwierdzili wysokie stężenie glicyny w
surowicy u chorych z zaburzeniami widzenia po TURP [6]. Wang poczynił ciekawą obserwację dowodząc, że głównym metabolitem glicyny jest amoniak
o toksycznym działaniu na ośrodkowy układ nerwowy [9]. Z drugiej strony należy przypomnieć, że glicyna wchodzi w skład preparatów do odżywiania
pozajelitowego, takich jak: Aminoplasmal, Ami-nomix. i podawanie ich nie powoduje zaburzeń widzenia. W przedstawionych przypadkach nie oznaczano

Urologia Polska 2003/56/1 - Przejściowe zaburzenia widzenia jako po...

http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?2608&print=1

1 z 2

2010-01-29 02:15

poziomu glicyny w surowicy krwi. jednak u wszystkich stwierdzono niskie stężenie sodu w surowicy II dwóch chorych z całkowitą ślepotą stężenie to
wynosiło 113 m Eq/1 i 112 mEq/l. Wyrównywanie stężenia sodu w surowicy krwi korelowało z ustępowaniem zaburzeń widzenia; chory zaczy-rial
stopniowo widzieć kontury, liczyć palce - aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości w okresie około dwóch godzin od podania sodu. Wydaje się. że
wartością krytyczną było stężenie sodu. wynoszące około 120 niEq/l. U cho-rych z wyższym stężeniem zaburzenia widzenia w zasadzie ustąpiły. Dlatego
sądzimy, że to niedobory elektrolitowe (hyponatremia) są przyczyną występowania zaburzeń widzenia po TIJRP.

piśmiennictwo

1. 1. Creevy CD, Webb EA: Patal hemolytic reaction following transurethral resection: A discussion of its prevention anil treatment. Surgery

1947: 21: 56-60.

2.

2. Anancaciva S: Visual disturbances after transurethral resection of the prostate (letter). Anaesthesia 1990:45: 894-896.

3.

3. Cashmarj JN: Visual disturbances after transurethral resection ofthepw-state (letter). Anaesthesia 1990:45: 691-692.

4.

4. Creel Df. Wang JM. Wong KC: Transient blindness associated after TURP. Archives of Ophthalmology 1987; 105:1537-1539.

5.

5. Kaiser R, Adragna MC. Weis R, Williams D: Transient blindness following transurethral resection of the prostate in an achondroplasia
dwarf J Urol 1985:133:685-686.

6.

6. Ovasapian A. Joshi CW. Brunner EA: Visual disturbances: An unusual symptom of transurethral prostatic resection reaction.
Anesthesiology 1982;57:332-334.

7.

7. Prakash S: Visual disturbances after transurethral resection of the prostate (letter). Anaesthesia 199i; 46:163-164.

8.

8. Radziwiłł A, Vuadens P. Eorruat FX. Bogousslavsky ]: Visual disturbances and transurethral resection of the prostate: The TUKP
syndrome. Eur Neurol 1997: 38: 7-9.

9.

9. Wang JML. Creel DJ, Wong KC: Transurethral resection of the prostate, serum glycine levels and ocular evoked potentials.
Anesthesiology 1989; 70: 36-41.

10.

Urologia Polska 2003/56/1 - Przejściowe zaburzenia widzenia jako po...

http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?2608&print=1

2 z 2

2010-01-29 02:15