Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Seminarium IV

11.03.2008

ZAPALENIA PŁUC

CHOROBY OPŁUCNEJ

I. Zapalenie płuc

Definicja:
Proces zapalny toczący się w miąższu płucnym obwodowo od oskrzelika końcowego, który
powstaje w wyniku działania czynników infekcyjnych – pneumonia i nieinfekcyjnych -
pneumonitis

Epidemiologia:
Niemowlęta 40/1000
Dorośli 5-10/1000
Powyżej 65 r. ż. 25-40/1000

Występowanie:
Jest to najczęstsza przyczyna zgonów spośród wszystkich chorób zakaźnych. Zapalenie płuc
znajdują się na 5 miejscu w statystykach przyczyn zgonów.

Zasady podziału:
Kryteria anatomopatologiczne

Według umiejscowienia:

•

Zapalenie pęcherzyków (często bakteryjne)

•

Zapalenie śródmiąższowe (często wirusowe)

•

Odoskrzelowe

Według rozległości:

•

Płatowe zapalenie płuc

•

Płacikowe zapalenie płuc.

Kryteria etiologiczne:
Zakażenia: wirusami, bakteriami, grzybami, pasożytami
Szkodliwości fizyczne: promieniowanie, ciała obce w oskrzelach
Szkodliwości chemiczne: gazy drażniące, zachłyśnięcie się treścią żołądkową
Zaburzenia krążenia: np. zapalenie płuc w zawale płuca, zator płucny


Kryteria kliniczne:
Z uwzględnieniem chorób poprzedzających
Pierwotne zapalenie płuc - występujące bez uprzednich chorób układu oddychania i krążenia

Wtórne zapalenie płuc- następstwo innych chorób układu krążenia i oddychania, np. jako
następstwo zaburzeń krążenia (zastoinowe zapalenie płuc w niewydolności lewokomorowej,
zapalenie płuc zawałowe po zatorze płuc, opadowe zapalenie płuc u leżących)

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Jako następstwo zmian w oskrzelach ( rak oskrzela, zwężenie oskrzeli np., przez ciało obce,
rozstrzenie oskrzeli) Jako następstwo bakteryjnego nadkażenia (np. w zakażeniu grypą w
krztuścu)

−

PZP

−

SzZP

−

Zachłystowe ZP

−

ZP u ludzi z upośledzonym układem odpornościowym

−

Nawracające ZP

Kryteria wg przebiegu:
ostre i przewlekłe

Etiologia:
Zapalenie płuc infekcyjne - przeważnie zakażenie kropelkowe.
Częstość występowania poszczególnych zarazków zależy od:

Miejsca zakażenia:

Ambulatoryjnie (w domu) nabyte zapalenia płuc

a.

u noworodków i niemowląt:

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae
Clamydia + Pneumocystis carinii
Wirus RS i mikoplazmy

b.

U młodych chorych:

Streptococcus pneumoniae (30-60%)
Haemophilus influenzae
Mycioplasma pneumoniae
Leginella
Chlamydia pneumoniae
Wirusy pneumotropwe: adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy A i B
(ewentualnie powikłania nadkażeniami bakteryjnymi, np. gronkowcami)

c.

U chorych powyżej 65 r.ż.

Zarazki jak u młodych
Dodatkowo bakterie Gram (-) (np. Klebsiella, Enterobacter, E.Coli)

Szpitalne nabyte zapalenia płuc

Czynniki usposabiające:
Zachorowania uprzednie i stan immunologiczny
Zabiegi intensywnej opieki medycznej, np. oddychanie wspomagane, założenie zgłębnika
ż

ołądkowego, odsysanie wydzieliny oskrzelowej.

Zarazkami są często drobnoustroje, które kolonizują chorego już podczas pierwszego
tygodnia pobytu w szpitalu. Teoretycznie dotyczy to większości zarazków, ale przeważają
bakterie Gram (-) (60-80%)
Bakterie gram (-) - Pseudomonas, Klebsilla, Enterobacter, E. Coli, Proteus, Serratia
Beztlenowce (zwłaszcza w ropniu płuca i w zachłystowych zapaleniach płuc)
Legionella
Rzadziej występujące drobnoustroje

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Stan immunologiczny chorego:
U chorych ze zmniejszoną odpornością ( np. przy leczeniu lekami immunosupresyjnymi,
cytostatykami, przy chłoniakach złośliwych, białaczkach, AIDS, alkoholizmie, cukrzycy)
zakres możliwych czynników infekcyjnych poszerza się o wiele drobnoustrojów
oportunistycznych (które w warunkach prawidłowej odporności nie odgrywają istotnej roli):

•

Pneumocystis carinii

•

Grzyby

•

Wirusy (np. cytomegalii, herpes simplex, varciella- zoster)

•

Atypowe prątki

•

Rzadko występujące drobnoustroje

Położenie geograficzne i pora roku:

•

Na przykład szczyt zachorowań:

•

Zapalenia płuc wirusowe i pnumkokowe – w miesiącach zimowych

•

Gorączka Q i ornitoza- na wiosnę

Klinika:

•

Typowe płatowe bakteryjne zapalenie płuc (np. pnumkokowe)

•

Nagły początek z dreszczmi i wysoką gorączką (gorączka ciągła, trwająca ponad
tydzień, z poczuciem ciężkiej choroby)

•

Kaszel, duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa, często towarzyszy opryszka
wargowa

•

Przy oddychaniu mogą pojawić się bóle w klatce piersiowej wskutek towarzyszącego
zapalenia opłucnej, a jeśli dołączy zapalenie opłucnej przeponowej – ból promieniuje
do prawego nadbrzusza, u dzieci nawet do podbrzusza (różnicowanie: ostry brzuch,
zapalenie wyrostka robaczkowego)

•

Czerwonobrunatna plwocina od 2 dnia choroby, zawierająca dużo granulocytów

Badania przedmiotowe: objawy nacieku (szmer oddechowy oskrzelowy, bronchofonia,
rzężenia dźwięczne, wyraźne przewodzenie głosowe)

RTG: zacienia dość ostro ograniczone, wielkoplamiste (różnicowanie z gruźliczym
zapaleniem płuc, rakiem oskrzela z niedodmą)

Badania laboratoryjne:
Przyspieszenie OB.
Obraz krwi: leukocytoza, przesunięcie w lewo, ziarnistości toksyczne, eozyno- i limfopenia.

W 7-9 dniu choroby dochodzi do krytycznego spadku gorączki z ewentualnym niebezpiecznym
dla życia obciążeniem serca i krążenia.
Od nastania ery antybiotyków ten klasyczny przebieg płatowego zapalenia płuc już prawie nie
występuje. Jednakże: pomimo szybkiego ustąpienia gorączki pod wpływem antybiotyków,
okres występowania zmian morfologicznych w płucach nie ulega skróceniu. Dlatego mimo
dobrego poczucia chorych nie wolno ich za wcześnie obciążać, gdyż w przeciwnym razie
dochodzi do wznów i powikłań

Klinika atypowych zapaleń płuc:

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Są to zapalenia , których obraz kliniczny odbiega od obrazu typowego pnumokokowego
zapalenia płuc (np. zapalenia płuc wywołane przez mikoplazmy i wirusy)
Rozróżnienie takie nie jest miarodajne, gdyż pnumkokowe zapalenia płuc mogą przebiegać
także nietypowo. I odwrotnie, zarazki atypowych zapaleń płuc mogą spowodować typowy
przebieg choroby.
Atypowe zapalenia płuc rozpoczyna się przeważnie powoli, ewentualnie z bólami głowy,
mięśni i tylko z niewielką gorączką (bez dreszczy)
Występuje suchy kaszel podrażnieniowy z brakiem lub ze skąpą wydzieliną
Brak jest proporcji pomiędzy niewielkimi zmianami osłuchowymi a wyraźnym obrazem
radiologicznym,. Przyczyny:
Tak zwane centralne zapalenie płuc, kiedy obwodowe części płuc są wolne. Opukiwaniem i
osłuchiwaniem dociera się tylko na głębokość 5 cm.
Pomiędzy ogniskami zapalnymi zawsze znajduje się tkanka powietrzna

II. Niektóre przyczyny obecności płynu w opłucnej

Płyn przesiękowy:

•

Zastoinowa niewydolność krążenia

•

Marskość wątroby

•

Zespół nerczycowy

Płyn wysiękowy:

•

Guzy- pierwotne, przerzutowe i chłoniaki

•

Zapalenie płuc

•

Gruźlica

•

Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby tkanki łącznej

•

Zator płucny i zawał

Krew:

•

Uraz

•

zator płucny

•

Guzy

Ropa:

•

Zapaleni płuc

•

Uraz

Chłonka:

•

Guz, szczególnie chłoniak

Częste przyczyny obecności płynu w opłucnej:

•

Niewydolność lewokomorowa 40%

•

Bakteryjne zapalenie płuc 24%

•

Zakażenie wirusowe 8%

•

Zatorowość płucna 6%

•

Marskość wątroby 4%

•

Inne 3%

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Objawy kliniczne:

•

Duszność

•

Stłumienie odgłosu opukowego

•

Osłabienie/ zniesienie szmeru oddechowego

•

Osłabienie drżenia piersiowego

•

Szmer oskrzelowy powyżej stłumienia odgłosu opukowego

•

Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej po stronie zajętej

•

Przesunięcie struktur śródpiersia na przeciwległą stronę

Płyn w jamie opłucnej pojawia się najczęściej w przebiegu:

•

Niewydolności lewokomorowej

•

bakteryjnego zapalenia płuc

•

Choroby nowotworowej

III. Choroby opłucnej

Odma opłucnowa
Definicja:
Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. Wyróżnia się:

•

Odmę opłucnową zamkniętą, gdy nie ma kontaktu z powietrzem
atmosferycznym

•

Odmę opłucnową otwartą, gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy jamą
opłucnej a powietrzem atmosferycznym. Dwa rodzaj odmy otwartej:

-

Odma otwarta na zewnątrz, czyli poprzez ścianę klatki piersiowej

-

Odma otwarta do wewnątrz, czyli poprzez układ oskrzelowy.

Etiologia
Odma samoistna:

-

Idiopatyczna (najczęstsza). Występuje najczęściej u młodych, astenicznych
mężczyzn, np. wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego położonego
bezpośrednio pod opłucną.

-

Wtórna: u chorych z rozpoznaną wcześniej chorobą płuc

Odm urazowa. Jest następstwem otwartych urazów klatki piersiowej, złamań kostnych i
innych urazów.
Odma jatrogenna. Może wystąpić po nakłuciu opłucnej, po cewnikowaniu żyły
podobojczykowej, w następstwie oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem końcowo -
rozkurczowym, po operacjach torakochirurgicznych.

Patogeneza:

Łańcuch z w razie odmy prostej jest następujący: otwarcie jamy opłucnej -> wniknięcie
powietrza do jamy opłucnej -> podwyższenie ciśnienia w jamie opłucnej, w której
fizjologicznie występuje podciśnienie -> zapadnięcie płuc wskutek ssącego działania
elastycznej tkanki płucnej.

Łańcuch zdarzeń w odmie wentylowej: w czasie każdego wdechu do jamy opłucnej
przedostaje się powietrze, które nie może być wydalone w trakcie wydechu -> stałe narastanie

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

ciśnienia w opłucnej -. Przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę, powoduje ucisk zdrowego
płuca i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca.

Klinika:

•

Kłujące bóle po chorej stornie klatki piersiowej

•

Duszność, czasem przyspieszenie oddechu i suchy kaszel

•

Niesymetryczna ruchomość klatki piersiowej

•

W razie odmy pourazowej lub jatrogennej mogą wystąpić objawy odmy
podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.

Powikłania:

•

Powikłaniem jest wystąpienie odmy wentylowej (częste powikłanie odmy pourazowej),
charakteryzującej się: dusznością, sinicą, tachykardią, zastojem żylnym,
niewydolnością oddechową, wstrząsem.

•

Zakażenie

•

Nawrotowa odma opłucnowa (powikłanie idiopatycznej odmy samoistnej).