……………………………….. 

(miejscowo

ść, data)  

 
............................................   
(oznaczenie pracodawcy) 
 
 
.............................................................. 
.............................................................. 
(nazwa organizacji zwi

ązkowej 

- zak

ładowej lub międzyzakładowej) 

 

Zawiadomienie zwi

ązku zawodowego o zamiarze rozwiązania umowy o pracę bez 

zachowania okresu wypowiedzenia - bez winy pracownika 

 
 
Zawiadamiam, 

że zamierzam rozwiązać z Panem/Panią 

......................................................................  

(imi

ę i nazwisko pracownika)  

zatrudnionym (-nej) na stanowisku .............................. umow

ę o pracę zawartą w dniu………….. 

…………………………………………………………………………………........................... (na czas 
nie okre

ślony, określony, czas wykonania określonej pracy, okres próbny) 

z powodu 
..............................

...............................................................................................................…… 

(d

ługotrwałej nieobecności pracownika z powodu jego choroby lub z powodu innej 

usprawiedliwionej nieobecno

ści trwającej dłużej niż jeden miesiąc). 

Powy

ższa nieobecność pracownika w pracy uzasadnia rozwiązanie stosunku pracy, gdyż 

......................................................................... ……………………………………………………… 
 

 

 

 

 

 

............................................... 

 (podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę  

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 
 
……………………………………………………. 
(data i podpis osoby uprawnionej do przyj

ęcia pisma)