..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział ..................................................................................

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Zawiadomienie

o zmianie kierownika budowy lub inspektora nadzoru

Dane Inwestora:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Uprzejmie informuję o zmianie kierownika budowy (inspektora nadzoru), kierującego następującymi
robotami budowlanymi:

..............................................................................................................................................................................................................................

rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych

..............................................................................................................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Oświadczenie nowego kierownika budowy o przejęciu obowiązków.
2. Oświadczenie nowego inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli został zatrudniony).
3. Oświadczenie nowego inspektora nadzoru autorskiego (jeśli został zatrudniony).
4. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.

5. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej