.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział .................................................................................. 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Zawiadomienie 

o zmianie kierownika budowy lub inspektora nadzoru 

 

Dane Inwestora: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 
Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 

Uprzejmie  informuję  o  zmianie  kierownika  budowy  (inspektora  nadzoru),  kierującego  następującymi 
robotami budowlanymi: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

 

 
Załączniki: 

 

1.  Oświadczenie nowego kierownika budowy o przejęciu obowiązków. 
2.  Oświadczenie nowego inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli został zatrudniony). 
3.  Oświadczenie nowego inspektora nadzoru autorskiego (jeśli został zatrudniony). 
4.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 

5.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 
 
 

................................................................................................ 

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej