pieczątka przychodni
............................................... dnia
...................................
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdza się, że
.......................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
data i miejsce urodzenia
..
może uczestniczyć w kursie żeglarskim. Brak jest przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa.
Uwagi lekarza:
........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................
(pieczęć, numer statystyczny i podpis lekarza)
pieczątka przychodni
............................................... dnia
................................
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdza się, że
.......................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
data i miejsce urodzenia
..
może uczestniczyć w kursie żeglarskim. Brak jest przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa.
Uwagi lekarza:
........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................
(pieczęć, numer statystyczny i podpis lekarza)