.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek pracownika o zastosowanie systemu czasu pracy, 

w którym praca jest świadczona wyłącznie w piątki, soboty, niedziele i święta 

 

Zgodnie z treścią art. 144 Kodeksu pracy, w imieniu własnym zwracam się z wnioskiem o 
zastosowanie wobec mnie systemu skróconego tygodnia pracy, tj. systemu w którym praca jest 
świadczona wyłącznie w piątki, soboty, niedziele i święta w następujący sposób: 
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

 

(opis p

roponowanego przez pracownika innego rozkładu czasu pracy w ramach systemu czasu pracy, w którym praca świadczona jest wyłącznie w 

piątki, soboty, niedziele i święta) 

 
Proszę o zastosowanie wobec mnie powyższego systemu skróconego tygodnia pracy na okres: 
od ..................................... r. do ................................ r. /na czas nieokreślony od dnia 
..........................r.)

 *

. 

                                                 

 
 

 

…………………….. 

(podpis pracownika) 

 

_______________ 

* Niepotrz

ebne skreślić.