Kurs podstawowy

WYBRANE PROBLEMY

WYBRANE PROBLEMY

ZAKA

ZAKA

Ż

Ż

E

E

Ń

Ń

SZPITALNYCH

SZPITALNYCH

C

Część II – Podstawy programu kontroli zakażeń

szpitalnych

Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

Dr med .Paweł Grzesiowski

Warszawa, 2004 r

Program edukacyjny, który udostępniamy Państwu na stronach internetowych

Głównego Inspektoratu Sanitarnego jest częścią szerokiej akcji edukacyjnej w zakresie
zakażeń szpitalnych podjętej z inicjatywy GIS i Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń
szpitalnych działającej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego w Warszawie.
Program ma na celu umożliwienie poznania podstaw zagadnień związanych z
zakażeniami szpitalnymi, poszerzenie wiedzy wśród pracowników Państwowej Inspekcji
Sanitarnej, pracowników szpitali, studentów medycyny oraz innych zainteresowanych
osób.

Kurs podstawowy obejmuje 2 moduły: moduł 1 - Pojęcia podstawowe i moduł 2 -

Podstawy programu kontroli zakażeń szpitalnych. W każdym module proponujemy
część teoretyczną oraz sprawdzającą obejmującą ćwiczenia testowe i opisowe.
Uczestnicy, którzy uzyskają wymaganą liczbę punktów z każdego sprawdzianu,
otrzymają certyfikat ukończenia kursu sygnowany przez Główny Inspektorat Sanitarny
i Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego.

Treść prezentacji

•

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

•

Aktualne problemy zakażeń szpitalnych w

Polsce

•

Uwarunkowania prawne

•

Strategia walki z zakażeniami szpitalnymi

•

Zintegrowany program kontroli zakażeń

szpitalnych wg Krajowej Grupy Roboczej ds.

zakażeń szpitalnych

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

• Brak wiarygodnych danych na skalę

krajową

• Według szacunkowych danych sieci OPTY

– Ponad 700 szpitali w Polsce, ok. 180.000

łóżek (GUS, 2001)

– Liczba hospitalizacji – ok. 6 mln rocznie

(GUS, 2002r)

– Szacunkowa liczba pacjentów z zakażeniem

szpitalnym ok. 600.000 rocznie (10%

hospitalizacji)

– Liczba zgonów z powodu zakażeń szpitalnych

ok. 60.000 rocznie (10% przypadków)

Problem aktualnym w Polsce jest brak informacji na temat sytuacji

epidemiologicznej większości spośród ponad 700 szpitali. W wielu z nich nie rejestruje
żadnego przypadku zakażenia szpitalnego w ciągu roku, co oznacza brak zgłaszalności i
niewydolność systemu kontroli zakażeń szpitalnych. Według danych Polskiego
Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, liczba zakażeń szpitalnych wynosi około 1-2
przypadki na 100 hospitalizowanych pacjentów. Dane te uzyskano na podstawie biernej
formy monitorowania, polegającej na zgłaszaniu przypadków zakażeń przez lekarzy
prowadzących. Metoda ta według doświadczeń krajów o rozwiniętych systemach
kontroli zakażeń pozwala na wykrycie jedynie około 10-15% przypadków zakażeń, co

wskazywałoby, że realną liczba zakażeń w Polsce wynosi średnio około 8-10 przypadków
na 100 hospitalizacji. Wyliczenie to jest zbliżone do danych uzyskanych w ramach
systemu monitorowania OPTY, według których częstość występowania drobnoustrojów
alarmowych np. gronkowców MRSA wynosi średnio 12%. Należy podkreślić, że w
zależności od poziomu specjalistycznych świadczeń oraz populacji pacjentów, liczba
zakażeń szpitalnych zmienia się radykalnie. Im wyższy poziom specjalizacji lub im
bardziej obciążona populacja pacjentów, tym większa częstość zakażeń szpitalnych.

Dane uzyskane w toku realizacji Programu OPTY

(42 ośrodki)

• Liczba łóżek objętych monitorowaniem w 2002

roku – 23.658 w tym 466 OIOM i OIT

– Liczba hospitalizacji – 908.999
– Liczba zabiegów – 270.987
– Szpitale powiatowe i wojewódzkie
– Średni czas hospitalizacji - 7 dni
– Średnie wykorzystanie łóżek – 75%

Program OPTY jest jedynym w Polsce systemem ciągłego monitorowania

sytuacji epidemiologicznej w polskich szpitalach. Obejmuje ponad 15% łóżek
szpitalnych w Polsce i ponad 12% wszystkich hospitalizacji. Dane gromadzone w tym
programie pozwalają na ocenę sytuacji w szpitalach stopnia powiatowego i
wojewódzkiego w zakresie lekooporności, zużycia antybiotyków, a także kontroli
zakażeń szpitalnych. Z danych gromadzonych w ciągu ostatnich 3 lat wynika, że ilość
antybiotyków przepisywanych w szpitalach utrzymuje się na niezmienionym poziomie, a
wydatki na antybiotyki stanowią 1/6 budżetu szpitali przeznaczanego na zakup leków.
Według badań prowadzonych w szpitalach Unii Europejskiej, średni koszt
antybiotyków nie powinien przekraczać 15% budżetu szpitala przeznaczanego na leki
(szpital szerokoprofilowy). Bardzo poważnym problemem jest niska liczba badań
mikrobiologicznych, średnio około 5-10-krotnie niższa od średnich wskaźników w Unii
Europejskiej.

Dane uzyskane w toku realizacji Programu OPTY

(42 ośrodki)

• Wydatki na antybiotyki wynoszą łącznie

39.017.989 pln co stanowi średnio około 16%

budżetu na leki w tych szpitalach, ale w wielu

szpitalach sięgają 30%

• Wielkość konsumpcji antybiotyków w szpitalach

nieznacznie rośnie od 2000 r

• Średnia liczba badań mikrobiologicznych wynosi

12/łóż/rok i wykazuje tendencje spadkowe

• Orientacyjna liczba badań w szpitalach Unii

Europejskiej sięga 50 badań/łóżko/rok

Program OPTY jest jedynym w Polsce systemem ciągłego monitorowania

sytuacji epidemiologicznej w polskich szpitalach. Obejmuje w 2002 roku ponad 15%
łóżek szpitalnych w Polsce i ponad 12% wszystkich hospitalizacji. Dane gromadzone w
tym programie pozwalają na ocenę sytuacji w szpitalach stopnia powiatowego i
wojewódzkiego w zakresie lekooporności, zużycia antybiotyków, a także kontroli
zakażeń szpitalnych. Z danych gromadzonych w ciągu ostatnich 3 lat wynika, że ilość
antybiotyków przepisywanych w szpitalach utrzymuje się na poziomie 10% wszystkich
antybiotyków konsumowanych w Polsce (pozostałe 90% zużywa podstawowa opieka
zdrowotne), a wydatki na antybiotyki stanowią od 12% do 30% budżetu szpitali
przeznaczanego na zakup leków. Bardzo poważnym problemem jest niska liczba badań
mikrobiologicznych, średnio około 5-10-krotnie niższa od średnich wskaźników w Unii
Europejskiej. Oznacza to, że w większości przypadków antybiotyki podawane są
empirycznie, bez potwierdzenia mikrobiologicznego etiologii zakażenia.

Liczba badań mikrobiologicznych

wykonywanych w szpitalach OPTY (n/łóżko/rok)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Średnia liczba badań wynosi 12/łóżko/rok
Średnia w szpitalach Unii Europejskiej wynosi 50-100/łóżko/rok

W związku z tym, że w większości szpitali liczba badań jest bardzo niska,

konieczne jest konsekwentne zwiększanie wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej
w polskich szpitalach, w szczególności w zakresie badań istotnych dla rozpoznania
etiologii zakażenia, tj. posiewów krwi, materiału z dróg oddechowych, materiału z
jałowych jam ciałą, płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu, materiału z ran operacyjnych.
Wiele badań mikrobiologicznych pobieranych jest w niewłaściwy sposób i najczęściej
świadczy o kolonizacji (górne drogi oddechowe, skóra, błony śluzowe, kał). Wymaga to
opracowania i wdrożenia racjonalnych procedur pobierania i transportowania
materiału do badań mikrobiologicznych.

Porównanie konsumpcji antybiotyków w Europie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DD

D/

1

0

0

0

m

ie

s

zk

./d

zi

e

ń

Holandia

Dania

Szwecja

Niemcy

Austria

Wielka Brytania

Irlandia

Finlandia

Grecja

Włochy

Luksemburg

Belgia

Portugalia

Hiszpania

Francja

POLSKA

Konsumpcja antybiotyków w Polsce od wielu lat stopniowo wzrasta i należy

obecnie do jednej z najwyższych w Europie. Według danych z 2001 roku zużycie
antybiotyków w Polsce jest na piątym miejscu wśród krajów Unii Europejskiej.
Prowadzi to do silnej selekcji szczepów bakteryjnych dysponujących mechanizmami
oporności, zarówno w środowisku pozaszpitalnym, jak i u pacjentów hospitalizowanych.
Konieczne Jest podejmowanie szerokich akcji edukacyjnych zarówno dla lekarzy jak i
pacjentów, informujących o konieczności unikania zbędnych kuracji antybiotykami. W
szpitalach konieczne jest wprowadzenie zasad nadzoru nad szczepami wieloopornymi
oraz wskazaniami antybiotykoterapii i profilaktyki okolooperacyjnej.

Konsumpcja antybiotyków w lecznictwie

otwartym i w szpitalach w latach 1997-2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

sty-97

sty-98

sty-99

sty-00

sty-01

sty-02

Lecznictwo otwarte

Szpitale

Zużycie antybiotyków jest największe w lecznictwie otwartym w okresach

jesienno-zimowych. Świadczy to o częstym nadużywaniu antybiotyków w leczeniu
wirusowych zakażeń układu oddechowego. Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń
wirusowych powoduje selekcję lekoopornych bakterii zasiedlających górny odcinek
układu oddechowego, jak również przewód pokarmowy. Bakterie te stają się
rezerwuarem genów lekooporności, które w sprzyjających warunkach przekazują
innym gatunkom bakterii, stanowiącym poważne zagrożenie epidemiologiczne.

Dystrybucja oporno

Dystrybucja oporno

ś

ś

ci w sieci OPTY

ci w sieci OPTY

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

HLAR

MRSA

ESBL

PRSP

ACI

PSEU

min
max
2001 śr
2002 śr

Sytuacja epidemiologiczna jest bardzo zmienna w zależności od szpitala. Różnice

w częstości występowania drobnoustrojów alarmowych zależą od stopnia
referencyjności jednostki oraz poziomu kontroli zakażeń szpitalnych. Szpitale należące
do sieci OPTY monitorują występowanie drobnoustrojów alarmowych. Obserwuje się
duże różnice między poszczególnymi jednostkami, mimo zbliżonego poziomu
udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz liczby łóżek. Świadczy to różnej skuteczności
programów kontroli zakażeń szpitalnych.

Wyjaśnienia skrótów:
PRSP – pneumokoki oporne na penicylinę; HLAR – enterokoki oporne na wysokie
stężenia aminoglikozydów; MRSA – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę
ESBL – pałeczki Gram-ujemne produkujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum
substratowym; ACI – Acinetobacter spp. ; PSEU – Pseudomonas spp.

34,4

33,6

30,3

25,1

21,8

5,5

1,6

1,5

0,3

0,1

0

5

10

15

20

25

30

35

Procent MRSA

Włochy

Francja

Hiszpania

Belgia

Austria

Niemcy

Szwajcaria

Holandia

Szwecja

Dania

Częstość występowania MRSA w Europie

Polska – 12%

Częstość występowania drobnoustrojów alarmowych różni się również między

regionami i krajami. Problem MRSA nie jest domeną szpitali polskich – jak wynika z
wykresu w Polsce, według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds.
Lekowrażliwości Drobnoustrojów oraz sieci OPTY, średni odsetek MRSA wynosi około
12% i jest na średnim poziomie w porównaniu z krajami. Poważnym problemem
epidemiologicznym są zakażenia MRSA w krajach o wysokim zużyciu antybiotyków.

Występowanie MRSA w różnych regionach Polski latach

1999/2000 (n=1364) wg Krajowego Ośrodka

Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów

15.1 %

7.5 %

8.5 %

11.6 %

8.6 %

23.3 %

22.7 %

15.6 %

2.5 %

16.0 %

6.2 %

16.8 %

12.2 %

26.6 %

12.5 %

17.8 %

Zróżnicowanie w częstości występowania MRSA w Polsce według regionu wynika

z wielu różnych czynników, między innymi z liczby zakładów opieki zdrowotnej o
wysokim poziomie specjalizacji (np. szpitale kliniczne), jak również uwarunkowań
socjalnych (poziom bezrobocia, poziom zamożności społeczeństwa). Prawdopodobnie w
regionach o wyższych dochodach, stosuje się więcej antybiotyków, co warunkuje wyższe
odsetki lekoopornych drobnoustrojów.

• KLINICZNE – wysoka zapadalność, umieralność,

częste czynniki ryzyka

• TERAPEUTYCZNE – brak zasad racjonalnej

farmakoterapii zakażeń, nadużywanie antybiotyków

• MIKROBIOLOGICZNE – narastająca

lekooporność, ogniska epidemiczne

• EDUKACYJNE – brak czasu i wzorców, brak

szkolenia przeddyplomowego

AKTUALNE PROBLEMY ZAKAŻEŃ

SZPITALNYCH w POLSCE

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 10.
1. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej i

osoby wykonujące zawody medyczne poza

zakładami opieki zdrowotnej są obowiązani do

zapewnienia przestrzegania wymagań

higienicznych i zdrowotnych obejmujących w

szczególności:

•

zapewnienie warunków skutecznej sterylizacji

materiałów medycznych, narzędzi i innego

sprzętu medycznego oraz prowadzenia

prawidłowych procesów dezynfekcji,

•

stosowanie indywidualnych środków ochrony

pracowników.

Aktualne uwarunkowania prawne nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi: Ustawa

o zakażeniach i chorobach zakaźnych z 2001 roku. Zapisy zawarte w art. 10-12
określają wyraźnie obowiązki kierowników zakładów opieki zdrowotnej w zakresie
kontroli i nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 10 cd.
2. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej udzielających

całodobowych lub całodziennych świadczeń

zdrowotnych obowiązani są do postępowania

przeciwdziałającego szerzeniu się zakażeń zakładowych

przez opracowanie i wdrożenie procedur

zapewniających ochronę przed zakażeniami

zakładowymi zgodnie z obowiązującymi standardami,

a w szczególności do:

1. bieżącego dozoru i przestrzegania standardów

higieny wewnątrzzakładowej,

2. kontroli stosowanych metod leczenia, w tym

antybiotykoterapii

,

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 10 cd.

3. wprowadzenia zakładowego systemu badań,

identyfikacji i rejestracji szczepów bakteryjnych w celu

oceny stanu zakażenia hospitalizowanych pacjentów i

skażenia środowiska zakładu wieloopornymi szczepami

szpitalnymi,

4. zapewnienia, w razie potrzeby, warunków do

izolacji pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia

zakładowe oraz

5. zapewnienia środków na realizację zadań, o

których mowa w pkt 1-4.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 11.
1. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej udzielających

całodobowych lub całodziennych świadczeń

zdrowotnych obowiązani są do bieżącej oceny sytuacji

epidemiologicznej w zakładzie, do prowadzenia

rejestrów zakażeń zakładowych oraz sporządzania i

przekazywania powiatowemu inspektorowi sanitarnemu

raportów o występowaniu tych zakażeń. Do rejestrów

stosuje się przepisy o dokumentacji medycznej.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 11.cd.
2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w

drodze rozporządzenia, sposób prowadzenia

rejestrów zakażeń zakładowych oraz sposób

sporządzania raportów o występowaniu zakażeń

zakładowych i tryb ich przekazywania a także

wzory tych dokumentów, uwzględniając w

szczególności rodzaje informacji o

występowaniu zakażeń zakładowych oraz

drobnoustrojów chorobotwórczych o szczególnej

oporności i oporności wielolekowej.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 12.
1. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej

udzielających całodobowych lub całodziennych

świadczeń zdrowotnych obowiązani są do

powołania zespołu oraz komitetu kontroli

zakażeń zakładowych.

2. W skład zespołu kontroli zakażeń zakładowych

wchodzi lekarz jako przewodniczący zespołu

oraz pielęgniarki jedna przypadająca na 250

łóżek.

W Ustawie pominięto udział diagnosty laboratoryjnego w zespole ds. kontroli

zakażeń szpitalnych, co nie jest zgodne z trendami światowymi w tym zakresie i
aktualną wiedzą medyczną. Udział mikrobiologa jest konieczny, bo jest to osoba
odpowiedzialna za nadzór nad bezpieczeństwem mikrobiologicznym zakładu opieki
zdrowotnej, posiada aktualną wiedzę na temat nowych mechanizmów lekooporności i
nowych drobnoustrojów alarmowych.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 12 cd.
3. Do zadań zespołu kontroli zakażeń zakładowych

należy nadzór nad przestrzeganiem procedur

zapewniających ochronę przed zakażeniami

zakładowymi, analiza występujących zakażeń

zakładowych, opracowywanie raportów o

występowaniu zakażeń zakładowych oraz

szkolenie personelu w zakresie zasad, praktyki i

metod kontroli zakażeń zakładowych.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 12 cd.
4. W skład komitetu kontroli zakażeń zakładowych

wchodzi przewodniczący zespołu, o którym

mowa w ust. 2, kierownik zakładu lub jego

przedstawiciel, kierownicy właściwych

komórek organizacyjnych, naczelna pielęgniarka

oraz lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną

nad pracownikami zakładu.

USTAWA o ZAKAŻENIACH i CHOROBACH

ZAKAŹNYCH z 2001 r

Art. 12 cd.
5. Do zadań komitetu, o którym mowa w ust. 4,

należy planowanie, ocena i wdrażanie metod

kontroli zakażeń zakładowych oraz

podejmowanie decyzji o rozdziale środków, o

których mowa w art. 10 ust. 2.

6. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w

drodze rozporządzenia, wymagane kwalifikacje

członków zespołu kontroli zakażeń

zakładowych, o których mowa w ust. 2,

uwzględniając w szczególności wymagane

specjalizacje i kursy specjalistyczne.

Inne ważne akty prawne

•

Ustawa o Inspekcji Sanitarnej (1985 r.)

•

Kodeks etyki lekarskiej (1991 r.)

•

Ustawa o zawodzie lekarza (1996 r.)

•

Ustawa o zawodzie pielęgniarki (1998 r.)

•

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (1991 r.)

•

Ustawa - Prawo farmaceutyczne (2001 r.)

•

Kodeks pracy

Inne ważne akty prawne regulujące obszar nadzoru epidemiologicznego w szpitalu.

Odpowiedzialność za zdarzenie niepożądane podczas

wykonywania czynności leczniczych

1. Realizuje cel leczniczy
2. Przestrzega „zasad sztuki lekarskiej” (zasad ostrożności,

obowiązujących w danej metodzie leczniczej)

3. Uzyskał świadomą zgodę pacjenta (pełna informacja o

ryzyku)

4. Wykonał czynności mając do tego odpowiednie

uprawnienia formalne i merytoryczne

Lekarz/pielęgniarka nie ponosi odpowiedzialności prawnej
za negatywne skutki czynności leczniczej gdy:

W wielu informacjach na temat zakażeń szpitalnych przewija się aspekt

odpowiedzialności personelu medycznego. Jak wiadomo, zakażenie szpitalne może
wystąpić w każdym przypadku, niekoniecznie z winy personelu medycznego. Decydują o
tym inne czynniki ryzyka, związane ze stanem zdrowia pacjenta oraz uwarunkowaniami

zewnętrznymi. W przypadku, gdy personel medyczny wykonał lub odstąpił od
wykonania czynności, co mogło zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłania, nie ponosi
odpowiedzialności, gdy spełniony jest co najmniej jeden z powyższych warunków.

Zasady organizacji systemu kontroli i

nadzoru w szpitalu

• zespół i komitet ds. kontroli z.s.

• sieć pielęgniarek i lekarzy łącznikowych

– Podzespoły w oddziałach „specjalnych”

(OIT, hematologia, onkologia, neonatologia)

• zespół terapeutyczny (ds. polityki

antybiotykowej)

• zespół ds. jakości

System kontroli i nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oparty jest na współdziałaniu
czterech elementów: zespół i komitet ds. kontroli z.s., sieć pielęgniarek i lekarzy
łącznikowych, zespół terapeutyczny (ds. polityki antybiotykowej) oraz zespół ds. jakości.

• Definicje zakażenia szpitalnego i jednostek

chorobowych

• Opracowanie systemu aktywnego i biernego

monitorowania

• Wielokierunkowa analiza zakażeń przez zespół

zakażeń w oparciu o dane z laboratorium, apteki

szpitalnej i oddziałów,

• System wczesnego wykrywania ognisk

epidemicznych

• Komputerowa baza danych

Metody pracy zespołu ds. zakażeń

szpitalnych

Metody pracy zespołu ds. zakażeń szpitalnych

• Klasyfikacja i aktywne monitorowanie

czynników ryzyka

• Określenie patogenów alarmowych i

systematyczna analiza danych z laboratorium
(wiarygodne materiały!)

• Regularne raporty i omawianie ich z personelem
• Porównania z innymi oddziałami o podobnym

profilu

Działania, które realizuje zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych obejmują klasyfikację i
aktywne monitorowanie czynników ryzyka, monitorowanie patogenami alarmowymi,
analizę danych z laboratorium (wiarygodne materiały!) i omawianie ich wyników z
pracownikami szpitala oraz porównania z innymi oddziałami/szpitalami o podobnym
profilu.

Rola laboratorium mikrobiologicznego

• Zapewnienie diagnostyki

mikrobiologicznej o wysokiej jakości

• Regularne raporty mikrobiologiczne

• Rozpoznawanie i monitorowanie

mechanizmów lekooporności

• Szybka sygnalizacja ognisk epidemicznych

• Konsultacje kliniczne, edukacja personelu

Diagnostyka mikrobiologiczna

umożliwia

• Prowadzenie racjonalnej terapii

empirycznej

• Formułowanie receptariusza szpitalnego i

jego aktualizację

• Analizy farmakoekonomiczne
• Wygaszenie ogniska epidemicznego
• Monitorowanie jakości świadczeń

• skrining pacjentów/personelu z kontaktu lub

skolonizowanych przez szczepy alarmowe
(przenoszeni z innych szpitali)

• system szybkiego wykrywania i raportowania

izolacji szczepu alarmowego

• system rozpoznawania i szybkiego raportowania

zmian trendów oporności

• procedury izolacji, przenoszenia i wypisywania

pacjentów skolonizowanych lub zakażonych
szczepami alarmowymi

Strategia zapobiegania lekooporności

Strategia walki z zakażeniami szpitalnymi

I.

MONITOROWANIE I WIELOSTRONNA ANALIZA
DANYCH

II.

WIARYGODNA DIAGNOSTYKA
MIKROBIOLOGICZNA

III. RACJONALNA PROFILAKTYKA I TERAPIA

ANTYBIOTYKOWA oraz SZCZEPIENIA
OCHRONNE (szczepienia ochronne, profilaktyka
okołooperacyjna)

IV. KOMPLEKSOWY PROGRAM NADZORU i

KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Miernikami postępowania medycznego są skuteczność, efektywność, bezpieczeństwo i
jakość. Strategia walki z zakażeniami szpitalnymi i drobnoustrojami alarmowymi
obejmuje kompleksowo cztery kierunki działań. Pierwszym kierunkiem jest szczegółowe
monitorowanie i rejestracja bieżącej sytuacji epidemiologicznej, pozwalające na
uzyskiwanie wiarygodnych danych. Monitorowanie dostarcza również informacji o
skuteczności wdrażanych programów i standardów. Drugim elementem systemu jest
wiarygodna diagnostyka mikrobiologiczna, bez której trudno dziś wyobrazić sobie

skuteczne zapobieganie i leczenie zakażeń. W Polsce wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej jest małe, zarówno z powodu niechęci lekarzy do pobierania
materiału do badań, jak również źle pojętych oszczędności. Trzecim elementem
kompleksowego podejścia do zagadnienia jest racjonalne stosowanie antybiotyków oraz
profilaktyki, które warunkuje ograniczenie zjawiska lekoporności oraz zmniejszenie
populacji wrażliwej na zakażenia. Czwarty kierunek dotyczy kompleksowego programu
kontroli zakażeń.

Monitorowanie

MONITOROWANIE = ŚLEDZENIE ZJAWISKA

W OPARCIU O USTALONE PARAMETRY:

I.

Epidemiologiczne – np. zapadalność,
chorobowość, czas pobytu

II. Kliniczne – np. charakterystyka czynników

ryzyka, niepowodzenie terapii,

III. Laboratoryjne – np. badania mikrobiologiczne
IV. Inne (np. ekonomiczne, jakościowe)

Monitorowanie korzysta z różnych metod i technologii w celu jak najdokładniejszego
opisu zjawiska. W szpitalu główne kierunki monitorowania obejmują wskaźniki
epidemiologiczne, kliniczne oraz laboratoryjne.

Każda analiza epidemiologiczna musi rozpocząć

się od zdefiniowania

A. Podmiotu

-

populacja – pacjenci, personel

-

wiek, płeć, stan ogólny, czynniki ryzyka

B. Przedmiotu

-

zakażenie szpitalne, kolonizacja drobnoustrojami alarmowymi

-

stopień narażenia, stopień zagrożenia, czynniki ryzyka

Analiza epidemiologiczna

Analizy epidemiologiczne są podstawą monitorowania i rejestracji zakażeń i
drobnoustrojów alarmowych. Przed przystąpieniem do gromadzenia danych konieczne
jest określenie precyzyjne podmiotu i przedmiotu badania. Im bardziej precyzyjna
definicja tym dokładniejsze dane i bardziej wiarygodne wyniki monitorowania.

• Zachorowalność = zapadalność (ang.

incidence) – nowe przypadki zachorowań w
określonym przedziale czasu w badanej
populacji. Wskaźnik najczęściej stosowany
to n przypadków/1000 osób

– Np. miesięcznie występuje więcej przypadków

niż pacjentów (jeden pacjent może mieć 2-3
zakażenia)

Ważne pojęcia epidemiologiczne

Znajomość podstawowych pojęć w epidemiologii jest konieczna do prowadzenia analiz
związanych z występowaniem zakażeń w szpitalach. Zachorowalność oznacza liczbę

nowych przypadków zachorowań w określonym przedziale czasu w badanej populacji.
Wskaźnik najczęściej stosowany to n przypadków/1000 osób

• Chorobowość (ang. prevalence) - wszystkie

przypadki zachorowań w określonym
przedziale czasu. Wskaźnik stosowany to n
przypadków/100 lub 1000 osób danej
populacji, najczęściej kwartalnie lub
rocznie.

Ważne pojęcia epidemiologiczne

Chorobowość oznacza wszystkie przypadki zachorowań w określonym przedziale czasu,
bez rozdzielenia na nowe i wcześniej zgłoszone. Wskaźnik stosowany to n
przypadków/100 lub 1000 osób danej populacji, najczęściej kwartalnie lub rocznie
(skumulowany).

• Zachorowalność (zapadalność) – wskaźnik ten nie

jest wrażliwy na naturę choroby ani czas jej

trwania

• Chorobowość - zależy od natury choroby,

przewlekłe zakażenia mogą być liczone kilka razy

• W zakażeniach szpitalnych lepszy jest wskaźnik

zachorowalności niż chorobowości

• Punktowe badania chorobowości znakomicie

określają skuteczność monitorowania zakażeń (1-3

dni, cały oddział, szpital)

Ważne pojęcia epidemiologiczne

• Pokazuje dystrybucję (rozkład) choroby w

badanej populacji

– Badanie typu surveillance – opisuje liczbę

przypadków zakażeń, miejsce zakażenia, przedział

czasowy

• Zmienne istotne:

– Pacjent – wiek, płeć, czynniki ryzyka
– Miejsce – szpital (specjalizacja), oddział (OIT),
– Czas – pora roku, jednostka czasu (dzień, miesiąc,

rok), porównania w różnych przedziałach

Epidemiologia opisowa

Epidemiologia opisowa stanowi podstawowy zestaw narzędzi analizy epidemiologicznej,
którą prowadzi zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych. Zgromadzenie podstawowych
danych dotyczących pacjentów, otoczenia, personelu, drobnoustroju oraz postaci
zakażenia umożliwia przeprowadzenie pełnego dochodzenia epidemiologicznego,
mającego na celu ustalenie źródła i dróg przenoszenia zakażenia.

• Cel – przeprowadzenie analizy umożliwiającej

wyjaśnienie charakteru zjawiska i

wpływających na nie czynników

• Metody – porównawcze

– 2 typy – case control (retrospektywne) i cohort

control (prospektywne)

Epidemiologia analityczna

Badania prowadzone w szpitalu obejmują prospektywne i retrospektywne w zależności
od dostępności do dokumentacji medycznej, sił i środków zespołu ds. kontroli zakażeń
szpitalnych. Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej (karty zleceń, historia
choroby) umożliwia najpełniejsze gromadzenie danych, jednak jest niezwykle praco- i
czasochłonna.

• Badania retrospektywne – osoby z zakażeniem

wykazują pewne cechy częściej niż osoby bez

zakażenia

• Badania prospektywne – osoby z pewną cechą

rozwiną lub nie zakażenie

Epidemiologia analityczna

Planowanie badań epidemiologicznych ma na celu wykrycie potencjalnych i faktycznych
czynników ryzyka zakażenia, a więc zjawisk, procedur i sytuacji sprzyjających
rozwojowi zakażenia szpitalnego.

• Najgorszy wskaźnik to ogólny odsetek

zakażeń czyli tzw. % zakażeń szpitalnych

• Oznacza liczbę zakażeń na 100 pacjentów

bez uwzględnienia różnic między
pacjentami, oddziałami, szpitalami,
procedurami

CO MONITOROWAĆ

w zakresie zakażeń szpitalnych ?

Procentowy wskaźnik ogólny podawany w wieku książkach i artykułach jako
podstawowy parametr dotyczący częstości występowania zakażeń szpitalnych w świetle
aktualnej wiedzy jest niemiarodajny. Jeśli podawany jest w przeliczeniu na wszystkich
pacjentów szpitala, nie odzwierciedla różnic między pacjentami, oddziałami, szpitalami i
procedurami. Wskaźniki współcześnie stosowane odnoszą się do konkretnych grup
pacjentów lub procedur wykonywanych w określonych sytuacjach ryzyka.

Procedury profilaktyki i kontroli zakażeń

Zatrudnienie w kontroli z.s.

Średnia umieralność i analiza zgonów

Wskaźnik obciążenia pracą personelu

Liczba zabiegów operacyjnych i śmiertelność

okołooperacyjna

Wskaźnik wykorzystania diagnostyki

mikrobiologicznej

Liczba hospitalizacji, pacjento-dni, średnie

obłożenie łóżek szpitalnych, średni czas

hospitalizacji

Wskaźniki/dane ogólne

W tabeli przedstawiono wybrane wskaźniki, które mogą być wykorzystywane w
analizach epidemiologicznych. Niektóre z tych wskaźników są liczbowe, inne opisowe.
Wybór wskaźników podyktowany jest celem, któremu mają służyć, środkami i
możliwościami ich gromadzenia oraz typem zjawisk występujących w szpitalu.

Wskazania do podania antybiotyków

Klonalność szczepów szpitalnych

Wskaźniki zakażeń szpitalnych w zdefiniowanych

grupach ryzyka

Liczba terapii antybiotykami

Zapadalność na zakażenia szpitalne wg procedur,

rodzaju zakażenia, typu drobnoustroju

Wskaźnik pacjento-dni z/bez zakażeń

Odsetek drobnoustrojów alarmowych

Wskaźniki/dane epidemiologiczne

Zużycie antybiotyków STRATEGICZNYCH w

DDD

Wskaźnik konsumpcji antybiotyków w DDD w

terapii i profilaktyce

Wskaźnik zużycia dezynfektantów

Średni koszt terapii zakażeń szpitalnych

Wskaźnik kosztu diagnostyki mikrobiologicznej do

kosztu terapii zakażeń

Odsetek wydatków na dezynfekcję w budżecie

Odsetek wydatków na antybiotyki w budżecie

Wskaźniki/dane farmakoekonomiczne

Skrót DDD oznacza dobową dawkę definiowaną, która jest średnią dawką dobową
antybiotyku określaną przez WHO dla każdego antybiotyku w zależności od drogi
podania. Wykaz dawek dobowych definiowanych można uzyskać pocztą internetową
pod adresem [e-mail]

Procedury kontroli zgodne z wymogami wewnętrznymi i

zewnętrznymi (np. audit zewnętrzny, kontrole stacji

sanitarno-epidemiologicznych, akredytacja, ISO,

CA/CE/CC)

Wskaźniki właściwe dla metod sterylizacji, dezynfekcji,

Sprawdziany wiarygodności wewnętrzne i zewnętrzne

(krajowe i zagraniczne(Polmicro, Neqas, CDC)

Ocena skuteczności kształcenia w sprawdzianach

wewnętrznych i zewnętrznych

Liczba roszczeń, wypłacone odszkodowania, OC szpitala

przeliczone na obciążenia i populację

Wskaźniki/dane inne

Lista szpitalnych drobnoustrojów

alarmowych wg KGR

Gatunek

Mechanizm oporności/antybiotyk

Enterococcus spp

Enterococcus spp

Aminoglikozydy

Aminoglikozydy

(HLAR),

(HLAR),

Glikopeptydy

Glikopeptydy

(VRE)

(VRE)

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

Ciproflo

Ciproflo

ksacyna

ksacyna

,

,

aminoglikozydy

aminoglikozydy

,

,

(

(

szczeg

szczeg

.

.

E.coli

E.coli

,

,

ESBL(+),

ESBL(+),

k

k

arbapenem

arbapenem

y

y

(MBL)

(MBL)

Klebsiella

Klebsiella

spp

spp

.)

.)

Acinetobacter

Acinetobacter

,

,

Ka

Ka

rbapenem

rbapenem

y

y

Ps

Ps

eudomonas

eudomonas

Staphylococcus

Staphylococcus

aureus

aureus

MRSA

MRSA

,

,

glikopeptydy

glikopeptydy

(VRSA)

(VRSA)

Zgodnie z aktualną wiedzą w zakresie mikrobiologii i epidemiologii, ustalono listę tzw.
drobnoustrojów alarmowych ze względu na niebezpieczne mechanizmy lekooporności.
Monitorowanie tych drobnoustrojów jest konieczne w każdym szpitalu, jak również
procedury postępowania z pacjentami, u których stwierdza się kolonizację lub
zakażenia tymi drobnoustrojami.

• Zwiększenie liczby prawidłowo pobranych i

wiarygodnych badań mikrobiologicznych

• Prawidłowe wykrywanie i interpretacja

mechanizmów oporności

• Monitorowanie szczepów wieloopornych
• Zwiększenie wykrywalności zakażeń szpitalnych
• Identyfikacja i monitorowanie procedur oraz

szczepów alarmowych

POCZĄTKOWE CELE PROGRAMU KONTROLI

ZAKAŻEŃ W SZPITALU

W aktualnej sytuacji, w polskich szpitalach konieczne jest przede wszystkim zwiększenie
liczby prawidłowo pobranych i wiarygodnych badań mikrobiologicznych, prawidłowe
wykrywanie i interpretacja mechanizmów oporności oraz monitorowanie szczepów

wieloopornych. W wyniku tych działań oczekuje się zwiększenie wykrywalności zakażeń
szpitalnych oraz wzrost zgłaszalności przez lekarzy. W chwili obecnej zdecydowana
mniejszość zakażeń wykrywana jest na bieżąco w aktywny sposób przez personel
szpitala.

• Wdrożenie i stosowanie procedur

zapobiegawczych

• Izolacja pacjentów z zakażeniem patogenami

alarmowymi

• Wprowadzenie racjonalnej antybiotykoterapii i

profilaktyki opartych na lokalnych danych
mikrobiologicznych

• Szybkie rozpoznawanie i wygaszanie ognisk

epidemicznych

POCZĄTKOWE CELE PROGRAMU cd.

Zintegrowany program kontroli zakażeń

szpitalnych wg Krajowej Grupy

Roboczej ds. zakażeń szpitalnych

1. Organizacja struktur odpowiedzialnych za kontrolę

i nadzór

2. Wielokierunkowe aktywne monitorowanie zakażeń

i czynników ryzyka w oparciu o jednolite definicje
i wskaźniki

3. Organizacja pracy redukująca ryzyko, procedury

zapobiegania i zwalczania wg rodzaju zakażenia i
patogenu

4. Racjonalne wykorzystanie mikrobiologii szpitalnej

Od 1997 roku Krajowa Grupa Robocza proponuje szpitalom kompleksowy program
złożony z 10 punktów:
W punkcie 1 – zasady powołania zespołu ds. kontroli zs, komitetu ds. zs, zespołu ds.
szpitalnej polityki antybiotykowej, ich skład, cele, metody działania, jak również

program kontroli zs dla całego szpitala, definicje i zasady rozpoznawania i rejestracji zs,
obieg informacji dotyczącej zs w szpitalu.
W punkcie 2 – zasady monitorowania zakażeń szpitalnych, opracowanie systemu
monitorowania i wielokierunkowej analizy zakażeń w oparciu o dane z laboratorium,
apteki szpitalnej i z oddziałów, analizę epidemiologiczną, komputerową bazę danych,
monitorowanie oporności szczepów szpitalnych.
W punkcie 3 – zasady organizacji pracy w celu redukcji ryzyka, procedury
zapobiegania i zwalczania wg rodzaju zakażenia i patogenu
W punkcie 4 – zasady funkcjonowania mikrobiologii szpitalnej, zapewnienie dostępu do
pracowni mikrobiologicznej o kontrolowanym poziomie jakości badań, generowanie
raportów mikrobiologicznych dla oddziałów, kontrola pobierania materiałów do badań
na oddziałach.

5. Sterylizacja/dezynfekcja/higiena szpitalna
6. Szpitalna polityka antybiotykowa
7. Edukacja personelu
8. Oceny efektywności finansowej
9. Zgodność z aktualnym stanem prawnym
10. Audyt wewnętrzny i zewnętrzny

Zintegrowany program kontroli zakażeń

szpitalnych wg Krajowej Grupy Roboczej

ds. zakażeń szpitalnych cd.

W punkcie 5 – zasady sterylizacji, dezynfekcji i higieny szpitalnej, zapewnienie mycia
rąk wg standardu europejskiego (mydło w płynie, ręczniki jednorazowe, alkoholowy
środek dezynfekcyjny do rąk), opracowanie schematów i rekomendacji do stosowania
środków dezynfekcyjnych, zasady kontroli jakości roztworów dezynfekcyjnych,
stosowanie nowoczesnych środków czystościowych, zasady profesjonalnego sprzątania
pomieszczeń, centralna sterylizacja dla całego szpitala, myjki do endoskopów, utylizacja
odpadów i śmieci, pranie bielizny szpitalnej, kuchnia szpitalna.
W punkcie 6 – zasady szpitalnej polityki antybiotykowej, wprowadzenie podziału na
antybiotyki stosowane w profilaktyce i leczeniu, podział antybiotyków na kategorie
w zależności od ich spektrum i

kosztów leczenia, opracowanie schematów

i

rekomendacji profilaktyki i

leczenia zakażeń dla wszystkich oddziałów,

administracyjne zasady zlecania antybiotyków, ciągła analiza zużycia antybiotyków
przez oddziały, kontrola marketingu firm farmaceutycznych na terenie szpitala.
W punkcie 7 – zasady ciągłego szkolenia personelu szpitala, nowo przyjmowanych
i stałych pracowników wszystkich szczebli.
W punkcie 8 i 9 – sposoby oceny efektywności podejmowanych działań z
uwzględnieniem aspektów finansowych i prawnych

W punkcie 10 – zasady prowadzenia kontroli wewnętrznej oraz audytu zewnętrznego
programu

12 KROKÓW REDUKCJI LEKOOPORNOŚCI i

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH (wg CDC, USA)

1. PROFILAKTYKA PIERWOTNA (SZCZEPIENIA POSZPITALNE)
2. USUWAJ CEWNIK JAK SZYBKO TO MOŻLIWE
3. LECZ SKUTECZNIE ZNANY PATOGEN (LEK,CZAS,DAWKA,DROGA)
4. KORZYSTAJ Z WIEDZY KONSULTANTÓW I SPECJALISTÓW
5. MONITORUJ I OPTYMALIZUJ POLITYKĘ ANTYBIOTYKOWĄ
6. KORZYSTAJ Z LOKALNYCH DANYCH EPIDEMIOLOGICZNYCH
7. LECZ ZAKAŻENIE, A NIE ZANIECZYSZCZENIE
8. LECZ ZAKAŻENIE, A NIE KOLONIZACJĘ
9. OGRANICZ STOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW STRATEGICZNYCH
10. ZAKOŃCZ LECZENIE W MOMENCIE WYLECZENIA
11. IZOLUJ PACJENTÓW Z ZAKAŻENIEM
12. ZAPOBIEGAJ TRANSMISJI ZAKAŻENIA

Wzorcowy program redukcji zagrożeń związanych z zakażeniami w szpitalu został
opracowany w USA. Dwanaście kroków obejmuje zarówno działania profilaktyczne jak
i terapeutyczne, oparte na obserwacjach aktualnej sytuacji w szpitalach. Te proste
wytyczne dla każdego lekarza powinny się znaleźć na każdym oddziale, jako pierwszy
krok do ograniczenia ryzyka zakażeń szpitalnych i lekooporności.