background image

URZĄD GMINY ZIELONA GÓRA 

 

 
 

 

  

 
 
 

WÓJT GMINY ZIELONA GÓRA 

 

 

w sprawie wskazania punktów wydawania 

tabletek jodowych dla ludności 

na terenie Gminy Zielona Góra

 

 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

Zielona Góra luty 2009 

background image

 

ZARZĄDZENIE Nr 25/09 

WÓJTA GMINY ZIELONA GÓRA 

z dnia 06 lutego 2009 r. 

 

w sprawie wskazania punktów wydawania tabletek jodowych dla ludności  

na terenie Gminy Zielona Góra. 

 

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym 

(Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591 z późn. zm.) w związku z § 6 ust. 5 Zarządzenia Nr 230 
Wojewody  Lubuskiego  z  dnia  23  września  2008  r.  w  sprawie  dystrybucji  preparatów 
jodowych  w  formie  tabletek  jodowych  w  ramach  działań  interwencyjnych  w  przypadku 
zdarzenia radiacyjnego na terenie województwa lubuskiego 

 

zarządzam co następuje: 

 

§  1.  Na  terenie  Gminy  Zielona  Góra  Wójt  Gminy  Zielona  Góra  wyznacza  pięć  punktów 
dystrybucji preparatów jodowych w formie tabletek jodowych mających siedzibę w: 

1)  Publiczna Szkoła Podstawowa w Przylepie przy ul. 9 Maja 6, 
2)  Publiczna Szkoła Podstawowa w Drzonkowie przy ul. Szkolnej 2 
3)  Publiczna Szkoła Podstawowa w Zawadzie przy ul. Szkolnej 24, 
4)  Publiczna Szkoła Podstawowa w Ochli przy ul. Szkolnej 1, 
5)  Publiczna Szkoła Podstawowa w Starym Kisielinie przy ul. Szkolnej 14. 

 

§ 2. Punkty obejmują swoim zasięgiem miejscowości. 

1)  Punkt  Wydawania  Tabletek  Jodowych  (PWTJ)  umiejscowiony  w  Publicznej  Szkole 

Podstawowej  w  Przylepie  mieszczącej  się  przy  ul.  9-go  Maja  6  obejmuje 
miejscowości Przylep i Łężyca. 

2)  Punkt  Wydawania  Tabletek  Jodowych  (PWTJ)  umiejscowiony  w  Publicznej  Szkole 

Podstawowej  w  Zawadzie  mieszczącej  się  przy  ul.  Szkolnej  24  obejmuje 
miejscowości: Zawada, Krępa, Stożne, Jany. 

3)  Punkt  Wydawania  Tabletek  Jodowych  (PWTJ)  umiejscowiony  w  Publicznej  Szkole 

Podstawowej  w  Drzonkowie  mieszczącej  się  przy  ul.  Szkolnej  2  obejmuje 
miejscowości: Racula, Ługowo, Sucha, Drzonków. 

4)  Punkt  Wydawania  Tabletek  Jodowych  (PWTJ)  umiejscowiony  w  Publicznej  Szkole 

Podstawowej  w  Ochli  mieszczącej  się  przy  ul.  Szkolnej  1  obejmuje  miejscowości: 
Ochla, Jeleniów, Jarogniewice, Kiełpin, Zatonie, Barcikowice, Marzęcin. 

5)  Punkt  Wydawania  Tabletek  Jodowych  (PWTJ)  umiejscowiony  w  Publicznej  Szkole 

Podstawowej  w  Starym  Kisielinie  mieszczącej  się  przy  ul.  Szkolnej  14  obejmuje 
miejscowości: Stary Kisielin, Nowy Kisielin. 

 

 

background image

 

§  3.  Zobowiązuję  Kierowników  jednostek  o  których  mowa  w  §  1  do  zapewnienia  oraz 
zorganizowania  niezbędnego  zaplecza  lokalowego,  osobowego  oraz  łączności  w  celu 
sprawnego przeprowadzenia akcji jodowej. 

 
 

§  4.  Wykonanie  zarządzenia  powierza  się  Kierownikowi  Referatu  Spraw  Obywatelskich  i 

Obronnych Urzędu Gminy Zielona Góra. 

 

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 

 
 
 
 

Wójt Gminy Zielona Góra 

 

Mariusz Zalewski 

 

background image

 

W  związku  z  rzeczywistym  i  potencjalnym  narażeniem  na  promieniowanie 

jonizujące, pochodzące od: 

a)  sztucznych źródeł promieniotwórczych związanych z wykorzystaniem energii 

atomowej (elektrownie jądrowe zlokalizowane w krajach sąsiednich), 

b)  materiałów jądrowych, 

c)  urządzeń wytwarzających promieniowanie jonizujące, 

d)  odpadów promieniotwórczych, 

e)  wypalonego paliwa jądrowego, 

f)  skutków ataku terrorystycznego. 

zaplanowano tzw. działania interwencyjne. Są to działania, które zapobiegają narażeniu lub 

zmniejszają narażenie ludzi w wyniku zdarzenia radiacyjnego, polegające na oddziaływaniu 

na: 

a)  źródło promieniowania jonizującego, 

b)  źródło skażeń promieniotwórczych, 

c)  drogi rozprzestrzeniania tych skażeń, 

d)  ludzi. 

Jednym z potencjalnych działań interwencyjnych jest podanie preparatów ze 

stabilnym jodem (tzn. nie promieniotwórczym izotopem – J127) w celu ochrony tarczycy. 

Działanie to jest dalej nazywane akcją jodową”. 

W Polsce, preparaty ze stabilnym jodem planuje się podać ludności w postaci tzw. 

tabletek jodowych”. 

 

W przypadku zdarzenia radiacyjnego powodującego zagrożenie publiczne o zasięgu 

wojewódzkim,  działaniami  interwencyjnymi  kieruje  wojewoda  właściwy  dla  miejsca 

zdarzenia. 

Wprowadzenie  działań  interwencyjnych  związanych  ze  zdarzeniem  radiacyjnym, 

którego  zasięg  nie  przekracza  obszaru  województwa  lubuskiego,  następuje  w  drodze 

Zarządzenia 

wydanego 

przez 

Wojewodę 

Lubuskiego. 

Wprowadzenie 

działań 

interwencyjnych związanych ze zdarzeniem radiacyjnym, którego zasięg skutków przekracza 

obszar jednego województwa, następuje w drodze rozporządzenia Rady Ministrów. 

Do działań interwencyjnych należy między innymi podanie preparatów ze stabilnym 

jodem dla osób należących do grup ryzyka. 

background image

 

Za  realizację  zadań  w  zakresie  wydania  dla  ludności  tabletek  jodowych  na  terenie 

Gminy Zielona Góra odpowiada Wójt Gminy Zielona Góra. Do zadań Wójta Gminy Zielona 

Góra należy: 

a)  wytypowanie  punktów  wydawania  tabletek  jodowych  dla  mieszkańców  gminy 

określonym w załączniku nr 1 do „Gminnego Planu …”; 

b)  zapewnienie  właściwej  realizacji  zadań  związanych  z  wydawaniem  tabletek 

jodowych  dla  mieszkańców  gminy  w  tym  wyznaczenie  fachowej  obsługi 

zabezpieczającej przebieg punktów , o których mowa w lit. a); 

c)  nadzorowanie sprawnego przebiegu akcji na terenie Gminy Zielona Góra. 

d)  zebranie i przekazanie dokumentów ewidencyjnych,  

e)  rozliczenie kosztów prowadzonej akcji jodowej. 

 

Jeden punkt wydawania preparatów jodowych przypada na nie więcej niż 5 tys. 

mieszkańców.  

Punkty obejmują swoim zasięgiem miejscowości. 

a) Punkt Wydawania Tabletek Jodowych (PWTJ) umiejscowiony w Publicznej Szkole 

Podstawowej w Przylepie mieszczącej się przy ul. 9-go Maja 6 obejmuje 

miejscowości Przylep i Łężyca. 

b) Punkt Wydawania Tabletek Jodowych (PWTJ) umiejscowiony w Publicznej Szkole 

Podstawowej w Zawadzie mieszczącej się przy ul. Szkolnej 24 obejmuje 

miejscowości: Zawada, Krępa, Stożne, Jany. 

c) Punkt Wydawania Tabletek Jodowych (PWTJ) umiejscowiony w Publicznej Szkole 

Podstawowej w Drzonkowie mieszczącej się przy ul. Szkolnej 2 obejmuje 

miejscowości: Racula, Ługowo, Sucha, Drzonków. 

d) Punkt Wydawania Tabletek Jodowych (PWTJ) umiejscowiony w Publicznej Szkole 

Podstawowej w Ochli mieszczącej się przy ul. Szkolnej 1 obejmuje miejscowości: 

Ochla, Jeleniów, Jarogniewice, Kiełpin, Zatonie, Barcikowice, Marzęcin. 

e) Punkt Wydawania Tabletek Jodowych (PWTJ) umiejscowiony w Publicznej Szkole 

Podstawowej w Starym Kisielinie mieszczącej się przy ul. Szkolnej 14 obejmuje 

miejscowości: Stary Kisielin, Nowy Kisielin. 

background image

 

Preparat jodowy podawany jest w pierwszej kolejności ludności zaliczonej do grup 

ryzyka określonego w załączniku Nr 2 do „Gminnego Planu …”. 

Wielkość dawek interwencyjnych jodu stabilnego określonych dla poszczególnych 

grup ryzyka. W pierwszej kolejności „akcję jodową” prowadzi się wśród ludności zaliczonej 

do tych grup. W przypadku wystąpienia nadwyżki można ją przeznaczyć dla pozostałych 

mieszkańców. 

a)   zapotrzebowanie na preparaty jodu dla mieszkańców Gminy Zielona Góra należących 

do grup ryzyka 

 

Źródło:  Aktualizacja danych dokonuje  się  dwa razy  w roku (w maju i listopadzie)  na podstawie  danych z 

ewidencji ludności. 

 

Po podjęciu decyzji o wprowadzeniu działań interwencyjnych na terenie gminy 

polegających na podaniu ludności preparatów ze stabilnym jodem należy określić: 

a)  grupy ludności mających otrzymać preparaty jodowe,  

b)  uruchomić akcję kurierską (kurier-łącznik) na potrzeby dostarczenia tabletek 

jodowych do punktów wydawania tabletek, 

c)  powiadomić jednostkę wyznaczoną do dystrybucji preparatów ze stabilnym jodem, 

d)  powiadomić ludność o podjętych działaniach. 

Zapotrzebowanie na preparaty jodu dla mieszkańców Gminy Zielona Góra  

należących do grup ryzyka 

Lp

Grupa ryzyka 

Liczba osób stan 

w dniu 01.01.2008 r.

 

Noworodki i niemowlęta do 3 mcy 

37 

Niemowlęta 3 mcy i dzieci do 2 roku życia 

399 

Dzieci w wieku 3-6 lat 

738 

Młodzież w wieku 7-16 lat 

3 201 

Młodzież od 17-18 roku życia czyli dorośli, którym z jakiś powodów będzie 
trzeba podać profilaktykę jodową (w pierwszej kolejności kobiety ciężarne i 
karmiące) 

254 

RAZEM 

4 629 

background image

 

 

 

 

 

 

 

Powiatowe Centrum Zarządzania 

Kryzowego Starosty Zielonogórskiego

 

 

 

 

Gminny Zespół Zarządzania Kryzysowego  

Wójta Gminy Zielona Góra

 

 

 

 

 

       DOM 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRACA 

Andrzej Gedrange       

 

Andrzej Gedrange      

 

 

 

      DOM 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRACA 

Małgorzata Ostrowska     

 

Małgorzata Ostrowska    

 

 

 

 

Centrum Zarządzania Kryzysowego 

Wojewody Lubuskiego

 

PWTJ Publicznej 

Szkole 

Podstawowej w 

Przylepie 

ul. 9-go Maja 6 

tel. 068 321 36 44 

PWTJ Publicznej 

Szkole 

Podstawowej w 

Zawadzie 

  

ul. Szkolna 24 

tel. 068 321 12 68 

PWTJ Publicznej 

Szkole 

Podstawowej w 

Drzonkowie 

ul. Szkolna 2 

tel. 068 327 55 07 

PWTJ Publicznej 

Szkole 

Podstawowej w 

Ochli 

ul. Szkolna 1 

tel. 068 321 15 92 

PWTJ Publicznej 

Szkole Podstawowej 

w Starym Kisielinie 

ul. Szkolna 14 

 

068 320 96 53 

background image

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAGAZYN OBRONY CYWILNEJ GMINY ZIELONA GÓRA 

mieszczący się przy ul. Szkolnej 24c w Zawadzie 

KURIER  

– ŁĄCZNIK 

KIEROWCA 

PWTJ 

Publicznej 

Szkole 

Podstawowej 

w Przylepie 

ul. 9-go Maja 6

 

PWTJ 

Publicznej 

Szkole 

Podstawowej 

w Drzonkowie 

ul. Szkolna 2

 

 

PWTJ 

Publicznej 

Szkole 

Podstawowej 

w Zawadzie 

  

ul. Szkolna 24

 

 

PWTJ 

Publicznej 

Szkole 

Podstawowej 

w Ochli 

ul. Szkolna 1

 

PWTJ Publicznej 

Szkole 

Podstawowej w 

Starym Kisielinie 

ul. Szkolna 14

 

KURIER 

 – ŁĄCZNIK 

KIEROWCA 

background image

 

Zasady informowania ludności o wprowadzonych działaniach interwencyjnych (akcji 

jodowej). 

 

1.  Podaje się do publicznej wiadomości Zarządzenie Wojewody Lubuskiego przez 

rozplakatowanie w miejscach publicznych na obszarze gminy oraz przez ogłoszenie w 

środkach masowego przekazu na tym obszarze. 

2.  Odwołanie działań interwencyjnych, na całym obszarze ich obowiązywania lub na części 

tego obszaru następuje w trybie przewidzianym dla ich ogłoszenia. 

3.  Wójt Gminy Zielona Góra wydaje obwieszczenie określające usytuowanie i zasięg 

terytorialny działania Punktów Wydawania Tabletek Jodowych oraz zasady ich pracy. 

Obwieszczenie zostaje podane do publicznej wiadomości łącznie z Zarządzeniem 

Wojewody Lubuskiego wzór obwieszczenia określona załącznik nr 3 do „Gminnego 

Planu …”. 

 

Sprawy organizacyjne i zasady finansowania akcji jodowej. 

 

1.  Dyrektor  jednostki  organizacyjnej,  w  której  zostaje  stworzony  Punkt  Wydawania 

Tabletek  Jodowych  nieodpłatnie  udostępnia  pomieszczenia  wraz  z  niezbędnym 

wyposażeniem  zapewnia  łączność  oraz  właściwe  oznaczenie  Punktu  celem  sprawnego 

przeprowadzenia akcji. 

2.  Punkty Wydawania Tabletek Jodowych zaopatrywany jest: 

a)  kubki jednorazowego użytku, 

b)  rękawiczki jednorazowego użytku, 

c)  wodę do picia, 

d)  strzykawki jednorazowego użytku dla niemowląt, 

e)  mydło, 

f)  środki ochrony, 

g)  środki czystości. 

Wszystkie  materiały  zgromadzone  są  w  Magazynie  Obrony  Cywilnej 

Gminy  Zielona  Góra  mieszczącego  się  w  Zawadzie  przy  ul.  Szkolnej  24c.  Za 

dostarczenie  w/w  materiałów  z  Magazynu  Obrony  Cywilnej  do  Punktów 

odpowiedzialni  są  wytypowani  pracownicy  Urzędu  Gminy  Zielona  Góra 

dysponujący pojazdami samochodowymi. 

background image

 

10 

3.  W  każdym  Punkcie  Wydawania  Tabletek  Jodowych  tworzy  się  3  –  5  osobowe  zespoły 

składające się z: 

a)  2 pielęgniarek,  

b)  wyznaczonego pracownika Urzędu Gminy Zielona Góra,  

c)  pracownika(ów) jednostki organizacyjnej, w której utworzono Punkt. 

4.  Upoważnieni pracownicy Urzędu Gminy Zielona Góra odbiera tabletki jodu w PWTJ na 

podstawie protokołów wydania/przyjęcia określonego w załączniku Nr 4 do „Gminnego 

Planu...”. Wzór upoważnienia określa załącznik nr 5 do „Gminnego Planu...”. 

5.  Osoby  na,  która  zostało  nałożone  świadczenie  osobiste  odpowiedzialni  są  za 

zorganizowanie  PWTJ  i  zabezpieczenie  fachowej  obsługi  zapewniającej  właściwą 

realizację zadań związanych z wydawaniem tabletek mieszkańcom Gminy Zielona Góra. 

Sposób powiadamiania określono w załączniku Nr 6 do „Gminnego Planu…”.  

6.  PWTJ  zobowiązane  są  do  prowadzenia  ewidencji  osób,  które  otrzymały  dawki 

interwencyjne w „Wykazie osób poddanych zabiegowi” zgodnie z wzorem określonym w 

załączniku Nr 7 do „Gminnego Planu...”. 

7.  Ewidencja sporządzona przez Punkty Wydawania Tabletek Jodowych przekazywana jest 

do  Urzędu  Gminy  Zielona  Góra,  a  następnie  przekazywana  zbiorczo  do  Starostwa 

Powiatowego w Zielonej Górze. 

background image

 

11 

 

 

HARMONOGRAM AKCJI JODOWEJ DLA GMINY ZIELONA GÓRA 

 

Z a d a n i e 

Czas (G – czas otrzymania 

informacji przez gminę) 

Przyjęcie telefonicznej informacji ze 
Starostwa Zielonogórskiego o 
uruchomieniu akcji jodowej przez UG 
Zielona Góra

 

G + 1 h

 

Otrzymanie potwierdzenia faksem ze 
Starostwa Zielonogórskiego informacji 
o uruchomieniu akcji jodowej

 

UG Zielona Góra telefonicznie 
potwierdza do SZ odebranie 
informacji o uruchomieniu akcji 
jodowej

 

w najkrótszym czasie

 

Powiadamia skład osobowy PWTJ o 
uruchomieniu akcji jodowej

 

G + 2 h

 

Rozpoczęcie akcji informacyjnej dla 
ludności plakaty, megafony, 
rozgłośnie radiowe, z adresami PWTJ 
oraz podziałem terytorialnym.

 

G + 4 h

 

Osiągnięcie gotowości przez PWTJ na 
terenie gminy

 

G + 5 h

 

Konfekcjonowanie

 

G + 6 h

 

Rozpoczęcie pracy przez PWTJ

 

G + 7 h

 

Zebranie i przekazanie powiatowemu 
inspektorowi sanitarnemu ewidencji 
osób z obszaru gminy o przyjęciu 
tabletek jodowych

 

po zakończeniu akcji jodowej

 

 

 

background image

 

12 

Załącznik Nr 1 

 

WYKAZ PUNKTÓW WYDAWANIA TABLETEK JODOWYCH NA TERENIE GMINY ZIELONA GÓRA 

WG STANU NA DZIEŃ ________________ R. 

 

 

 

 

 

Lp. 

Nazwa punktu (sołectwo) 

Adres 

Telefon 

1.  Publiczna Szkoła Podstawowa w Przylepie 

ul. 9-go Maja 6 

068 321 36 44 

2.  Publiczna Szkoła Podstawowa w Zawadzie 

ul. Szkolna 24 

068 321 12 68 

3.  Publiczna Szkoła Podstawowa w Drzonkowie 

ul. Szkolna 2 

068 327 55 07 

4.  Publiczna Szkoła Podstawowa w Ochli 

ul. Szkolna 1 

068 321 15 92 

5.  Publiczna Szkoła Podstawowa w Starym Kisielinie 

ul. Szkolna 14 

068 320 96 53 

Razem: 

background image

 

13 

Załącznik Nr 2 

 

WYKAZ LUDNOŚCI Z PODZIAŁEM NA GRUPY RYZYKA NA TERENIE GMINY ZIELONA GÓRA 

WG STANU NA DZIEŃ _______________ R. 

 

GMINA 

Noworodki i 

niemowlęta do 3 

mcy

 

Niemowlęta 3 

mcy i dzieci do 2 

roku życia

 

Dzieci w wieku 

3-6 lat

 

Młodzież w 

wieku 7-16 lat

 

Młodzież od 17-18 roku życia czyli 

dorośli, którym z jakiś powodów będzie 

trzeba podać profilaktykę jodową (w 

pierwszej kolejności kobiety ciężarne i 

karmiące)

 

RAZEM 

ZIELONA GÓRA 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

background image

 

14 

Załącznik Nr 3 

WZÓR 

OBWIESZCZENIE 

WÓJTA GMINY ZIELONA GÓRA 

Z DNIA....................................... 

 

w sprawie: przeprowadzenia akcji jodowej  

na terenie Gminy Zielona Góra 

 

Na podstawie art. 90 pkt 3 ustawy prawo atomowe z dnia 29 listopada 2000 roku 

(Dz. U z 2007 r. Nr 41, poz. 276 z późn. zm.) oraz § 1 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 

dnia  27  kwietnia  2004  w  sprawie  wartości  poziomów  interwencyjnych  oraz  kryteriów 

odwołania tych działań (Dz. U Nr 98, poz. 987), § 6 ust. 5 Zarządzenie  Nr 230 Wojewody 

Lubuskiego z dnia 23 września 2008 r. w sprawie dystrybucji preparatów jodowych w formie 

tabletek jodowych w ramach działań interwencyjnych w przypadku zdarzenia radiacyjnego na 

terenie województwa lubuskiego, Zarządzenia Nr ….. Wójta Gminy Zielona Góra z dnia …. 

grudnia  2008  r.  w  sprawie  dystrybucji  preparatów  jodowych  w  formie  tabletek  jodowych 

działań interwencyjnych w przypadku zdarzenia radiacyjnego na terenie Gminy Zielona Góra 

 

OBWIESZCZAM 

Na terenie Gminy Zielona Góra tworzy się Punkty Wydawania Tabletek Jodowych: 

1. PWTJ umiejscowiony w Publicznej Szkole Podstawowej w Przylepie mieszczącego się 

przy ul. 9-go Maja 6 obejmuje swoim zasięgiem teren w granicach administracyjnych 

gminy Zielona Góra miejscowościami Przylep i Łężyca. 

2. PWTJ umiejscowiony w Publicznej Szkole Podstawowej w Zawadzie mieszczącej się przy 

ul. Szkolnej 24 obejmuje swoim zasięgiem teren w granicach administracyjnych gminy 

Zielona Góra z miejscowościami: Zawada, Krępa, Stożne, Jany. 

3. PWTJ umiejscowiony w Publicznej Szkole Podstawowej w Drzonkowie mieszczącego się 

przy ul. Szkolnej 2 obejmuje swoim zasięgiem teren w granicach administracyjnych gminy 

Zielona Góra z miejscowościami: Racula, Ługowo, Sucha, Drzonków. 

background image

 

15 

4. PWTJ umiejscowiony w Publicznej Szkole Podstawowej w Ochli mieszczącej się przy ul. 

Szkolnej 1 obejmuje swoim zasięgiem teren w granicach administracyjnych gminy Zielona 

Góra z miejscowościami: Ochla, Jeleniów, Jarogniewice, Kiełpin, Zatonie, Barcikowice, 

Marzęcin. 

5. PWTJ umiejscowiony w Publicznej Szkole Podstawowej w Starym Kisielinie mieszczącej 

się przy ul. Szkolnej 14 obejmuje swoim zasięgiem teren w granicach administracyjnych 

gminy Zielona Góra z miejscowościami: Stary Kisielin, Nowy Kisielin. 

6. W pierwszej kolejności tabletki jodowe zostaną wydane dzieciom i młodzieży do 18 roku 

życia, kobietom ciężarnym i karmiącym oraz osobom ze wskazaniami zdrowotnymi. W 

miarę możliwości tabletki jodowe otrzyma również pozostała ludność. 

7. Punkty Wydawania Tabletek Jodowych dla ludności będą czynne od dnia........................... 

godz. ............

background image

 

16 

Załącznik nr 4 

 

..................................................... 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Egz. nr ........ 

( pieczątka urzędowa) 

„wzór” 

 

PROTOKÓŁ WYDANIA / PRZYJĘCIA TABLETEK JODOWYCH 

 
 

Sporządzony w dniu ...........................przez ................................................................. 

 

 

 

 

 

 

 

 

(data) 

 

 

(nazwisko uprawnionego pracownika)

 

 

posiadającego upoważnienie wystawione przez Wójta Gminy Zielona Góra Nr ........................................................................ 

(numer, data wystawienia upoważnienia) 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Osoba przekazująca   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Osoba przyjmująca 

 
 

..................................   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.................................. 

 

      (imię, nazwisko, podpis) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    (imię, nazwisko, podpis) 

 
 

Sporządzono w 2 egz. 
egz. nr 1 – Starostwo Powiatowe w Zielonej Górze 
egz. nr 2 – Urząd Gminy Zielona Góra

 

Lp. 

Nazwa artykułu 

Jednostka miary 

Ilość 

Uwagi 

 

 

 

 

 

background image

 

17 

Załącznik Nr 5 

 

 

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU PREPARATU 

 

 

Zielona Góra,  dnia …………………… 

 
 
 
 

URZĄD GMINY ZIELONA GÓRA 

ul. Generała Jarosława Dąbrowskiego 41 

65-

021 ZIELONA GÓRA 

Pieczęć 

 
 
 

Upoważniam ............................................................................................................... 

pracownika Urzędu Gminy Zielona Góra legitymującego się dowodem osobistym nr 

....................................................................................... do odbioru preparatów jodowych z(od) 

......................................................................................................................................................,

.................................................................................................................................................... 

w ............................................................................................ w ramach „ akcji jodowej ”. 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

background image

 

18 

Załącznik Nr 6 

 

PLAN ROZWINIĘCIA PUNKTU WYDAWANIA TABLETEK 

JODOWYCH 

 

1.  Miejsce rozwinięcia PWTJ ___________ w ________ przy ul. ________ 

 

2.  Skład osobowy PWTJ  

 

- Pan(i)____________________________ 

- Pan(i)____________________________ 

- Pan(i)____________________________ 

- Pan(i)____________________________ 

- Pan(i)____________________________ 

 

3.  Sposób powiadamiania i alarmowania składu osobowego PWTJ 

 

- Pan(i)____________________ zam. ____________ Tel.______ 

- Pan(i)____________________ zam. ____________ Tel.______ 

- Pan(i)____________________ zam. ____________ Tel.______ 

- Pan(i)____________________ zam. ____________ Tel.______ 

- Pan(i)____________________ zam. ____________ Tel.______ 

 

4.  Sposób zaopatrzenia w sprzęt niezbędny do wydania preparatu, w tym: 

 

1.  kubki jednorazowego użytku; 

2.  rękawiczki jednorazowego użytki; 

3.  wodę do picia; 

4.  strzykawki jednorazowego użytku dla niemowląt; 

5.  mydło; 

6.  środki ochrony; 

7.  środki czystości; 

 

Z Magazynu Obrony Cywilnej Gminy Zielona Góra mieszczącego się w Zawadzie przy 

ul. Szkolnej 24c. 

background image

 

19 

Załącznik Nr 7 

Wykaz osób poddanych zabiegowi 

w „Punkcie Wydawania Tabletek Jodowych”.................................................. 

„wzór” 

Lp. 

Imię i nazwisko osoby 

poddanej zabiegowi 

Nr PESEL - Adres zamieszkania 

Uwagi 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

background image

 

20 

W Y K A Z 

PUNKTÓW WYDAWANIA PREPARATÓW DLA MIESZKAŃCÓW 

GMINY ZIELONA GÓRA 

 
 
 

Punkt wydawania 

ADRES 

TELEFON 

Osoba 

odpowiedzialna 

Publiczna Szkoła 

Podstawowa w 

Przylepie 

ul. 9-go Maja 6 

068 321 36 44 

 

Publiczna Szkoła 

Podstawowa w 

Zawadzie 

ul. Szkolna 24 

068 321 12 68 

 

Publiczna Szkoła 

Podstawowa w 

Drzonkowie 

ul. Szkolna 2 

068 327 55 07 

 

Publiczna Szkoła 

Podstawowa w 

Ochli 

ul. Szkolna 1 

068 321 15 92 

 

Publiczna Szkoła 

Podstawowa w 

Starym Kisielinie 

ul. Szkolna 14 

068 320 96 53 

 

 
 
 

background image

 

21 

WYKAZ OSÓB PRZESZKOLONYCH 

 

Lp. 

Nazwisko i imię 

Adres 

zamieszkania 

Miejsce pracy 

Nr telefonu 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10 

 

 

 

 

11 

 

 

 

 

12 

 

 

 

 

13 

 

 

 

 

14 

 

 

 

 

15 

 

 

 

 

16 

 

 

 

 

17 

 

 

 

 

18 

 

 

 

 

19 

 

 

 

 

20 

 

 

 

 

21 

 

 

 

 

22 

 

 

 

 

background image

 

22 

WYKAZ OSÓB PRZESZKOLONYCH 

 

Lp. 

Nazwisko i imię 

Adres 

zamieszkania 

Miejsce pracy 

Nr telefonu 

23 

 

 

 

 

24 

 

 

 

 

25 

 

 

 

 

26 

 

 

 

 

27 

 

 

 

 

28 

 

 

 

 

29 

 

 

 

 

30 

 

 

 

 

31 

 

 

 

 

32 

 

 

 

 

33 

 

 

 

 

34 

 

 

 

 

35 

 

 

 

 

36 

 

 

 

 

37 

 

 

 

 

38 

 

 

 

 

39 

 

 

 

 

40