O
ś
wiadczenie Zleceniobiorcy
Dane osobowe
Nazwisko ……………………..……..……. Imiona 1) ……………………..…… 2) ………………………...
Imi
ę
ojca ……………………………..……… Imi
ę
matki ……………………………………………………..
Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia …………….……………………………….
Nazwisko rodowe ………………………………… Obywatelstwo ………………………………………….
PESEL ……………………………………………… NIP ………………………………………………………..
Nr karty stałego pobytu (wypełniaj
ą
obcokrajowcy) ……………………………………………….……..
Adres zamieszkania
Województwo ……………………………….. Powiat ……………………… Gmina ……………………….
Ulica …………………………………………………….. Nr domu ………... Nr mieszkania ……………….
Miejscowo
ść
………………………..………. Kod pocztowy ……….…. Poczta ………………………….
Adres do korespondencji (gdy jest inny ni
Ŝ
adres zamieszkania)
Województwo ……………………………….. Powiat ……………………… Gmina ……………………….
Ulica …………………………………………………….. Nr domu ………... Nr mieszkania ……………….
Miejscowo
ść
………………………..………. Kod pocztowy ……….…. Poczta ………………………….
Urz
ą
d Skarbowy (wła
ś
ciwy dla Zleceniobiorcy ze wzgl
ę
du na adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………….
Wła
ś
ciwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: ……………………………………………………..
Jako Wykonawca umowy o
ś
wiadczam,
Ŝ
e:
1.
Jestem jednocze
ś
nie zatrudniona/y na podstawie umowy o prac
ę
lub równorz
ę
dnej
Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:
co najmniej minimalne wynagrodzenie,
mniej ni
Ŝ
minimalne wynagrodzenie.
2.
Jestem jednocze
ś
nie ju
Ŝ
ubezpieczona/y (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba
wykonuj
ą
ca prac
ę
nakładcz
ą
; umow
ę
zlecenia lub agencyjn
ą
3.
Jestem ju
Ŝ
ubezpieczona/y (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów (np.
działalno
ść
gospodarcza, KRUS)
Prosz
ę
poda
ć
tytuł .....................................................................................................................
4. Jestem:
emerytem
rencist
ą
ZUS Inspektorat nr .................... z siedzib
ą
w ............................................................................
ul. .................................................................................................. nr .......................................
5.
Mam ustalone prawo do emerytury (renty) okre
ś
lonej w przepisach o zaopatrzeniu
emerytalnym
Ŝ
ołnierzy zawodowych oraz w przepisach o zaopatrzeniu emerytalnym
funkcjonariuszy Policji
nr
ś
wiadczenia ...................................... organ wypłacaj
ą
cy …………........................................
6.
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawno
ś
ci (poda
ć
stopie
ń
) ………………………………………
7.
Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie uko
ń
czyłam/em 26 lat.
8.
Nie pracuj
ę
, nie jestem zarejestrowana/y jako osoba bezrobotna i nie jestem obj
ę
ta/ty
ubezpieczeniem społecznym z
Ŝ
adnego tytułu.
9.
Pozostaj
ę
w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urz
ą
d Pracy w
…………………………………………………………………………………………………..
Zgodnie z powy
Ŝ
szym o
ś
wiadczeniem z tytułu wykonywania tej umowy:
1.
Podlegam obowi
ą
zkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu
chc
ę
nie chc
ę
by
ć
obj
ę
ta/y dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.
2.
Chc
ę
podlega
ć
dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.
3.
Nie chc
ę
podlega
ć
dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.
4.
Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.
O
ś
wiadczam, i
Ŝ
wszystkie informacje s
ą
zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno
ść
karna za podanie
informacji niezgodnych z prawd
ą
lub ich zatajenie jest mi znana.
Zobowi
ą
zuj
ę
si
ę
do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotycz
ą
cych tre
ś
ci niniejszego
o
ś
wiadczenia oraz przejmuj
ę
odpowiedzialno
ść
z tytułu niedotrzymania powy
Ŝ
szego zobowi
ą
zania.
Upowa
Ŝ
niam Zleceniodawc
ę
do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile
wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlega
ć
b
ę
dzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowi
ą
zuj
ą
cymi przepisami
prawnymi.
………………………………………………
(data i podpis Zleceniobiorcy)