O

ś

wiadczenie Zleceniobiorcy

Dane osobowe

Nazwisko ……………………..……..……. Imiona 1) ……………………..…… 2) ………………………...
Imi

ę

ojca ……………………………..……… Imi

ę

matki ……………………………………………………..

Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia …………….……………………………….
Nazwisko rodowe ………………………………… Obywatelstwo ………………………………………….
PESEL ……………………………………………… NIP ………………………………………………………..
Nr karty stałego pobytu (wypełniaj

ą

obcokrajowcy) ……………………………………………….……..

Adres zamieszkania

Województwo ……………………………….. Powiat ……………………… Gmina ……………………….
Ulica …………………………………………………….. Nr domu ………... Nr mieszkania ……………….
Miejscowo

ść

………………………..………. Kod pocztowy ……….…. Poczta ………………………….

Adres do korespondencji (gdy jest inny ni

ż

adres zamieszkania)

Województwo ……………………………….. Powiat ……………………… Gmina ……………………….
Ulica …………………………………………………….. Nr domu ………... Nr mieszkania ……………….
Miejscowo

ść

………………………..………. Kod pocztowy ……….…. Poczta ………………………….

Urz

ą

d Skarbowy (wła

ś

ciwy dla Zleceniobiorcy ze wzgl

ę

du na adres zamieszkania)

……………………………………………………………………………………………………………………….

Wła

ś

ciwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: ……………………………………………………..

Jako Wykonawca umowy o

ś

wiadczam,

ż

e:

1.

Jestem jednocze

ś

nie zatrudniona/y na podstawie umowy o prac

ę

lub równorz

ę

dnej

Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:

co najmniej minimalne wynagrodzenie,
mniej ni

ż

minimalne wynagrodzenie.

2.

Jestem jednocze

ś

nie ju

ż

ubezpieczona/y (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba

wykonuj

ą

ca prac

ę

nakładcz

ą

; umow

ę

zlecenia lub agencyjn

ą

3.

Jestem ju

ż

ubezpieczona/y (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów (np.

działalno

ść

gospodarcza, KRUS)

Prosz

ę

poda

ć

tytuł .....................................................................................................................

4. Jestem:

emerytem

rencist

ą

ZUS Inspektorat nr .................... z siedzib

ą

w ............................................................................

ul. .................................................................................................. nr .......................................

5.

Mam ustalone prawo do emerytury (renty) okre

ś

lonej w przepisach o zaopatrzeniu

emerytalnym

ż

ołnierzy zawodowych oraz w przepisach o zaopatrzeniu emerytalnym

funkcjonariuszy Policji
nr

ś

wiadczenia ...................................... organ wypłacaj

ą

cy …………........................................

6.

Posiadam orzeczenie o niepełnosprawno

ś

ci (poda

ć

stopie

ń

) ………………………………………

7.

Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie uko

ń

czyłam/em 26 lat.

8.

Nie pracuj

ę

, nie jestem zarejestrowana/y jako osoba bezrobotna i nie jestem obj

ę

ta/ty

ubezpieczeniem społecznym z

ż

adnego tytułu.

9.

Pozostaj

ę

w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urz

ą

d Pracy w

…………………………………………………………………………………………………..

Zgodnie z powy

ż

szym o

ś

wiadczeniem z tytułu wykonywania tej umowy:

1.

Podlegam obowi

ą

zkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu

chc

ę

nie chc

ę

by

ć

obj

ę

ta/y dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

2.

Chc

ę

podlega

ć

dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.

3.

Nie chc

ę

podlega

ć

dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.

4.

Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.

O

ś

wiadczam, i

ż

wszystkie informacje s

ą

zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno

ść

karna za podanie

informacji niezgodnych z prawd

ą

lub ich zatajenie jest mi znana.

Zobowi

ą

zuj

ę

si

ę

do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotycz

ą

cych tre

ś

ci niniejszego

o

ś

wiadczenia oraz przejmuj

ę

odpowiedzialno

ść

z tytułu niedotrzymania powy

ż

szego zobowi

ą

zania.

Upowa

ż

niam Zleceniodawc

ę

do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile

wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlega

ć

b

ę

dzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowi

ą

zuj

ą

cymi przepisami

prawnymi.

………………………………………………

(data i podpis Zleceniobiorcy)