OFC Wiedza
przez obięty zaburzeniem korzeń nerwowy. Wynika
Uszkodzenie krążka
stąd, iż wzorzec dermatomalny pojawia się tylko w
przypadku zaburzenia funkcji korzenia nerwowego w
międzykręgowego,
wyniku uszkodzenia krążka, natomiast wzorzec
dynatomalny jest oznaką konfliktu mechanicznego z
a wzorzec bólowy
korzeniem.
pacjenta.
Wiele przypadków tzw. niespecyficznych bólów krzyża,
czy kręgosłupa lędz
wiowego nie wykazuje wzorca
Karol Szapel MSc,PT,MT
dermatomalnego, a także dynatomalnego. Są to
często głębokie, uciążliwe dolegliwości bólowe.
Słowa kluczowe: wzorzec bólowy, sklerotom, ból
Pojawia się zatem pytanie, czy krążek jest stukturą
sklerotomalny, ból dyskowy
unerwioną bólowo (nocyceptywnie)?
Odpowiedz
jest dziś prosta - tak. Badania
Wzorzec bólowy opisuje lokalizację, rozkład,
immunohistochemiczne wykazują, iż zewnętrzna 1/3
charakter oraz dynamikę odczuwanych przez pacjenta
pierścienia włóknistego zawiera wolne zakończenia
dolegliwości bólowych. W przypadku uszkodzeń
nerwowe, zwane śródmiąższowymi (głównie typu III i
krążka międzykręgowego najczęściej mówi się o
IV), tak samo jak wszystkie inne struktury tkanki
rozkładzie dermatomalnym. W rzeczywistości rozkład
łącznej. Receptory te są polimodalne, reagując na
ten ma niewiele wspólnego z samym uszkodzeniem
wiele bodz
ców mechanicznych oraz chemicznych. W
krążka międzykręgowego. Wzorzec dermatomalny
przypadku ich sensytyzacji (uwrażliwienia) dochodzi
pojawia się w przypadku zaburzenia
do wyraz
nego obniżenia progu pobudliwości i
neurofizjologicznego na poziomie korzenia
znacznie wzmorzonej impulsacji aferetnej.
rdzeniowego, szczególnie grzbietowego wraz ze
Intensywność owej impulsacji może powodować
zwojem grzbietowym i charakteryzuje się bólem
powstanie dolegliwości bólowych, szczególnie, gdy
palącym, piekącym, drętwieniem, parestezjami, a przy
dodatkowo dojdzie do mechanizmu sensytyzacji
bardziej poważnych uszkodzniach hyperalgezją lub
centralnej (rdzeniowej).
allodynią.
Pochodzenie inerwacji aferentnej krążka
międzykręgowego nie jest jeszcze dokładnie poznane.
Wzorzec dermatomalny może pojawić się w
Większość tekstów mówi o nerwie zatokowo-
przypadku, gdy uszkodzenie krążka międzykręgowego
kręgowym (n. sinuvertebralis), który odgałęzia się od
powoduje mechaniczne i/lub chemiczne drażnienie
korzenia nerwowego tuż za zwojem grzbietowym i
struktur korzeniowych. W przypadku strukturalnego
wnikając zwrotnie przez otwór międzykręgowy
konfliktu uszkodzonego fragmentu dyskowego lub
unerwia czuciowo owe struktury. Istnieją jednak silne
innej struktury kanału rdzeniowego lub otworu
dowody, iż unerwienie aferetne wewnątrzkanałowej
międzykręgowego z korzeniem nerwowym dochodzi
tkanki łącznej ma pochodzenie współczulne, a sam
do drażnienia mechanicznego, a to przyczynia się
n.zatokowo-kręgowy odgałęzia się nie od korzenia
często nie tylko do wzorca dermatomalnego,
nerwowego, a od gałęzi łączącej szarej (zawierającej
będącego wyrazem zaburzenia funkcji, lecz także
zbiór zazwojowych włókien współczulnych, łączący
wzorca dynatomalnego. Dynatom jest stosunkowo
zwój pnia współczulnego z korzeniem nerwowym).
nowym odkryciem - jest to wzorzec bólowy wywołany
Badania immunohistochemiczne, wykorzystujące
mechanicznym drażnieniem korzenia nerwowego.
retrogradalne śledzenie włókien nerwowych wskazują,
Wzorzec dynatomalny nie ma rozkładu
iż zdecydowana większość włókien docierających do
dermatomalnego. Charakteryzuje się niespecyficznym,
wewnątrzkanałowych struktur łącznotkankowych
powierzchownym i rozlanym, bardzo ostrym i
pochodzi z gałęzi łączących szarych i są to włókna
intensywnym bólem lokalnym oraz promieniującym
pochodzenia współczulnego. Co więcej, w przypadku
dystalnie od kręgosłupa w kierunku kończyny. Wraz z
kręgosłupa szyjnego, unerwienie to pochodzi ze
nim często pojawia się tak że znany wszystkim
zwojów szyjnych, które otrzymują zaopatrzenie z
strzelisty, elektryzujący ból liniowy, często zgodny z
przebiegiem nerwu obwodowego, zaopatrywanego
Karol Szapel MSc,PT,MT. Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | [e-mail]
OFC Wiedza
poziomów C8/Th1/Th2, natomiast w kręgosłupie stawowych i więzadeł: tylnego kompleksu biodrowo-
lędz
wiowym ze zwojów współczulnych Th12/L1/L2. lędz
wiowego i krzyżowo-biodrowego, tylnej części
Upraszczając - współczesne badania wskazują, iż stawu biodrowego, proksymalnego stawu strzałkowo-
krążki międzykręgowe wraz z pozostałymi strukturami piszczelowego, przedniej strony stawu skokowego
wewnątrzkanałowymi unerwione są przez układ górnego i dolnego oraz grzbietowo-przyśrodkowe
współczulny, a to z kolei powoduje, iż wzmożona stawy stępu, śródstopia i palucha. Sklerotom L5 daje
impulsacja ich zakończeń nerwowych (receptorów) także unerwienie śród- i okołomięśniowej tkance
będzie jakościowo przypominała ból trzewny. Oznacza łącznej powiązanej z mięśniami unerwianymi przez
to, iż ból dyskowy odczuwany będzie jako głęboki, miotom L5, gdyż we wczesnych stadiach rozwoju
tępy, trudny do zlokalizowania i bardzo uciążliwy. kończyn - komórki tkanki łącznej i mięśniowej mają
wspólną komórkę pierwotną.
Powyższe stanowi potencjalne wytłumaczenie bólu
lokalnego, w okolicy uszkodzonego dysku (np: ból
krzyża). Jednak często trafiają do nas pacjenci
odczuwający głęboki, tępy ból w bardziej dystalnych
częściach ciała. Często ból jest trudny do
sprowokowania za pomocą lokalnych testów
klinicznych oraz neurodynamicznych (SLR, Slump, itd.).
Co może być przyczyną takich dolegliwości?
Jedną z najlepiej tłumaczących owe zjawisko przyczyn
może być ból sklerotomalny - głęboki, trudny do
określenia, męczący, tępy, często przypominającym
charakterem ból zęba.
Sklerotom to część somitu - jednostki strukturalnej
podczas rozwoju embrionalnego. Nie sposób w
niniejszym artykule w pełni omówić zagadnienia
sklerotomu, jednak najistotniejszym jest, iż jest to
część mezodermy z której powstaje tkanka łączna
(kości, okostna, więzadła, torebki stawowe, powięzi,
itd.). Podczas rozwoju embrionalnego oraz w dalszych
jego stadiach, powstające osiowe, jak i dystalne
struktury łącznotkankowe pochodzą od określonych
sklerotomów. Z jednego sklerotomu powstaje między
innymi krążek międzykręgowy, i powiązane z nim
dolna część wyższego trzonu kręgowego oraz górna
Rycina 1. Sklerotomalne pochodzenie struktur łącznotkankowych
część dolnego trzonu kręgu. Podobnie dzieje się ze
poziomu L5 (kolor pomarańczowy).
(Rysunek: Karol Szapel, OFC Terapia Manulna 2012).
wczesnym rozwojem kończyn (3-4 tydzień), kiedy
...............................................................................................
uwypuklające się zalążki kończynowe (limb buds) są
wzrastającą odosiowo mezodermą. W wyniku owych
Pytanie:  Czy dysk może dawać dolegliwości bólowe
podziałów i procesów rozwojowych, krążek
dystalnie, na przykład w kończynie? . Wydaje się, że
międzykręgowy, sąsiadujące z nim części kręgów oraz
tak - poprzez embrionalne powiązanie sklerotomalne.
konkretne części obwodowego układu
Oznacza to, iż mechaniczne lub chemiczne drażnienie
łącznotkankowego posiadają wspólne unerwienie
łącznotkankowych struktur segmentarnych
segmentarne. Dla przykładu - poziom (sklerotom) L5
(pierścienia włóknistego, więzadła podłużnego tynego,
unerwia dysk L5/S1, okostną trzonów kręgów L5 i S1
czy stawów międzywyrostkowych) pierw będzie
oraz okostną pośrodkowej część kości biodrowej,
powodowało ból lokalny, lecz wraz z pogłębiającym się
krętarza większego kości udowej, guza kulszowego,
procesem sensytyzacji ośrodkowej (rdzeniowej) - ból
górnej 1/2 kości strzałkowej, przednio-bocznych 2/3
będzie pojawiał się w bardziej dystalnych częściach
kości piszczelowej, oraz okostną przyśrodkowych kości
układu łącznotkankowego - w przypadku L5 w
stopy. Sklerotom L5 unerwia także części torebek
okolicach tylnej części SIJ, krętarza większego, guza
Karol Szapel MSc,PT,MT. Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | [e-mail]
OFC Wiedza
kulszowego, strzałki i przedniej części piszczeli, Różnicowanie kliniczne polega więc nie tylko na
przedniej strony stawu skokowego i grzbietowej wykonywania różnicowania strukturalnego (poprzez
strony stopy. Zachodzący proces sensytyzacji testy kliniczne), lecz także podczas wywiadu poprzez
centralnej, która powoduje pierw nadpobudliwość wnikliwe określenie wzorca bólowego, między innymi
neuronów zwoju grzbietowego, następnie za pomocą kwestionariuszy bólowych.
interneuronów pól rdzeniowych (głównie blaszki IV i V
Rexeda), aż wreszcie prowadzi do powstawania Przedstawione fakty świadczą o potrzebie
nowych połączeń synaptycznych w istocie szarej dokładniejszego zbierania wywiadu i brania pod
rdzenia (głównie do blaszki II, skrajnie I Rexeda), uwagę powyższych mechanizmów, szczególnie u
powodując iż bodz
ce czuciowe z okolic unerwianych pacjentów przewlekłych do jakich z pewnością
przez określony sklerotom będą traktowane jako możemy zaliczyć pacjentów z chronicznymi zespołami
wrażenia bólowe, a nie jako czucie głębokie. bólowymi krzyża i niespecyficznymi bólami w obrębie
kończyn dolnych. Terapia zachowawcza tego typu
Co ciekawsze, ból sklerotomalny ma zupełnie inny zespołów jest trudna i wymaga ścisłej współpracy
rozkład niż ból dermatomalny. Przykładowo - ból zespołowej: terapeuty, neurochirurga / ortopedy i
sklerotomalny L5 może pojawić się lokalnie w okolicy anestezjologa / farmakologa.
L5/S1, rozlewać się po okolicy lędz
wiowo-krzyżowej,
górnej i dolnej części pośladka, przednio-bocznej
części piszczeli i stawu skokowego (co nas nie
zaskakuje), lecz także przednio-bocznej części uda z
wyraz
ną koncentracją w połowie części przedniej, co
przez wielu specjalistów jest pochopnie oceniane jako
problem znacznie wyższych segmentów lędz
wiowych.
Rycina 2. Rozkład bólu sklerotomalnego L5.
(Rysunek: Karol Szapel, OFC Terapia Manulna 2012).
...............................................................................................
Karol Szapel MSc,PT,MT. Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | [e-mail]