10

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2004

Impulsem do zastosowania innej

metody leczenia zerwanych więzadeł

krzyżowych przednich były prace Barc-

laya Slocuma nad biomechaniką stawu

kolanowego i zaproponowana przez

niego metoda osteotomii klinowej kości

piszczelowej, znana w literaturze jako

TPLO (Tibia Plateau Leveling Osteotomy

– Cranial Tibial Wedge Osteotomy) (8).

Według Slocuma (1, 3, 6) główną siłą

działającą w stawie kolanowym jest

cranial tibial thrust, czyli tendencja do

dogłowowego przemieszczenia piszczeli

W przypadku, gdy kąt ten jest mniej-

szy, przy obciążeniu stawu dochodzi do

„ześlizgiwania się” kłykci kości udowej

do tyłu i zadziałania siły zrywającej na

lcc., co prowadzi najpierw do naderwa-

nia, a potem do całkowitego zerwania

więzadła.

Ideą zabiegu było dokonanie zmiany

kąta nachylenia płaszczyzny piszczeli,

aby zneutralizować wypychanie kości

piszczelowej w kierunku dogłowowym

(cranial tibial thrust). Aby to osiągnąć,

wykonuje się osteotomię klinową

piszczeli, a następnie zespala się ko-

ści przy pomocy płyty AO-DCP (2, 8).

Zmiana kąta płaszczyzny piszczeli po

zabiegu powoduje w trakcie obarczania

kończyny „ześlizgiwanie się” kłykci

kości udowej w kierunku dogłowowym

pod wpływem obciążenia kończyny,

które neutralizowane jest przez lcc.

(rys.1).

U dużych psów czasami dochodzi do

zaburzeń wzrostu w obrębie nasady

bliższej kości piszczelowej, co skutkuje

zmianą nachylenia powierzchni sta-

wowej piszczeli (tibia plateau) i może

predestynować do zerwania więzadła

krzyżowego przedniego. Prawidłowy kąt

tibia plateau wynosi 69,5° (2). Przy kącie

mniejszym od prawidłowego następuje

zwiększenie sił zrywających działają-

cych na lcc. Także u niektórych osobni-

ków takich ras, jak: chow-chow, akita-

-inu czy rottweiler, mamy do czynienia

z „czynnościowym” zmniejszeniem kąta

tibia plateau ze względu na przeprosto-

wanie stawu kolanowego.

Operacja zerwanego więzadła

krzyżowego przedniego

KONIE Z B�TONU CEMENT�OWEGO PODTYTU� PODTYTY�

METODĄ OSTEOTOMII KLINOWEJ

Z ZASTOSOWANIEM STABILIZATORA ZESPOL

Jerzy Kirstein

Lecznica dla Zwierząt „Interwet”, Wrocław

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego (lcc. – ligamentum

cruciatum craniale) jest urazem często spotykanym u psów i sprawia duże trudności

diagnostyczne oraz operacyjne przy próbie restytucji lcc. Większość metod operacyjnych

oparta jest na próbie odtworzenia przebiegu i mechanizmu działania lcc.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Rys.1. Przy obciążeniu kończyny siła A przenosi się przez ścięgno

Achillesa na trzeszczki stawu kolanowego i powoduje ruch piszczeli

do przodu hamowany przez więzadło krzyżowe przednie, a w przy-

padku jego zerwania następuje zgniatanie tylnego rogu łękotki

przyśrodkowej (ze względu na jej mniejszą ruchomość w porównaniu

z łękotką boczną).

Rys. 2

11

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2004

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

i ustawienie ich w prawidłowym położe-

niu przez napinające się więzadło krzy-

żowe tylne. Jednocześnie następuje

zadziałanie tensoreceptorów więzadła

tylnego i włączenie dodatkowej korekty

mięśniowej (8). Po zabiegu nadal można

wywołać objaw szufladowy, natomiast

test kompresyjny piszczeli jest ujem-

ny. Metoda ta została zmodyfikowana

w Zurychu przez Montavona (4), przez

zastosowanie wycięcia klina kostnego

w innej płaszczyźnie i zespolenia oste-

otomii za pomocą śrub (rys. 2).

W kolejnej pracy opublikowanej w ro-

ku 1990 Slocum (7) przedstawił mody-

fikację poprzedniej metody, określaną

w literaturze jako TPLO (Tibia Plateau

Leveling Osteotomy). Polega ona na

wycięciu w piszczeli, przy pomocy spe-

cjalnej piły oscylacyjnej, wycinka koła

i następnie rotacji nasady bliższej o ści-

śle określony kąt. Metoda ta powoduje

zmianę nachylenia powierzchni stawowej

piszczeli. W zespoleniu osteotomii stosu-

je się specjalną płytę (rys. 3).

Metoda ta jest jednak kosztowna

(wyposażenie), jak i trudna technicznie

(konieczność ukończenia specjalnego

szkolenia).

W swoich operacjach stosuję technikę

operacyjną opracowaną przez Slocuma

w roku 1984, polegającą na ostectomii

klina kostnego. Zmodyfikowany został

przeze mnie sposób zespolenia osteotomii

przez zastosowanie stabilizatora Zespol

zamiast płyty AO-DCP lub specjalnej chro-

nionej patentem płyty. Stabilizator Zespol

pozwala uniknąć wad i niedogodności

związanych z płytami AO [5], takich jak:

– ucisk na kość,

– nierównomierny docisk osiowy odła-

mów,

– konieczność dokładnego dopasowania

płyty do kości,

– duży uraz przy demontażu płyty.

M

ATERIAŁ

OPERACYJNY

Własny materiał operacyjny obej-

mował 34 przypadki zerwania lcc.

We wszystkich wypadkach doszło do

zerwania więzadła krzy-

żowego przedniego przy

nieuszkodzonym więza-

dle krzyżowym tylnym.

Wszystkie psy były badane

klinicznie i radiologicznie,

rozpoznanie potwierdzano

śródoperacyjnie w trakcie

artrotomii.

T

ECHNIKA

OPERACYJNA

Wszystkie przypadki

operowane były w znie-

czuleniu złożonym (xy-

lazyna, ketamina), podtrzymywanym

za pomocą znieczulenia wziewnego

dotchawiczego (halotan). Pacjent uło-

żony na boku, operowaną kończyną do

stołu. Cięcie od przyśrodkowej strony

podudzia, od jednej trzeciej dalszej

kości udowej do wysokości połowy

trzonu kości piszczelowej, równolegle

do osi długiej piszczeli w

1

/

2

szerokości

wyczuwalnej przez skórę płaszczyzny

kostnej. Po przecięciu powięzi i okost-

nej oraz koagulacji naczyń preparowa-

no respatorem okostną i podokostnowo

przyczepy mięśni po przyśrodkowej

stronie piszczeli oraz mięśnie po stronie

bocznej kości piszczelowej. Następnie

na podstawie radiogramu wyznaczano

klin kostny i usuwano go przy pomocy

piły oscylacyjnej lub osteotomu. Po

usunięciu klina i hemostazie zbliżano

do siebie brzegi przeciętej kości, nie

łamiąc kości strzałkowej, i po usta-

bilizowaniu fragmentów kościotrzy-

maczem dokonywano standardowego

założenia stabilizatora Zespol. Wkręty

mocowano przykostnie, czasami ko-

nieczne jest wykonanie przy pomocy

dłuta łoża dla górnej krawędzi płyty (ze

względu na rozszerzającą się ku górze

kość piszczelową), płytę

mocowano do wkrętów

po zszyciu okostnej i

powięzi (PDS 2-0) i zszy-

wano skórę nad płytą

szwami pojedynczymi

Mersilk 1. Pożądane jest

założenie drenu Redona i

wyprowadzenie go poni-

żej dolnego kąta rany. Po

zakończeniu osteotomii

klinowej dodatkowo na-

leży wykonać standardo-

wą artrotomię i usunąć

resztki zerwanego wię-

zadła krzyżowego oraz

fragmenty uszkodzonej

łękotki przyśrodkowej.

Nie stosuje się żadnego

opatrunku usztywnia-

jącego ani na ranę ze

względu na niebezpieczeństwo dociśnię-

cia skóry do płyty stabilizatora z na-

stępową martwicą skóry – z wyjątkiem

małego opatrunku przykrywającego

gazą ujście drenu.

Pierwszą operację wykonywano u suki

rasy golden retriever w wieku dwóch lat,

operowanej wcześniej czterokrotnie bez

efektu (więzadło z tworzywa sztucznego,

metoda over the top, transpozycja główki

kości strzałkowej i metoda De Angelis).

Pies nie obarczał kończyny

od 12 miesięcy. Na zdję-

ciach RTG widoczne były

zaawansowane zmiany

zwyrodnieniowe stawu

kolanowego. Kąt tibia pla-

teau wynosił 52 stopnie,

co tłumaczy brak efektu

poprzednich operacji.

W trzecim tygodniu po

zespoleniu pies zaczął

obarczać operowaną koń-

czynę. Stabilizator usu-

nięto po 14 tygodniach.

Od tego czasu, w ciągu

17 miesięcy, które upły-

nęły od operacji, obciąża

kończynę i używa jej bez-

problemowo, mimo iż nie

otrzymuje żadnych leków

przeciwbólowych i prze-

Rys. 3.

Fot. 1. Radiogram przedoperacyjny. Wyraźnie widoczne przednie

zwichnięcie piszczeli. Górna linia przebiega przez plateau piszczeli,

linia pionowa biegnie od centrum wyniosłości międzykłykciowej do

środka bloczka kości skokowej. Kąt zawarty między tymi liniami to

kąt tibia plateau (w tym przypadku 65°). Obszar zamalowany na

czerwono wyznacza klin kostny przeznaczony do usunięcia.

Fot. 2. Radiogram wykonany bezpośrednio po operacji. Uwagę

zwraca brak zwichnięcia przedniego piszczeli! Otwory widoczne

obok płyty to odwierty pomocnicze służące zbliżeniu odłamów.

Fot. 3. Zdjęcie strzałkowe, 8 tygodni po opera-

cji widoczna duża blizna kostna spowodowana

intensywnym obarczaniem kończyny (pies,

2 lata, american stafordshire terier, operowany

wcześniej bez rezultatu z zastosowaniem pro-

tezy więzadła z tworzywa sztucznego, obecnie

obciąża kończynę bezproblemowo).

12

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2004

ciwzapalnych. Od tego czasu wykonano

31 ww. zabiegów, w tym u dwóch psów

zabieg na obu kończynach, i w każdym

przypadku nastąpił powrót funkcji koń-

czyny w postaci jej pełnego obciążania.

Powikłania wystąpiły w trzech przypad-

kach, w których doszło do martwicy skó-

ry i wyłonienia się częściowego implantu

spod skóry, jednak w każdym przypadku

po zastosowaniu miejscowym antybioty-

ku doszło do wygojenia zmian.

W czasie ok. sześciu miesięcy na-

stępowało zrównanie masy mięśniowej

kończyny operowanej i zdrowej, także

w przypadkach zaawansowanej artrozy

stawu kolanowego. W przypadku pierw-

szego operowanego psa zaobserwowano

nawet cofnięcie się części zmian o typie

ostoartritis na radiogramie wykonanym

15 miesięcy od operacji.

P

OWIKŁANIA

Powikłania śródoperacyjne

W jednym przypadku masywny krwo-

tok z tętnicy śródszpikowej.

Powikłania pooperacyjne

W dwóch przypadkach nastąpiło

odkręcenie nakrętki śrubowkrętu, za

każdym razem dotyczyło to tej samej

śruby, tzn. dystalnej w odłamie bliż-

szym. W kolejnych dwóch przypadkach

doszło do wyłonienia płyty spod skóry

– oba przypadki uległy wygojeniu po

miejscowym zastosowaniu antybiotyku

(Fatroxymin spray). W jednym wypadku

doszło do złamania dwóch wkrętów

pod talerzykami – zespolenie wygojone

prawidłowo.

P

ODSUMOWANIE

Z przeprowadzonych badań wynika,

że metoda ta jest skuteczna w przy-

padku zerwania więzadła krzyżowego

przedniego przy nienaruszonym więzadle

krzyżowym tylnym. Można stwierdzić,

że osteotomia klinowa jest efektywną

alternatywą dla metod stosowanych

dotychczas w przypadku zerwania wię-

zadła krzyżowego przedniego u psów

ras dużych oraz silnie umięśnionych

(amstaff, bullterier), a jej powodzenie

zależy od właściwego doboru materiału

operacyjnego.

Jej wady to:

– konieczność posiadania odpowiednie-

go sprzętu (piła oscylacyjna, osprzęt do

stabilizatora Zespol),

– stosunkowo duża traumatyzacja tka-

nek,

– w niektórych przypadkach masywny

krwotok z jamy szpikowej,

– brak jasności co do wpływu zabiegu

na więzadło krzyżowe tylne.

Zalety są następujące:

– szybki powrót funkcji operowanej

kończyny,

– brak konieczności stosowania jakie-

gokolwiek opatrunku unieruchamia-

jącego,

– dobry efekt także w przypadku zaawan-

sowanych zmian zwyrodnieniowych

(efekt osteotomii przynasadowej).

Powikłania pooperacyjne wynikały

z zastosowania zbyt ciasnego opatrun-

ku (dwa pierwsze przypadki – przy

następnych operacjach zrezygnowano

z opatrunków), zbyt słabego dokręcenia

nakrętek i zmęczenia materiału.



Piśmiennictwo:

[1] Hamish R., Denny A., Guide to Canine and

Feline Orthopaedic Surgery, 3d Ed, Blackwell
Scientific Publication 1993.

[2] Henderson R., Milton J., The tibial com-

pression mechanism: a diagnostic aid in
stifle injuries, J. Am. Anim.Hosp. Assoc.
1978, 14:474.

[3] Pierre M. Montavon, The Modification of the

Slocum technique for the repair of cruciate
ruptures, Proceeding of the 4

th

European

FECAVA SCIVAC Congress Bologna, Italy
1998.

[4] Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J.,

Osteosynteza metodą Zespol – teoria i prak-
tyka kliniczna, PZWL, Warszawa 1988.

[5] Slocum B., Devine T., Cranial tibial thrust:

a primary force in the canine stifle, J. Am.
Vet. Med. Assoc. 1983, 183:456.

[6] Slocum B., Slocum T.D., Tibial plateau

leveling osteotomy for repair of cranial
cruciate ligament rupture in the canine,
Vet. Clin. North Am. 1993, 23:777.

[7] Slocum B., Devine T., Cranial tibial wedge

osteotomy: a technique for elimiminating
cranial tibial thrust in cranial cruciate liga-
ment repair, J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984,
184:564.

[8] Slocum B., Slocum T.D., Knee, w: M. Jo-

seph Bojrab: Current Techniques In Small
Animal Surgery 4

th

Edition, Lippincott

Williams&Wilkins 1998.

lek. wet. Jerzy Kirstein

Lecznica dla Zwierząt „Interwet”

Wrocław, ul. Januszowicka 48

e-mail: [e-mail]

Fot. 4. Wygojenie osteotomii, stan po demontażu zespolenia,

widoczna przebudowa kości z odtworzeniem pionowego przebiegu

crista tibiae.