10

HIRURGIA/ORTOPEDIA 

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ  • 4/2004

Impulsem  do  zastosowania  innej 

metody  leczenia  zerwanych  więzadeł 

krzyżowych przednich były prace Barc-

laya Slocuma nad biomechaniką stawu 

kolanowego  i  zaproponowana  przez 

niego metoda osteotomii klinowej kości 

piszczelowej,  znana  w  literaturze  jako 

TPLO (Tibia Plateau Leveling Osteotomy 

– Cranial Tibial Wedge Osteotomy) (8). 

Według  Slocuma  (1,  3,  6)  główną  siłą 

działającą  w  stawie  kolanowym  jest 

cranial tibial thrust, czyli tendencja do 

dogłowowego przemieszczenia piszczeli 

W przypadku, gdy kąt ten jest mniej-

szy, przy obciążeniu stawu dochodzi do 

„ześlizgiwania  się”  kłykci  kości  udowej 

do tyłu i zadziałania siły zrywającej na 

lcc., co prowadzi najpierw do naderwa-

nia,  a  potem  do  całkowitego  zerwania 

więzadła. 

Ideą zabiegu było dokonanie zmiany 

kąta nachylenia płaszczyzny piszczeli, 

aby zneutralizować wypychanie kości 

piszczelowej w kierunku dogłowowym 

(cranial tibial thrust). Aby to osiągnąć, 

wykonuje  się  osteotomię  klinową 

piszczeli,  a  następnie  zespala  się  ko-

ści przy pomocy płyty AO-DCP (2, 8). 

Zmiana kąta płaszczyzny piszczeli po 

zabiegu powoduje w trakcie obarczania 

kończyny  „ześlizgiwanie  się”  kłykci 

kości udowej w kierunku dogłowowym 

pod  wpływem  obciążenia  kończyny, 

które  neutralizowane  jest  przez  lcc. 

(rys.1).

U dużych psów czasami dochodzi do 

zaburzeń  wzrostu  w  obrębie  nasady 

bliższej kości piszczelowej, co skutkuje 

zmianą  nachylenia  powierzchni  sta-

wowej  piszczeli  (tibia  plateau)  i  może 

predestynować  do  zerwania  więzadła 

krzyżowego przedniego. Prawidłowy kąt 

tibia plateau wynosi 69,5° (2). Przy kącie 

mniejszym od prawidłowego następuje 

zwiększenie  sił  zrywających  działają-

cych na lcc. Także u niektórych osobni-

ków takich ras, jak: chow-chow, akita-

-inu czy rottweiler, mamy do czynienia 

z „czynnościowym” zmniejszeniem kąta 

tibia plateau ze względu na przeprosto-

wanie stawu kolanowego.

Operacja zerwanego więzadła 

krzyżowego przedniego 

KONIE Z B�TONU CEMENT�OWEGO PODTYTU� PODTYTY�

METODĄ OSTEOTOMII KLINOWEJ 

Z ZASTOSOWANIEM STABILIZATORA ZESPOL 

Jerzy Kirstein

Lecznica dla Zwierząt „Interwet”, Wrocław

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego (lcc. – ligamentum 

cruciatum craniale) jest urazem często spotykanym u psów i sprawia duże trudności 

diagnostyczne oraz operacyjne przy próbie restytucji lcc. Większość metod operacyjnych 

oparta jest na próbie odtworzenia przebiegu i mechanizmu działania lcc.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Rys.1. Przy obciążeniu kończyny siła A przenosi się przez ścięgno 

Achillesa na trzeszczki stawu kolanowego i powoduje ruch piszczeli 

do przodu hamowany przez więzadło krzyżowe przednie, a w przy-

padku  jego  zerwania  następuje  zgniatanie  tylnego  rogu  łękotki 

przyśrodkowej (ze względu na jej mniejszą ruchomość w porównaniu 

z łękotką boczną).

Rys. 2

11

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ  • 4/2004

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

i ustawienie ich w prawidłowym położe-

niu przez napinające się więzadło krzy-

żowe  tylne.  Jednocześnie  następuje 

zadziałanie  tensoreceptorów  więzadła 

tylnego i włączenie dodatkowej korekty 

mięśniowej (8). Po zabiegu nadal można 

wywołać objaw szufladowy, natomiast

test  kompresyjny  piszczeli  jest  ujem-

ny. Metoda ta została zmodyfikowana

w Zurychu przez Montavona (4), przez 

zastosowanie wycięcia klina kostnego 

w innej płaszczyźnie i zespolenia oste-

otomii za pomocą śrub (rys. 2).

W kolejnej pracy opublikowanej w ro-

ku 1990 Slocum (7) przedstawił mody-

fikację poprzedniej metody, określaną

w  literaturze  jako  TPLO  (Tibia  Plateau 

Leveling  Osteotomy).  Polega  ona  na 

wycięciu w piszczeli, przy pomocy spe-

cjalnej  piły  oscylacyjnej,  wycinka  koła 

i następnie rotacji nasady bliższej o ści-

śle określony kąt. Metoda ta powoduje 

zmianę nachylenia powierzchni stawowej 

piszczeli. W zespoleniu osteotomii stosu-

je się specjalną płytę (rys. 3).

Metoda  ta  jest  jednak  kosztowna 

(wyposażenie), jak i trudna technicznie 

(konieczność  ukończenia  specjalnego 

szkolenia).

W swoich operacjach stosuję technikę 

operacyjną  opracowaną  przez  Slocuma 

w  roku  1984,  polegającą  na  ostectomii 

klina  kostnego.  Zmodyfikowany został

przeze mnie sposób zespolenia osteotomii 

przez  zastosowanie  stabilizatora  Zespol 

zamiast płyty AO-DCP lub specjalnej chro-

nionej patentem płyty. Stabilizator Zespol 

pozwala  uniknąć  wad  i  niedogodności 

związanych z płytami AO [5], takich jak:

–  ucisk na kość,

–  nierównomierny docisk osiowy odła-

mów,

–  konieczność dokładnego dopasowania 

płyty do kości,

–  duży uraz przy demontażu płyty.

M

ATERIAŁ

 

OPERACYJNY

Własny  materiał  operacyjny  obej-

mował  34  przypadki  zerwania  lcc. 

We  wszystkich  wypadkach  doszło  do 

zerwania  więzadła  krzy-

żowego  przedniego  przy 

nieuszkodzonym  więza-

dle  krzyżowym  tylnym. 

Wszystkie psy były badane 

klinicznie i radiologicznie, 

rozpoznanie potwierdzano 

śródoperacyjnie w trakcie 

artrotomii.

T

ECHNIKA

OPERACYJNA

Wszystkie  przypadki 

operowane  były  w  znie-

czuleniu  złożonym  (xy-

lazyna,  ketamina),  podtrzymywanym 

za  pomocą  znieczulenia  wziewnego 

dotchawiczego (halotan). Pacjent uło-

żony na boku, operowaną kończyną do 

stołu. Cięcie od przyśrodkowej strony 

podudzia,  od  jednej  trzeciej  dalszej 

kości  udowej  do  wysokości  połowy 

trzonu  kości  piszczelowej,  równolegle 

do osi długiej piszczeli w 

1

/

2

 szerokości 

wyczuwalnej  przez  skórę  płaszczyzny 

kostnej. Po przecięciu powięzi i okost-

nej oraz koagulacji naczyń preparowa-

no respatorem okostną i podokostnowo 

przyczepy  mięśni  po  przyśrodkowej 

stronie piszczeli oraz mięśnie po stronie 

bocznej kości piszczelowej. Następnie 

na podstawie radiogramu wyznaczano 

klin kostny i usuwano go przy pomocy 

piły  oscylacyjnej  lub  osteotomu.  Po 

usunięciu klina i hemostazie zbliżano 

do  siebie  brzegi  przeciętej  kości,  nie 

łamiąc  kości  strzałkowej,  i  po  usta-

bilizowaniu  fragmentów  kościotrzy-

maczem  dokonywano  standardowego 

założenia stabilizatora Zespol. Wkręty 

mocowano  przykostnie,  czasami  ko-

nieczne  jest  wykonanie  przy  pomocy 

dłuta łoża dla górnej krawędzi płyty (ze 

względu na rozszerzającą się ku górze 

kość piszczelową), płytę 

mocowano  do  wkrętów 

po  zszyciu  okostnej  i 

powięzi (PDS 2-0) i zszy-

wano  skórę  nad  płytą 

szwami  pojedynczymi 

Mersilk 1. Pożądane jest 

założenie drenu Redona i 

wyprowadzenie go poni-

żej dolnego kąta rany. Po 

zakończeniu  osteotomii 

klinowej dodatkowo na-

leży wykonać standardo-

wą artrotomię i usunąć 

resztki  zerwanego  wię-

zadła  krzyżowego  oraz 

fragmenty  uszkodzonej 

łękotki  przyśrodkowej. 

Nie stosuje się żadnego 

opatrunku  usztywnia-

jącego  ani  na  ranę  ze 

względu na niebezpieczeństwo dociśnię-

cia  skóry  do  płyty  stabilizatora  z  na-

stępową martwicą skóry – z wyjątkiem 

małego  opatrunku  przykrywającego 

gazą ujście drenu.

Pierwszą operację wykonywano u suki 

rasy golden retriever w wieku dwóch lat, 

operowanej  wcześniej  czterokrotnie  bez 

efektu (więzadło z tworzywa sztucznego, 

metoda over the top, transpozycja główki 

kości strzałkowej i metoda De Angelis). 

Pies nie obarczał kończyny 

od  12  miesięcy.  Na  zdję-

ciach  RTG  widoczne  były 

zaawansowane  zmiany 

zwyrodnieniowe  stawu 

kolanowego. Kąt tibia pla-

teau  wynosił  52  stopnie, 

co  tłumaczy  brak  efektu 

poprzednich operacji.

W  trzecim  tygodniu  po 

zespoleniu  pies  zaczął 

obarczać operowaną koń-

czynę.  Stabilizator  usu-

nięto  po  14  tygodniach. 

Od  tego  czasu,  w  ciągu 

17  miesięcy,  które  upły-

nęły  od  operacji,  obciąża 

kończynę i używa jej bez-

problemowo, mimo iż nie 

otrzymuje żadnych leków 

przeciwbólowych  i  prze-

Rys. 3.

Fot. 1. Radiogram przedoperacyjny. Wyraźnie widoczne przednie 

zwichnięcie piszczeli. Górna linia przebiega przez plateau piszczeli, 

linia pionowa biegnie od centrum wyniosłości międzykłykciowej do 

środka bloczka kości skokowej. Kąt zawarty między tymi liniami to 

kąt  tibia  plateau  (w  tym  przypadku  65°).  Obszar  zamalowany  na 

czerwono wyznacza klin kostny przeznaczony do usunięcia.

Fot.  2.  Radiogram  wykonany  bezpośrednio  po  operacji.  Uwagę  

zwraca brak zwichnięcia przedniego piszczeli! Otwory widoczne 

obok płyty to odwierty pomocnicze służące zbliżeniu odłamów.

Fot. 3. Zdjęcie strzałkowe, 8 tygodni po opera-

cji widoczna duża blizna kostna spowodowana 

intensywnym  obarczaniem  kończyny  (pies, 

2 lata, american stafordshire terier, operowany 

wcześniej bez rezultatu z zastosowaniem pro-

tezy więzadła z tworzywa sztucznego, obecnie 

obciąża kończynę bezproblemowo).

12

HIRURGIA/ORTOPEDIA 

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ  • 4/2004

ciwzapalnych. Od tego czasu wykonano 

31 ww. zabiegów, w tym u dwóch psów 

zabieg na obu kończynach, i w każdym 

przypadku nastąpił powrót funkcji koń-

czyny w postaci jej pełnego obciążania. 

Powikłania wystąpiły w trzech przypad-

kach, w których doszło do martwicy skó-

ry i wyłonienia się częściowego implantu 

spod skóry, jednak w każdym przypadku 

po zastosowaniu miejscowym antybioty-

ku doszło do wygojenia zmian. 

W  czasie  ok.  sześciu  miesięcy  na-

stępowało  zrównanie  masy  mięśniowej 

kończyny  operowanej  i  zdrowej,  także 

w przypadkach zaawansowanej artrozy 

stawu kolanowego. W przypadku pierw-

szego operowanego psa zaobserwowano 

nawet cofnięcie się części zmian o typie 

ostoartritis na radiogramie wykonanym 

15 miesięcy od operacji. 

P

OWIKŁANIA

Powikłania śródoperacyjne

W jednym przypadku masywny krwo-

tok z tętnicy śródszpikowej.

Powikłania pooperacyjne

W  dwóch  przypadkach  nastąpiło 

odkręcenie  nakrętki  śrubowkrętu,  za 

każdym  razem  dotyczyło  to  tej  samej 

śruby,  tzn.  dystalnej  w  odłamie  bliż-

szym. W kolejnych dwóch przypadkach 

doszło  do  wyłonienia  płyty  spod  skóry 

–  oba  przypadki  uległy  wygojeniu  po 

miejscowym zastosowaniu antybiotyku 

(Fatroxymin spray). W jednym wypadku 

doszło  do  złamania  dwóch  wkrętów 

pod talerzykami – zespolenie wygojone 

prawidłowo.

P

ODSUMOWANIE

Z  przeprowadzonych  badań  wynika, 

że  metoda  ta  jest  skuteczna  w  przy-

padku  zerwania  więzadła  krzyżowego 

przedniego przy nienaruszonym więzadle 

krzyżowym  tylnym.  Można  stwierdzić, 

że  osteotomia  klinowa  jest  efektywną 

alternatywą  dla  metod  stosowanych 

dotychczas w przypadku zerwania wię-

zadła  krzyżowego  przedniego  u  psów 

ras  dużych  oraz  silnie  umięśnionych 

(amstaff,  bullterier),  a  jej  powodzenie 

zależy od właściwego doboru materiału 

operacyjnego.

Jej wady to:

–  konieczność posiadania odpowiednie-

go sprzętu (piła oscylacyjna, osprzęt do 

stabilizatora Zespol),

–  stosunkowo duża traumatyzacja tka-

nek,

–  w niektórych przypadkach masywny 

krwotok z jamy szpikowej,

–  brak jasności co do wpływu zabiegu 

na więzadło krzyżowe tylne.

Zalety są następujące:

–  szybki  powrót  funkcji  operowanej 

kończyny,

–  brak  konieczności  stosowania  jakie-

gokolwiek opatrunku unieruchamia-

jącego,

–  dobry efekt także w przypadku zaawan-

sowanych  zmian  zwyrodnieniowych 

(efekt osteotomii przynasadowej).

Powikłania  pooperacyjne  wynikały 

z zastosowania zbyt ciasnego opatrun-

ku  (dwa  pierwsze  przypadki  –  przy 

następnych  operacjach  zrezygnowano 

z opatrunków), zbyt słabego dokręcenia 

nakrętek i zmęczenia materiału. 



Piśmiennictwo:

[1]  Hamish R., Denny A., Guide to Canine and 

Feline Orthopaedic Surgery, 3d Ed, Blackwell 
Scientific Publication 1993.

[2] Henderson R., Milton J., The tibial com-

pression  mechanism:  a  diagnostic  aid  in 
stifle injuries, J. Am. Anim.Hosp. Assoc. 
1978, 14:474.

[3] Pierre M. Montavon, The Modification of the

Slocum technique for the repair of cruciate 
ruptures, Proceeding of the 4

th

 European 

FECAVA SCIVAC Congress Bologna, Italy 
1998.

[4] Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J., 

Osteosynteza metodą Zespol – teoria i prak-
tyka kliniczna, PZWL, Warszawa 1988.

[5] Slocum B., Devine T., Cranial tibial thrust: 

a primary force in the canine stifle, J. Am.
Vet. Med. Assoc. 1983, 183:456.

[6] Slocum  B.,  Slocum  T.D.,  Tibial  plateau 

leveling  osteotomy  for  repair  of  cranial 
cruciate  ligament  rupture  in  the  canine, 
Vet. Clin. North Am. 1993, 23:777.

[7] Slocum B., Devine T., Cranial tibial wedge 

osteotomy:  a  technique  for  elimiminating 
cranial tibial thrust in cranial cruciate liga-
ment repair, J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984, 
184:564.

[8] Slocum B., Slocum T.D., Knee, w: M. Jo-

seph Bojrab: Current Techniques In Small 
Animal  Surgery  4

th

  Edition,  Lippincott 

Williams&Wilkins 1998.

 lek. wet. Jerzy Kirstein 

Lecznica dla Zwierząt „Interwet” 

Wrocław, ul. Januszowicka 48  

e-mail: jerzy_kirstein@gazeta.pl

Fot.  4.  Wygojenie  osteotomii,  stan  po  demontażu  zespolenia, 

widoczna przebudowa kości z odtworzeniem pionowego przebiegu 

crista tibiae.