Potwierdzenia terenowe na odwrocie
POTWIERDZENIE ODBYCIA WYCIECZEK W RAMACH
ZDOBYWANIA GÓRSKIEJ ODZNAKI TURYSTYCZNEJ
GOT PTT „KU WIERCHOM”
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
zamieszkały/a w
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
(Imię i nazwisko)
ur.
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
w
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
Nr leg. PTT:
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
…
…
…
……
…
…
…
Lp.
Data
Trasa
Grupa
górska
Ilość
Godz.
Podpis
przewodnika-
kierownika
wycieczki
Przyznano GOT PTT „KU WIERCHOM” Nr
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
…
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
……
…
…
…
(Data)
(Pieczęć i podpis)