Microsoft Word - Wytyczne TCCC dla personelu medycznego po polsku 28 sieronia 2017.docx

Wytyczne TCCC dla personelu medycznego po polsku

28 sierpnia 2017

NA CZERWONO

oznaczono fragmenty zmienione lub dodane.

NA NIEBIESKO

oznaczono fragmenty niezmienione, ale przeniesione w inne miejsce w

wytycznych.

Podstawowe działania dla Pomocy pod ostrzałem (Care
Under Fire)

1.  Odpowiedz ogniem i znajdź osłonę przed ogniem przeciwnika.
2.  Jeśli to możliwe nakaż poszkodowanemu, aby prowadził dalej ogień.
3.  Nakaż poszkodowanemu, aby znalazł osłonę i udzielił sobie samopomocy jeśli to możliwe.
4.  Staraj się zapobiegać odnoszeniu dodatkowych obrażeń przez poszkodowanego.
5.  Poszkodowany powinien zostać wyciągnięty z płonących pojazdów lub budynków i

przetransportowany w stosunkowo bezpieczne miejsce. Zrób wszystko aby ugasić
poszkodowanego.

6. Zatrzymaj zagrażające życiu krwotoki jeśli sytuacja taktyczna na to pozwala:

a. Każ poszkodowanemu opanować krwotok samodzielnie jeśli to możliwe.
b. Użyj rekomendwanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej do

opanowania krwotoków z kończyn, które mogą być opanowane za pomocą takiej
opaski.

c. Aplikuj opaskę uciskową bezpośrednio na mundur, proksymalne do miejsca/miejsc

krwawienia. Jeśli nie można jednoznacznie wyznaczyć miejsca krwawienia, załóż
opaskę jak najbardziej proksymalnie ("high and tight") na zranionej kończynie i
przemieść poszkodowanego w bezpieczne miejsce.

7. Zaopatrzenie dróg oddechowych w wększości przypadków powinno być odroczone do

fazy Taktycznej Pomocy Polowej (Tactical Field Care)

Podstawowe działania dla Taktycznej Pomocy Polowej
(Tactical Field Care)

1. Zabezpiecz perymetr zgodnie z przyjętmi w twojej jednostce standardowymi procedurami

operacyjnymi. Kontroluj otoczenie.

2. Wykonaj segregację medyczną (triage) poszkodowanych jeśli to konieczne.

Poszkodowani z zaburzonym stanem świadomości powinni zostać natychmiast rozbrojeni
i pozbawieni środków łączności.

3. Masywne krwotoki

a. Zbadaj poszkodowanego pod kątem krwotoków i zaopatrz wszystkie źródła

centymetrów) nad miejscem krwawienia. Jeśli krwawienie nie zostało zatamowane
za pomocą pierwszej opaski, załóż drugą zaraz obok pierwszej.

b. Do tamowania krwotoków dających się opanować przy pomocy bezpośredniego

ucisku, ale do zatamowania których nie można użyć opaski uciskowej, użyj
opatrunku Combat Gauze jako rekomendowanego przez Komitet TCCC (CoTCCC)

Alternatywne środki hemostatyczne:

Celox Gauze lub

ChitoGauze lub

XStat (najlepszy na głębokie, wąskie rany w miejscach łączenia
kończyn z tułowiem)

Opatrunki hemostatyczne powinno się bezpośrednio uciskać przez minimum 3
minuty po aplikacji (jest to opcjonalne dla XStat). Każdy opatrunek
zachowuje się inaczej, więc jeśli za pierwszym razem nie uda się zatamować
krwawienia, opatrunek powinien zostać usunięty, a na jego miejsce
zaaplikowany nowy tego samego lub innego typu (Uwaga: XStat nie może
być usuwany w polu, ale można na niego zaaplikować kolejny XStat,
opatrunek hemostatyczny lub uciskowy)

c. Jeśli krwotok może zostać opanowany za pomocą opaski uciskowej typu

"junctional" użyj natychmiast rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC)
opaski uciskowej typu "junctional". Nie opóźniaj aplikacji opaski jeśli jest ona
gotowa do użycia. W trakcie przygotowywania opaski do użycia, lub jeśli opaska
uciskowa typu "junctional" nie jest dostępna, użyj opatrunku hemostatycznego.

4. Zaopatrzenie dróg oddechowych

a. Poszkodowany przytomny bez stwierdzonych problemów z drożnością dróg

oddechowych:

Nie wymaga podjęcia żadnych działań

b. Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi:

Ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej

Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy

lub

Rurka nosowo-gardłowa

lub

Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych

c. Poszkodowany z brakiem drożności dróg oddechowych lub zagrożeni utratą

drożności:

Pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć pozycję w której
najlepiej mu się oddycha, włącznie z pozycją siedzącą

Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy

Użyj ssaka jeśli jest dostępny i wymagany

Rurka nosowo-gardłowa

lub

Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych (jeśli poszkodowany jest
nieprzytomny)

Ułóż nieprzytomnych poszkodowanych w pozycji bezpiecznej

d. Jeśli poprzednie działania są nieskutecznie, wykonaj konikotomię ratunkową za

pomocą:

Techniki z użyciem zestawu Cric-Key (preferowana metoda)

Techniki chirurgicznej przy użyciu prowadnicy miękkiej (bougie) oraz rurki do
udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy
zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości
wewnątrztchawiczej 5-8 cm

Standardowej techniki chirurgicznej przy użyciu rurki do udrażniania dróg
oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej mniejszej niż

10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm
(najmniej zalecana metoda)

Użyj lidokainy jeśli poszkodowany jest przytomny

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego

nie jest konieczna u pacjentów

jedynie z

urazami penetracyjnymi.

Monitoruj u poszkodowanych saturację krwi tlenem aby móc lepiej ocenić
drożność dróg oddechowych.

Zawsze pamiętaj o tym, że drożność dróg oddechowych poszkodowanego może
zmienić się z biegiem czasu i wymaga częstej oceny

* i-gel jest preferowanym przyrządem do nadgłośniowego udrażniania dróg
oddechowych ponieważ wypełniony żelem kołnierz czyni go prostszym do użycia oraz
nie wymaga napełniania i monitorowania. Jeśli użyto przyrządu nadgłośniowego z
napełnianym kołnierzem, ciśnienie w kołnierzu musi być monitorowane w celu
wykluczenia wystąpienia zbyt wysokiego ciśnienia, szczególnie w fazie taktycznej
ewakuacji (TACEVAC) na pokładzie statku powietrznego przy towarzyszących
zmianach ciśnienia.
* Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie będzie tolerowane przez
poszkodowanego, który nie jest głęboko nieprzytomny. Jeśli nieprzytomny
poszkodowany bez bezpośredniego urazu dróg oddechowych potrzebuje ich
udrożnienia, ale nie toleruje nadgłośniowych przyrządów, rozważ użycie rurki nosowo-
gardłowej.
* U poszkodowanych z urazem twarzy i ust lub oparzeniami twarzy z podejrzeniem
oparzenia dróg oddechowych rurka nosowo-gardłowa i nadgłośniowe udrożnienie dróg
oddechowych mogą nie wystarczyć i wymagana będzie konikotomia ratunkowa.
* Konikotomia ratunkowa nie powinna być wykonywana u nieprzytomnych
poszkodowanych którzy nie mają bezpośredniego urazu dróg oddechowych dopóki
rurka nosowo-gardłowa i/lub nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie
zadziałały.

5. Respiracja/Oddychanie

a. U poszkodowanych z postępującą niewydolnścią oddechową i stwierdzonym lub

podejżewanym urazem klatki piersiowej możesz rozważać wystąpienie odmy prężnej
i wykonać odbarczanie po stronie urazu za pomocą igły 14G 3.25 cala, którą
umeszczamy w drugej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Upewnij się, że punkt nakłucia nie jest w linii środkowo-sutkowej i że igła nie jest
skierowana w stronę serca. Dopuszczalnym alternatywnym miejscem wkłucia jest 4.
lub 5. przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).

b. Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być opatrzone przez

natychmiastową aplikację opatrunku wentylowego. Jeśli opatrunek wentylowy nie
jest dostępny, użyj opatrunku okluzyjnego. Monitoruj poszkodowanego pod kątem
potencjalnego rozwoju odmy prężnej. Jeśli u poszkodowanego rozwinie się
niewydolność oddechowa, hipoksja lub hipotensja i podejrzewana jest odma prężna,
unieś jedną stronę opatrunku ("burping"), usuń opatrunek lub wykonaj odbarczenie.

c. Rozpocznij pulsoksymetrię. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym

urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) powinni być monitorowani za pomocą
pulsoksymetru. Wskazania mogą być zafałszowane w przypadku wstrząsu lub
hipotermi

d. Poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI)

powinni zostać poddani tlenoterapii jeśli to możliwe, aby utrzymać saturację na
poziomie > 90%

6. Krążenie

a. Krwotoki

Stabilizator miednicy powinien zostać użyty jeśli podejżewane jest złamanie
miednicy:

Poważny uraz tępy lub spowodowany wybuchem z jednym lub więcej z
następujących objawów:

ból miednicy

każda amputacja urazowa kończyny dolnej lub kończyna bliska
amputacji

badanie urazowe wskazuje na złamanie miednicy

brak przytomności

wstrząs

Sprawdź i oceń ponownie poprzednio założone opaski uciskowe. Eksponuj
rany i oceń, czy opaska jest potrzebna. Jeśli jest, wykonaj proksymację każdej
opaski założonej na mundur na opaskę założoną bezpośrednio na skórę, 5-8 cm
(2-3 cale) nad miejscem krwawienia. Upewnij się, że krwawienie ustało. Jeśli
nie wystąpiła amputacja urazowa, sprawdź puls. Jeśli krwawienie nie ustało
lub puls jest wyczuwalny, rozważ dokręcenie opaski lub założenie drugiej tuż
obok pierwszej, aby wyeliminować zarówno krwawienie jak i obecność pulsu.
Jeśli ponowna ocena opaski wskazuje, że nie była ona potrzebna, zdejmij
opaskę i odnotuj czas jej zdjęcia w Karcie Poszkodowanego TCCC (TCCC
Casulty Card).

Opaski uciskowe pownni zostać skonwertowane na opatrunek hemostatyczny
lub uciskowy najszybciej jak to możliwe, jeśli spełnione są trzy warunki:
poszkodowany nie jest we wtrząsie; możliwa jest dokładna ocena rany pod
względem krwawienia; opaska nie jest używana do tamowania krwawienia z
amputowanej kończyny. Za wszelką cenę powinno się dążyć do konwersji
opaski uciskowej w mniej niż 2 godziny, jeśli krwawienie może być
kontrolowane w inny sposób. Nie usuwaj opaski, jeśli była ona założona dłużej
niż 6 godzin jeśli nie masz dostępu do urządzeń diagnostycznych i badań
laboratoryjnych.

b. Dostęp dożylny (IV)

Dostęp dożylny (IV) lub doszpikowy (IO) jest wskazany jeśli poszkodowany
jest we wstrząsie hipowolemicznym lub istnieje znaczne ryzyko wpadnięcia we
wstrząs (i tym samym będzie potrzebował resuscytacji płynowej), lub jeśli
poszkodowany potrzebuje leków, ale nie można podać ich drogą doustną

Preferowana jest kaniula 18G

Jeśli dostęp naczyniowy jest potrzebny, ale nie można go szybko uzyskać
drogą dożylną, zastosuj dostęp doszpikowy

c. Kwas traneksamowy (TXA)

Jeśli przewiduje się, że poszkodowany będzie potrzebował transfuzji dużej
ilości krwi (na przykład: wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej
poważnych amputacji, uraz penetracyjny klatki piersiowej, objawy
poważnego krwotoku):

Podaj 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml NaCl lub mleczanu ringera
najszybciej jak to możliwe ale NIE później niż 3 godziny po wystąpieniu

urazu. Jeśli podane, TXA powinno być podawane przez 10 minut przez
dostęp dożylny.

Rozpocznij podawanie drugiej dawki 1 g TXA, gdy pierwsza runda
resuscytacji płynowej zostanie zakończona

d. Resuscytacja płynowa

Szukaj objawów wstrząsu hipowolemicznego (zaburzenia świadomości przy
braku urazów mózgu i/lub słabo wyczuwalny lub nie wyczuwalny puls
obwodowy).

Płynem z wyboru u poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym są,
wymienione w kolejności od najbardziej do najmniej zalecanych: krew
pełna*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*;
osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub
koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; krystaloidy (Mleczan Ringera lub
Plasma-Lyte A) (UWAGA: Zapobieganie hipotermii

[Sekcja 7]

powinno

zostać wdrożone gdy resuscytacja płynowa dobiega końca)

Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie:

Dożylne podawanie płynów nie jest natychmiast niezbędne

Podawanie płynów doustnie jest dozwolone, jeśli poszkodowany
jest przytomny i może przełykać

Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne są
dostępne po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach zatwierdzonego
protokołu:

prowadź resuscytację krwią pełną*, lub, jeśli jest niedostępna

osoczem, koncentratem krwinek czerwonych i płytkami w
stosunku w stosunku 1:1:1*, lub jeśli niedostępne

osoczem i koncentratem krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub
jeśli niedostępne

osoczem liofilizowanym, osoczem płynnym, osoczem świeżo
mrożonym lub koncentratem krwinek czerwonych

Sprawdź stan poszkodowanego po każdej jednostce płynów.
Kontynuuj resuscytację do momentu powrotu pulsu obwodowego,
poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego
na poziomie 80-90 mmHg

Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne nie są
dostępne po uzyskaniu zgody dowódcy lub za pomocą ustalonego
protokołu:

Resuscytuj za pomocą Hextendu, lub jeśli nie jest dostępny

Mleczanu Ringera lub Plasma-Lyte A

Sprawdź stan poszkodowanego po podaniu każdej 500 ml dawki w
bolusie

Przerwij podawanie płynów jeśli jedno lub więcej z powyższych
kryteriów zostanie spełnione

Jeśli poszkodowany z zaburzonym stanem świadomości w wyniku
podejrzewanego urazowego uszkodzenia mózgu nie ma wyczuwalnego pulsu
obwodowego lub jest on słabo wyczuwalny, resuscytuj do momentu uzyskania

pulsu obwodowego i utrzymuj go. Jeśli możesz zmierzyć ciśnienie, uzyskaj u
poszkodowanego ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mmHg.

Często sprawdzaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeśli
poszkodowany ponownie wpadnie we wstrząs, sprawdź wszystkie środki użyte
w celu kontroli krwotoków aby upewnić się, że ciągle są skuteczne, i ponów
resuscytację płynową zgodnie z powyższymi wytycznymi.

* Obecnie ani krew pełna pobrana "w polu" ani płytki uzyskane drogą aferezy "w polu" nie są
zatwierdzone przez amerykańską agencję FDA z powodu sposobu pobrania. W związku z
tym pełna krew i resuscytacja w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych drogą aferezy
powinny być stosowane tylko jeśli wszystkie produkty krwiopochodne potrzebne do
resuscytacji 1:1:1 i zatwierdzone przez agencję FDA nie są dostępne lub jeśli resuscytacja
1:1:1 nie daje wymaganego efektu.

7. Zapobieganie hipotermii

a. Minimalizuj ekspozycję ciała poszkodowanego na niekorzystne warunki

atmosferyczne. Nie zdejmuj wyposażenia ochronnego z poszkodowanego lub jeśli to
niezbędne, trzymaj je przy poszkodowanym.

b. Zmień mokre ubrania na suche jeśli to możliwe. Umieść poszkodowanego na

izolowanej powierzchni najszybciej jak to możliwe.

c. Nakryj klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) za pomocą

koca Ready-Heat Blanket z zestawu Hypothermia Prevention and Management Kit
(HPMK) i okryj poszkodowanego kocem Heat-Reflective Shell (HRS).

d. Jeśli HRS nie jest dostępny, możesz zastosować również poprzednio

rekomendowaną kombinację koca Blizzard Survival Blanket i Ready-Heat Blanket.

e. Jeśli powyższe wyposażenie nie jest dostępne, użyj suchych kocy, ponczo, śpiworów

lub czegokolwiek co będzie izolować termicznie poszkodowanego i chronić go przed
wilgocią.

f. Jeśli poszkodowany wymaga podawania płynów drogą dożylną (IV), preferowane są

ciepłe płyny.

8. Urazy penetrujące oczu

a. Jeśli został stwierdzony lub jest podejrzewany uraz penetrujący oka:

Przeprowadź szybkie badanie wzroku i udokumentuj wnioski.

Osłon oko za pomocą sztywnego opatrunku (BEZ ucisku).

Upewnij się, że pacjent przyjął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny z jego
zestawu leków Combat Wound Medication Pack (CWMP) i że podano
antybiotyki dożylnie/domięśniowo jak opisano poniżej, jeśli moksyfloksacyna
nie może być wzięta przez pacjenta doustnie.

9. Monitorowanie

a. Rozpocznij zaawansowane elektroniczne monitorowanie stanu pacjenta jeśli to

wskazane i jeśli sprzęt do monitorowania jest dostępny.

10. Analgezja

a. Analgezja w warunkach pola walki powinna być prowadzona według jednej z trzech

metod:

Metoda 1

Ból łagodny do umiarkowanego
Poszkodowany ciągle zdolny do walki

Zestaw leków TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP)

Tylenol - 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2x doustnie (PO)
co 8 godzin

Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie

Metoda 2

Ból umiarkowany do silnego
Poszkodowany który NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń
oddychania ORAZ
Poszkodowany u którego NIE MA ryzyka wystąpienia powyższego

Lizak fentanylowy (oral transmucosal fentyl citrate, OTFC) 800 µg
doustnie

Lizak umieszczamy między policzkiem a dziąsłem

Lizaka nie wolno gryźć

Metoda 3

Ból umiarkowany do silnego
Poszkodowany który JEST we wstrząsie hipowolemicznym lub MA
zaburzenia oddychania ORAZ
Poszkodowany u którego JEST ryzyko wystąpienia jednego z
powyższych

Ketamina 50 mg domięśniowo (IM) lub donosowo (IN)
lub

Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo
(IO)

Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie lub
doszpikowo

Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo lub
donosowo

Koniec podawania: uśmierzenie bólu lub wystąpienie
oczopląsu (rytmiczne ruchy gałek ocznych)

Uwagi do analgezji:

a. Poszkodowani mogą wymagać rozbrojenia po podaniu fentanylu w lizaku (OTFC)

lub ketaminy.

b. Udokumentuj stan świadomości poszkodowanego używając skali AVPU przed

podaniem opioidów lub ketaminy

c. Monitoruj dokładnie drożność dróg oddechowych, oddech i krążenie u wszystkich

poszkodowanych, którym zostały podane opioidy lub ketamina.

d. Wskazówki do podawania fentanylu w lizaku (OTFC):

rekomenduje się przyklejenie lizaka do palca poszkodowanego w celu
zwiększenia bezpieczeństwa LUB użycie agrafki i gumki do przymocowania
lizaka (gumka musi być naprężona) do munduru lub kamizelki
poszkodowanego

oceń stan poszkodowanego po 15 minutach

jeśli to konieczne, dodaj drugi lizak, umieszczając go w drugim policzku
poszkodowanego

kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania

e. Morfina podawana dożylnie (IV) jest alternatywą dla fentanylu w lizaku (OTFC)

jeśli został uzyskany dostęp dożylny

5 mg dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO)

Sprawdź stan poszkodowanego po 10 minutach od podania

Powtarzaj dawkę co 10 minut jeśli to konieczne do uśmierzenia poważnego
bólu

kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania

f. Naloxone (0.4 mg dożylnie (IV) lub domięśniowo (IM)) powinien być pod ręka w

przypadku podawania opioidów.

g. Ketamina i fentanyl w lizaku (OTFC) mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który

doznał poważnego urazowego uszkodzenia mózgu (TBI). Ratownik musi
uwzględnić ten fakt w swojej decyzji podczas planowania analgezji, ale jeśli
poszkodowany jest w stanie skarżyć się na ból, to prawdopodobnie TBI nie jest na
tyle poważne żeby wykluczyć podanie ketaminy lub fentanylu w lizaku (OTFC).

h. Urazy oka nie wykluczają podania ketaminy. Ryzyko dodatkowego uszkodzenia

narządu wzroku w wyniku użycia ketaminy jest niskie. Jeśli poszkodowany jest we
wstrząsie lub występują u niego zaburzenia oddychania, lub też istnieje poważne
ryzyko wystąpienia obu powyższych, wtedy najważniejsze jest maksymalizowanie
szans na przeżycie poszkodowanego.

i. Ketamina może być użyteczna do zredukowania ilości opioidów wymaganych do

skutecznego uśmierzenia bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu który wcześniej
otrzymał morfinę lub fentanyl w lizaku (OTFC) jest bezpieczne. Ketamina
podawaną dożylnie (IV) należy podawać przez ponad 1 minutę.

j. Jeśli zauważono spadek wydolności oddechowej po podaniu opioidów lub

ketaminy, wspomagaj wentylację za pomocą worka samorozprężalnego lub maski
twarzowej.

k. Ondasetron, 4 mg podawany w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie

ustnej (ODT)/dożylnie (IV)/doszpikowo (IO)/domięśniowo (IM), co 8 godzin w
przypadku nudności lub wymiotów. Każda 8-godzinna dawka może być powtórzona
raz po 15 minutach jeśli nudności lub wymioty nie osłabły. Nie podawaj więcej niż
8 mg w każdym 8-godzinnym oknie. Ondansetron podawany doustnie NIE JEST
akceptowalną alternatywną dla postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie
ustnej (ODT).

l. Kontroluj - kontroluj - kontroluj! Regularnie oceniaj stan poszkodowanego!

11. Antybiotyki: zalecane dla wszystkich ran otwartych

a. jeśli poszkodowany jest w stanie przyjmować leki doustnie:

Moksyfloksacyna (z zestawu Combat Wound Medication Pack CWMP), 400
mg doustnie (PO) raz na dobę

b. Jeśli poszkodowany nie jest w stanie przyjmować leków doustnie (wstrząs, utrata

przytomności):

Ertapenem, 1 gm dożylnie/domięśniowo (IV/IM) raz na dobę

12.  Oceń i opatrz wszystkie rany
13.  Sprawdź poszkodowanego w celu wykrycia pozostałych ran
14.  Oparzenia

a. Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w zamkniętych

pomieszczeniach, mogą być powiązane z oparzeniami dróg oddechowych.
Agresywnie monitoruj drożność dróg oddechowych oraz saturację krwi tlenem u
takich pacjentów, i rozważ wczesne chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych w
przypadku zapaści oddechowej lub niedotlenienia.

b. Oceń całkowitą powierzchnię oparzenia (TBSA) zaokrąglając do 10% używając

Reguły Dziewiątek.

c. Osłoń oparzoną powierzchnię za pomocą suchego, sterylnego opatrunku. W

przypadku ciężkich oparzeń (>20%) rozważ okrycie poszkodowanego kocem Heat-
Reflective Shell lub Blizzard Survival Blanket z zestawu Hypothermia Prevention
Kit w celu osłonięcia oparzeń oraz zapobiegania hipotermii.

d. Resuscytacja płynowa (Reguła dziesiątek USAISR)

Jeśli oparzenia są większe niż 20% powierzchni ciała (TBSA), resuscytacja
płynowa powinna być rozpoczęta tak szybko, jak tylko uzyskany zostanie
dostęp dożylny/doszpikowy (IV/IO). Resuscytacja powinna być prowadzona
za pomocą Mleczanu Ringera, NaCl lub Hextendu. Jeśli użyty został Hextend,
nie podawaj więcej niż 1000 ml, kontynuuj za pomocą Mleczanu Ringera lub
NaCl jeśli jest to wymagane.

Wstępna ilość plynów IV/IO jest liczona jako %TBSA x 10ml/h dla dorosłych
ważących 40-80 kg.

Zwiększ dawkę o 100 ml/h na każde 10kg POWYŻEJ 80 kg.

Jeśli poszkodowany jest również we wstrząsie krwotocznym, standard
resuscytacji dla tego przypadku ma pierwszeństwo nad resuscytacją przy
oparzeniach. Podaj płyny IV/IO zgodnie z wytycznymi TCCC w

Sekcji (6)

e. Analgezja zgodnie z wytycznymi TCCC z

Sekcji (10)

może być stosowana w celu

złagodzenia bólu spowodowanego oparzeniami.

f. Przedszpitalna antybiotykoterapia nie jest zalecana w wypadku samych oparzeń, ale

antybiotyki mogą być podane zgodnie z wytycznymi TCCC z

Sekcji (11)

jeśli jest to

wskazane do zapobiegania infekcji ran penetrujących.

g. Wszystkie procedury TCCC mogą być wykonywane na lub przez spaloną skórę u

oparzonego poszkodowanego.

h. Poparzeni poszkodowani są szczególnie narażeni na hipotermię. Dodatkowa uwaga

powinna być skierowana na zapobieganie utraty ciepła przez poszkodowanego.

15. Usztywnij złamania i sprawdź ponownie puls na usztywnianych kończynach.
16. Łączność

a. Komunikuj się z poszkodowanym jeśli to możliwe. Uspokajaj go i tłumacz mu

stosowane procedury medyczne.

b. Nawiąż łączność z dowództwem szczebla taktycznego najszybciej jak to możliwe i

utrzymuj łączność podczas opieki nad poszkodowanym jeśli to konieczne. Dostarcz
informacje na temat stanu rannego i wymagań odnośnie ewakuacji, aby wspomóc
koordynację z zespołem ewakuacji.

c. Nawiąż łączność z systemem ewakuacji (Patient Evacuation Coordination Cell) aby

zorganizować ewakuację taktyczną TACEVAC. Jeśli to możliwe nawiąż łączność z
zespołem ewakuacji i przekaż mechanizm urazu, odniesione przez poszkodowanego
obrażenia, objawy oraz wykonane procedury medyczne. Podaj wszystkie dodatkowe
przydatne informacje.

17. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR)

a. Resuscytacja na polu walki poszkodowanych z urazami po wybuchu lub

penetracyjnymi, którzy nie mają wyczuwalnego tętna, oddechu ani żadnych innych
oznak życia nie będzie skuteczna i nie powinna być wykonywana. Jednakże,
poszkodowani z urazami tułowia lub urazami wielonarządowymi, którzy nie mają
wyczuwalnego tętna lub oddechu w fazie Taktycznej Pomocy Polowej (TFC) przed
zaniechaniem działań powinni zostać obustronnie odbarczeni w celu wykluczenia
odmy prężnej. Procedura jest taka sama jak opisana powyżej w

sekcji (5a)

18. Dokumentacja medyczna

a. Udokumentuj ocenę kliniczną, wykonane procedury medyczne oraz zmiany w stanie

poszkodowanego na Karcie Rannego TCCC (DD Form 1380). Przekaż te informacje
razem z poszkodowanym do następnego poziomu opieki.

19. Przygotowanie do ewakuacji

a.  Wypełnij i zabezpiecz u poszkodowanego Kartę Rannego TCCC (DD 1380).
b.  Zabezpiecz wszystkie luźne końce bandaży i opatrunków osłonowych.
c.  Zabezpiecz środki ochrony przed hipotermią (koce/taśmy)

d. Zabezpiecz taśmy noszy jeśli jest to konieczne. Rozpatrz ułożenie dodatkowych

podkładów pod ciałem poszkodowanego w przypadku długotrwałej ewakuacji.

e. Poinstruuj poszkodowanych chodzących jeśli jest to wymagane.
f. Zorganizuj ewakuację poszkodowanych zgodnie z standardowymi procedurami

operacyjnymi twojej jednostki.

g. Zabezpiecz perymetr w punkcie ewakuacji zgodnie ze standardowymi procedurami

operacyjnymi twojej jednostki.

Podstawowe działania dla Pomocy Podczas Ewakuacji
Taktycznej (Tactical Evacuation Care)

* Termin "Ewakuacja Taktyczna" tyczy się zarówno ewakuacji poszkodowanego
(CASEVAC) jak i ewakuacji medycznej (MEDEVAC), jak to zdefiniowano w Joint
Publication 4-02

1. Przekazanie poszkodowanych do następnego poziomu opieki

a. Personel taktyczny powinien zabezpieczyć perymetr w punkcie ewakuacji oraz

przygotować poszkodowanych do transportu.

b. Personel taktyczny lub medyk powinien przekazać klarowne informacje o

poszkodowanym oraz jego status do personelu wykonującego ewakuację taktyczną
TACEVAC. Wymagane minimum to informacja, czy pacjent jest
stabilny/niestabilny, odniesione obrażenia oraz wykonane procedury medyczne.

c. Personel wykonujący ewakuację taktyczną TACEVAC powinien przygotować

poszkodowanych do ewakuacji na pokładzie środków ewakuacji.

d. Zabezpiecz poszkodowanych na pokładzie środków ewakuacji zgodnie z

procedurami twojej jednostki, konfiguracją środków ewakuacji oraz zasadami
bezpieczeństwa.

e. Personel wykonujący ewakuację taktyczną TACEVAC powinien ponownie zbadać

poszkodowanych oraz sprawdzić wszystkie urazy oraz uprzednio wykonane
procedury medyczne.

2. Masywne krwotoki

a. Zbadaj poszkodowanego pod kątem krwotoków i zaopatrz wszystkie źródła

krwawienia. Jeśli jeszcze nie zostało to zrobione, użyj rekomendowanej przez
Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej do opanowania krwotoków z kończyn,
które mogą być opanowane za pomocą takiej opaski lub w przypadku jakiejkolwiek
amputacji urazowej. Aplikuj opaskę bezpośrednio na skórę, 2-3 cale (5-8
centymetrów) nad miejscem krwawienia. Jeśli krwawienie nie zostało zatamowane
za pomocą pierwszej opaski, załóż drugą zaraz obok pierwszej.

b. Do tamowania krwotoków dających się opanować przy pomocy bezpośredniego

ucisku, ale do zatamowania których nie można użyć opaski uciskowej, użyj
opatrunku Combat Gauze jako rekomendowanego przez Komitet TCCC (CoTCCC)

Alternatywne środki hemostatyczne:

Celox Gauze lub

ChitoGauze lub

XStat (najlepszy na głębokie, wąskie rany w miejscach łączenia kończyn
z tułowiem)

opatrunek powinien zostać usunięty, a na jego miejsce zaaplikowany nowy
tego samego lub innego typu (Uwaga: XStat nie może być usuwany w polu, ale
można na niego zaaplikować kolejny XStat, opatrunek hemostatyczny lub
uciskowy)

c. Jeśli krwotok może zostać opanowany za pomocą opaski uciskowej typu "junctional"

użyj natychmiast rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski
uciskowej typu "junctional". Nie opóźniaj aplikacji opaski jeśli jest ona gotowa do
użycia. W trakcie przygotowywania opaski do użycia, lub jeśli opaska uciskowa typu
"junctional" nie jest dostępna, użyj opatrunku hemostatycznego.

3. Zaopatrzenie dróg oddechowych

Poszkodowany przytomny bez stwierdzonych problemów z drożnością dróg
oddechowych:

Nie wymaga podjęcia żadnych działań

b. Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi:

Ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej

Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy

lub

Rurka nosowo-gardłowa

lub

Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych

c. Poszkodowany z brakiem drożności dróg oddechowych lub zagrożeni utratą

drożności:

Pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć pozycję w której
najlepiej mu się oddycha, włącznie z pozycją siedzącą

Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy

Użyj ssaka jeśli jest dostępny i wymagany

Rurka nosowo-gardłowa lub

Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych (jeśli poszkodowany jest
nieprzytomny)

Ułóż nieprzytomnych poszkodowanych w pozycji bezpiecznej

d. Jeśli poprzednie działania są nieskuteczne, oceń sytuację taktyczną oraz kliniczną,

posiadane środki, oraz umiejętności i doświadczenie personelu medycznego i
wybierz jeden z następujących sposobów udrożnienia dróg oddechowych

Intubacja dotchawicza lub

Wykonaj konikotomię ratunkową za pomocą jednej z następujących technik:

Techniki z użyciem zestawu Cric-Key (preferowana metoda)

Techniki chirurgicznej przy użyciu prowadnicy miękkiej (bougie) oraz
rurki do udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o
średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7
mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm

Standardowej techniki chirurgicznej przy użyciu rurki do udrażniania
dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej
mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości
wewnątrztchawiczej 5-8 cm (najmniej zalecana metoda)

Użyj lidokainy jeśli poszkodowany jest przytomny

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego

nie jest konieczna u pacjentów

jedynie z

urazami penetracyjnymi.

Monitoruj u poszkodowanych saturację krwi tlenem aby móc lepiej ocenić
drożność dróg oddechowych. Użyj kapnografii w tej fazie opieki medycznej jeśli
jest dostępna.

Zawsze pamiętaj o tym, że drożność dróg oddechowych poszkodowanego może
zmienić się z biegiem czasu i wymaga częstej oceny.

4. Respiracja/Oddychanie

a. U poszkodowanych z postępującą niewydolnścią oddechową i stwierdzonym lub

b. Rozważ wykonanie drenażu jamy opłucnej jeśli nie ma poprawy i/lub przewidywany

jest długi czas ewakuacji.

c. Rozpocznij pulsoksymetrię jeśli nie zrobiono tego do tej pory. Wszyscy

poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI)
powinni być monitorowani za pomocą pulsoksymetru. Wskazania mogą być
zafałszowane w przypadku wstrząsu lub hipotermi

d. Większość poszkodowanych na polu walki nie wymaga podawania tlenu, ale może

być to wskazane dla następujących rodzajów poszkodowanych:

Małe nasycenie krwi tlenem wskazywane przez pulsoksymetr

Urazy powiązane z niewydolnością oddechową

Poszkodowany nieprzytomny

Poszkodowany z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) (utrzymuj saturację
krwi tlenem > 90%)

Poszkodowany we wstrząsie

Poszkodowany na dużej wysokości

Stwierdzone lub podejrzewane wdychanie dymu przez poszkodowanego

e. Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być opatrzone przez

5. Krążenie

a. Krwotoki

Stabilizator miednicy powinien zostać użyty jeśli podejżewane jest złamanie
miednicy:

Poważny uraz tępy lub spowodowany wybuchem z jednym lub więcej z
następujących objawów:

ból miednicy

każda amputacja urazowa kończyny dolnej lub kończyna bliska
amputacji

badanie urazowe wskazuje na złamanie miednicy

brak przytomności

wstrząs

Uwidocznij i wyraźnie oznacz wszystkie opaski uciskowe czasem ich aplikacji.
Udokumentuj na Karcie Poszkodowanego TCCC wszystkie założone opaski;
czas ich aplikacji; czas ich proksymacji; czas konwersji; czas usunięcia. Użyj
markera permanentnego do oznaczeń na opaskach oraz na Karcie
Poszkodownaego.

b. Dostęp dożylny (IV)

Oceń ponownie potrzebę uzyskania dostępu dożylnego (IV)

Preferowana jest kaniula 18G

Jeśli dostęp naczyniowy jest potrzebny, ale nie można go szybko uzyskać
drogą dożylną, zastosuj dostęp doszpikowy (IO)

c. Kwas traneksamowy (TXA)

Jeśli przewiduje się, że poszkodowany będzie potrzebował transfuzji dużej
ilości krwi (na przykład: wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej poważnych
amputacji, uraz penetracyjny klatki piersiowej, objawy poważnego krwotoku):

Podaj 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml NaCl lub mleczanu ringera
najszybciej jak to możliwe ale NIE później niż 3 godziny po wystąpieniu
urazu. Jeśli podane, TXA powinno być podawane przez 10 minut przez
dostęp dożylny.

Rozpocznij podawanie drugiej dawki 1 g TXA, gdy pierwsza runda
resuscytacji płynowej zostanie zakończona

d. Resuscytacja płynowa

Szukaj objawów wstrząsu hipowolemicznego (zaburzenia świadomości przy
braku urazów mózgu i/lub słabo wyczuwalny lub nie wyczuwalny puls
obwodowy).

Płynem z wyboru u poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym są,
wymienione w kolejności od najbardziej do najmniej zalecanych: krew pełna*;
osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i
koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub koncentrat
krwinek czerwonych; Hextend; krystaloidy (Mleczan Ringera lub Plasma-Lyte
A) (UWAGA: Zapobieganie hipotermii

[Sekcja 7]

powinno zostać wdrożone

gdy resuscytacja płynowa dobiega końca)

Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie:

Dożylne podawanie płynów nie jest natychmiast niezbędne

Podawanie płynów doustnie jest dozwolone, jeśli poszkodowany
jest przytomny i może przełykać

Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne są
dostępne po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach zatwierdzonego
protokołu:

prowadź resuscytację krwią pełną*, lub, jeśli jest niedostępna

osoczem, koncentratem krwinek czerwonych i płytkami w
stosunku w stosunku 1:1:1*, lub jeśli niedostępne

osoczem i koncentratem krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub
jeśli niedostępne

osoczem liofilizowanym, osoczem płynnym, osoczem świeżo
mrożonym lub koncentratem krwinek czerwonych

Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne nie są
dostępne po uzyskaniu zgody dowódcy lub za pomocą ustalonego
protokołu:

Resuscytuj za pomocą Hextendu, lub jeśli nie jest dostępny

Mleczanu Ringera lub Plasma-Lyte A

Sprawdź stan poszkodowanego po podaniu każdej 500 ml dawki w
bolusie

Przerwij podawanie płynów jeśli jedno lub więcej z powyższych
kryteriów zostanie spełnione

Jeśli poszkodowany z zaburzonym stanem świadomości w wyniku
podejrzewanego urazowego uszkodzenia mózgu nie ma wyczuwalnego pulsu

obwodowego lub jest on słabo wyczuwalny, resuscytuj do momentu uzyskania
pulsu obwodowego i utrzymuj go. Jeśli możesz zmierzyć ciśnienie, uzyskaj u
poszkodowanego ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mmHg.

6. Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI)

a. Poszkodowani z umiarkowanym/ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI)

powinni być sprawdzani pod kątem:

Spadku poziomu świadomości

Rozszerzania się źrenic

Ciśnienia skurczowego (SBP), które powinno powinno wynosić >90 mmHg

Saturacji O2 > 90

Hipotermii

Ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla PCO2 (jeśli kapnografia jest dostępna,
utrzymuj powyżej 35-40 mmHg)

Penetrujących urazów głowy (jeśli są obecne, podaj antybiotyki)

Zakładaj uraz kręgosłupa (odcinka szyjnego) dopóki go nie wykluczysz

b. Nierównomierne rozszerzenie źrenic razem z obniżonym poziomem świadomości

mogą świadczyć o wystąpieniu wklinowania mózgu. Jeśli te objawy są widoczne,
postępuj w następujący sposób aby obniżyć ciśnienie śródczaszkowe:

Podaj 250 ml 3 lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie

Podnieś głowę poszkodowanego o 30 stopni

Hiperwentyluj poszkodowanego

Częstość oddechów 20

Kapnografia powinna być użyta do utrzymania końcowo-wydechowego
CO2 pomiędzy 30-35 mmHg

Do hiperwentylacji powinno być użyte najwyższe dostępne stężenie tlenu
(FIO2)

* Uwagi:
Nie hiperwentyluj poszkodowanego dopóki nie stwierdzisz objawów wklinowania mózgu.
Poszkodowani mogą być hiperwentylowani tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z
zastawką.

7. Zapobieganie hipotermii

a. Minimalizuj ekspozycję ciała poszkodowanego na niekorzystne warunki

atmosferyczne. Nie zdejmuj wyposażenia ochronnego z poszkodowanego lub jeśli to
niezbędne, trzymaj je przy poszkodowanym.

b. Zmień mokre ubrania na suche jeśli to możliwe. Umieść poszkodowanego na

izolowanej powierzchni najszybciej jak to możliwe.

c. Nakryj klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) za pomocą

koca Ready-Heat Blanket z zestawu Hypothermia Prevention and Management Kit
(HPMK) i okryj poszkodowanego kocem Heat-Reflective Shell (HRS).

d. Jeśli HRS nie jest dostępny, możesz zastosować również poprzednio

rekomendowaną kombinację koca Blizzard Survival Blanket i Ready-Heat Blanket.

e. Jeśli powyższe wyposażenie nie jest dostępne, użyj suchych kocy, ponczo, śpiworów

lub czegokolwiek co będzie izolować termicznie poszkodowanego i chronić go przed
wilgocią.

f. Użyj przenośnego ogrzewacza płynów będącego w stanie ogrzać wszystkie płyny

dożylne włączając w to produkty krwiopochodne.

g. Zabezpiecz poszkodowanego przed wiatrem jeśli drzwi muszą pozostać otwarte.

8. Urazy penetrujące oczu

a. Jeśli został stwierdzony lub jest podejrzewany uraz penetrujący oka:

Przeprowadź szybkie badanie wzroku i udokumentuj wnioski.

Osłon oko za pomocą sztywnego opatrunku (BEZ ucisku).

9. Monitorowanie

a. Rozpocznij zaawansowane elektroniczne monitorowanie stanu pacjenta jeśli to

wskazane i jeśli sprzęt do monitorowania jest dostępny.

10. Analgezja

a. Analgezja w warunkach pola walki powinna być prowadzona według jednej z trzech

metod:

Metoda 1

Ból łagodny do umiarkowanego
Poszkodowany ciągle zdolny do walki

Zestaw leków TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP)

Tylenol - 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2x doustnie (PO)
co 8 godzin

Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie

Metoda 2

Ból umiarkowany do silnego
Poszkodowany który NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń
oddychania ORAZ
Poszkodowany u którego NIE MA ryzyka wystąpienia powyższego

Lizak fentanylowy (oral transmucosal fentyl citrate, OTFC) 800 µg
doustnie

Lizak umieszczamy między policzkiem a dziąsłem

Lizaka nie wolno gryźć

Metoda 3

Ból umiarkowany do silnego
Poszkodowany który JEST we wstrząsie hipowolemicznym lub MA
zaburzenia oddychania ORAZ
Poszkodowany u którego JEST ryzyko wystąpienia jednego z
powyższych

Ketamina 50 mg domięśniowo (IM) lub donosowo (IN)
lub

Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo
(IO)

Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie lub
doszpikowo

Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo lub
donosowo

Koniec podawania: uśmierzenie bólu lub wystąpienie
oczopląsu (rytmiczne ruchy gałek ocznych)

Uwagi do analgezji:

a. Poszkodowani mogą wymagać rozbrojenia po podaniu fentanylu w lizaku

(OTFC) lub ketaminy.

b. Udokumentuj stan świadomości poszkodowanego używając skali AVPU

przed podaniem opioidów lub ketaminy

c. Monitoruj dokładnie drożność dróg oddechowych, oddech i krążenie u

wszystkich poszkodowanych, którym zostały podane opioidy lub ketamina.

d. Wskazówki do podawania fentanylu w lizaku (OTFC):

rekomenduje się przyklejenie lizaka do palca poszkodowanego w celu
zwiększenia bezpieczeństwa LUB użycie agrafki i gumki do
przymocowania lizaka (gumka musi być naprężona) do munduru lub
kamizelki poszkodowanego

oceń stan poszkodowanego po 15 minutach

jeśli to konieczne, dodaj drugi lizak, umieszczając go w drugim
policzku poszkodowanego

kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania

e. Morfina podawana dożylnie (IV) jest alternatywą dla fentanylu w lizaku

(OTFC) jeśli został uzyskany dostęp dożylny

5 mg dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO)

Sprawdź stan poszkodowanego po 10 minutach od podania

Powtarzaj dawkę co 10 minut jeśli to konieczne do uśmierzenia
poważnego bólu

kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania

f. Naloxone (0.4 mg dożylnie (IV) lub domięśniowo (IM)) powinien być pod

ręka w przypadku podawania opioidów.

g. Ketamina i fentanyl w lizaku (OTFC) mogą pogorszyć stan poszkodowanego,

który doznał poważnego urazowego uszkodzenia mózgu (TBI). Ratownik
musi uwzględnić ten fakt w swojej decyzji podczas planowania analgezji, ale
jeśli poszkodowany jest w stanie skarżyć się na ból, to prawdopodobnie TBI
nie jest na tyle poważne żeby wykluczyć podanie ketaminy lub fentanylu w
lizaku (OTFC).

h. Urazy oka nie wykluczają podania ketaminy. Ryzyko dodatkowego

uszkodzenia narządu wzroku w wyniku użycia ketaminy jest niskie. Jeśli
poszkodowany jest we wstrząsie lub występują u niego zaburzenia
oddychania, lub też istnieje poważne ryzyko wystąpienia obu powyższych,
wtedy najważniejsze jest maksymalizowanie szans na przeżycie
poszkodowanego.

i. Ketamina może być użyteczna do zredukowania ilości opioidów wymaganych

do skutecznego uśmierzenia bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu który
wcześniej otrzymał morfinę lub fentanyl w lizaku (OTFC) jest bezpieczne.
Ketamina podawaną dożylnie (IV) należy podawać przez ponad 1 minutę.

j. Jeśli zauważono spadek wydolności oddechowej po podaniu opioidów lub

ketaminy, wspomagaj wentylację za pomocą worka samorozprężalnego lub
maski twarzowej.

k. Ondasetron, 4 mg podawany w postaci tabletek ulegających rozpadowi w

jamie ustnej (ODT)/dożylnie (IV)/doszpikowo (IO)/domięśniowo (IM), co 8
godzin w przypadku nudności lub wymiotów. Każda 8-godzinna dawka może
być powtórzona raz po 15 minutach jeśli nudności lub wymioty nie osłabły.
Nie podawaj więcej niż 8 mg w każdym 8-godzinnym oknie. Ondansetron
podawany doustnie NIE JEST akceptowalną alternatywną dla postaci tabletek
ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT).

l. Kontroluj - kontroluj - kontroluj! Regularnie oceniaj stan poszkodowanego!

11. Antybiotyki: zalecane dla wszystkich ran otwartych

a. jeśli poszkodowany jest w stanie przyjmować leki doustnie:

Moksyfloksacyna (z zestawu Combat Wound Medication Pack CWMP),
400 mg doustnie (PO) raz na dobę

b. Jeśli poszkodowany nie jest w stanie przyjmować leków doustnie (wstrząs,

utrata przytomności):

Ertapenem, 1 gm dożylnie/domięśniowo (IV/IM) raz na dobę

12. Oceń i opatrz wszystkie rany

13. Sprawdź poszkodowanego w celu wykrycia pozostałych ran
14. Oparzenia

a. Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w zamkniętych

b. Oceń całkowitą powierzchnię oparzenia (TBSA) zaokrąglając do 10% używając

Reguły Dziewiątek.

c. Osłoń oparzoną powierzchnię za pomocą suchego, sterylnego opatrunku. W

przypadku ciężkich oparzeń (>20%) rozważ okrycie poszkodowanego kocem Heat-
Reflective Shell lub Blizzard Survival Blanket z zestawu Hypothermia Prevention
Git w celu osłonięcia oparzeń oraz zapobiegania hipotermii.

d. Resuscytacja płynowa (Reguła dziesiątek USAISR)

Wstępna ilość plynów IV/IO jest liczona jako %TBSA x 10ml/h dla dorosłych
ważących 40-80 kg.

Zwiększ dawkę o 100 ml/h na każde 10kg POWYŻEJ 80 kg.

Sekcji (5)

e. Analgezja zgodnie z wytycznymi TCCC z

Sekcji (10)

może być stosowana w celu

złagodzenia bólu spowodowanego oparzeniami.

f. Przedszpitalna antybiotykoterapia nie jest zalecana w wypadku samych oparzeń, ale

antybiotyki mogą być podane zgodnie z wytycznymi TCCC z

Sekcji (11)

jeśli jest to

wskazane do zapobiegania infekcji ran penetrujących.

g. Wszystkie procedury TCCC mogą być wykonywane na lub przez spaloną skórę u

oparzonego poszkodowanego.

h. Poparzeni poszkodowani są szczególnie narażeni na hipotermię. Dodatkowa uwaga

powinna być skierowana na zapobieganie utraty ciepła przez poszkodowanego.

15. Sprawdź ponownie złamania oraz puls w kończynach
16. Łączność

a. Komunikuj się z poszkodowanym jeśli to możliwe. Uspokajaj go i tłumacz mu

stosowane procedury medyczne.

b. Nawiąż łączność z zespołem medycznym na następnym etapie pomocy medycznej

jeśli jest to możliwe i przekaż mechanizm urazu, odniesione przez poszkodowanego
obrażenia, objawy oraz wykonane procedury medyczne. Podaj wszystkie dodatkowe
przydatne informacje.

17. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) w trakcie Ewakuacji Taktycznej TACEVAC

a. Poszkodowani z urazami tułowia lub urazami wielonarządowymi, którzy nie mają

wyczuwalnego tętna lub oddechu w fazie Ewakuacji Taktycznej (TACEVAC)
powinni zostać obustronnie odbarczeni w celu wykluczenia odmy prężnej. Procedura
jest taka sama jak opisana powyżej w

Sekcji (4a)

b. Resuscytacja może być prowadzona w tej fazie pomocy jeśli poszkodowany nie ma

oczywistych śmiertelnych obrażeń oraz będzie dostarczony w krótkim czasie do
placówki z możliwością przeprowadzenia operacji. Resuscytacja nie powinna być
prowadzona kosztem misji lub zaniechania czynności ratujących życie u innych
poszkodowanych.

18. Dokumentacja medyczna

a. Udokumentuj ocenę kliniczną, wykonane procedury medyczne oraz zmiany w stanie

poszkodowanego na Karcie Rannego TCCC (DD Form 1380). Przekaż te informacje
razem z poszkodowanym do następnego poziomu opieki.