WZÓR OŚWIADCZENIA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Załącznik nr 3

do wniosku o wydanie licencji maszynisty

Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy:

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE

o ochronie danych osobowych

Wszelkie dane osobowe przetwarzane w celu wydawania licencji maszynisty oraz spełnienia

wymogów dyrektywy 2007/59/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie przyznawania
uprawnień maszynistom prowadzącym lokomotywy i pociągi w obrębie systemu kolejowego Wspólnoty
przetwarzane są zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w wyżej wymienionych celach oraz na potrzeby

prowadzenia rejestru licencji maszynistów przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego. Osobie,
której dotyczą dane, przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do wnoszenia do
nich poprawek, jeżeli są one niepoprawne lub niepełne

.

Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o celu i procedurze

przetwarzania moich danych osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie

moich danych osobowych związanych z wydawaniem licencji maszynisty oraz

rejestracją danych w rejestrze licencji maszynistów zgodnie z art. 13 ust. 2 pkt 1c

ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16,

poz. 94, z późn. zm.).

Data……………………………………………………………………………………………………

Podpis wnioskodawcy ………………………………………………….………………………