..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział ..................................................................................

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Wniosek

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej

Dane Wnioskodawcy:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr ................................................. w celu
umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami.

Rodzaj umieszczanych urządzeń: .......................................................................................................................................................

Miejscowość i ulica: ..................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Powierzchnia zajmowanego pasa jezdni: .......................................................................................................................................

Powierzchnia zajmowanego chodnika: ...........................................................................................................................................

Inne elementy pasa drogowego: .........................................................................................................................................................

Data umieszczenia urządzeń: .......................................................... Okres umieszczenia: .....................................................

Osoba odpowiedzialna: ...........................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Szczegółowy plan sytuacyjny.
2. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy (kopia).
3. Zatwierdzony projekt tymczasowej organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa

i zabezpieczenia terenu zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego.

4. Tytuł prawny do władania nieruchomością.
5. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
6. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej