Kurs podstawowy

WYBRANE PROBLEMY

WYBRANE PROBLEMY

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

C

Część I - Pojęcia podstawowe

Dr med .Paweł Grzesiowski

Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

Warszawa, 2004 r

Program edukacyjny, który udostępniamy Państwu na stronach internetowych

Głównego Inspektoratu Sanitarnego jest częścią szerokiej akcji edukacyjnej w zakresie
zakażeń szpitalnych podjętej z inicjatywy GIS i Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń
szpitalnych działającej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego w Warszawie.

Program ma na celu umożliwienie poznania podstaw zagadnień związanych z

zakażeniami szpitalnymi, poszerzenie wiedzy wśród pracowników Państwowej Inspekcji
Sanitarnej, pracowników szpitali, studentów medycyny oraz innych zainteresowanych osób.
Kurs podstawowy obejmuje 2 moduły:

Moduł 1: Pojęcia podstawowe
Moduł 2: Podstawy programu kontroli zakażeń szpitalnych

W każdym module proponujemy część teoretyczną oraz sprawdzającą obejmującą ćwiczenia
testowe i opisowe.

Uczestnicy, którzy uzyskają wymaganą liczbę punktów z każdego sprawdzianu, otrzymają
certyfikat ukończenia kursu sygnowany przez Główny Inspektorat Sanitarny i Narodowy
Instytut Zdrowia Publicznego.

Treść prezentacji

• Informacja o autorze
• Informacja wstępna
• Definicje ogólne
• Podziały zakażeń szpitalnych
• Definicje zespołów chorobowych
• Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych

Informacja o autorze

Dr med. Paweł Grzesiowski – ur. 1963, pediatra,

kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń

Szpitalnych Narodowego Instytutu Zdrowia

Publicznego, członek Krajowej Grupy Roboczej

ds. Zakażeń Szpitalnych.

Autor jest czynnym wykładowcą, autorem

publikacji z dziedziny zakażeń szpitalnych,

koordynatorem programu OPTY-EARSS-ESAC,

przewodniczącym Stowarzyszenia Higieny

Lecznictwa

Informacje wstępne

Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych

powstała w 1997 roku w Warszawie pod

kierownictwem Konsultanta Krajowego ds.

mikrobiologii klinicznej.
Grupa skupia ekspertów z różnych dziedzin, w

tym lekarzy, mikrobiologów, pielęgniarki i

specjalistów z zakresu zdrowia publicznego.

_________________________________

Adres i kontakt: 00-725 Warszawa, u. Chełmska 30/34

tel: [phone]; mail: [e-mail]

Krajowa Grupa Robocza ds. zakażeń szpitalnych powstała w 1997 roku w Warszawie

pod kierownictwem Konsultanta Krajowego ds. mikrobiologii klinicznej prof. dr hab. med.
Walerii Hryniewicz. Grupa skupia ekspertów z różnych dziedzin, w tym lekarzy,
mikrobiologów, pielęgniarki i specjalistów z zakresu zdrowia publicznego. Powołanie Grupy
miało na celu stymulację badań w zakresie epidemiologii, profilaktyki i terapii zakażeń
szpitalnych, praktyczne rozwiązywanie problemów w szpitalach, w tym opracowywanie
ognisk epidemicznych, a także organizację kompleksowego programu edukacyjnego dla
pracowników szpitali w zakresie nadzoru i kontroli zakażeń szpitalnych.

Informacje wstępne

Zakres działań Krajowej Grupy Roboczej

obejmuje:
• badania podstawowe w zakresie

epidemiologii, profilaktyki i terapii zakażeń

szpitalnych,
• praktyczne rozwiązywanie problemów w

szpitalach, w tym opracowywanie ognisk

epidemicznych,
• edukacja i promocja zasad nadzoru i kontroli

zakażeń szpitalnych oraz działalność

wydawnicza.

Informacje wstępne cd.

Największe osiągnięcia Krajowej Grupy Roboczej ds. zakażeń szpitalnych to

opracowanie jedynego w Polsce kompleksowego programu nadzoru i kontroli zakażeń
szpitalnych, przeprowadzenie szkoleń dla zespołów ds. zakażeń szpitalnych ponad 250
polskich szpitali, publikacja oryginalnego wydawnictwa: Praktyczne zasady kontroli zakażeń
szpitalnych (2000 r) zaakceptowanego przez Główny Inspektorat Sanitarny, wygaszenie
kilkunastu groźnych epidemii szpitalnych.

Członkowie Krajowej Grupy Roboczej biorą udział w pracach legislacyjnych (m.in.

nad Ustawą o Zakażeniach i Chorobach Zakaźnych), pracach komisji ekspertów ds. nadzoru
epidemiologicznego kraju, a także wielu spotkaniach krajowych i zagranicznych towarzystw
naukowych i grup eksperckich.

1. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds.

Lekowrażliwości Drobnoustrojów (od 1997 r.)
- obecnie działa w Narodowym Instytucie Zdrowia

Publicznego w Warszawie
- zakres działalności: monitorowanie lekooporności

na skalę krajową, rekomendacje diagnostyki dla

laboratoriów oraz potwierdzanie mechanizmów

lekooporności

Współpraca Krajowej Grupy Roboczej

ds. zakażeń szpitalnych

Kompleksowy program nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi wymaga szerokiej

współpracy różnych ośrodków referencyjnych, w szczególności dysponujących
zaawansowanymi technologiami w zakresie badań mikrobiologicznych, molekularnych
i epidemiologicznych.

2

. Centrum Mikrobiologii i Chorób

Zakaźnych w Narodowym Instytucie

Zdrowia Publicznego w Warszawie
• zakłady naukowo-badawcze
• krajowe ośrodki referencyjne
• zakres działalności: prace badawczo-

rozwojowe w zakresie epidemiologii i

molekularnych mechanizmów powstawania

i szerzenia się lekooporności.

Początkowo Centralne Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie (CLSiS),

a obecnie Centrum Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych wchodzi w skład Narodowego
Instytutu Zdrowia publicznego (NIZP) utworzonego w 2002 roku. Centrum spełnia rolę
nowoczesnego ośrodka referencyjnego w zakresie mikrobiologii i chorób zakaźnych,
dysponując zarówno dużym potencjałem naukowym i edukacyjnym, jak również
możliwościami monitorowania sytuacji epidemiologicznej w kraju, wdrażania programów
kontroli zakażeń, a także szybkiego reagowania w przypadku zagrożenia epidemicznego.

W ramach Zespołu działają: ZAKŁAD PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ I ZAKAŻEŃ

SZPITALNYCH, ZAKŁAD MIRKOBIOLOGII I EPIDEMIOLOGII KLINICZNEJ,
ZAKŁAD MIKROBIOLOGII MOLEKULARNEJ, KRAJOWY OŚRODEK
REFERENCYJNY DS. LEKOWRAŻLIWOŚCI DROBNOUSTROJÓW, KRAJOWY
OŚRODEK REFERENCYJNY DS. BAKTERYJNYCH ZAKAŻEŃ OŚRODKOWEGO
UKŁADU NERWOWEGO.

3. Ośrodek Badania Jakości w mikrobiologii

(istnieje od 1995 r.)
- obecnie działa przy Narodowym Instytucie

Zdrowia Publicznego w Warszawie (program

POLMICRO)
- zakres działalności: sprawdzian jakości badań

mikrobiologicznych w ponad 400 laboratoriach.

4. Centrum koordynacyjne programu

OPTY/EARSS/ESAC (od 2000 roku)
- zakres działalności: koordynacja krajowej sieci

monitorowania lekooporności oraz konsumpcji

antybiotyków, współpraca z europejskimi sieciami

monitorowania ESAC/EARSS

Program OPTY to Ogólnopolski Program Monitorowania Lekooporności

Drobnoustrojów i Konsumpcji Antybiotyków, który został ustanowiony w 2000 roku przez
Ministerstwo Zdrowia jako wieloletni program polityki zdrowotnej państwa. W wyniku
podjętych działań i kontaktów bezpośrednich z przedstawicielami Unii Europejskiej, program
OPTY został włączony od 2001 roku do Europejskiego Systemu Monitorowania
Lekooporności (EARSS), a od 2002 roku do Europejskiego Systemu Monitorowania
Konsumpcji Antybiotyków (ESAC). Celem programu jest gromadzenie danych
drobnoustrojów lekooporności drobnoustrojów alarmowych, analiza danych o lekooporności
i ich bezpłatne upowszechnianie dla celów zdrowia publicznego, charakterystyka
mechanizmów lekooporności i ustalenie przyczyn jej narastania, korelacja danych
dotyczących konsumpcji antybiotyków i oporności drobnoustrojów. W 2003 r. w programie
OPTY uczestniczyło 40 szpitali z całego kraju.

Definicje ogólne

Zakażenie szpitalne (ang. nosocomial infection,

hospital infection) oznacza:

• każde zakażenie związane z pobytem w zakładzie

opieki zdrowotnej (udzielającym całodziennych lub

całodobowych świadczeń zdrowotnych) albo pracą

wykonywaną w tym zakładzie (personel);

• zakażenie, które nie było w okresie wylęgania w

momencie przyjęcia do zakładu opieki zdrowotnej

Uwaga!
• Zgodnie z aktualną wiedzą do rozpoznania zakażenia

szpitalnego nie jest warunkiem niezbędnym

potwierdzenie mikrobiologiczne.

Pierwszym etapem analizy zagadnień związanych z zakażeniami szpitalnymi jest

zdefiniowanie podstawowych pojęć. Istnieje wiele definicji i podziałów zakażeń związanych
z pobytem pacjenta lub pracą personelu w szpitalu. W zależności od potrzeb definicje mogą
mieć charakter medyczny, organizacyjny lub prawny.

W najszerszym znaczeniu, najważniejszą cechą zakażenia szpitalnego jest jego

związek ze świadczeniami medycznymi wykonywanymi w zakładzie opieki zdrowotnej
udzielającym całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że
pacjent lub pracownik, który nie zetknął się bezpośrednio lub pośrednio z zakładem opieki
zdrowotnej nie może zachorować na zakażenie szpitalne.

Dla uściślenia, przyjmuje się, że zakażenie to nie powinno być w okresie wylęgania

w momencie przyjęcia do szpitala, ponieważ w przeciwnym przypadku, ma ono charakter
pozaszpitalny, co ma istotne implikacje medyczne i prawne.

Informacje ogólne

• Zakażenia szpitalne mogą być wywołane

przez każdy rodzaj czynnika zakaźnego (tj.

priony, wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty);

• Dla większości ostrych zakażeń bakteryjnych

i wirusowych przyjmuje się czas wylęgania

do 48 godzin;

• Dla niektórych specyficznych zakażeń czas

ten może być krótszy lub dłuższy.

Definicje ogólne cd.

Zakażenia szpitalne mogą być wywołane przez każdy rodzaj czynnika zakaźnego (tj.

priony, wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty). Zakażenia te mają różnych czas wylęgania,
jednak większość ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych ma nie przekracza 48 godzin.
Na potrzeby powyższej definicji, czas 48 godzin od chwili przyjęcia chorego do szpitala
przyjmuje się za okres za graniczny dla rozpoznania zakażenia szpitalnego.

Należy podkreślić, że dla niektórych zakażeń czas ten może być krótszy lub dłuższy.

Przykłady krótszego czasu wylęgania: zakażenie miejsca operowanego, jeśli zabieg był
wykonany w pierwszej dobie pobytu, zapalenie płuc u pacjenta zaintubowanego w momencie
przyjęcia do szpitala, zakażenie łożyska krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym.
Przykłady dłuższego czasu wylęgania: gruźlica, ospa wietrzna, zakażenia grzybicze,
zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu A, B lub C, zakażenie wirusem HIV.

Podział zakażeń szpitalnych ze względu

na mechanizm zakażenia

1. endogenne – zakażenie spowodowane

przez florę własną pacjenta;

2. egzogenne – zakażenie spowodowane

drobnoustrojami nabytymi ze

środowiska szpitalnego;

3. niesklasyfikowane (np.

wewnątrzmaciczne, okołoporodowe).

W zależności od czynnika etiologicznego i patomechanizmu, zakażenia podzielono na

3 grupy: zakażenia endogenne – spowodowane przez florę własną pacjenta; zakażenia
egzogenne – spowodowane drobnoustrojami nabytymi ze środowiska szpitalnego oraz
zakażenia niesklasyfikowane (wewnątrzmaciczne, okołoporodowe).

Dotychczas nie uzyskano jednolitych poglądów na temat zakażeń okołoporodowych,

dla celów rejestracji i kontroli najlepiej stosować kryteria oparte na wyniku badania
mikrobiologicznego (wrażliwość na antybiotyki, epidemiczne szczepy szpitalne).

Podział zakażeń ze względu na

czas wystąpienia

• zakażenia wczesne - rozwijające się do 5-

7 doby pobytu w szpitalu

• zakażenia późne – rozwijające się po 7

dobie pobytu w szpitalu.

Uwaga:

• W niektórych publikacjach w granicą podziału na zakażenia

wczesne i późne okresie noworodkowym jest 3 doba życia

Podział zakażeń ze względu na czas wystąpienia ma istotne znaczenie praktyczne.

Zakażenia wczesne, rozwijające się w pierwszym tygodniu pobytu w szpitalu, zwykle są
wywołane przez drobnoustroje spoza środowiska szpitalnego. Dotyczą pacjentów
poddawanych intensywnym zabiegom diagnostycznym lub leczniczym, np. zakażenia
okołoporodowe, zakażenia miejsca operowanego.

Zakażenia późne są zwykle wywołane przez drobnoustroje rezydujące w szpitalu i

kolonizujące pacjenta i jego otoczenie. Występują u pacjentów długo leczonych,
unieruchomionych, z poważnymi schorzeniami podstawowymi, poddawanych często
intensywnej terapii (np. pacjenci z urazem wielonarządowym, chorobą nowotworową).

Podział zakażeń ze względu na

postać i lokalizację:

• zakażenia miejscowe (np. zakażenia skóry,

błon śluzowych, tkanki podskórnej,
powierzchowne zakażenia miejsca
operowanego);

• zakażenia układowe (układ moczowy,

zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych);

• zakażenia uogólnione (posocznica, wstrząs

septyczny).

Podział zakażeń szpitalnych ze względu na postać i lokalizację ma na celu przede wszystkim
klasyfikację kliniczną zespołów chorobowych. Zakażenia miejscowe stanowią mniejsze
zagrożenie dla pacjenta niż układowe czy uogólnione. Jednak często są pomijane
w monitorowaniu, a wydłużają czas pobytu w szpitalu i zwiększają koszty leczenia.
Zakażenia miejscowe wymagają zwykle terapii miejscowej (postępowanie chirurgiczne), a
zakażenia układowe i uogólnione wymagają skutecznej antybiotykoterapii.

Definicje szpitalnych zespołów

chorobowych

• Opracowane według rekomendacji Centers

for Disease Control z 1988/1992 r. z

późniejszymi uzupełnieniami.

• Obejmują najczęściej występujące postacie

zakażeń szpitalnych, w tym:

– zakażenie miejsca operowanego,
– zapalenie płuc,
– zakażenie łożyska naczyniowego,
– zakażenie układu moczowego.

Powszechnie zaakceptowanym systemem definicji zespołów chorobowych

występujących w wyniku zakażenia szpitalnego są Rekomendacje amerykańskiego Centrum
Kontroli Chorób (CDC) z 1988 roku z późniejszymi zmianami i uzupełnieniami. Definicje te
pozwalają w sposób jednoznaczny przypisać określony zespół objawów i parametrów do
konkretnej jednostki chorobowej, np. zapalenia płuc czy zakażenia układu moczowego. Na
kolejnych slajdach przedstawiono poszczególne definicje czterech najczęściej występujących
postaci zakażeń szpitalnych, tj. zakażenia miejsca operowanego, zapalenia płuc, zakażenia
łożyska naczyniowego oraz zakażenia układu moczowego.

Zakażenie miejsca operowanego

• Określenie „rana operacyjna” zostało

zastąpione określeniem „miejsce operowane”
(MOP).

• MOP oznacza zarówno okolicę nacięcia

(zakażenie okolicy nacięcia), jak i narząd lub
jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w
trakcie zabiegu operacyjnego (zakażenie
narządu lub jamy/przestrzeni).

Najistotniejszym elementem tej definicji jest odejście od tradycyjnego pojęcia „rany

operacyjnej” i zastąpienie go szerszym określeniem „miejsce operowane”, obejmujące
zarówno miejsce nacięcia, jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie
zabiegu operacyjnego.

Skóra

-------

Tkanka

podskórna

Głęboka tkanka

miękka

(powięź, mięśnie)

Narząd/jama

Zakażenie
powierzchowne

Zakażenie
głębokie

Zakażenie
narządu/jamy

Zakażenie miejsca operowanego

Miejsce operowane oznacza zarówno okolicę nacięcia (zakażenie powierzchowne

i głębokie), jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie zabiegu
operacyjnego (zakażenie narządu/jamy). Pozwala to na bardziej precyzyjne określenie rodzaju
zakażenia i ocenę kliniczną chorego i ma istotne znaczenie w monitorowaniu i prewencji
zakażeń miejsca operowanego, np. jeśli dominują zakażenia powierzchowne rewizji należy
poddać przede wszystkim procedury przygotowania pacjenta do zabiegu (np. golenie,
dezynfekcja skóry przed zabiegiem), techniki zakładania szwów czy metody postępowania
z opatrunkiem po zabiegu operacyjnym.

Zakażenie miejsca operowanego

• Kryterium czasu

– Do 30 dni od zabiegu operacyjnego bez

wszczepienia biomateriałów,

– Do 12 miesięcy od zabiegu z użyciem

biomateriałów

• Rozpoznanie zakażenia MOP musi spełniać

jedno z kryteriów głównych i jeden z warunków
przedstawionych poniżej:

Bardzo istotnym elementem definicji zakażenia miejsca operowanego jest czas, który

upłynął od zabiegu operacyjnego. Dla zabiegów operacyjnych bez wszczepienia
biomateriałów wynosi 30 dni, dla zabiegów z użyciem biomateriałów wynosi 12 miesięcy.
Większość pacjentów operowanych opuszcza szpital przed upływem 30 dni, zakażenia
miejsca operowanego wymagają skutecznego systemu monitorowania poszpitalnego
w oparciu o poradnię przyszpitalną lub informację telefoniczną.

Zakażenie miejsca nacięcia - powierzchowne

Kryterium główne:

Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu

chirurgicznego, stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę

podskórną w okolicy nacięcia.

Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia
2. wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie

pobranym w warunkach aseptycznych

3. występuje co najmniej jeden z objawów klinicznych w okolicy

rany: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie,

zwiększone ucieplenie, a lekarz otworzył ranę podejrzewając

zakażenie

4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza zgodnie z jego

doświadczeniem

Najistotniejszym elementem tej definicji jest kryterium czasu. Każde zakażenie, które

rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, obejmujące skórę lub tkankę
podskórną w okolicy nacięcia powinno być uznane za zakażenie szpitalne, bez względu na
czas pobytu pacjenta w szpitalu.

Zakażenie miejsca nacięcia - głębokie

Kryterium główne:

Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu

chirurgicznego, jeśli nie stosowano sztucznych materiałów do

implantacji lub w okresie do 1 roku, jeżeli wszczepiono implant.

Stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w

okolicy nacięcia (powięzi, mięśnie).

Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicy nacięcia
2. doszło do samoistnego otwarcia głębszych warstw rany albo

lekarz świadomie otworzył ranę oraz występuje co najmniej

jeden z następujących objawów : gorączka > 38

0

C, ból, tkliwość

uciskowa;

3. stwierdza się obecność ropnia w badaniu przedmiotowym albo

podczas reoperacji albo w badaniu histopatologicznym lub w

badaniu radiologicznym

4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza

Zakażenie narządu/jamy operowanej

Kryterium główne:

Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu

chirurgicznego, jeśli nie stosowano sztucznych implantów lub w

okresie do 1 roku, jeżeli wszczepiono implant.
Stan zapalny dotyczy narządu lub jamy/przestrzeni otwieranych

lub naruszanych podczas zabiegu.

Warunki (jeden z poniższych):
1. występuje ropny wyciek z drenu w narządzie lub jamie/

przestrzeni umieszczonego poprzez niezależny kanał

2. wyizolowano drobnoustrój z posiewu pobranego w warunkach

aseptycznych bezpośrednio z narządu/jamy

3. stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu

zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub

w badaniu histopatologicznym lub w badaniu radiologicznym

4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza

Przykładem takiego zakażenia jest ropień podprzeponowy po apendektomii.

Zapalenie płuc - uwagi ogólne

• Zalecanym materiałem do badania

mikrobiologicznego u pacjentów

zaintubowanych jest próbka uzyskana w trakcie

bronchoskopii zabezpieczona przed

zanieczyszczeniem wydzieliną z górnych dróg

oddechowych (np. szczoteczka z osłoną, BAL).

• Alternatywnie próbkę można pobrać poprzez

aspirację wydzieliny z tchawicy w warunkach

aseptycznych (jałowy zestaw do aspiracji).

U części pacjentów z ciężkim bakteryjnym zapaleniem płuc ważnym materiałem

pomocnym w diagnostyce etiologii zapalenia płuc może być krew. Posiew krwi pobrany
dwukrotnie przed podaniem antybiotyków może ujawnić obecność bakteriemii czyli
występowanie bakterii we krwi, które mogą być odpowiedzialne za zapalenie płuc.

Zapalenie płuc - uwagi ogólne

• Wymaz z rurki intubacyjnej lub nosa/gardła

nie jest przydatny do określania etiologii

zapalenia płuc, może jedynie wskazywać na

kolonizację górnych dróg oddechowych;

• Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z dróg

oddechowych powinno być wykonane

metodą ilościową lub półilościową (tj.

określeniem miana bakterii w ml)

Zapalenie płuc - uwagi ogólne cd.

• Próbka wydzieliny z dróg oddechowych

powinna być wstępnie oceniona w preparacie

bezpośrednim pod kątem wartości

diagnostycznej (liczba leukocytów)

• Rozpoznanie zapalenia płuc musi spełniać

jedno z kryteriów głównych (zależnych od

wykonania rtg klatki piersiowej oraz wieku

pacjenta) i jeden z poniższych warunków:

Zapalenie płuc - I

Kryterium główne I (bez badania rtg klatki piersiowej)

U pacjenta stwierdza się w badaniu przedmiotowym

rzężenia lub stłumienie odgłosu opukowego nad polami

płucnymi oraz

Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój patogenny z

posiewu krwi;

3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału

otrzymanego w wyniku aspiracji tchawiczej lub

bronchoskopii.

Kryterium główne II (wykonano rtg klatki piersiowej)

Badanie radiologiczne wykazało nowe lub postępujące zmiany

zapalne o charakterze zagęszczeń, kawitacji, nacieku lub

wysięku opłucnowego oraz

Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego

w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;

4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w

wydzielinie z dróg oddechowych;

5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał

IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;

6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym płuc.

Zapalenie płuc - II

Kryterium główne III (dzieci

≤ 1 roku, bez rtg klatki piersiowej)

Stwierdza się jeden z poniższych objawów: bezdech,

przyspieszony oddech, bradykardia, świszczący oddech (ang.

„wheezing”), trzeszczenia, kaszel oraz

Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego

w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;

4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w

wydzielinie z dróg oddechowych;

5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał

IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;

6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym

płuc.

Zapalenie płuc - III

Kryterium główne IV (dzieci

≤ 1 roku z rtg klatki piersiowej)

Badanie radiologiczne wykazało obecność nowych lub

postępujących zmian zapalnych w płucach o charakterze

zagęszczeń, kawitacji, nacieku lub wysięku opłucnowego oraz

Warunki (jeden z poniższych):
1. świeża ropna plwocina lub zmiana charakteru plwociny;
2. równocześnie wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi;
3. wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego

w wyniku aspiracji tchawiczej lub bronchoskopii;

4. wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w

wydzielinie z dróg oddechowych;

5. stwierdzono znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał

IgM lub czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał IgG;

6. stwierdzono typowe zmiany w badaniu histopatologicznym

płuc.

Zapalenie płuc - IV

Zakażenie łożyska krwi - uwagi ogólne

• Zalecanym materiałem do badania

mikrobiologicznego jest co najmniej dwukrotna
próbka krwi uzyskana w trakcie nakłucia
naczynia w warunkach aseptycznych.

• Alternatywnie próbkę można pobrać podczas

zakładania cewnika naczyniowego w
warunkach aseptycznych.

Posiew krwi powinien obejmować dwie próbki krwi pobrane w warunkach

aseptycznych. Odstęp między pobraniami może być krótki, ponieważ głównym celem tej
procedury jest zwiększenie prawdopodobieństwa wyizolowania patogenu odpowiedzialnego
za zakażenie. Przy pojedynczym pobraniu i wyizolowaniu drobnoustroju typowego dla
kolonizacji skóry, istnieją poważne trudności interpretacyjne. Należy podkreślić, że wiele
próbek krwi jest zanieczyszczonych w momencie pobierania na skutek nieprzestrzegania
procedur.

Zakażenie łożyska krwi - uwagi ogólne

• Zakażenia łożyska krwi podzielono na potwierdzone

laboratoryjnie oraz na rozpoznane tylko na podstawie
obrazu klinicznego tj. gdy brak badania
mikrobiologicznego lub jego wynik jest negatywny

• Rozpoznanie zakażenia łożyska naczyniowego musi

spełniać jedno z kryteriów głównych (zależnych od
wykonania posiewu krwi oraz wieku pacjenta) i jeden
z poniższych warunków:

Posiew krwi powinien obejmować dwie próbki krwi pobrane w warunkach

aseptycznych. Odstęp między pobraniami może być krótki, ponieważ głównym celem tej
procedury jest zwiększenie prawdopodobieństwa wyizolowania patogenu odpowiedzialnego
za zakażenie. Przy pojedynczym pobraniu i wyizolowaniu drobnoustroju typowego dla
kolonizacji skóry, istnieją poważne trudności interpretacyjne. Należy podkreślić, że wiele
próbek krwi jest zanieczyszczonych w momencie pobierania na skutek nieprzestrzegania
procedur.

Zakażenie krwi - laboratoryjnie

potwierdzona bakteriemia

Kryterium główne I:

Stwierdzono w jednym lub kilku posiewach krwi drobnoustrój

patogenny lub

Kryterium główne II

Stwierdzono jeden z objawów: gorączka (>38

o

C), dreszcze, spadek

ciśnienia tętniczego (RR skurczowe < 90 mmHg)

Warunki (jeden z poniższych):
1. wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych dwóch lub więcej

posiewów krwi pobranych z różnych miejsc (m.in. koagulazo-ujemne

gronkowce)

2. wyizolowano typowy patogen skórny z jednego posiewu krwi u

pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a lekarz wdrożył z tego powodu

antybiotyk

3. uzyskano dodatni test na obecność antygenu bakteryjnego we krwi

(np. lateksowy test S.pneumoniae).

Zakażenie łożyska krwi - laboratoryjnie

potwierdzona bakteriemia

Kryterium główne II (dzieci

≤ 1 roku):

Stwierdza się co najmniej jeden z objawów: gorączka (>

38

0

C), hipotermia (< 36

0

C), bezdech, bradykardia oraz

Warunki (jeden z poniższych):
1. wyizolowano typowy patogen skórny z kolejnych dwóch

lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych miejsc

(m.in. koagulazo-ujemne gronkowce)

2. wyizolowano typowy patogen skórny z jednego posiewu

krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a lekarz

wdrożył z tego powodu antybiotyk

3. uzyskano dodatni test na obecność antygenu bakteryjnego

we krwi (np. lateksowy test S.pneumoniae).

Zakażenie łożyska krwi - klinicznie

rozpoznana posocznica

Kryterium główne I:

Stwierdza się co najmniej jeden z objawów bez innej

przyczyny: gorączka (>38

0

C), spadek ciśnienia tętniczego

(RR skurczowe

≤ 90 mmHg), oliguria (<20 ml/godz.)

oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków:

1. nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano patogenu
2. nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju

patogennego we krwi

3. nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym miejscu
4. lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenie

Kryterium główne II (dla pacjentów

≤ 1 roku):

Stwierdzono co najmniej jeden z poniższych objawów

bez innych uchwytnych przyczyn: gorączka (> 38

0

C),

hipotermia (< 36

0

C), bezdech, bradykardia

oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków:

1. nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano

patogenu

2. nie wykryto obecności antygenu drobnoustroju

patogennego we krwi

3. nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym miejscu
4. lekarz wdrożył antybiotyk podejrzewając zakażenie

Zakażenie łożyska krwi - klinicznie

rozpoznana posocznica

• Podział na objawowe i bezobjawowe

zakażenia układu moczowego;

• Pojęcie „bakteriuria znamienna” czyli

obecność bakterii w moczu w znamiennym

mianie

• Wielkość bakteriurii znamiennej zależna od

postaci zakażenia;

• Rozpoznanie musi spełniać jedno z

poniższych kryteriów głównych i jeden z

poniższych warunków:

Zakażenie układu moczowego

Kryterium główne I:

Stwierdza się co najmniej jeden z poniższych

objawów bez innej uchwytnej przyczyny:

gorączka > 38

0

C, parcie na pęcherz

moczowy, częstomocz, objawy dyzuryczne,

ból podbrzusza oraz

• stwierdzono znamienną bakteriurię (powyżej

10

4

– 5x10

4

kolonii /ml) i nie więcej niż 2

gatunki drobnoustrojów uropatogennych

Objawowe zakażenie układu moczowego - I

• Kryterium główne II:

Stwierdza się co najmniej dwa z poniższych

objawów bez innej przyczyny: gorączka > 38

0

C,

parcie na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy

dyzuryczne, ból podbrzusza oraz spełniony jest

co najmniej jeden z poniższych warunków:

Objawowe zakażenie układu moczowego - II

Warunki (jeden z poniższych)
1. dodatni wynik testu paskowego w kierunku obecności

esterazy leukocytów i/lub azotynów

2. ropomocz (> 10 leukocytów/ml)
3. obecność drobnoustroju w barwieniu metodą Grama

nieodwirowanego moczu

4. wyhodowanie w co najmniej dwóch posiewach tego

samego drobnoustróju uropatogennego (pałeczki
Gram-ujemne lub S.saprophyticus) w mianie >10

2

moczu pobranego inną metodą niż środkowy strumień

Objawowe zakażenie układu moczowego - II

5. obecność drobnoustroju uropatogennego w

mianie

≤ 10

5

u pacjenta otrzymującego

antybiotyk z powodu zakażenia układu

moczowego

6. rozpoznanie zostało postawione przez

lekarza

7. lekarz zalecił stosowanie leku

przeciwbakteryjnego z powodu zakażenia

układu moczowego

Objawowe zakażenie układu moczowego - II

Kryterium główne III (dla pacjentów

≤ 1 roku):

Stwierdzono co najmniej jeden z poniższych

objawów bez innej uchwytnej przyczyny:

gorączka (> 38

0

C), hipotermia (< 36

0

C), bezdech,

bradykardia, parcie na pęcherz moczowy,

osłabienie, wymioty oraz znamienną bakteriurię

(>10

4

– 5x10

4

kolonii /ml), a w posiewie moczu

nie więcej niż 2 gatunki drobnoustrojów

uropatogennych.

Objawowe zakażenie układu moczowego - III

Kryterium IV(dla pacjentów

≤ 1 roku):

U pacjenta w wieku do 1 roku stwierdza się co

najmniej jeden z poniższych objawów bez

innej przyczyny: gorączka (> 38

0

C),

hipotermia (< 36

0

C), bezdech, bradykardia,

parcie na pęcherz moczowy, osłabienie,

wymioty oraz spełniony jest co najmniej jeden

z poniższych warunków:

Objawowe zakażenie układu moczowego - IV

Warunki (jeden z poniższych)
1. dodatni wynik testu paskowego w kierunku obecności

esterazy leukocytów i/lub azotynów

2. ropomocz (> 10 leukocytów/ml)
3. obecność drobnoustroju w barwieniu metodą Grama

nieodwirowanego moczu

4. wyhodowanie w co najmniej dwóch posiewach tego

samego drobnoustróju uropatogennego (pałeczki
Gram-ujemne lub S.saprophyticus) w mianie >10

2

moczu pobranego inną metodą niż środkowy strumień

Objawowe zakażenie układu moczowego - IV

5. obecność drobnoustroju uropatogennego w

mianie

≤ 10

5

u pacjenta otrzymującego

antybiotyk z powodu zakażenia układu

moczowego

6. rozpoznanie zostało postawione przez

lekarza (tylko na podstawie jego

doświadczenia klinicznego)

7. lekarz zalecił stosowanie leku

przeciwbakteryjnego z powodu zakażenia

układu moczowego

Objawowe zakażenie układu moczowego - IV

Kryterium główne I (cewnik w pęcherzu

moczowym nie dłużej niż 7 dni)
Stwierdzono znamienną bakteriurię (

≥10

4

–

5x10

4

kolonii /ml), a w posiewie moczu nie

więcej niż 2 gatunki drobnoustrojów

uropatogennych oraz nie występuje żaden z

poniższych objawów: gorączka > 38

0

C, parcie

na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy

dyzuryczne, ból podbrzusza.

Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - I

Kryterium główne II (bez cewnika w pęcherzu

moczowym)
Stwierdzono w co najmniej dwóch kolejnych

posiewach moczu ten sam drobnoustrój

uropatogenny, ale nie więcej niż dwa gatunki,

w mianie

≥10

5

/ml oraz nie występuje żaden z

poniższych objawów: gorączka > 38

0

C, parcie

na pęcherz moczowy, częstomocz, objawy

dyzuryczne, ból podbrzusza.

Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - II

ZAKAŻENIE SZPITALNE

JEST TO ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE

czyli

jest to problem zdrowotny, który powstaje w

trakcie lub w efekcie leczenia, ale nie jest

związany z naturalnym przebiegiem choroby.

Definicja z punktu widzenia jakości i

bezpieczeństwa opieki medycznej

Z punktu widzenia monitorowania jakości i bezpieczeństwa świadczeń medycznych,

zakażenie szpitalne można zaliczyć do tzw. zdarzeń niepożądanych, podobnie jak wystąpienie
odleżyn czy zespołu zatorowo-zakrzepowowego. Zakażenie szpitalne może rozwinąć się
w wyniku nagromadzenia różnych czynników ryzyka ze strony pacjenta, personelu oraz
systemu organizacji opieki w szpitalu.

Częstość zdarzeń niepożądanych w

medycynie

• Nie mniej niż 10 na każde 100 udzielonych

świadczeń*

– Niewłaściwe rozpoznanie
– Niewłaściwe postępowanie terapeutyczne

• Błędy zabiegowe (> 20%)
• Błędy farmakoterapii (> 12%)

– Leki kardiologiczne, przeciwzakrzepowe,

psychotropowe, przeciwbakteryjne

(*Wielka Brytania, Dania, Australia, USA)

Przyczyny zdarzeń niepożądanych

(w tym zakażeń szpitalnych)

I.

Czynniki ryzyka zależne od pacjenta

II. Czynniki ryzyka zależne od

drobnoustroju i rodzaju zakażenia

III. Czynniki ryzyka zależne od personelu
IV. Czynniki ryzyka zależne od systemu

organizacji opieki w szpitalu

V. Zdarzenia i sytuacje nadzwyczajne

(kataklizmy, awarie)

• Czynniki ryzyka mówią o podatności

pacjenta na poszczególne postacie
zakażeń szpitalnych lub zakażenia
określonymi drobnoustrojami.

• Klasyfikacja czynników ryzyka

zakażenia szpitalnego powinna być
wykonana dla każdego pacjenta w
momencie przyjęcia do szpitala

Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego

• Powód hospitalizacji i stan ogólny przy

przyjęciu (np. utrata przytomności,
zachłyśnięcie),

• Dotychczasowe leczenie (np. wcześniejsza

antybiotykoterapia, wcześniejsze pobyty w
szpitalu, zabiegi diagnostyczne i
terapeutyczne),

• Wiek > 70-75 lat oraz < 1 roku,
• Uraz/oparzenie.

Wybrane czynniki ryzyka zakażenia

szpitalnego ze strony pacjenta

• Choroba podstawowa (choroba

nowotworowa, cukrzyca, otyłość,
niedożywienie, schyłkowa niewydolność
narządowa (nerki, wątroba, serce),

• Czynny alkoholizm, nikotynizm, narkomania
• Stan odporności (np. immunosupresja,

HIV/AIDS),

• Ciężka niedokrwistość/zaburzenia

krzepnięcia.

Wybrane czynniki ryzyka zakażenia

szpitalnego ze strony pacjenta cd.

Odsetek zakażonych w grupach ryzyka

(ZOZ powiatowy)

Grupy ryzyka: gr.1. – bez czynników ryzyka; gr.2. – 1 czynnik;
gr. 3. – 2-3 czynniki; gr.4. – 4 lub więcej czynników ryzyka.

3

10

30

45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1. gr

2. gr

3. gr

4. gr

Liczba zakażeń zależy w dużym stopniu od podatności pacjenta. O podatności chorego na
zakażenie decydują tzw. czynniki ryzyka czyli różne dodatkowe schorzenia, jak również wiek
i stan ogólny w chwili przyjęcia do szpitala. Jak wynika z wykresu średnie liczby zakażeń na
100 hospitalizowanych pacjentów wahają się od 3 do 45 przypadków zakażeń w zależności
od liczby czynników ryzyka.

Odsetek zgonów w grupach ryzyka

(ZOZ powiatowy)

Grupy ryzyka: gr.1. – bez czynników ryzyka; gr.2. – 1 czynnik;
gr. 3. – 2-3 czynniki; gr.4. – 4 lub więcej czynników ryzyka.

1

6

13

45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1. gr

2. gr

3. gr

4. gr

Jak wynika z wykresu, istnieje ścisła korelacja między częstością występowania zakażeń
szpitalnych w poszczególnych grupach ryzyka, a śmiertelnością. Oznacza to, iż zakażenia
szpitalne są istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu pacjenta podczas
hospitalizacji.

• łożysko krwi - np. cewniki naczyniowe,

oparzenia;

• miejsce operowane - np. niewłaściwa

profilaktyka okołooperacyjna, golenie skóry,

przedłużony drenaż pooperacyjny;

• układ moczowy - np. cewnik moczowy w

układzie otwartym;

• układ oddechowy – np. pielęgniacja rurki

intubacyjnej bez zachowania warunków aseptyki

Wybrane czynniki ryzyka danego typu

zakażenia drobnoustrojami alarmowymi

Obok czynników ryzyka występujących u pacjentów, wyróżnia się również czynniki

predysponujące do zakażeń określonymi drobnoustrojami alarmowymi, czyli drobnoustrojami
o szczególnych mechanizmach lekooporności lub zjadliwości.

• Brak znajomości standardów i procedur
• Nieprzestrzeganie zasad organizacji pracy
• Brak odpowiednich kwalifikacji i umiejętności
• Czasowe lub stałe nosicielstwo drobnoustrojów

patogennych

• Przeciążenie pracą i niedofinansowanie
• Nieciągłość opieki i zły obieg informacji.

Czynniki ryzyka ze strony personelu

Najpoważniejsze zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta w szpitalu stanowi

niedoświadczony personel, nie znający procedur i standardów postępowania. W niektórych
sytuacjach, mimo wykwalifikowanego personelu, na skutek niedoboru pracowników,
przeciążenia pracą, wykonanie procedur może być niewłaściwe. W takich sytuacjach personel
szpitalny może być wektorem i rezerwuarem drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia
szpitalne.

• Niewłaściwie stosowane inwazyjne

procedury (np. cewniki naczyniowe);

• Nadużywane i niewłaściwie stosowane

leki (szczególnie antybiotyki);

• Przedłużony pobyt w szpitalu

(szczególnie na oddziale intensywnej

terapii);

Wybrane czynniki ryzyka związane

z organizacją pracy w szpitalu

Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia szpitalnego jest niewłaściwe

stosowanie antybiotyków i inwazyjnych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych.
Antybiotyki selekcjonują wielooporna florę bakteryjna, a jednocześnie niszczą florę własną
pacjenta, która chroni go przed zakażeniem szpitalnym. Przedłużanie pobytu powyżej 7 dni w
szpitalu, a w szczególności w oddziale intensywnej terapii sprzyja w istotny sposób
kolonizacji bakteriami szpitalnymi, co w sprzyjających okolicznościach prowadzi do rozwoju
objawowego zakażenia.

• Wielooporna endemiczna flora szpitala;
• Niewłaściwa architektura szpitala (np. wentylacja,

trakty komunikacyjne);

• Nieskuteczna dezynfekcja i sterylizacja;
• Brak kultury organizacji pracy i nadzoru nad jakością

świadczeń;

• Przestarzały i niesprawny sprzęt medyczny;
• Przepełnienie oddziałów;
• Nieprawidłowości w zakresie prania, sprzątania,

żywienia, utylizacji odpadów medycznych

Wybrane czynniki ryzyka związane

z organizacją pracy w szpitalu cd.

Bardzo istotnym elementem sprzyjającym szerzeniu się zakażeń szpitalnych jest

niewłaściwa organizacja pracy w szpitalu. Najważniejsze elementy funkcjonowania szpitala
w zakresie bezpieczeństwa epidemiologicznego szpitala obejmują architekturę szpitala (np.
wentylacja, trakty komunikacyjne), procesy dezynfekcji i sterylizacji, prania, sprzątania,
żywienia czy utylizacji odpadów medycznych.

Znajomość definicji zakażeń szpitalnych i

zespołów chorobowych z nimi związanych jest

pierwszym krokiem do wdrożenia programu

redukcji zagrożeń epidemiologicznych w

szpitalu.

Zakażenia szpitalne wynikają z licznych

uwarunkowań i są nieodłącznym zjawiskiem

współczesnej medycyny.

Podsumowanie

Analiza czynników ryzyka zakażenia szpitalnego

powinna być wykonana dla każdego zakładu

opieki zdrowotnej, dla każdej procedury i

każdego pacjenta już w momencie przyjęcia do

szpitala.

Ze względu na złożony charakter zjawiska, tylko

kompleksowy program i współpraca personelu

medycznego w całym szpitalu może

doprowadzić do poprawy bezpieczeństwa

pacjenta i podniesienia jakości udzielanych

świadczeń zdrowotnych.

Podsumowanie