.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział Architektury i Budownictwa 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Zgłoszenie 

budowy obiektów lub wykonania robót budowlanych 

 

Dane Inwestora: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 
Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. 
Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami) zgłaszam zamiar budowy obiektu lub wykonania robót: 

Rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych:   ........................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Planowany termin rozpoczęcia robót:   .............................................................................................................................................  

Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

Załączniki*: 

 

1.  Opracowanie opisowe i graficzne zawierające: 



 

określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonywania robót budowlanych, 



 

szkice i rysunki, 



 

projekt zagospodarowania terenu (jeżeli jest wymagany) wykonany przez uprawnionego projektanta. 

2.  Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 
3.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
4.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 

 
 

................................................................................................ 

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej 

 

 

 

* niepotrzebne skreślić