..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Zgłoszenie

budowy obiektów lub wykonania robót budowlanych

Dane Inwestora:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r.
Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami) zgłaszam zamiar budowy obiektu lub wykonania robót:

Rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych: ........................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Planowany termin rozpoczęcia robót: .............................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Załączniki*:

1. Opracowanie opisowe i graficzne zawierające:



określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonywania robót budowlanych,



szkice i rysunki,



projekt zagospodarowania terenu (jeżeli jest wymagany) wykonany przez uprawnionego projektanta.

2. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
4. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej

* niepotrzebne skreślić