plik

HYPERTENSION

nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) jest przyczyną

wysokiej śmiertelności okołoporodowej matek i

noworodków (8-10% ciąż) !!!

RR sukcesywnie do ok. 30 Hbd , aby następnie

wzrosnąć do wartość z przed ciąży (uogólnione

rozszerzenie naczyń krwionośnych gł. tt. macicznych,

nerkowych, zmiany we frakcji wyrzutowej serca

wylewy śródmózgowe

(CVA) są najczęstszą przyczyną

zgonów matek i noworodków (wzrost ryzyka przy RR

przekraczającym 160-180 SBP i 110-120 DBP)

wysokie ciśnienie tętnicze nie zawsze wiiąże się z

atakiem rzucawki (80%)

około 20 % ataków rzucawki występuje przy SBP

poniżej 140 mmHg

HYPERTENSION

wartośći referencyjne RR są tekie same jak u pacjentów

nieciężarnych i wynoszą poniżej 140/90 mmHg

wzrost ryzyka powikłań dla płodu rośnie, gdy DBP wynosi

90-100 mmHg i wyżej

ciężarne z DBP >= 90 mmHg mierzonym w III trymestrze

ciąży znajdują się w grupie niskiego ryzyka powikłań

nadciśnienie samoistne, stan przedrzucawkowy oraz nałożony

stan przedrzucawkowy istotnie zwiększają ryzyko

wcześniactwa płodu i śmierci wewnątrzmacicznej

pomiar ciśnienia krwi: prawie ramię na wysokości serca, V

ton Korotkoffa, powtórzenie pomiaru po 2 godzinach w

przypadkach wątpliwych

PROTEINURIA

nie powinna przekraczać 300mg/dobę w zbiórce moczu

wartości do 300 mg/dobę są fizjologicznym stanem

zwanym mikroalbuminurią ciężarnych i wynikają z

rozszerzenia tt. nerkowych i GFR

albuminy (białko warunkujące prawidłowe ciśnienie

onkotyczne) stanowią 55% białka całkowitego

izolowany białkomocz stanowi niezależny czynnik

ryzyka okołoporodowej śmierci płodu i śmierci

wewnątrzmacicznej

w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym wydatnie

zwiększa ryzyko powikłań u płodu (CVA),

wcześniactwa oraz wewnątrzmacicznej śmierci płodu

(straty ciąż w II i III trymestrze ciąży)

PROTEINURIA

w stanie przedrzucawkowym (PET) białkomocz

spowodowany jest patognomoniczymi zmianami w

kłębuszkach nerkowych

ryzyko dla płodu i matki jest znacznie wyższe w

przypadku PET niż wystąpienia nadciśnienia tętniczego

bez istniejącego białkomoczu (PIH)

przypadki śmierci okołoporodowej matek prawie

zawsze związane są z wystąpieniem stanu

przedrzucawkowego/rzucawki, niż PIH

EDEMA

są stanem fizjologicznym zwiększonej przepuszczalności naczyń w

ciąży

około 60-80% ciąż obrzęki stwierdzane są na goleniach i dłoniach,

a ich obecność nie wiążę się z niekorzystnym ich przebiegiem

wystąpienie obrzęków nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem

powstania nadciśnienia tętniczego (PIH),

nie znaleziono zależności pomiędzy występowaniem obrzęków, a

zwiększonym ryzykiem powikłań u matek i noworodków

w około 15-40 % stanów przedrzucawkowych/rzucawki ich

wystąpienie nie wiąże się z istniejącymi obrzękami

„patologiczne obrzęki” wikłają ok. 80% ciąż powikłanych PIH

(zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych, w

mniejszym stopniu naczyń krwionośnych)

KLASYFIKACJA

0 1 2 3

Edema

none

pretibial

generalized

Proteinuria
g/dl
Stix`

<0.5
nil

0,5-2
+

2-5
++

>5
+++

Systolic BP <140

140-160

160-180

>180

Diastolic BP <90

90-100

100-110

>110

Najstarsza klasyfikacja Organizacji Gestozy z 1962 roku oceniająca tzw. Indeks gestozy
jako nasilenie procesu chorobowego. Opiera się głównie na obrzękach jako
zasadniczym patognomonicznym objawie procesu.

INDEKS GESTOZY:

•

1-3

łagodna gestoza

•

4-6

umiarkowana gestoza

•

7-9

ciężka gestoza

KLASYFIKACJA

Modyfikacja podziału zaproponowanego przez ACOG w 1990

roku dokonana przez Grupę Roboczą ds. Nadciśnienia Tętniczego

w Ciąży przy Narodowych Instytucie Zdrowia USA w 2000 r.

nadciśnienie przewlekłe
preeklampsja-eklampsja
stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie
nadciśnienie ciążowe

nadciśnienie przmijające w ciąży (ang. „transient hypertension”)
sytuacja w której nie stwierdza się stanu przedrzucawkowego w
chwili porodu oraz ciśnienie tętnicze powraca do stanu
prawidłowego w 12 tygodni po porodzie
przewlekłe nadciśnienie – gdy wysokie ciśnienie tętnicze
utrzymuje się powyżej 12 tygodni.

PREECLAMPSIA (PET)

WSPÓŁISTNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

DBP>90 MMHG ZE ZNAMIENNYM

BIAŁKOMOCZEM U PIERWIASTEK W

PRZYPADKU GDY WE WCZEŚNIEJSZEJ

HISTORII PACJENTKI BRAK JEST WZMIANEK O

ISTNIENIU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

SAMOISTNEGO

• ukszkodzenie kłębków nerkowych i ich przerost
• uszkodzenie pętli Henlego
• skurcz tętniczek doprowadzających kłębków

nerkowych

zmiany są odwracalne !!!

nawrót PET występuje w ok.. 40-50% w kolejnej ciąży i ma

łagodniejszy przebieg

kilkukrotny wzrost ryzyka wystąpienia HA w późniejszym życiu.

PREECLAMPISA

NASILONA

ŁAGODNA

KRYTERIA:

SBP>160 mmHg, DBP>110 mmHg
Białkomocz > 5g/dl
Małopłytkowość <100.000/ml
Podwyższone poz. enzymów wątrobowych (AST,ALT)
Objawy neurologiczne (zab. świadomości, fotopsje)
Ból głowy (gł. ok. potylicznej)
Ból w nadbrzuszu (obj. krwiaka podtorebkowego)
Oliguria (pon. 400 ml. w dobowej zbórce moczu)
Obrzęk płuc

RZUCAWKA (ECLAMPSIA)

WYSTĄPIENIE DRGAWEK I ŚPIĄCZKI

NIEZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI W CUN

POJAWIAJĄCE SIĘ PODCZAS CIĄŻY LUB W

OKRESIE POŁOGU U PACJENTEK Z OBJAWAMI
STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

ryzyko wystąpienia ataku rzucawki szacuje się na 1/110-
1/3450

predysponowane są nieródki oraz pacjentki z ciążą

mnogą

najostrzejsze formy stanu przedrzucawkowego rzadko

wikła atak rzucawki
drgawki mogą nastąpić w przebiegu łagodnej formy
choroby

ECLAMPSIA

preferowanym rozwiązaniem ciąży powinna być droga

pochwowa porodu po wyrównaniu stanu ogólnego

ciężarnej

cięcie cesarskie wykonywane jest gdy stan ogólny

pacjentki nie poprawia się w toku podjętego leczenia

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RZUCAWKI

TERAPIA P/DRGAWKOWA

 20 % rozt. siarczanu magnezu (MgSO4)

Bolus

6g i.v. w 20 min.

Dawka podtrzymująca

: 2-3 g/h i.v.

 Relanium 10 mg i.v. w wolnej infuzji

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA

ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA

NADCIŚNIENIA INDUKOWANEGO

CIĄŻĄ ORAZ STANU

PRZEDRZUCAWKOWEGO

POZOSTAJE NIE DO KOŃCA

POZNANA. OBJAWY UTRZUMUJĄ

SIĘ TAK DŁUGO JAK DŁUGO

POZOSTAJE W MACICY ŻYWE JAJO

PŁODOWE LUB PŁÓD ORAZ

AKTYWNE TKANKI ŁOŻYSKOWE.

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (1)

Nieprawidłowa, matczyna odpowiedź

immunologiczna

(komórkowa i humoralna)

organizmu na prezentowane przez płód

ojcowskie antygeny !!!

powoduje zaburzeniu w

prawidłowym tworzeniu trofoblastu i jego

penetracji w tt. spiralne.
Skutkuje to

niedokrwieniem

łożyska i jego

postępującą

niewydolnością

co odbija się na

rozwijającym się płodzie powodując:
zaburzenie wewnątrzmacicznego wzrastania

płodu

(IUGR),

postępującą niewydolność krążenia płodowego

i płodowo-matczynego

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (1)

Uszkodzenie śródbłonka powoduje:

mikrozatorowość naczyń

(w ostrej fazie

choroby niewydolność wielonarządową) oraz
wzrost aktywności czynników

presyjnych

(powodujących skurcz naczyń krwionośnych –
TXA2) i ich przewagę nad czynnikami

wazodylatacyjnymi

(NO, PGI2, prostacykliny).

Prowadzi to do rozwoju

nadciśnienia tętniczego

(PIH) i stanu przedrzucawkowego (PET)

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (2)

 Obkurczenie doprowadzających tt. nerkowych

(nadciśnienie tt., białkomocz, hiperurykemia

STAN PRZEDRZUCAWKOWY !!!

)

 NIEDOKRWIENIE martwica kom.

wątrobowych i wylewy śródmiąższowe

• krwiak podtorebkowy wątroby z krwawieniem do j.

otrzewnowej (zmiany znajdywane w trakcie sekcji)

• microangiopatia (złogi fibryny, AT III)
• DIC odklejenie łożyska

 HELLP syndrome

(hemolisis, elevated liver

enzymes, low platalet count),

 AFLP

(Acute Fatty Liver of Pregnancy)

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (3)

CZYNNIKI RYZYKA PET/PIH

NIERÓDKI

ZAŚNIAD GRONIASTY

CIĄŻA MNOGA

PET/RZUCAWKA W WYWIADZIE

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (4)

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OBRZĘK NIEIMMUNOLOGICZNY PŁODU

AFROAMERYKANKI

UWARUNKOWANIA RODZINNE

UWARUNKOWANIA GENETYCZNE

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA KLINICZNA CIĘŻARNYCH

JAKO ŻE OKOŁO

50%

STANÓW

PRZEDRZUCAWKOWYCH/ATAKÓW

RZUCAWKI POJAWIA SIĘ POMIĘDZY 23-25

HBD U PACJENTEK Z GRUP RYZYKA

WIZYTY PRENATALNE W POR. K POWINNY

ODBYWAĆ SIĘ W TYGODNIOWYCH

ODSTĘPACH POMIĘDZY 22-26 TYG.

TRWANIA CIĄŻY

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA HEMODYNAMIKI

WZROST CIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY POWIKŁANEJ

PIH/PET WYNIKA Z UOGÓLNIONEGO SKURCZU DROBNYCH

TĘTNICZEK WYNIKAJĄCYCH Z AKTYWNOŚĆI CZYNNIKÓW

PRESYJNYCH NA USZKODZONY ŚRÓDBŁONEK

NACZYNIOWY

POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

RR MIERZONE W SIEDZĄCEJ POZYCJI, LUB PÓŁ-LEŻĄCEJ W

PRZYPADKACH WĄTPLIWYCH PO 2 GODZ. ODPOCZYNKU

RAMIĘ PRAWE NA WYSOKOŚCI SERCA, ODP. DOBÓR

MANKIETU

V TON KOROTKOFFA JAKO WYSOKOŚĆ CIŚ.

ROZKURCZOWEGO

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA HEMODYNAMIKI

METODA OSCYLOMETRYCZNA

(ABPM)

wyróżnienie z grupy pacjentek z HA tych z „prawdziwym”
nadciśnieniem tętniczym (efekt białego fartucha)

w celu wyodrębnienia ciężarnych w 18-22 Hbd pacjentek
zagrożonych PIH/PET

ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego

jako metoda oceny ciśnienia tętniczego w domu

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

MARKERY BIOCHEMICZNE

HIPERURICEMIA

(>350µmol/l) związana jest zze zwiększoną

śmiertelnością płodów i świadczy o wciągnięciu nerek w proces

chorobowy

podwyższone poziomu kwasu moczowego (2-3x pow. normy) są

lepszym wskaźnikiem wystąpienia PET niż izolowane nadciśnienie tt.

powszechnie używana jako wczesny wskaźnik PET

podwyższone poziomy kw. moczowego w surowicy ( pow. 2x) obligują

do intensywnego nadzoru perinatalnego matki i płodu

u większości pacjentów podwyższone poziomy kwasu moczowego są

wczesnym wskaźnikiem wystąpienia późniejszego nadciśnienia tt.

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

MARKERY BIOCHEMICZNE

BIAŁKOMOCZ

(>300 mg/ml) w stanie przedrzucawkowym

spowodowana jest zwiększoną przepuszczalnością kłębków nerkowych

co jest wynikiem uszkodzenia ich śródbłonka

PET

uszkodzenie kłębuszka jest kompilacją uszkodzenia śródbłonka

naczyniowego, skurczu naczyń tętniczych dorowadzających,

odkładaniem się złogów fibryny, aktywacją płytek krwi i lokalnymi

zaburzeniami krzepnięcia (DIC)

wystąpienie białkomoczu świadczy o nasileniu procesu chorobowego i

wiąże się ze

zmniejszoną filtracją kłębkową

(klirens kreatyniny)

związany jest z wysoką chorobowością i umieralnością płodów oraz

zagrożeniem dla matki

w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym blisko

2-krotnie

zwiększa

ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej i zahamowanie wzrostu płodu niż

czyste nadciśnienie indukowane ciążą

POWIKŁANIA MATCZYNE

MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

WYLEWY DO CUN

ŚLEPOTA POCHODZENIA OŚRODKOWEGO

DRGAWKI I UTRATA PRZYTOMNOŚCI

OBRZĘK PŁUC

ODKLEJENIE ŁOŻYSKA I KRWOTOK (2-3%)

POWIKŁANIA MATCZYNE (2)

MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC

ZESPÓŁ HELLP

KRWAWIENIE

USZKODZENIE NEREK

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W

OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-

PŁODOWEGO

FIZJOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-

PŁODOWEGO

W ciąży fizjologicznej komórki cytotrofoblastu

dokonując inwazji w naczynia spiralne macicy,

niszczą ich mięśniówkę, powodując ich

transformację do szerokich, poskręcanych oraz

pozbawionych mięśniówki naczyń kosmkowych,

które umożliwiają wymianę substancji

odżywczych i tlenu pomiędzy matką a płodem.

8-13 Hbd

(I faza inwazji trofoblastu)

22-24 Hbd

(II faza inwazji trofoblastu).

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W

OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-

PŁODOWEGO

PATOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO W

PET ORAZ ZAHAMOWANIU WZROSTU PŁODU

(IUGR)

W stanie przedrzucawkowym inwazja trofoblastu jest
„niepełna” i dotyczy jedynie zewnętrznej warstwy naczyń
tętniczych, podczas gdy mięśniówka pozostaje nietknięta.
Naczynia tętnicze nie ulegają rozszerzeniu. Zmiany zapalne w
obrębie naczyń indukują procesy zakrzepowo-zatorowe i
postępujące niedokrwienie trofoblastu.
Zmiany te stanowią podstawę do dopplerowskiej oceny
przepływów krwi w naczyniach macicznych i wczesnej
diagnozy stanu przedrzucawkowego i IUGR.

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W

OCENIE KRĄZENIA MATCZYNO-

PŁODOWEGO

Wskaźniki przepływów w krążeniu matczyno-
płodowym zmniejszają się w trakcie trwania ciąży do

20-26 Hbd

odzwierciedlając niskooporowy charakter

naczyń kosmkowych.
Do oceny jakościowej przepływu krwi w naczyniach
macicznych oraz płodowych (MCA, UmA) używane
są:

Systolic/diastolic ratio (S/D)

Index oporu (RI): (S/D)/S
Index pulsacji (PI): (S/D)/średnia V

BADANIE DOPPLEROWSKIE JEST DOBRĄ
METODĄ OCENY DOBROSTANU PŁODU !!!

POWIKŁANIA U PŁODU ZWIĄZANE

Z NADCIŚNIENIEM CIĄŻOWYM

PIH / PET / RZUCAWKA

GŁÓWNE PRZYCZYNY ZWIĘKSZONEJ ŚMIERTELNOŚCI

PŁODÓW TO

WCZEŚNIACTWO

IUGR

NOWORODKI Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ

ZABURZONY ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY

OGRANICZENIE W ROZWOJU UMYSŁOWYM

WYSOKI WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI NA EPI

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

OCENA DOBROSTANU PŁODU

USG W CZASIE RZECZYWISTYM

POTWIERDZENIE ŻYCIA PŁODU I ASP

OCENA WZROSTU PŁODU (SGA, IUGR)

OCENA ILOŚĆI PŁYNU OWODNIOWEGO (AFI)

OCENA AKTYWNOŚCI WEWNĄTRZMACICZNEJ

PŁODU (PROFIL BIOFIZYCZNY)

WSKAZANIA PŁODOWE DO

INTENSYWNEGO NADZORU

PERINATALNEGO

 POTWIERDZONE BADANIEM USG

ZAHAMOWANIE WZROSTU PŁODU

(IUGR)

 MAŁOWODZIE/BEZWODZIE

(AFI <5 CM.)

 NIEREAKTYWNY TEST NST

 TEST BIOFIZYCZNY

< 6

PKT.

WSKAZANIA PŁODOWE DO

PRZYŚPIESZONEGO PORODU

OSIĄGNIĘCIE DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU

PRZEDPORODOWE PODANIE STERYDÓW
OCENA DOJRZAŁOŚCI PRZEZ AMNIOPUNKCJĘ (<34 HBD)

NIEREAKTYWNY TEST NST Z MILCZĄCĄ OSCYLACJĄ I
DECELERACJAMI W ZAPISIE

BRAK POPRAWY W KRĄZENIU PŁODOWO –
ŁOŻYSKOWYM PŁODU (AEDF, RDF) PO LECZENIU

PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU <4 PKT.

OCENA DOPPLEROWSKA TĘTNICY

PĘPOWINOWEJ

Patologiczny,

wysokooporowy przepływ

w t. pępowinowej

świadczący o

niewydolności krążenia u

płodu

(duże ryzyko śmierci

wewnątrzmacicznej !!!)

RI=1,00 (N≤ 0.70)
AEDF = Absent End-

Diastolic Frequencies

OCENA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO U

PŁODU Z PIH/PET

„Ułatwienie”

krążenia mózgowego

u płodu polegające na rozszerzeniu

naczyń mózgowych i redystrybucji

krwi krążącej jest odpowiedzią na

zmniejszone ciśnienia parcjalne

tlenu wskutek postępującej

niewydolności łożyska.
Efekt ten zwany jest

CENTRALIZACJĄ KRĄŻENIA

u płodu jest mechanizmem

obronnym na istniejące

niedotlenienie.

MCA RI=0.68
UmA RI ≤ 0.70 (1,00)

LECZENIE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY

DRUG

BENEFITS

SIDE-EFFECTS

Leki działająca na CUN

Methyldopa (Dopegyt)

B-blokery (zmniejszają EF)

Atenolol

Metoprolol

Labetalol

Leki działające obwodowo

Hydralazine (Nepresol)

Zaakceptowany (I rzutu)

niewielkie

Nieznaczne efekty

uboczne

α-bloker

IV i PO

Zaakceptowany

(lek I rzutu)

Zmęczenie, suchość ust
Nie polecany w wys. RR

IUGR
Hipoglikemia noworodka
Hipoglikemia noworodka

Drżenia włókienkowe mm.

Ból głowy, drżenia mm.
IV gdy RR>160/110

LECZENIE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY (2)

DRUG

BENEFITS

SIDE-EFFECTS

Nifedipine, Nitrogliceryna
Diazoxide

Urepidil (Ebrantil)

Inhibitory konwertazy ANT

Captopril
Enalapril

Diuretyki

(Furosemid)

Siarczan magnezu

Hamuje aktywność neuronów i
rdziała relaksacyjnie na
mięśniówkę naczyń (IV or IM)

PO, TDS
IV, przełom
nadciśnieniowy

IV (bolus, pompa),
przełom
nadciśnieniowy

P/WSKAZANE
P/WSKAZANE

P/WSKAZANE

P/drgawkowo

Profilaktyka PET/ECL

Ból głowy, tachykardia
Niewydolność krążenia płodu
Śmierć wewnątrzmaciczna przy
wysokich dawkach
Po porodzie – przełom nadc.
W ciąży i połogu

ZGON PŁODU

JEDYNIE W POŁOGU !

Hiponatremia, zap. trzustki płodu ;
tylko w połogu

OBJ. PRZEDAWKOWANIA

ZNIESIENIE O. RZEPKOWY
ZWIOTCZENIE MIĘŚNI
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA