129

5. WŁADZA I TOŻSAMOŚĆ W KOMUNIKACJI LEKARZ – PACJENT

Komunikacja lekarz – pacjent, jak każda komunikacja, jest polem negocjowania władzy

i konstruowania tożsamości. Procesy te są ze sobą dialektycznie powiązane: władza

umożliwia swobodne konstruowanie nie tylko własnej tożsamości, ale także wpływanie

na tożsamość innych, dlatego konstruowanie tożsamości jest równocześnie walką o

władzę. Sprawowanie władzy wymaga dostępu do zasobów dyskursywnych i strategii

interakcyjnych, jednak nie zawsze wszyscy uczestnicy komunikacji mają do tych

zasobów równy dostęp. Niniejszy rozdział koncentruje się na określeniu czynników

wpływających na procesy negocjowania władzy i konstruowania tożsamości

uczestników komunikacji lekarz – pacjent. W tym celu zaprezentowany zostanie model

komunikacji lekarz – pacjent (5.1.), a następnie omówione zostaną dane i metodologia

badań empirycznych, których wyniki przedstawione zostaną w dalszej części książki

(5.2.).

5.1. Model komunikacji lekarz – pacjent

Relacja lekarza z pacjentem nie opiera się na równości uczestników komunikacji i

równowadze, ale jest relacją asymetryczną na korzyść lekarza dzięki jego pozycji w

strukturze instytucjonalnej, posiadanej wiedzy medycznej, doświadczeniu i

umiejętnościom, których brak pacjentowi. Asymetryczność relacji lekarz – pacjent

legitymizuje władzę lekarzy, widoczną w sprawowanej przez nich kontroli w dyskursie

i nad dyskursem. Można zatem powiedzieć, że asymetria społeczna jest

odzwierciedlana i reprodukowana w asymetrii językowej. Choć teoretycznie każdy z

uczestników interakcji ma jednakowy dostęp do zasobów interakcyjnych we wszystkich

kontekstach interakcji, w praktyce dostęp do nich jest ograniczony i zależny od wielu

czynników, nazywanych tu czynnikami asymetrii. Model komunikacji lekarz – pacjent

musi zatem uwzględniać zarówno możliwości, jak i ograniczenia, jakie uczestnikom

komunikacji daje otoczenie instytucjonalne. Dla konsultacji lekarskiej są to możliwości

i ograniczenia związane z osobami lekarza i pacjenta, z częstością ich kontaktów,

przebiegiem konsultacji oraz miejscem, w którym się ona odbywa (Rys. 2).

130

Rys. 2. Model komunikacji lekarz – pacjent

Model ten pokazuje wpływ czynników zewnętrznych na przebieg komunikacji lekarz –

pacjent. Obejmuje przede wszystkim czynniki związane z osobami lekarza i pacjenta,

oraz (ewentualnie) osobami im towarzyszacymi: inaczej prowadzi rozmowę lekarz

rodzinny, a inaczej lekarz specjalista, inaczej rozmawia z dzieckiem, a inaczej z

dorosłym czy pacjentem w podeszłym wieku; inaczej przekazywana jest diagnoza

grypy, a inaczej nowotworu, inaczej rozmawiają kobiety, a inaczej mężczyźni, inaczej

rozmawia z pacjentem lekarz w towarzystwie studentów medycyny, a inaczej, kiedy

pacjent przychodzi na konsultację z osobą towarzyszącą. Ponadto, kontakt lekarza z

pacjentem może mieć bardzo szerokie ramy czasowe, jak w przypadku lekarza

rodzinnego, albo mieć charakter jednorazowy. Ten diachroniczny aspekt komunikacji

również ma wpływ na asymetrię relacji lekarz – pacjent, inaczej bowiem przebiega

rozmowa lekarza z nowym pacjentem, a inaczej z pacjentem dobrze lekarzowi znanym,

inaczej zachowuje się pacjent chory przewlekle, a inaczej pacjent, który pierwszy raz w

życiu trafia do szpitala. Za najważniejsze czynniki wpływające na poziom asymetrii w

komunikacji lekarz – pacjent należy więc uznać: wiek i płeć lekarza i pacjenta,

specjalizację lekarza i jego doświadczenie, a co za tym idzie pozycję w hierarchii

medycznej, cel wizyty pacjenta i związaną z tym wagę, jaką przypisuje swoim

problemom, obecność osoby trzeciej podczas konsultacji, zarówno ze strony lekarza,

jak i ze strony pacjenta, fazę konsultacji oraz jej otoczenie instytucjonalne.

131

Wiek lekarza, który kojarzony jest z doświadczeniem i dużym zasobem wiedzy, a także

pozycją w hierarchii medycznej jest czynnikiem zwiększającym asymetrię. Młodszy

lekarz musi mocniej pracować nad utrzymaniem swojej instytucjonalnej asymetrii,

zwłaszcza w konsultacji ze starszym i doświadczonym pacjentem, niż lekarz starszy, u

którego już sam wiek wzbudza zaufanie i respekt pacjenta. Wodak (1996, 1997),

analizując komunikację lekarz – pacjent w szpitalu w Austrii, pokazuje, jak

doświadczonemu pacjentowi udaje się kilkakrotnie przejąć inicjatywę w rozmowie i

lekarz musi bardzo się starać, aby utrzymać swój autorytet. Strategie stosowane przez

lekarza to m.in. przerywanie pacjentowi i zmiana tematu, kiedy pacjent zaczyna się

skarżyć na warunki panujące na oddziale, kiedy wytyka błąd popełniony przez

pielęgniarki, które zapomniały podać mu przepisany lek i kiedy rozmowa z pacjentem

zbacza z kwestii czysto medycznych na psychologiczne. Inną strategią przytaczaną

przez Wodak jest połączenie pochwały pacjenta z jednoczesną zmianą tematu.

Z kolei Pomeranz i in. (1987), analizując trudności początkujących lekarzy w

przekazywaniu diagnozy i wyników badań, zauważyli na przykład, że młodzi lekarze

mają tendencję do zbyt dużego polegania na wynikach testów medycznych, przy nie

docenianiu innych źródeł wiedzy, jak wywiad i obserwacja. Autorzy przypisują te

tendencje niepewności początkujących lekarzy co do swojego statusu specjalisty i

legitymizacji swojej wiedzy i władzy. Pomeranz i in. radzą więc młodym lekarzom, aby

podczas przekazywania informacji mówili o sobie „my”, „zespół diagnostyczny” lub

„klinika”, aby nadać swoim słowom autorytet i legitymizację.

Oczywiście, nie sam wiek lekarza jest czynnikiem decydującym o poziomie asymetrii,

ale relacja między wiekiem lekarza, a wiekiem pacjenta. Można założyć, że im większa

jest różnica wieku na korzyść lekarza, tym większa asymetria. Wyjątkiem są

konsultacje z udziałem dzieci. Dziecku zwykle towarzyszy jeden z rodziców,

najczęściej matka, i choć to dziecko jest właściwym pacjentem, większa część interakcji

odbywa się między lekarzem a matką. Nieliczne wypowiedzi lekarza skierowane

bezpośrednio do dziecka cechują się wyraźną zmianą rejestru, tj. przesunięciami w

cechach fonetycznych, leksykalnych i składniowych kodu (w literaturze rejestr ten

określa się jako baby-talk, motherese lub child-directed speech). Zmniejsza to asymetrię

między lekarzem a pacjentem (dzieckiem), wskazując jednocześnie na zmianę w

132

oczekiwaniach lekarza, który nie oczekuje od dziecka takiego samego zachowania, jak

od dorosłego.

Odwrotnie, stosowanie podobnego rejestru w rozmowie z pacjentami dorosłymi,

typowe szczególnie dla konsultacji z pacjentami w podeszłym wieku, zwiększa

asymetrię, umożliwiając lekarzowi pozycjonowanie pacjenta jako „dziecka”, które nie

rozumie, co się z nim dzieje i które dla swojego własnego dobra musi podporządkować

się osobie, która taką wiedzę posiada. Taki rodzaj traktowania pacjenta określany jest

jako paternalizm. Według Roter i Hall (1992) paternalizm to taki typ relacji, gdzie

pacjent posiada minimalną, a lekarz maksymalną kontrolę nad przebiegiem leczenia,

osiąganą przez maksymalną kontrolę interakcji. Innymi słowy, w relacji

paternalistycznej to lekarz wie lepiej, jakich informacji pacjent potrzebuje i w jakiej

formie powinien je otrzymać, która terapia jest dla pacjenta najlepsza, a nawet, jak

pacjent się czuje. Z góry zakłada, że pacjent jest niezdolny do zrozumienia

jakichkolwiek informacji specjalistycznych, do podejmowania samodzielnych decyzji i

pojęcia, co się z nim dzieje. Paternalizm nawiązuje do postawy ojca, który troszczy się

o dobro swych dzieci, ale ponieważ uważa, że nie są zdolne do dokonywania

świadomych wyborów, nie uwzględnia ich zdania w żadnej dotyczącej ich sprawie.

Zmiana rejestru w rozmowie z dzieckiem służy głównie celom afektywnym i

pedagogicznym, w rozmowie z dorosłym na pierwszy plan wysuwa się chęć kontroli i

podporządkowania.

Związek między płcią lekarza i pacjenta a poziomem asymetrii również nie zawsze jest

jednoznaczny. Wydaje się jednak, że poziom asymetrii się zmniejsza, i to często na

niekorzyść lekarza, kiedy pacjent jest mężczyzną, a lekarz kobietą, natomiast zwiększa

się w sytuacji odwrotnej, kiedy lekarzem jest mężczyzna, a pacjentem kobieta.

Ainsworth-Vaughn (1992b) zauważa, że lekarze-kobiety częściej niż mężczyźni

włączają pacjenta w aktywne konstruowanie dyskursu, np. poprzez unikanie raptownej i

jednostronnej zmiany tematu na korzyść wspólnego z pacjentem kończenia jednego

wątku i rozpoczynania nowego. Autorka sugeruje, iż może być to oznaką, że kobiety

nie postrzegają komunikacji z pacjentem jako pola walki o władzę. Z kolei badania nad

przerywaniem w komunikacji lekarz – pacjent pokazują, iż względna symetria panuje

jedynie w sytuacji, kiedy zarówno lekarz, jak i pacjent to kobiety. Kiedy natomiast

lekarzem jest kobieta, a pacjentem mężczyzna proporcje te się zmieniają i to pacjent

133

częściej przerywa lekarzowi (West 1998). Ponieważ zarówno status, jak i męskość

tradycyjnie kojarzone są z siłą i władzą, a brak statusu i kobiecość z brakiem władzy i

słabością, sytuacja, kiedy lekarz jest kobietą, jest z tego punktu widzenia nietypowa.

Dochodzi do zderzenia sprzecznych ze sobą czynników – statusu i płci – kiedy kobieta,

której przypisywany jest niższy od mężczyzny status, jest lekarzem, a więc stoi w

hierarchii wyżej od pacjenta, nawet jeżeli jest on mężczyzną. Sprzeczności takiej nie ma

w przypadku lekarza-mężczyzny, który zarówno ze względu na swój status zawodowy,

jak i płeć, stawiany jest wyżej w hierarchii społecznej i faktycznie częściej też ucieka

się do takich strategii dyskursywnych, które podkreśla jego dominację (Fisher i Groce

1990). Można zatem wywnioskować, iż sprawowanie instytucjonalnej władzy i kontroli

wiąże się dla lekarzy-mężczyzn z jednoczesnym konstruowaniem ich tożsamości

płciowej (gender identity).

Na poziom asymetrii wpływ ma również specjalizacja lekarza oraz związane z nią cel

wizyty pacjenta i częstość kontaktów. Wydaje się, że wizyta u lekarza rodzinnego lub

ogólnie, lekarza pierwszego kontaktu charakteryzuje się mniejszym poziomem

asymetrii niż u lekarza specjalisty, a to ze względu na częstszy kontakt z tym

pierwszym oraz mniejszą wagę problemu. Częstość kontaktów powoduje, że lekarz i

pacjent lepiej poznają się jako osoby, a więc ich relacja z czasem nabiera cech

komunikacji interpersonalnej. Dlatego inne relacje z lekarzem mają pacjenci przewlekle

chorzy, konsultujący się stale z tym samym specjalistą, a inne pacjenci na ostrym

dyżurze. Jednak dotyczy to raczej tylko publicznej opieki zdrowotnej, gdzie dostęp do

specjalistów jest ograniczony. Pozwala to również przypuszczać, że im bardziej

ograniczony dostęp do lekarza, tym większy poziom asymetrii.

Ponadto, do lekarza pierwszego kontaktu trafiają zwykle pacjenci z mniej poważnymi

problemami niż do specjalistów. Przypuszczalnie im bardziej poważny problem w

ocenie pacjenta, tym bardziej będzie on skłonny zaakceptować władzę lekarza, a zatem

asymetryczność komunikacji będzie w takich sytuacjach rosła. Większa asymetria

między lekarzem a pacjentem panować też będzie wtedy, kiedy cel wizyty pacjenta

wymagać będzie więcej wysiłku od lekarza. Jeżeli celem jest rozwiązanie nowego

problemu medycznego, lekarz musi go najpierw rozpoznać; jeżeli wizyta ma charakter

kontrolny, problem jest już rozpoznany, należy go tylko zweryfikować; natomiast jeżeli

134

celem jest wypisanie recepty lub skierowania wymaga to od lekarza wykonania niemal

wyłącznie czynności administracyjnych.

Oprócz czynników związanych z osobami lekarza i pacjenta na poziom asymetrii

wpływa również obecność osób trzecich podczas rozmowy lekarza z pacjentem.

Konsultacja lekarska nie zawsze przybiera postać diadyczną, ponieważ i lekarzowi, i

pacjentowi mogą towarzyszyć różne osoby. Jeżeli pacjentem jest dziecko, towarzyszą

mu zwykle rodzice lub jeden rodzic; osoba dorosła również może przyjść w

towarzystwie, podobnie pacjentowi w podeszłym wieku często towarzyszy ktoś z

rodziny. Z kolei lekarz może przeprowadzać konsultację nie sam, ale razem z innym

lekarzem, albo w obecności niższego personelu medycznego, pielęgniarki, czy

studentów medycyny.

Wydaje się, że obecność osoby trzeciej ze strony lekarza zwiększa relacje asymetrii

niezależnie od tego, czy lekarzowi towarzyszy młodszy, czy starszy personel medyczny.

Wobec mniej doświadczonego lekarza, pielęgniarki, czy studentów medycyny

lekarzowi chodzi o pokazanie swoich kompetencji, a także zaznaczenie wyższości w

hierarchii medycznej. W przypadku obecności bardziej doświadczonego lekarza lub

osoby stojącej wyżej w hierarchii medycznej lekarz musi oprócz tego uważać, aby

swoim zachowaniem nie postawić się ponad swoim starszym kolegą. Dodatkowo,

wszystkie te cele lekarz realizuje podczas rozmowy z pacjentem, tj. mniej koncentruje

się na zaspokojeniu potrzeb pacjenta, a więcej na zachowaniu twarzy wobec osób mu

towarzyszących. Ten konflikt interesów sprzyjać może zwiększaniu asymetrii w relacji

z pacjentem.

Z kolei obecność osoby trzeciej, towarzyszącej pacjentowi, powinna zmniejszać

asymetrię relacji lekarz – pacjent z tego powodu, iż osoba towarzysząca pacjentowi

staje się świadkiem działań lekarza, swego rodzaju obiektywnym obserwatorem.

Pacjent znajduje się w sytuacji bardzo dla niego stresującej, charakteryzującej się

zmniejszeniem zdolności fizycznych lub mentalnych, np. zdolności przyswajania

informacji, dlatego jest w stanie zaakceptować znaczną dominację lekarza, natomiast

osoba mu towarzysząca, nie dotknięta bezpośrednio chorobą, inaczej będzie oceniać

strategie władzy lekarza. W takiej sytuacji lekarz przede wszystkim stara się pokazać w

odpowiednim świetle przed osobą towarzyszącą pacjentowi, co pociąga za sobą

135

ostrożniejsze stosowanie strategii władzy i zmniejszanie asymetrii w relacjach z

pacjentem. Dotyczy to zwłaszcza osób dorosłych i w podeszłym wieku,

przychodzących do lekarza z osobą towarzyszącą. W przypadku dzieci zmniejszanie

asymetrii wynika raczej z faktu, iż dziecko nie jest traktowane przez lekarza jako

pełnoprawny uczestnik komunikacji, a jego działanie nie jest postrzegane jako

zagrożenie dla twarzy lekarza.

Odrębną kwestią jest obecność tłumacza podczas konsultacji w sytuacji, gdy lekarz i

pacjent nie mówią tym samym językiem. Wpływ obecności tłumacza na poziom

asymetrii może być różny i zależy od tego, czy tłumacz towarzyszy pacjentowi (jako

tłumacze służą często członkowie rodziny chorego), czy jest zatrudniony przez daną

instytucją medyczną. W tym pierwszym przypadku tłumacz pełni raczej rolę

„ambasadora” lub „adwokata” pacjenta, starając się działać w jego interesie i na jego

korzyść, można zatem przypuszczać, że poziom asymetrii będzie się zmniejszał,

podobnie jak w przypadku obecności innych osób towarzyszących pacjentowi. W

drugim przypadku obecność tłumacza, który jest przedstawicielem instytucji

zaznajomionym z instytucjonalną rutyną, stanowić będzie dodatkowy czynnik

asymetrii. Badania przeprowadzone przez Davidsona (2000) z udziałem amerykańskich

lekarzy i hiszpańskojęzycznych pacjentów z towarzyszeniem tłumaczy zatrudnianych

przez szpital wykazały, że tłumacze byli dodatkowym ogniwem selekcjonującym

przepływ informacji między lekarzem a pacjentem, kierując konsultację w pożądanym –

ich zdaniem – kierunku i zarządzając czasem lekarza. Często angażowali się przy tym w

czynności zarezerwowane dla lekarza, jak przeprowadzanie wywiadu, filtrując

wypowiedzi pacjenta pod kątem ich przydatności dla lekarzy, przy milczącej zgodzie i

zachęcie ze strony tych ostatnich, choć oficjalnie pozostawali jedynie instrumentami

wiernego przekazywania treści. Zdaniem Davidsona to właśnie przekonanie o

możliwości neutralnego i niewidocznego tłumaczenia czyni codzienną praktykę

tłumacza jako współterapeuty niewidoczną i przyczynia się do braku satysfakcji z

wizyty, zarówno ze strony lekarzy, jak i pacjentów, których dolegliwości nie były

traktowane wystarczająco poważnie, ale jako psychosomatyczne, albo wręcz urojone.

Asymetria relacji lekarz – pacjent zmienia się również zależnie od fazy, w jakiej

znajduje się konsultacja. Rozmowa z pacjentem zaczyna się i kończy, jak każda inna

rozmowa, powitaniem i pożegnaniem, a w jej trakcie realizowane są czynności

136

zorientowane na różne cele, jak zbieranie informacji o charakterze administracyjnym,

zbieranie wywiadu, przeprowadzanie badania, podawanie diagnozy, ustalanie terapii, a

także rozmowa na tematy niemedyczne. Jeżeli konsultację podzielić na trzy fazy, gdzie

faza I obejmuje zbieranie wywiadu, faza II badanie fizykalne, a faza III pozostałe

czynności od zakończenia badania do zakończenia konsultacji (por. Aronsson i

Sätterlund-Larsson 1987) to asymetria między lekarzem a pacjentem będzie największa

w pierwszej i drugiej fazie, kiedy utrzymanie kontroli jest dla lekarza kluczowe, aby

mógł zebrać wystarczającą ilość informacji do postawienia diagnozy i wybrania terapii.

Jednak w miarę zbliżania się konsultacji do końca przechodzi ona z dialogu

instytucjonalnego do rozmowy potocznej, a poziom asymetrii się zmniejsza. Jeżeli

celem konsultacji jest wypisanie recepty lub skierowania do specjalisty, a więc wizyta

sprowadza się w praktyce do wykonania czynności administracyjnych

charakterystycznych dla fazy III, cała konsultacja może charakteryzować się bardzo

niskim poziomem asymetrii.

Wreszcie, do czynników asymetrii należy otoczenie instytucjonalne konsultacji, która

inaczej wygląda w szpitalu, inaczej w przychodni, a inaczej podczas wizyty lekarza w

domu pacjenta. Większa asymetria panuje też w lecznictwie publicznym, niż

prywatnym, gdyż w tym ostatnim pacjent postrzegany jest jako klient, a więc faktycznie

relacje asymetrii mogą być nawet odwrócone na korzyść pacjenta. Jeżeli chodzi o

rodzaj zakładu opieki zdrowotnej największa asymetria panuje w szpitalach, zwłaszcza

na oddziałach zamkniętych, następnie w przychodniach, mniejsza w samodzielnych

gabinetach lekarskich, zwłaszcza prywatnych, a najmniejsza podczas wizyt domowych,

gdyż obecność dobrze znanego pacjentowi otoczenia daje mu poczucie pewności i

bezpieczeństwa, natomiast lekarzowi odbiera niektóre atrybuty jego zawodu: może nie

mieć fartucha, brak jest pielęgniarki dopuszczającej do niego pacjentów, brakuje wielu

medycznych akcesoriów, plakatów o tematyce medycznej, szafek z dokumentacjami

pacjentów lub lekarstwami itd.

Założenie szczególnie wysokiego poziomu asymetrii między lekarzem a pacjentem w

szpitalu oparte jest na koncepcji szpitala jako instytucji totalnej w definicji

zaproponowanej przez Goffmana (1961). Każdy szpital charakteryzuje się ścisłą

hierarchicznością statusów i podziałem my – oni (na personel i podopiecznych). Jest

instytucją odizolowaną od otaczającego ją świata, żyjącą własnym życiem i

137

wyznaczającą własne wzory zachowań. W jej ramach powstaje mała, zamknięta

społeczność, gdzie pacjenci (podopieczni) tworzą swój własny świat, charakteryzujący

się swoimi prawami i posiadający swoją kulturę. Szpital wyznacza pewien specyficzny

rytm życia, któremu pacjent musi się podporządkować, nie ma wpływu na czas

posiłków czy godziny odwiedzin. I co najważniejsze, szpital jako instytucja totalna dąży

do zniwelowania tożsamości swoich podopiecznych, w tym przypadku pacjentów,

poprzez uniformizację ich wyglądu zewnętrznego, zastosowanie ścisłych ograniczeń w

zakresie posiadania rzeczy osobistych, podporządkowanie personelowi i poddanie

ścisłej dyscyplinie, a także ograniczenie kontaktów ze światem zewnętrznym.

Powszechna jest dehumanizacja, brak podmiotowości w stosunkach lekarz – pacjent i

orientacja na wykonywane zadania, a nie na człowieka. Pobyt w szpitalu i długotrwała

hospitalizacja wyciska piętno na całym życiu pacjenta, a także jego rodziny.

Wymienione wyżej czynniki, zmniejszając lub zwiększając relacje asymetrii, wpływają

na zachowania lekarza i pacjenta i wybierane przez nich strategie komunikacji oraz

pozwalają w pewnym stopniu przewidzieć przebieg interakcji między lekarzem a

pacjentem. Prywatna wizyta domowa lekarza o stopniu naukowym doktora, mającego

dość częste kontakty z odwiedzaną rodziną, w celu zbadania dziecka będzie

charakteryzować się prawdopodobnie niskim poziomem asymetrii. Z kolei konsultacja

przeprowadzona przez tego samego lekarza w szpitalu publicznym w obecności

młodszego lekarza, kiedy pacjentką jest młoda, osiemnastoletnia kobieta będzie

charakteryzować się już bardzo wysokim poziomem asymetrii. Należy jednak

podkreślić, iż relacja lekarz – pacjent zawsze jest asymetryczna, a czynniki asymetrii

mogą jedynie tę asymetrię zwiększać lub zmniejszać, nigdy jej jednak nie niwelując, tak

że relacja lekarz – pacjent pozostaje w stanie „chwiejnej nierównowagi”. Utrzymywanie

asymetrycznej relacji z pacjentem gwarantuje bowiem lekarzowi osiągnięcie jego

instytucjonalnych celów i legitymizuje jego władzę w interakcji.

5.2. Hipotezy badawcze, dane i metodologia

5.2.1. Dane i hipotezy badawcze

Materiał wykorzystany w analizie przedstawionej w kolejnych rozdziałach stanowią

nagrania audio rzeczywistych rozmów lekarzy z pacjentami. Nagrania zostały

wykonane na dyktafonie cyfrowym po uzyskaniu ustnej zgody lekarza i pacjenta.

Lekarz, który zgadzał się wziąć udział w badaniu, otrzymywał dyktafon, a następnie

177

7. AKTYWNOŚĆ PACJENTA A STRATEGIE WŁADZY LEKARZA

Relacje asymetryczne „odgrywane” w konkretnej interakcji między lekarzem a

pacjentem przyjmują postać różnego rodzaju strategii władzy. Podstawową strategią

władzy lekarza, służącą utrzymaniu instytucjonalnej asymetrii na jego korzyść, jest

hamowanie inicjatyw pacjenta w interakcji. O ile bowiem to pacjent pierwszy wykazuje

inicjatywę, decydując się na wizytę, w czasie konsultacji traci ją na korzyść lekarza.

Asymetria nie jest przy tym jedynie wynikiem strategii władzy lekarza, ale jest

tworzona w interakcji z pacjentem, który może milcząco zgadzać się na reprodukcję

reprezentowanego przez lekarza porządku instytucjonalnego, albo próbować go

przełamać. Lekarz może również dobrowolnie rezygnować ze swojej władzy na rzecz

bardziej partnerskich relacji z pacjentem. W niniejszym rozdziale omówione zostaną

strategie władzy, do jakich uciekają się lekarze, aby utrzymać asymetrię relacji z

pacjentem (7.1.), a także strategie budowania bardziej symetrycznych relacji

interpersonalnych (7.2.).

7.1. Strategie władzy lekarza

7.1.1. Ukryta logika konsultacji

Mishler (1984) za podstawową jednostkę w konsultacji uznaje sekwencję trzech

wypowiedzi: pytanie lekarza, odpowiedź pacjenta i reakcja lekarza na odpowiedź

pacjenta, obejmująca ocenę tej odpowiedzi lub kolejne pytanie. Podstawową funkcją

takiej jednostki ma być kontrolowanie kierunku rozwoju rozmowy. Kontrolę tę

zapewnia lekarzowi pozycja jego wypowiedzi w tej sekwencji, a także treść i forma

gramatyczna pytań. Jako pierwszy i ostatni mówca lekarz decyduje o tym, czy dopuścić,

czy nie dopuścić pacjenta do głosu, a stosowanie pytań zamkniętych pozwala mu

selektywnie reagować na odpowiedzi pacjenta, ignorując jedne części jego wypowiedzi

i zwracając uwagę na inne.

Uproszczone byłoby jednak twierdzenie, iż ten uczestnik komunikacji, który częściej

zadaje pytania, posiada większą władzę. Owszem, pytania są bardzo ważną strategią

władzy, przez to, że zmuszają odbiorcę do określonej reakcji, ograniczają swobodę tej

reakcji, wskazują na kolejnego mówiącego, a niekiedy też zawierają oczekiwanie

oddania głosu zadającemu pytanie po udzieleniu odpowiedzi (Ainsworth-Vaughn

1992a). Pytania zadawane przez lekarza umożliwiają zatem lekarzowi sprawowanie

kontroli nad przebiegiem konsultacji i ograniczanie wątków poruszanych przez

178

pacjenta. Jednak oprócz funkcji sprawowania władzy pytania mogą pełnić też funkcję

dzielenia się władzą, poprzez włączanie do rozmowy innych jej uczestników (Goody

1978). Ponadto, samo stosowanie schematu pytanie – odpowiedź nie przyczynia się

jeszcze do zwiększania asymetrii w relacji lekarz – pacjent, gdyż pytania lekarza są

niezbędnym elementem zbierania informacji, na podstawie których lekarz może oprzeć

diagnozę i wybrać leczenie. Asymetria ta wynika raczej z takiego kierowania rozmową

przez lekarza, które ignoruje subiektywne doświadczenia pacjenta na korzyść

reprezentowanego przez lekarza porządku medycznego. Chociaż w zadawaniu

określonych pytań lekarz kieruje się pewną logiką, jest ona najczęściej ukryta przed

pacjentem, który może być zdezorientowany kolejnością i rodzajem pytań lekarza, a

także selektywnym reagowaniem lekarza na odpowiedzi pacjenta lub wręcz zupełnym

brakiem takiej reakcji.

Przykład 18 (G1)

[Proszę mi] powiedzieć,

Skierowanie,

Jakie ma kłopoty dziecko w życiu.

W ogóle jest, trzeci migdał, jest gorączka i jeszcze

drugi, bardzo powiększony, zbyt bardzo, i do

usz[u: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx]

[Dobrze, proszę państwa.] Czy dziecko oddycha no:sem,

czy:: y: [buzią.]

[Oddy ]cha buzią, strasznie chrapie i

mu [xxxxx z nosa.]

[Kapie z nosa.] Często choruje?

Teraz przestało, ale rok temu ta angina była

przynajmniej raz w miesią[cu.]

[Od ] jak dawna tak- takie

dolegliwości?

Ono już od roku- Rok temu laryngolog ją tam, jeszcze

badał tak zachowawczo y:[:: ]

[Był] rentgen gardła?

Leczył- Nie: Tylko to, co: dałam, xxxxxxxxxxx. (1) Y::

Troszeczkę się uspokoiło z tymi chorobami gardła,

ale no:: y y chrapie i: [xxxxxxxx]

[Od kiedy] gorzej słyszy?

(2)

Czy ona gorzej słyszała, tutaj.

Ale e:: ale no troszeczkę tak jakby to się powtarza

już od dwóch, trzech miesięcy. Ale właśnie- bo to

dlatego dostaliśmy skierowanie tutaj bo tutaj

pogorszenie [było-]

[Dziec]ko jest zdrowe?

Tak.

Nie ma żadnych chorób przewlekłych, [xxxxxxxxx]

[Nie, nie,]=

nie nie nie nie.

179

W Przykładzie 18 pacjentką jest czteroipółletnia dziewczynka, z którą rodzice zgłosili

się do przychodni w szpitalu, jako podstawowy powód wizyty wymieniając

powiększone migdałki. Lekarka podczas wywiadu zadaje szereg pytań: „Czy dziecko

oddycha nosem, czy buzią.”, „Często choruje?”, „Od jak dawna takie dolegliwości?”,

„Był rentgen gardła?”, „Od kiedy gorzej słyszy?”, „Dziecko jest zdrowe?”, „Nie ma

żadnych chorób przewlekłych?”. Matka dziewczynki stara się wyczerpująco

odpowiadać na wszystkie pytania, ale wydaje się, że lekarka nie zwraca uwagi na

informacje wykraczające poza odpowiedź na zadane pytanie. Do odpowiedzi na

pierwsze pytanie matka dołącza dwie dodatkowe informacje, że dziecko chrapie i ma

katar (wers 13-14). Lekarka przerywa matce, powtarza wprawdzie podaną przez nią

informację, ale nie nawiązuje do niej, lecz zadaje kolejne pytanie, niezwiązane z

poprzednim (wers 15). Nie nawiązuje też do informacji o wcześniejszych chorobach

dziecka, ale wraca do objawów wymienianych na początku i pyta o czas ich trwania

(wers 18-19). Matka ponownie rozbudowuje odpowiedź o informację, o którą lekarka

nie pytała i ta informacja również zostaje pozostawiona bez reakcji, zamiast której

lekarka zadaje kolejne pytanie, czy wykonany został rentgen nosogardła (wers 22). W

odpowiedzi matka informuje, że nie, ale że choroby gardła i tak nieco już ustąpiły, za to

pojawił się kolejny niepokojący ją objaw, mianowicie dziewczynka zaczęła chrapać.

Lekarka i tym razem nie nawiązuje do wymienionego objawu, a jej pytanie dotyczy

pogorszenia słuchu u dziecka (wers 26), podobnie jak następne, w którym ignoruje

informację o pogorszeniu się stanu dziewczynki (wers 33).

Przytoczona rozmowa matki z lekarką dobrze ilustruje rozdźwięk, jaki panuje między

perspektywą pacjenta, a perspektywą lekarza. Pacjentka wydaje się mieć własne

wyobrażenie na temat tego, jakie informacje lekarka powinna uzyskać, wprowadzając

do odpowiedzi na pytania lekarki stale nowe wątki. Te dodatkowe informacje wydają

się natomiast zupełnie nie interesować lekarki, tak że cały wywiad robi wrażenie bardzo

niespójnego. Selektywna uwaga lekarki przejawia się w braku nawiązań do odpowiedzi

matki w kolejnych pytaniach i w częstych przypadkach wymiany symultanicznej, które

sugerują, że kolejność pytań jest już ustalona z góry i nie zależy od udzielanych

odpowiedzi. Trzymanie się ukrytej dla pacjenta logiki zadawania pytań i wykonywania

określonych czynności, a także jednostronne podejmowanie decyzji bez uzgodnienia ich

z pacjentem i nieinformowanie pacjenta o celach i powodach określonych decyzji (co

zostanie pokazane w kolejnych podrozdziałach) wskazuje na fakt, że lekarz nie traktuje

180

pacjenta jako dorosłego, zdolnego podejmować samodzielne decyzje w oparciu o

przekazywane informacje, ale jako dziecko, którym trzeba pokierować. Jest więc to

jedna ze strategii paternalizmu lekarza.

7.1.2. Ograniczanie dostępu do informacji

Oprócz zbierania informacji od pacjenta lekarze również udzielają pacjentom

informacji, z których najważniejszą albo jedną z najważniejszych z punktu widzenia

pacjenta jest diagnoza – w postaci nazwy konkretnej jednostki chorobowej lub

medycznej oceny stanu pacjenta. Diagnoza może przybrać postać krótkiej informacji ze

strony lekarza (np. „Tak że ma pani infekcję wirusową”), który następnie zwykle daje

pacjentowi możliwość reakcji na tę informację. Jednak autorytatywny i pewny siebie

sposób stawiania diagnozy przez lekarza nie zachęca pacjentów do reakcji dłuższej niż

odpowiedź minimalna. Ponadto, lekarz może przedstawić diagnozę w postaci pytania

lub propozycji, albo wręcz doprowadzić pacjenta do samodzielnego postawienia

diagnozy, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo jej odrzucenia przez

pacjenta. Wreszcie, kiedy pacjent nie akceptuje lekarskiej oceny swojego stanu, może

dojść do dłuższej wymiany zdań, w czasie której pacjent przedstawia nowe argumenty

(objawy itd.) starając się uzasadnić decyzję o szukaniu pomocy medycznej (por. Heath

1992).

Diagnoza nie tylko stanowi rozwiązanie problemu chorego, ale także legitymizuje

roszczenia pacjenta do praw wynikających z pełnienia tej roli. Brak diagnozy powinien

być zatem odczuwany przez pacjenta jako problematyczny. Jest jednak jednocześnie

często wykorzystywanym przez lekarzy sposobem pozycjonowania się w roli

specjalisty. Jak zauważa Jones (2001:116), perspektywa laika podkreśla dzielenie się

informacjami, podczas gdy perspektywa specjalisty koncentruje się na ukrywaniu

informacji, aby wydawać się obiektywnym i nieuprzedzonym. W ten sposób sytuacja,

kiedy lekarz w ogóle nie informuje pacjenta o diagnozie, a pacjent się o nią nie

dopytuje, jest najbardziej skrajnym przejawem asymetrii w relacji lekarz – pacjent.

W Przykładzie 19 pacjentką jest kobieta w średnim wieku, która zgłosiła się do lekarza

z silnymi bólami brzucha, wymiotami i biegunką, które pojawiły się dzień wcześniej,

ale od razu z dużym nasileniem, uniemożliwiając pacjentce normalne funkcjonowanie.

Lekarz zbadał pacjentkę, zapytał o dodatkowe objawy ze strony przewodu

181

pokarmowego, a po uzyskaniu odpowiedzi negatywnej przystąpił do wykonywania

czynności administracyjnych.

Przykład 19 (E8)

(39)

Zwolnienie, czy coś takiego?

No chyba tak, panie doktorze, bo, po prostu nie dam

rady.

Dobrze, no: właśnie się, dlatego pytam.

Zawsze się bronię tego zwolnienia bo: a- ale chyba

już teraz nie dam rady.

(3)

Teraz chodzić na zwolnienia,

(1)

Niedobrze?

Nie bardzo.

(2)

Wie pan, jak się patrzy na pracowników, którzy chorują.

Uhm.

(2)

Ale już urlopu nie mam, tak że nie mogę sobie wziąć

urlopu, żeby się poku[rować.]

[Aha:::]

(10)

Od kiedy zwolnionko? Od [dzisiaj? Dzi ]siaj=

[Dzi- tak, tak.]

=trzydziesty pierwszy.

(2)

Ile- Dam pani do końca następnego tygodnia.

Dobrze.

(39)

(...)

(22)

Dobrze. Recepta, jak brać,

Uhm.

100 L:

I zwolnienie.

101

(4)

102 P:

Dziękuję, do widzenia.

Lekarz nie stawia diagnozy ani po zakończeniu badania, ani na zakończenie konsultacji,

a pacjentka również nie wykorzystuje żadnej okazji, aby dowiedzieć się, co jej dolega.

Pauza, jaka zapada po zakończeniu przez lekarza wywiadu i badania, jest przerywana

dopiero przez lekarza pytaniem, czy pacjentka potrzebuje zwolnienie z pracy. Pacjentka

odpowiada twierdząco, dołączając do swojej odpowiedzi szereg uzasadnień (wers 36-37

i 40-41) i umieszczając je na tle swojej sytuacji zawodowej (wers 51-52) i w szerszym

kontekście społecznym (43 i 48). W żadnym jednak miejscu nie zadaje pytania o

diagnozę. Na zakończenie konsultacji lekarz wręcza jeszcze pacjentce receptę i spisane

zalecenia co do sposobu przyjmowania leków i konsultacja ulega zakończeniu. W ten

sposób postawienie diagnozy lub ocenę stanu pacjenta zastąpiły zwolnienie i recepta.

182

Nie zawsze jednak pacjent pozostaje bierny w pozyskiwaniu informacji o rodzaju

swojej choroby. W Przykładzie 20 pacjentem jest starszy mężczyzna, który zgłosił się

na ostry dyżur z powodu częściowej głuchoty. Lekarz przeprowadził wywiad i zbadał

pacjenta, a następnie, ignorując pacjenta, zaczął omawiać przypadek z drugą obecną w

pomieszczeniu osobą, prawdopodobnie stażystką. Pacjent staje się biernym świadkiem

rozmowy o sobie, pełnej specjalistycznego, skomplikowanego słownictwa, jak

„kamerton”, „rinne ujemne”, „przewodnictwo kostne”, „przewodzeniowe uszkodzenie”.

Jego inicjatywa jest zatem jednocześnie próbą ponownego zwrócenia na siebie uwagi i

prośbą o postawienie zrozumiałej dla niego diagnozy.

Przykład 20 (D1)

Czyli: y: rinne ujemne, prawda, przewodnictwo kostne

lepsze od powietrznego, i: paradoksalnie prawda,

no tak się wydaje, rinn- y: xxxxxxxx do ucha gorzej

słyszącego, prawda, czyli świadczy o:

Uszkodzenie przewo[dzeniowe ]

[Przewodze]niowe uszkodzenie, tak.

Coś- czyli mam tam jak- jakoś y:

xxxxxxxxxx, tak [w środku:]

[W środku ] jakieś tam, jak

to się nazywa,

Jak najbardziej, y: trzeba nalać panu y: parafinę, do

uszka, i y: zrobimy to w ten sposób, i pan

będzie musiał sobie-

Czyli jest woskowina czy nie [ma? ]

[Nie,] jest woskowina,

tylko trzeba ją rozpuścić, i będzie pan musiał

w rejonie, wypłukać, porozpuszczać sobie.

Być może samo się ro[zpuści]

Inicjatywa pacjenta rozpoczyna się próbą zadania pytania, jednak trudności ze

znalezieniem odpowiedniego sformułowania („Coś- czyli mam tam jak- jakoś y:”)

powodują, że głos przejmuje lekarz (wers 74). Nie znając jednak pytania pacjenta nie

jest w stanie na nie odpowiedzieć, tak że pacjent mu przerywa i podejmuje drugą próbę

sformułowania pytania, ponownie jednak brakuje mu odpowiednich słów („jak to się

nazywa”). Lekarz pozornie odpowiada na niepostawione przecież pytanie pacjenta („Jak

najbardziej”) i kontynuuje wypowiedź opisując sposób leczenia. Jednak pacjent uparcie

powraca do nurtującej go kwestii i wreszcie podejmuje trzecią próbę zadania pytania,

tym razem udaną (wers 80). W ten sposób, uparcie zwracając uwagę lekarza na siebie i

swoje wątpliwości, pacjentowi udaje się uzyskać informację o diagnozie podaną w

sposób przystępny i zrozumiały dla siebie.

183

Jak zauważa Heath (1992), proces stawiania diagnozy i reakcje pacjenta na tę diagnozę

uwidaczniają znaczną asymetrię w relacji lekarz – pacjent. Przez akcentowanie

subiektywnego doświadczenia choroby i swojej wersji problemu medycznego pacjenci

systematycznie przyczyniają się do utrzymywania różnicy między swoim rozumieniem

choroby, a jego profesjonalną, lekarską oceną, a przez powstrzymywanie się od reakcji

na diagnozę lekarza dają mu większą możliwość wpływania na przebieg konsultacji i

utrzymywania jej obiektywnego, naukowego i medycznego charakteru.

7.1.3. Jednostronne podejmowanie decyzji

Tradycyjnie uważa się, że pacjent w konsultacji pozostaje bierny, poddając się

werbalnym i niewerbalnym działaniom lekarza, który kontroluje cele wizyty, podejmuje

decyzje i udziela informacji zgodnie z własną oceną sytuacji, a wszystko to dla dobra

pacjenta. Bierność pacjenta nie polega jednak na bezwolnym poddawaniu się władzy

lekarza, ale raczej na świadomym powstrzymywaniu się od aktywności, skierowanym

na utrzymanie dominacji lekarza i współpracę w reprodukcji instytucjonalnego

porządku medycznego.

Przykład 21 (E6)

Dzień dobry.

Proszę bardzo.

(1)

Maciejuk, [tak?]

[Tak.]

Proszę siadać. W czym mam pomóc?

Z tym palcem,

Uhm.

Słabo się goi coś.

10 L:

Uhm. Co to było?

11 P:

W heblarkę wsadziłem.

12 L:

Uhm, uhm. (1) Pokaże pan. (1) Ty go moczyłeś

w czymś, [że: ]

14 P:

[Nie:,] teraz tylko, wie pan, na noc=

=zawsze zalepiam.

16 L:

Uhm, uhm.

17 P:

Teraz się myłem, i: tak trochę

18 L:

Zaraz, poczekaj chwilę.

(14)

20 L:

Do kiedy zwolnienie było?

21 P:

Mm: do: wczoraj.

(13)

23 L:

Ja: przedłużę ci dzisiaj zwolnienie, dobrze? [I dam]=

24 P:

[Uhm. ]

25 L:

=skierowanie do kolegi chirurga, dobrze? I pojedziesz

z tym paluszkiem do kolegi chirurga, i to dzisiaj,

może, jeszcze,

184

(7)

(...)

(18)

63 L:

To, i proszę mi, jechać do chirurga zaraz.

64 P:

Do Wólki, tak?

65 L:

Tak. (2) Na dole zejdź, upewnij się, gdzie, chirurg,

przyjmuje, do:brze. To dosłownie przy dworcu może być.

(34)

68 L:

Ręka która?

69 P:

Prawa.

(4)

71 L:

I- I proszę, z tym, jechać.

(6)

73 L:

Tak.

74 P:

To wszystko?

75 L:

Wszystko. I- i na dół się upewnij, gdzie chirurg

przyjmuje i o której i dzi- i jechać zaraz.

77 P:

Aha, dobrze, dziękuję bardzo.

78 L:

Proszę.

79 P:

Do widzenia.

80 L:

Do widzenia.

W Przykładzie 21 pacjentem jest młody mężczyzna, który zgłosił się do przychodni z

powodu trudności z gojeniem się palca po wypadku. Po ustaleniu powodu wizyty lekarz

ogląda chory palec pacjenta, podejmuje decyzję o skierowaniu pacjenta do chirurga,

informuje o swojej decyzji pacjenta i reszta konsultacji upływa na wypisywaniu

dokumentów. Na zakończenie lekarz jeszcze raz podkreśla konieczność szybkiego

zgłoszenia się pacjenta do chirurga i wizyta ulega zakończeniu.

Pacjent w analizowanym przykładzie jest stosunkowo bierny, tak że wypowiedzi

lekarza zajmują aż 70% konsultacji. Lekarz utrzymuje kontrolę nad przebiegiem

rozmowy zadając pytania i wydając polecenia; pacjent współpracuje z lekarzem w

utrzymaniu jego dominacji, odpowiada na pytania krótko, nie zmienia tematu i nie

wprowadza nowych wątków. W jednym tylko przypadku przerywa lekarzowi (wers 14),

ale ponieważ jego przerwanie wprowadza odpowiedź na zadawane przez lekarza

pytanie, lekarz oddaje pacjentowi głos i wycofuje się ze swojego kroku, a następnie

akceptuje odpowiedź pacjenta krótkim „uhm”, które w tym miejscu pełni funkcję

zachęcającą do kontynuowania odpowiedzi i pacjent istotnie podaje dodatkową

informację, wyjaśniając i uzupełniając swoją wcześniejszą odpowiedź (wers 17).

Pacjent zadaje lekarzowi tylko dwa pytania, oba pod koniec konsultacji. Pierwsze

dotyczy miejscowości, w której przyjmuje chirurg i jest bezpośrednią reakcją pacjenta

na polecenie lekarza (wers 64). Drugie pytanie („To wszystko?”) pacjent zadaje, aby

upewnić się, czy wizyta rzeczywiście uległa zakończeniu. Pytanie to jest o tyle

185

nietypowe, iż zwykle to lekarz upewnia się, czy wszystkie pytania nurtujące pacjenta

zostały już wyjaśnione. „To wszystko?” zadane przez pacjenta wydaje się odwracać

układ ról, stawiając lekarza na pozycji klienta i stwarzając wrażenie, że centralną

postacią konsultacji był lekarz, do którego pacjent zgłosił się, aby odpowiedzieć na jego

pytania, a kiedy lekarz uzyskał już wszystkie informacje, pacjent może wyjść. „To

wszystko?” może również sygnalizować pewne zdziwienie pacjenta, że konsultacja

trwała tak krótko i że nie uzyskał on od lekarza żadnej informacji, jak lekarz ocenia stan

jego chorego palca i dlaczego właściwie pacjent ma zgłosić się do chirurga.

Paternalizm lekarza w analizowanej konsultacji widać przede wszystkim po

stosowanych przez niego zwrotach adresatywnych. Niemal od początku konsultacji

lekarz zwraca się do pacjenta na „ty”, co podkreśla różnice w hierarchii i może być

sposobem manifestowania władzy lekarza. „Ty” jest bowiem historycznie formą

podporządkowania; kierowane jest do dziecka jako podporządkowanego władzy

rodziców, było też formą bezceremonialną przy zwracaniu się do osób traktowanych z

góry (Grzybosiowa 2003:67). Co ciekawe, lekarz rozpoczyna konsultację od formy

„pan”, po czym w ramach jednego kroku, w odstępie zaledwie jednej sekundy

przechodzi jednostronnie na „ty” (wers 12) i utrzymuje tę formę do końca wizyty.

Można uznać, że forma „pan/pani” jest neutralnym sposobem zwracania się lekarzy do

pacjentów i jako taka stosowana jest niejako automatycznie na początku konsultacji, ale

tylko do chwili, kiedy lekarz oceni wiek i status pacjenta, i dokona wyboru między

kontynuowaniem formy grzecznościowej „pan/pani”, albo jej zamianą na formę

podporządkowaną „ty”.

Aby dodatkowo podkreślić różnice w hierarchii i swoją władzę jako specjalisty lekarz

wskazuje na swoją przynależność do wspólnoty lekarzy, określając innego lekarza

mianem „kolegi” (wers 25-26). Jednocześnie wykorzystuje drugą strategię

paternalizmu, mianowicie zdrobnienia („paluszek”). Zdrobnienia stosowane przez

lekarza mogą mieć różne znaczenie semantyczne i pragmatyczne: wskazując na niedużą

wielkość określanego przedmiotu, cechy lub zjawiska mogą być stosowane jako

strategie asekuracyjne, bagatelizując ciężkość choroby; mają też uzasadnienie podczas

rozmów z dziećmi, jednak ich stosowanie w rozmowie z dorosłym pacjentem

pozycjonuje go jako „dziecko”, które nie rozumie, co się z nim dzieje, i które dla

186

swojego własnego dobra musi podporządkować się władzy osoby, która taką wiedzę

posiada.

7.1.4. Hamowanie inicjatywy pacjenta

Inicjatywa pacjenta może przybierać różne formy i być różnie odbierana przez lekarza.

Jedną z form inicjatywy pacjenta jest zadawanie pytań, co przy zastosowaniu

odpowiednich strategii pozwala lekarzowi zaakceptować chwilowe przejęcie przez

pacjenta kontroli nad rozmową bez utraty twarzy. Poniższy przykład pokazuje

natomiast, co się dzieje, kiedy pacjent zadaje pytania wprost, nie stosując żadnych

strategii asekuracji, a także przejawia inicjatywę w inny sposób, a mianowicie

interpretuje wyniki badań, demonstrując swoją wiedzę medyczną i wkraczając na

obszar zarezerwowany dla lekarza.

W Przykładzie 22 pacjentką jest młoda kobieta chora na tarczycę, która zgłosiła się na

wizytę kontrolną do swojej lekarki. W pierwszej fazie konsultacji pacjentka opisała,

jakie leki przyjmuje i w jakich ilościach, a także wręczyła lekarce wyniki wykonanych

badań. Następnie lekarka zbadała pacjentkę, zmierzyła ciśnienie, zapytała o stan oczu i

tolerancję na leki. Na tej podstawie podjęła decyzję o odstawieniu jednych leków

(tyrosanu i witaminy B6) i wprowadzeniu innego (eutyroksu), a następnie przyczyny

takiej decyzji zaczęła wyjaśniać pacjentce (wers 160-178).

Przykład 22 (A1)

160 L:

I teraz tak. Mimo że tutaj y: pani y: powolutku wchodzi

161

w fazę niedoczynności tarczycy, to jeszcze o niczym nie

162

świadczy, bo w chorobie autoimmunologicznej, y:,

163

może się dużo zmienić, [szcze]gólnie po podaniu jodu=

164 P:

[Uhm. ]

165 L:

=promieniotwórczego, nawet y: wówczas, kiedy: wystąpi

166

faza niedoczynności tarczycy, to, może się wszystko

167

zmienić i po: jakimś czasie może przejść ponownie, y:

168

w formę nadczynności, [to ]wszystko zależy od=

169 P:

[Uhm.]

170 L:

=nasilenia procesu zapalnego autoimmunologicznego.

171

A wiadomo, że po podaniu jodu promieniotwórczego,

172

dochodzi do uwolnienia tych prze[ciw ]ciał=

173 P:

[Uhm.]

174 L:

=przeciwtarczycowych i tutaj ten okres jest takim

175

okresem zmienności, [mi ]mo że: mimo że pani=

176 P:

[Uhm.]

177 L:

=otrzymała tę dawkę jodu y: w listopadzie, [czy ]li=

177 P:

[Uhm.]

178 L:

=teraz za dwa miesiące minie [rok ] od podania.

179 P:

[Rok.]

187

180

(3)

181 P:

Dobrze.

182 L:

Dlatego też dostaje pani bardzo maleńką dawkę tego

183

eutyroksu, pół tabletki, dwanaście i pół mikrograma,

184 P:

Uhm.

185 L:

Raz dziennie.

186 P:

A- eutyroks będzie miał takie stabilizujące

187

działa[nie na- ]

188 L:

[Eutyroks] to jest hormon tarczycy.

189 P:

Aha.

190 L:

Prawda. To jest hormon tarczycy, natomiast (1)

191

PP nadal bierze pani, tak jak było.

192 P:

Uhm, uhm, dobrze.

193 L:

Ja już pani wypisuję:

194 P:

Bo tak, bo jeszcze [mam-] [tyrosan na 22 dni,]=

195 L:

[Euty]roks, [xxxxxxxxxxxxxxxxx ]

196 P:

=[to mi ] starczy. Bo tyrosan jeszcze mam,=

197 L:

[Proszę?]

198 P:

=ta[kż-]

199 L:

[NO,] ALE NA [RAZIE: DO TYROS- NA- NA RAZIE ]=

200 P:

[A: JA MAM PRZERWAĆ, przerwać mam.]

201 L:

=do tyrosanu nie [wracamy i do] witaminy B6 nie=

202 P:

[Nie wracamy.]

203 L:

=wraca[my, ] bo B6 jest dodatkiem do tyrosanu,

204 P:

[Uhm.]

205 P:

Uhm.

206 L:

Y: dlatego też y: od gdzieś tak, z datą dwudziesty: (1)

207

ósmy października, (1) eutyroks.

208 P:

Y: czy ja mam: od 1 października zacząć brać, tak?

209

(2)

210 P:

Ten eutyroks?

211

(10)

212 P:

Ja się nawet ucieszyłam z tego wyniku tutaj,

213

tego: m: TG, bo: jest w normie, i mówię,

214

o przy[najmniej- jedno przeciwciało]

215 L:

[No to::: Proszę panią, ] to jeszcze o=

216

=niczym nie świa:[dczy, to jesz]cze: tu jest taka:=

217 P:

[Uhm. Uhm.]

218 L:

=zmienność. Zresztą to miano przeciwciał

219

przeciwtarczycowych nie jest takie bardzo wysokie.

220 P:

Uhm.

221

(4)

222 L:

Ale tu nie zawsze koreluje z nasileniem choroby.

223 P:

Aha.

224 L:

Niestety.

225 P:

Uhm.

226

(2)

Pacjentka akceptuje wyjaśnienie lekarki krótkim „Dobrze”, lekarka dodaje uzasadnienie

niskiej dawki nowego leku, które pacjenta również akceptuje krótkim „uhm, a lekarka

kończy wyjaśnienie informacją, że nowy lek będzie przyjmowany raz dziennie (wers

185). W tym miejscu pacjentka zadaje pytanie o działanie nowego leku, przypuszczając,

iż będzie to działanie stabilizujące (wers 186-187). Nie stosuje przy tym żadnych

strategii asekuracji, nie słychać w jej głosie wahania, nie dołącza też swojego pytania do

188

reakcji na podaną przez lekarkę informację, ale przejmuje inicjatywę w sposób otwarty i

bezpośredni.

W reakcji na tak zadane pytanie lekarka przerywa pacjentce, która po dwóch sylabach

wymiany symultanicznej wycofuje się i oddaje głos lekarce. Przerywanie w konsultacji

jest strategią władzy nie tylko dlatego, że pozwala na utrzymywanie się przy głosie i

wprowadzanie nowych wątków, a kończenie innych, ale przede wszystkim ze względu

na możliwość decydowania, kiedy wypowiedź partnera jest kompletna lub adekwatna

do sytuacji, jak to się dzieje w analizowanym przykładzie. Przerywając pacjentce,

lekarka nie odpowiada wprost na pytanie, ale pacjentka mimo to akceptuje jej

odpowiedź („Aha”) i nie prosi o dalsze wyjaśnienia. Lekarka z kolei zdaje sobie sprawę,

że jej pierwsza odpowiedź może być dla pacjentki niewystarczająca i podejmuje próbę

ponownej odpowiedzi na pytanie, ale ją porzuca i zmienia wątek (wers 190-191), a

pacjentka ponownie to akceptuje (wers 192).

Chwilę później pacjentka zgłasza kolejną wątpliwość, przerywając lekarce. Posiada

jeszcze poprzedni lek, który starczy jej na 22 dni i nie wie, czy nie powinna najpierw go

wykorzystać, zanim rozpocznie stosowanie nowego leku (wers 194-195). Ponownie jej

pytanie zadane jest bez strategii asekuracji i ponownie lekarka przerywa pacjentce,

która najpierw się wycofuje, ale zaraz wraca do przerwanego pytania. Lekarka przerywa

pacjentce, mimo że nie usłyszała do końca pytania i nie może na nie odpowiedzieć,

dlatego po krótkim czasie prosi o powtórzenie pytania i pacjentka rozpoczyna ponownie

wyrażanie swoich wątpliwości. I tym razem lekarka jej przerywa, dodatkowo

podnosząc głos. Wymiana symultaniczna jest dość długa i widać wyraźnie, jak obie

uczestniczki komunikacji próbują utrzymać się przy głosie. Pacjentka, znalazłszy się w

sytuacji wymiany symultanicznej z lekarką, nie przerywa swojej wypowiedzi, ale

wydłuża ją, próbując „przeczekać” wypowiedź lekarki i w reakcji na podniesiony głos

lekarki również przez chwilę mówi głośniej (wers 200). Lekarce udaje się odzyskać

kontrolę na rozmową dopiero kiedy pacjentka doprowadza swój krok do końca.

Interpretując inicjatywę pacjentki jako kwestionowanie jej decyzji, lekarka stosuje

dodatkowo drugą strategię kontroli i pozycjonowania w roli podporządkowanej,

mianowicie „my” włączające, tj. obejmujące zarówno pacjentkę, jak i lekarkę („do

tyrosanu nie wracamy”). Stosowanie „my” włączającego jest częstą strategią

189

pozwalającą nadać słowom lekarza autorytet i zapobiec kwestionowaniu przez pacjenta

legitymizacji jego władzy.

Lekarka kończy odpowiadanie na pytanie, dołączając do swojej odpowiedzi kolejną

informację, która ponownie skłania pacjentkę do przejęcia inicjatywy. Wątpliwości

pacjentki budzi tym razem podana przez lekarkę data rozpoczęcia leczenia eutyroksem,

28 października, podczas gdy wcześniej w rozmowie padła data 1 października.

Pacjentka zadaje więc pytanie o datę rozpoczęcia przyjmowania nowego leku i

ponownie pytanie zadane jest wprost i bez zastosowania żadnych strategii askuracji.

Ponieważ lekarka nie reaguje, po dwóch sekundach pacjentka ponawia pytanie, jednak i

to pytanie nie przynosi żadnej reakcji lekarki, tak że po kolejnych dziesięciu sekundach

pacjentka porzuca próbę uzyskania odpowiedzi i rozpoczyna nowy wątek.

Milczenie lekarki w reakcji na pytanie pacjentki jest znaczące; ponieważ pytanie było

zadane dwa razy nie można wyjaśnić go tym, że lekarka nie usłyszała pytania, ale musi

być uznane za działanie świadome i celowe. Milczenie jest bardzo skuteczną strategią

sprawowania władzy (por. Jaworski 1993), szczególnie w przypadku braku odpowiedzi

na pytanie. Pytanie jest bowiem częścią pary przylegającej i wymaga odpowiedniej

reakcji (odpowiedzi), a brak tej reakcji odczuwany jest jako znaczący. Ignorując pytania

pacjenta lekarz może dać do zrozumienia, że jest ono w danym momencie konsultacji

nie na miejscu lub mało ważne, albo że lekarz jest zbyt zajęty, aby na to pytanie

odpowiadać. Milczenie jest zatem strategią utrzymywania kontroli nad przebiegiem

interakcji i sygnalizowania władzy.

Z drugiej strony, milczenie lekarza daje bardziej aktywnym pacjentom szansę przejęcia

kontroli nad rozmową. Taką szansę wykorzystuje pacjentka w analizowanym

przykładzie. Nie otrzymawszy odpowiedzi na swoje pytanie rozpoczyna nowy wątek i

wypowiada opinię na temat wyników analizy przeciwciał tarczycowych, które

niedawno wykonała (wers 212-214), ponownie czyniąc to w sposób pewny i

zdecydowany. Lekarka najwyraźniej odbiera to jako wkroczenie w jej kompetencje,

potencjalnie zagrażające jej pozycji specjalisty, i szybko przerywa pacjentce,

pozycjonując ją w roli laika – zapewnia ją, że się myli, przedstawia najpierw na dowód

inny wynik (wers 215-216 i 218-219), a po czterech sekundach dodaje kolejny

argument (wers 222). Pacjentka nie upiera się przy swojej interpretacji, nie kończy

190

swojego kroku i akceptuje argumenty lekarki, jednak dodanie przez lekarkę po

kilkusekundowej przerwie drugiego argumentu, podważającego opinię pacjentki,

świadczy o tym, jak silnym zagrożeniem dla twarzy lekarki była wyjście pacjentki z

roli.

Analizowany fragment konsultacji jest w dużej mierze kontrolowany i kształtowany

przez pacjentkę, tak że lekarka wkłada wiele wysiłku w utrzymanie kontroli i

zachowanie twarzy. To pacjentka jest tu stroną bardziej aktywną, zadaje pytania,

wyraża wątpliwości i prezentuje wiedzę medyczną, za każdym razem zmuszając lekarkę

do reakcji: milczenia lub przerywania. Aktywność pacjentki może mieć różne źródła:

pacjentka jest młoda, posiada wyższe wykształcenie, a ponieważ konsultacja odbywa

się w prywatnej przychodni pacjentka jest także jednocześnie klientką. Choć jej

działania i inicjatywy są w większości przypadków krótkotrwałe i nieskuteczne

pokazują jednak, że władza w komunikacji lekarz – pacjent nie leży automatycznie po

stronie lekarza, ale że jest kształtowana w dynamicznym procesie negocjacji władzy.

7.1.5. Kiedy lekarz wie lepiej

Lekarze i pacjenci w konsultacji uprawnieni są do dwóch różnych rodzajów wiedzy.

Lekarze, jako specjaliści z dziedziny medycyny, mają prawo wydawać sądy o

charakterze medycznym, stawiać diagnozę i decydować o terapii. Pacjenci natomiast są

uprawnieni jedynie do wydawania sądów o swoim samopoczuciu, dokonywania

obserwacji swojego organizmu i informowania o nich lekarza (Gill 1998). Jednak

zdarza się, że lekarze odmawiają pacjentom prawa do wydawania nawet takich sądów,

traktując je jako subiektywne, a przez to pozbawione medycznej wartości i możliwe do

zakwestionowania.

Przykład 23a (E2)

Czyli do jutra. Czyli będzie to prawie półtora

miesiąca. A jak myślisz, dasz rady?

No myślę, że da:m. Tak to bym się: nie te:[go.]

[A ]=

=powiedz mi, a jak chodzisz jest w porządku?

Jak chodzę, tak.

(4)

I nie odczuwasz w tą nogę bólu, bólu w sto[pie?]

[Nie,]=

=tak to [nie.]

[Nie,] tak nie odczu[wasz,] tak, że tam.=

[Nie: ]

191

=A jakiś obrzęk tego kolana?

Nie, myślę że teraz jak tego to, to nie [ma.]

[Nie]=

=odczuwasz. (1) Dobrz:e. Wiesz co, musisz

Zoba[czyć. ]

[Ja wiem,]=

=jak [już nie będę mógł to na zwolNIEnie pójdę ]

[JEŚLI BĘDZIE no to, to przyjdziesz tam dzień,]=

=tak to na zwolnienie:

Już raz miałem z tym:

Tak?

Kłopot, tak że już:

Żeby nie przeciążać tak.

Jak poczuję, że jest nie tak, to:

No, no.

(2)

Najwyżej na razie niech mi dadzą jakąś taką

lżejszą, pracę.

No: a- a jak napiszę, mogę napisać: lżejszą pracę?

Nie: to nic nie: da.

Wiesz, bo ja mogę napisać, ale czy to się obróci

tobie na korzyść,

Nie:

[czy przeciwko tobie,] no to: To powiedzą, że my tu=

[Raczej przeciwko. ]

=mamy zdrowych tak.

Właś:nie.

Pacjentem z Przykładu 23 jest młody mężczyzna, który uległ wypadkowi w pracy, w

wyniku czego doznał urazu stawu kolanowego lewej nogi. Pacjent zgłosił się do lekarza

po przedłużenie zwolnienia, ale między nim a lekarzem panuje niezgodność co do

długości tego zwolnienia. Pacjent chce szybciej wrócić do pracy, lekarz natomiast

niepokoi się, czy stan pacjenta już na to pozwala i wielokrotnie upewnia się, że pacjent

da sobie w pracy radę. Mimo że pacjent zapewnia, iż czuje się dobrze, lekarz pozostaje

sceptyczny, a cała jego postawa sugeruje, że brak bólu uważa za zjawisko chwilowe.

Zgadza się jednak, aby pacjent wrócił do pracy, ale zaleca jednocześnie obserwację

(„Musisz zobaczyć”) i powrót na zwolnienie w przypadku pojawienia się bólu. Pacjent

potwierdza, że jest świadomy możliwości takiego rozwoju sytuacji i że w razie

kłopotów wróci na zwolnienie. Lekarz mu przerywa (wers 67), ale ponieważ pacjent się

nie wycofuje i kontynuuje swój krok, dodatkowo zaczyna mówić głośniej. Wymiana

symultaniczna między lekarzem a pacjentem jest szczególnie długa, gdyż pacjent, który

czuje się uprawniony do wydawania zdecydowanych sądów w kwestii swojego

zdrowia, również chce dokończyć swój krok i również podnosi głos (wers 66). Udaje

mu się skończyć swoją wypowiedź i dopiero wtedy lekarz odzyskuje kontrolę na

rozmową.

192

Przykład 23b (E2)

130 L:

Aha. (1) Dobra, ja jeszcze jestem przy tym pisaniu,

131

nie bo (1) hm, wiesz bo, ja też, ta- taka może być

132

opcja, ja tak o podpowiadam, możemy dać ci, na miesiąc,

133

półtora- ja mogę napisać. Jak tam by przyjęli to nie

134

wiem. Że na przykład przez trzydzieści dni praca

135

lżejsza, z ograniczeniem, ale, no [no: ]

136 P:

[Nie,] to raczej=

137

=pisze doktor normalnie.

138 L:

Tak, [bo to: ]

139 P:

[Tak, bo] to: (1) To [niby nie ]

140 L:

[Bo jak nie,] to ci=

141

=powiedzą do widzenia?

142 P:

No wła:śnie.

143 L:

No to wiesz, zostawiam twojemu su[mie-]

144 P:

[To ] jest na moją=

145

=odpowie[dzia:lność. ]

146 L:

[Sumie- sumie]niu, że: że że bo tu oczywiście=

147

=xxxxxxxxxxxx to tylko to, że: ale mówisz, że na razie

148

cho[dząc, że nie odczuwasz- ]

149 P:

[Nie:, na razie nie odczu]wam.

150 L:

Zobaczysz, [jak]

151 P:

[Na ]wet jak dłuższy czas chodzę, [to::]

152 L:

[Tak?]=

153

=[Aha, aha. ]

154 P:

[Też nie odczuwam.] Byłem i na grzybach ze cztery

155

godziny [i wszystko było w po ]rządku. To nie czułem=

156 L:

[Aha, no to, no to tak]

157 P:

=tam żadne[go bólu.]

158 L:

[Dobrze. ]

159

(5)

Kwestia okresu zwolnienia pozostaje jednak głównym tematem rozmowy przez niemal

cały okres konsultacji. Lekarz dwukrotnie proponuje pacjentowi wypisanie zwolnienia z

cięższej pracy i dwukrotnie zwraca przy tym uwagę na swoje instytucjonalne

uprawnienia w tym zakresie, akcentując zaimek „ja” (wers 80 i 133). Podkreślanie

swoich instytucjonalnych uprawnień jest jedną ze strategii lekarza pozycjonowania

siebie w roli specjalisty. Pacjent jednak za każdym razem odmawia. Za pierwszym

razem nawiązuje do wątpliwości lekarza, że takie działanie obróci się przeciwko niemu

(wers 82 i 84). Za drugim razem przywołuje ten sam argument, a lekarz ulega prośbom

pacjenta, ale jednocześnie przenosi na niego odpowiedzialność za tę decyzję

(„zostawiam to twojemu sumieniu”). Pacjent tę odpowiedzialność chętnie przyjmuje,

przerywając lekarzowi (wers 144-145). Lekarz, wracając do kwestii sumienia pacjenta,

sygnalizuje problematyczność wymiany symultanicznej zainicjowanej przez pacjenta

przez jeszcze dwukrotne rozpoczynanie swojego kroku tymi samymi słowami („sumie-

”), które dwa razy urywa i kończy dopiero po odzyskaniu głosu. Wtedy jednak zmienia

wątek i wraca do kwestii bólu kolana podczas chodzenia, w którego brak wątpi. Jego

193

sceptyczne nastawienie widoczne jest w podejściu do bólu jako subiektywnego

odczucia pacjenta, które nie może być podstawą sądów medycznych („mówisz, że”) i

dodatkowo w traktowaniu brak bólu jako zjawiska okresowego („na razie”). Tym razem

pacjent przytacza już konkretny przykład, który ma pokazać, że rzeczywiście czuje się

dobrze i nie odczuwa żadnego bólu (154-155 i 157). Dopiero wtedy lekarz akceptuje

prawo pacjenta do określania stanu własnego zdrowia (wers 156 i 158).

Wyrażanie przez lekarza przekonania, że nie tylko lepiej od pacjenta wie, co będzie dla

niego najlepsze, ale także jest bardziej kompetentną osobą do decydowania, jak pacjent

się czuje, jest kolejną ze strategii paternalizmu lekarza. W analizowanym przykładzie

paternalistyczna postawa lekarza jest jeszcze bardziej widoczna przez jednostronne

stosowanie przez lekarza formy adresatywnej „ty”, choć pacjent nie jest już dzieckiem.

Podobnie jak w Przykładzie 4, lekarz rozpoczyna konsultację od formy „pan”, którą

stosuje do rozpoczęcia badania, gdzie nieoczekiwanie przechodzi na „ty” i tę formę

stosuje do końca wizyty (Przykład 23c). Znamienne jest, że przejście na „ty”

dokonywane jest w kroku, którym lekarz jednocześnie przerywa pacjentowi odpowiedź

na pytanie o stan jego kolana, co dodatkowo może podkreślać, że subiektywne odczucia

pacjenta mają dla lekarza mniejszą wagę niż obiektywne w jego przekonanie badanie.

Przykład 23c (E2)

Jak pan ma na naz- Ah, bo to jest

bada[nie spoza] listy. Dobrze. (1) Czy pan- To, to też?

[Tak, tak.]

To: ze szpitala.

Rozumiem. Czyli pan pracował, była przerwa,

Tak.

Uhm.

(…)

Aha, rozumiem. A jak w tej chwili to kola[no?]

[A ]=

w tej chwili no ju[ż-]

[Po]każ mi, dobrze, siedź=

=troszeczkę i obróć w moją stronę (1) xxxxxxxxxx

i usiądź sobie, usiądź sobie. (2) Uhm, uhm. Pokaż mi.

7.1.6. Zachowywanie dystansu emocjonalnego

Trudności w komunikacji między lekarzem a pacjentem wynikają również z faktu, iż

pacjent i lekarz wykazują inne podejście do ciała pacjenta. Dla pacjenta jego ciało jest

integralną częścią jego tożsamości; ciało i tożsamość tworzą jedną całość, która jednak

w chwili kontaktu z instytucją medyczną ulega rozerwaniu. Lekarz „oddziela” ciało

194

pacjenta od jego osoby, czego jest nauczony przez późny kontakt z pacjentem podczas

studiów i do czego zobowiązuje go zasada zachowania obiektywności i neutralności

wobec pacjentów. Jak argumentuje Young (1989), wizyta u lekarza i badanie lekarskie

wiążą się ze zdjęciem ubrania, a więc pozbawieniem się symboli tożsamości społecznej,

i odsłonięciem ciała przed lekarzem, osobą obcą. Aby ingerencja w ciało nie była

jednocześnie naruszeniem „ucieleśnionej tożsamości” pacjenta, medycyna oddziela

ciało od człowieka. Przejście ze świata społecznego do świata medycyny w czasie

wizyty lekarskiej następuje po formułach powitalnych wraz z rozpoczęciem wywiadu.

Powitanie należy jeszcze do świata społecznego; rozpoczynając wywiad lekarz

przestaje traktować swojego rozmówcę jako osobę, a zaczyna widzieć w nim pacjenta.

W trakcie wywiadu następuje również przesunięcie w sposobie postrzegania ciała

pacjenta, z zewnątrz, a nie od wewnątrz, a także z rozbiciem na poszczególne organy, a

nie jako całość. Kulminacja tego przesunięcia następuje w trakcie badania, gdzie

oddzielenie ciała i osoby stosowane jest jako środek ochronny przed naruszeniem

tożsamości. Dopiero formuły pożegnalne, znaczące przejście ze świata medycyny do

świata społecznego, przywracają pacjentowi tożsamość i czynią z niego na powrót

osobę.

Pacjenci, którzy czują się jednością ze swoim ciałem, nie chcą się pogodzić z takim

zachowaniem lekarza, które traktują jako depersonalizację, dlatego też nawet mimo

braku zachęty i współpracy ze strony lekarza wprowadzają do konsultacji swoją

perspektywę i swoje subiektywne i emocjonalne rozumienie choroby.

Przykład 24 (E10)

(27)

No skąd ten stan zapalny [się b-]

[Pros ]taty?

No. (1) Non stop jakieś tam dolegliwości są.

Czy z- z jedzenia chyba raczej [nic-]

[Nie,] nie. Jedzenie

nie, nie, nie. Pan miał operację na ten gruczoł

krokowy, nie?

Nie, xxxxxxx, właśnie tak mnie wstrzymuje, no.

Uhm.

Ja bym poszedł chętnie. (1) Mam tego serdecznie dość.

No:

Non [stop-]

[W na ]dziei, że byłoby lepiej, nie?

No, no, z nadzieją, że będzie lepiej, [to na] pewno.

[Ta:k.]

(2)

195

Data urodzenia?

Piąty, drugi, czterdziesty siódmy.

(4)

Tu jest NIP mój, tu zakładu.

(3)

Nie ma, nie ma kompletnie dnia, tygodnia, żeby bez

t- tabletek wytrzymać.

Uhm.

Blokuje w nocy i koniec. Najgorsza noc i już.

Jeszcze w dzień [tak często-]

[Pana NIP, ] gdzie?

Mój chyba ten, a to zakładu.

Nie, to jest p- A tu, dobrze.

Tak.

(10)

Tamto do kiedy było, do wczoraj?

Do dzisiaj. Do końca.

(19)

Tyle słyszę, chłopy chodzą i- i po operacji, i super

się czują (2) xxxxxxxx (1) jeszcze, za młody jeszcze

jestem, to kiedy, jak siedemdziesiąt będę miał?

(15)

Już było tak, że miałem przyjść do niego na oddział,

poszedłem na oddział, nie, i- jeszcze się wstrzymał.

(3)

A: jeszcze bym- trochę wytrzymam, na lekach.

(2)

Trzysta osiemnaście, na końcu?

A to nie mogę, zaraz, okulary wezmę.

(6)

Trzysta osiem- osiemnaście, tak, dziewięćdziesiąt

cztery, trzysta osiemnaście, bo widzę, że i pan lekarz

[zagląda. ]

W prezentowanym przykładzie pacjentem jest 59-letni mężczyzna, który zgłosił się do

lekarza po przedłużenie zwolnienia i wypisanie recept. Pacjent cierpi na łagodny

przerost prostaty i choć ta choroba nie jest bezpośrednim powodem jego wizyty,

stanowi stale powracający wątek w niemal wszystkich wypowiedziach pacjenta. Pacjent

skarży się na ból (wers 23-24), chociaż chwilę później przyznaje, że i tak czuje się

lepiej niż wcześniej (wers 27-29), zastanawia się nad przyczynami choroby (wers 38 i

41-42), narzeka na stałą konieczność zażywania leków (wers 61-62), a także skarży się,

że jego lekarz prowadzący odwleka decyzję o operacji, mimo że pacjent chętnie by się

jej poddał w nadziei na poprawę zdrowia (wers 49, 74-76 i 78-79). Lekarz praktycznie

nie nawiązuje do subiektywnych odczuć pacjenta, ale kieruje rozmowę na inne tematy,

prosząc pacjenta o podanie daty urodzenia i numeru NIP. Ten brak reakcji jest kolejnym

dowodem na rozdźwięk między perspektywą lekarza i pacjenta. Pacjenci bowiem

oczekują od lekarza takiej reakcji, jakiej spodziewaliby się w rozmowie potocznej, a

brak reakcji traktują jako problematyczny.

196

W potocznej rozmowie znacząca wiadomość wygłoszona przez jednego z jej

uczestników pociąga za sobą emocjonalną reakcję drugiej strony, wyrażającą sympatię,

wzajemność i zrozumienie. W konsultacjach medycznych natomiast, co potwierdza

przeprowadzona przez Jones (2001) analiza wywiadów w języku angielskim, przypadki

reakcji emocjonalnych lekarza na informacje podawane przez pacjenta są rzadkie.

Zamiast tego lekarz oferuje jedynie sygnał słuchającego („mhm”, „aha”), albo w ogóle

nie reaguje i powstaje niezręczna cisza, którą pacjent może odczuwać jako brak uwagi

ze strony lekarza, a także brak zrozumienia i zainteresowania jego problemami.

Czasami pacjenci próbują jeszcze raz zwrócić uwagę lekarza na wagę swojego

doświadczenia i w ten sposób „wymusić” odpowiednią reakcję lekarza. Reakcja lekarza

na znaczącą informację podaną przez pacjenta nie tylko może wyrazić jego wsparcie,

sympatię i wrażliwość, ale również może zachęcić pacjenta do podania dodatkowych

informacji, potencjalnie istotnych z klinicznego punktu widzenia, których w innym

przypadku pacjent by nie podał, może mieć zatem wpływ na wyniki leczenia i

satysfakcję pacjenta z wizyty.

W analizowanym fragmencie konsultacji na znaczące z punktu widzenia pacjenta

informacje lekarz reaguje jedynie krótkim „uhm” lub „no”, tylko dwa razy nawiązując

bezpośrednio do choroby pacjenta (wers 45-46 i 52). W pozostałych przypadkach nie

tylko nie wykorzystuje okazji do okazania swojego współczucia i empatii, ale kieruje

rozmowę z odczuć pacjenta na kwestie administracyjne.

Podejmując próbę wprowadzenia do konsultacji elementów świata codziennego,

niemedycznego i zwrócenia uwagi na subiektywne odczucia i objawy, które ich

szczególnie niepokoją, pacjenci starają się ratować swoją tożsamość, zagrożoną przez

bezosobowe i obiektywne podejście lekarza, skupiającego się na chorych organach, a

nie na całej osobie pacjenta. Choroba jest częścią subiektywnego doświadczenia

chorego, jednak w kontakcie z instytucją medyczną ulega obiektywizacji, czego

„ubocznym efektem” jest dehumanizacja konsultacji medycznej, oderwanie jej

całkowicie od codziennego, niemedycznego doświadczenia chorego, jego trosk i

zmartwień. Jednak w większości przypadków próby pacjentów wprowadzenia do

konsultacji ich perspektywy spotykają się z oporem lekarzy, którzy przerywają

pacjentom i ponownie kierują rozmowę na tematy medyczne.

197

7.1.7. Pacjent jako obiekt interakcji

Stosowanie przez lekarza strategii władzy pozwala mu selektywnie reagować na

poruszane przez pacjenta problemy, odrzucając to, co jest niemierzalne, subiektywne i

osobiste, a wybierając i osadzając w nowym kontekście, kontekście głosu medycyny,

tylko to, co konkretne, obiektywne i mierzalne. Pacjent zostaje zredukowany do

obiektu, na którym wykonuje się czynności medyczne, do chorego organu. Ta

dehumanizacja konsultacji jest najsilniej widoczna w sytuacji, kiedy pacjent jest

skonfrontowany nie z jednym, ale z dwoma lekarzami. Lekarze wchodząc ze sobą w

rozmowę przestają skupiać się na osobie pacjenta, który staje się dla nich tylko

kolejnym przypadkiem.

Przykład 25a (D3)

Dobrze. Ja zapraszam panią tutaj. (2) I słucham.

To tak, może od początku. Ja mam pierwszy raz,

ze słuchem problemy, i dzisiaj rano wstałam, [i: ]=

[Uhm.]

=zatkało mi się to: to ucho,

znaczy [zatkało mi ] się. To mi się teraz=

[Obydwa, tak?]

=odetkało troszeczkę,

a [to:: nadal jest zatkane]

[A to nadal jest zatkane], [tak?]

[Tak.]

Pierwszy raz coś takiego się zdarzyło?

Tak. Znaczy, zatkało mi się, ale cały czas słyszę

siebie i:, teraz zaczęła mnie strasznie głowa boleć,

ale to chyba od tego, że to się powtarza ten

xxxxx [teraz.]

[Uhm. ] [Czy wcześ]niej jakaś infekcja była?=

=Katar, przeziębienia?

(1)

Nie, nic takiego. Prysznic wieczorem? Do ucha

się woda wlała?

No, tak codziennie, [ale]

[Czy] czyści sobie pani uszy

patyczkami?

(lekarz rozmawia z innymi osobami) (80)

W Przykładzie 25 pacjentką jest osiemnastoletnia dziewczyna, która zgłosiła się na

ostry dyżur skarżąc się na zatkane ucho i ból głowy. Pytanie lekarza daje jej możliwość

samodzielnego określenia powodu wizyty, jest otwarte i sugeruje gotowość lekarza do

bezwarunkowego wysłuchania pacjentki. Tak też jest interpretowane przez pacjentkę,

która zachęcona przez lekarza rozpoczyna swoją historię „od początku” (wers 2),

umieszczając swój problem w konkretnym miejscu i czasie w swojej biografii. Szybko

jednak okazuje się, że lekarz nie jest naprawdę zainteresowany wysłuchaniem głosu

198

pacjentki, przerywa jej i sprowadza rozmowę z doświadczeń pacjentki na obiektywne

fakty medyczne (wers 7). Nie pozwala też pacjentce samodzielnie dokończyć

odpowiedzi, ale przerywa jej ponownie, kończąc za nią wypowiedź i nadając jej

intonację pytającą, prosząc pacjentkę jedynie o potwierdzenie swojego przypuszczenia.

W ten sposób demonstruje, że lepiej od pacjentki wie, jak ona się czuje i co ją boli.

Pacjentka jednak nie sprzeciwia się takiemu zachowaniu lekarza, potwierdza jego

przypuszczenie i lekarz zadaje kolejne pytanie (wers 12). Pytanie jest zamknięte i

mieści się w ramach głosu medycyny, koncentrując się na mierzalnych i konkretnych

aspektach objawu. Pacjentka po udzieleniu odpowiedzi twierdzącej wykorzystuje fakt,

że jest przy głosie, aby podać dodatkową informację – ma zatkane ucho, ale nadal

słyszy sama siebie – i wprowadzić kolejny objaw – ból głowy. Lekarz wysłuchuje obu

informacji, ale kiedy pacjentka dodaje do nich własne wyjaśnienie powodu bólu głowy

natychmiast jej przerywa. Samodzielne wyjaśnianie przez pacjentów ich problemów

medycznych jest interpretowane przez lekarzy jako wkroczenie w ich kompetencje i

potencjalne zagrożenie ich władzy. Dlatego następujący potem szereg pytań lekarza nie

daje już praktycznie pacjentce żadnej szansy na ponowne wprowadzenie do konsultacji

jej perspektywy, a podjęta przez nią taka próba (wers 22) kończy się jeszcze szybciej

niż poprzednia, przerwaniem przez lekarza, zmianą wątku i kolejnym pytaniem (wers

23).

Oprócz lekarza i pacjentki w gabinecie znajdują się też inni lekarze, pielęgniarki i

pacjenci. Rozmowa lekarza z pacjentką jest wielokrotnie przerywana, kiedy lekarz

odwraca uwagę od pacjentki i zwraca się do innych obecnych w pomieszczeniu osób;

pierwsza taka sytuacja trwa prawie półtorej minuty i następuje w pierwszej fazie

konsultacji, w trakcie zbierania wywiadu. Odwrócenie uwagi od pacjentki jest przy tym

bardzo raptowne, bez żadnych działań przejściowych, lekarz nie czeka nawet na

odpowiedź pacjentki na zadane przez siebie pytanie. Po tej pierwszej przerwie lekarz

wznawia rozmowę z pacjentką i przeprowadza badanie. Następnie, po kilkusekundowej

przerwie lekarz ponownie przenosi uwagę z pacjentki na inną osobę i rozpoczyna

rozmowę z drugą lekarką, być może stażystką, z która omawia chorobę pacjentki

(wers 65).

Przykład 25b (D3)

Ale swój głos pani słyszy, tylko jest on zmieniony,

199

tak? Swój głos słyszy pani bardzo dobrze, tylko

jest jest zmieniony.

(2)

No to świadczy o przewodzeniowym, mimo tego że

te próby są.

(2)

Prze: wodzeniowym?

Tak, bo pani słyszy swój głos tylko zmieniony,

bo jakby był- była głuchota odbior-, znaczy niedosłuch

odbiorczy, to przede wsz- pani by i głośniej

mówiła i:

I nie słyszała siebie.

Y: i siebie nie, dokładnie, nie słyszała, dobrze.

(39)

Tu u pani właśnie też (1) Pa:ni, pani przestała słyszeć

dziś rano, na jedno i na drugie ucho. Czasem się

zatyka, czasem się odtyka i swój głos słyszy bardzo

głośno. (1) Czyli raczej to wskazuje na niedosłuch,

przewodzeniowy. Wciągnięte są błony bębenkowe, nos jest

niedrożny z: z zalegającą tą taką wydzieliną. (1) Ta

wydzielina jest taka jasna, ale tak skleja, taka

kleista. Tak samo gardło, też tam y: to ta ta ta jasna

taka wydzielina, jest w gardle. Być może u pani zaczyna

się jakaś infekcja taka (1) wirusowa, na razie jest

trochę tej właśnie takiej wydzieliny,

Grudki też są powiększone na tylnej ścianie.

Na tylnej ścianie. (3) Proszę zobaczyć ucho

właśnie, jak wciągnięta jest błona bębenkowa.

(13)

To co, może coś zaraz wypisać?

Uhm.

xxxxxxxxx, tak? (3) Jakieś sugestie, czy xxxxxxxx?

(3) Klarinaze?

(3)

100 L:

Dużego wyboru nie ma.

101

(niesłyszalne, lekarz rozmawia z innymi osobami) (30)

102 L:

Ile pani ma lat?

103 P:

Osiemnaście.

104 L:

Osiemnaście. Nie:, to wypisz setkę dziennie.

105

(6)

106 L:

A jak pani zatka nos?

107 P:

Już robiłam [tak-]

108

[I ] przełknie pani ślinę. (1) Czy

109

coś się zmienia?

110 P:

Nie.

111 L:

No i u zdrowego człowieka wtedy dochodzi do

112

podciśnienia (1) otwierają się trąbki i to podciśnienie

113

jakby przedostaje się do ucha środkowego i wtedy mamy

114

takie uczucie takiego zatkania. U pani z racji tego,

115

że ma tam zatkane (2) ten mechanizm, ten mechanizm

116

nie działa.

Zmiana rozmówców dokonuje się w ciągu jednego kroku lekarza i dzielą ją zaledwie

dwie sekundy. Lekarz najpierw upewnia się, że pacjentka słyszy swój głos, tylko w

sposób zmieniony, pacjentka prawdopodobnie potwierdza skinieniem głowy, a lekarz

powtarza swoje przypuszczenie już bez intonacji pytającej. Po dwusekundowym

milczeniu stawia diagnozę, ale nie kieruje jej do pacjentki, ale do stażystki. W tym

200

momencie pacjentka z podmiotu interakcji staje się przedmiotem, z osoby przekształca

się w przypadek. Widać to szczególnie wyraźnie w momencie, kiedy lekarz mówi o

pacjentce w trzeciej osobie (wers 88 i 114). Co więcej, pacjentka zostaje zredukowana

do bolącego ją miejsca, do ucha (wers 92-93). W chwilę później lekarz znowu zwraca

się bezpośrednio do pacjentki, pytając ją o wiek, ale to pytanie, podobnie jak i kolejne,

nie mają na celu ponownego włączenia pacjentki do rozmowy jako jej pełnoprawnego

uczestnika, gdyż zaraz potem lekarz wraca do rozmowy ze stażystką i kontynuuje

wyjaśnianie postawionej diagnozy. Do rozmowy z pacjentką wraca dopiero po dłużej

chwili, kiedy druga lekarka zebrała informacje administracyjne dotyczące miejsca

zamieszkania i ubezpieczenia pacjentki.

Analizowany przykład wyraźnie pokazuje, jak systematyczne zagłuszanie przez lekarza

głosu pacjenta przekształca go w przedmiot interakcji, obiekt zabiegów medycznych.

Na początku konsultacji pacjentka jest względnie aktywna i kilkakrotnie podejmuje

próbę wprowadzenia do rozmowy swojej perspektywy, nadania swojej chorobie

znaczenia poprzez umieszczenie jej w ramach swojego subiektywnego doświadczenia.

Próby te są jednak systematycznie zagłuszane przez stosowany przez lekarza głos

medycyny, który jest najbardziej wyraźny w chwili oderwania choroby nie tylko od

doświadczenia chorego, ale od całej osoby pacjentki, zredukowanej do chorego miejsca

i przekształconej w obiekt interakcji.

7.2. Budowanie partnerskich relacji z pacjentem

7.2.1. Orientacja na potrzeby pacjenta

Kontakt lekarza z pacjentem jest przede wszystkim kontaktem międzyludzkim. Pacjent

szuka w lekarzu człowieka, który udzieli mu pomocy, okaże wsparcie i akceptację, z

kolei zdobycie zaufania pacjenta daje lekarzowi możliwość lepszego poznania

problemów pacjenta i dobrania odpowiedniego leczenia. Przed lekarzem stoi zatem

zadanie zaspokojenia potrzeb emocjonalnych pacjenta. Lekarz może pochwalić pacjenta

(np. „No, lek pani przyjmuje bardzo skrupulatnie, bo zgadza się co do kapsułeczki.”),

współczuć mu i okazać swoje zrozumienie (np. „A pani jest zmęczona pewnie, nie tylko

zdenerwowana, ale i przemęczona.”), pomóc pacjentowi rozebrać się do badania lub

ubrać się, a także zatroszczyć się o dobre warunki w trakcie badania (np. „Proszę mi

jeszcze powiedzieć, czy zamknąć okno, czy tak może być. Bo jak trzeba zamknąć, to

zamknę.”). Może wprowadzać tematy pozamedyczne i odwoływać się do doświadczeń

Document Outline