.......................................

Katowice, dnia..............................................

(imię, nazwisko)

(data)

..........................................

(dokładny adres zamieszkania)

Sąd Okręgowy w Katowicach

Wydział...................................

w Katowicach

Sygn. akt ......................................................

(podać sygnaturę akt, jeżeli jest nadana)

Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych

Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w (podać czy w całości, czy w części –

od opłaty stałej, bądź ponad kwotę..........) w sprawie.

UZASADNIENIE

Należy opisać sytuację materialną poprzedzającą złożenie wniosku, jak również sytuację obecnie.

Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie

jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.

.............................................

(własnoręczny podpis)

zał.
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania