1

1

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

colitis ulcerosa

Ewolucja leczenia chirurgicznego w colitis ulcerosa od :

ileostomii Brook’a, kolektomii

ileorectalanastomosis

do

zbiornika Kock’a i zbiorników miednicznych.

Efekt operacji jest trudny do przewidzenia. Czas naprawia

następstwa czynnościowe ( do roku po operacji )

2

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

colitis ulcerosa

WSKAZANIA PLANOWE:
• Nieskuteczność leczenia zachowawczego
• Ryzyko rozwoju raka w colitis ulcerosa
• Opcje chirurgiczne

Całkowita proktokolektomia z ileostomią ( rak odbytnicy,

prawdopodobieństwo choroby Crohna );

Niecałkowita kolektomia i zespolenie krętniczo-odbytnicze
umiarkowanie nasilone w odbytnicy;
Proktokolektomia, pouch, IPAA ( ręczne, staplerowe);

3

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

Colitis ulcerosa:

• Dwuetapowa proktokolektomia

( w pierwszym

etapie kolektomia z ileostmia, a w drugim
proktektomia i IPAA) powinna być zalecana jako
postępowanie z wyboru w operacjach planowych.

• Ileostomia odbarczająca

w IPAA jest korzystna.

• Wczesne leczenie chirurgiczne w Colitis Ulcerosa jest

korzystne w aspekcie powikłań pooperacyjnych.

4

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne wieloetapowe

w colitis ulcerosa

1. Ciężki rzut choroby
2. Zły stan ogólny pacjenta
3. Niepewne rozpoznanie (U.C./I.C./C.D./

5

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

PANPROKTOKOLEKTOMIA +ILEOSTOMIA

Operacja bezpieczna,lecząca ( ale okaleczająca), szybki

powrót do zdrowia, krótki pobyt w szpitalu bez
konieczności kolejnych hospitalizacji

Ale

Za cenę : stałej ileostomii

Zmiany wyglądu ciała
Zaburzeń życia seksualnego

6

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

colitis ulcerosa

ILEORECTAL ANASTOMOSIS

Bardzo dobra operacja u wybranych chorych (małe

zmiany chorobowe w odbytnicy)

Dobry efekt czynnościowy

( Leijonmark D.C.R. 1990r)

Możliwość miejscowego leczenia choroby;
Jeśli dojdzie do niepowodzenia, zawsze są możliwości

wykonania innej operacji

2

7

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

colitis ulcerosa

POUCH SURGERY:

Operacja trudna technicznie – powinna być wykonywana

w ośrodkach specjalistycznych:

Powikłania w ok.40% przypadków
Pouchtis

⇒

dysplazja

⇒

Efekt czynnościowy trudny do przewidzenia

•

Możliwe zaburzenia kontinencji

.

8

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

EFEKT CZYNNOŚCIOWY PO R.P.

ZŁY DOBRY B.DOBRY

IPAA IPAA IPAA

+ + +

endoanal eversion stapled

Stripping bez eversion

9

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

colitis ulcerosa

UWAGI TECHNICZNE:

Długie cięcie
Oszczędzanie sieci
Oszczędzanie nerwów miednicznych, współczulnych i
przywspółczulnych, aby nie upośledzać czynności

pęcherza

moczowego i sprawności seksualnej;
Odbytnicę usuwać międzyzwieraczowo ( jeśli nie ma

raka);

Dobra stomia.

10

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKTY
CZYNNOŚCIOWE RESTORATIVE PROCTCOLECTOMY:

Uszkodzenie zwieraczy okołoodbytniczych;
Wycięcie lub zachowanie Anal Transitional Zone ( ATZ)
Niedostateczna pojemność zbiornika
Niewłaściwe parametry dynamiczne zbiornika (compliance)
Zaburzenia odruch recto-analnego;

Zakażenia w miednicy mniejszej

.

11

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

IPAA – COLITIS ULCEROSA (202 PTS)

( MRB. Keighley, 1999)

średni okres obserwacji – 91.3 miesiąca

pouchtis

- 31,7%

ileoanal stenosis - 22,0%
sepsis

- 12,3%

przetoka z pouch’a- 15,3%
przeciek z zespolenia

- 8,9%

wycięcie pouch’a

- 11,0%

wynik czynnościowy(0-12)- 3,0

Wniosek: IPAA pozostaje nadal operacją dającą zadawalające

wyniki.

12

IRA w C-U rozważyć:

1. średnio nasilone zapalenie w odbytnicy
2. dobra czynność odbytnicy i odbytu
3. brak dysplazji błony śluzowej w

odbytnicy

3

13

Wnioski :

• Zalecamy wieloetapowe wycięcie jelita

grubego, zwłaszcza w operacjach pilnych
oraz u wyniszczonych chorych

• Dobrze funkcjonująca ileostomia zapewnia

równie dobrą jakość życia, jak zbiornik
jelitowy, u większości pacjentów

14

Good functional results after

IPAA seems to depend on :

1. pouch capacity ( bigger –

better )

2. the efficiency of pouch

emptying

3. preservation of the anal

transitional zone.

15

Choroba Leśniowskiego-Crohna

( L-C )

Lokalizacje choroby w okolicach:

krętniczo –kątniczej i w j. cienkim

–

Stanowią 40% wszystkich chorych z

chorobą L-C leczonych

chirurgicznie.

16

Montreal classification of CD

•

Wiek w momencie rozpoznania(A):

•

A 1 16 lat lub mniej

•

A 2 17-4O lat

•

A 3 ponad 4O lat

•

Lokalizacja (L):

•

L 1-końcowe jk.kręte

•

L 2 okrężnica

•

L 3 ok..krętniczo-okreżnicza

•

L 4 górny odcinek przew.pokarmowego

•

Przebieg naturalny choroby: -

B 1 bez zwężeń i bez przetok zmiany okołoodbytnicze B 1 p
B 2 obecne zwężenia zmiany okołoodbytnicze B 2 p
B 3 obecne szczeliny ,postać penetrujaca ,Zmiany okołoodbytnicze B 3 p

17

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

CHOROBA CROHNA – WSKAZANIA DO LECZENIA

CHIRURGICZNEGO POSTAĆ CHOROBY tzw.

OBSTRUCTING

• Niedrożność jelita ( w ok.50% przyp.)
• Krwotok ( 1-2% przyp., ale 60% z nich wymaga

kolektomii)

• Toksyczne rozszerzenie ( bez perforacji)
• Choroba Crohna żołądka, dwunastnicy ( w ok.40%

przyp.)

• Przewlekłe inwalidztwo, nieskuteczność leczenia

zachowawczego.

18

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

CHOROBA CROHNA – WSKAZANIA DO LECZENIA

CHIRURGICZNEGO POSTAĆ CHOROBY tzw.

PERFORATING

• przetoka

wewnętrzna ( 33% przyp.)
zewnętrzna ( 15% przyp. )
jelitowo-pęcherzowa ( 5-6% przyp.)

• ropień ( 20% przyp.)
• przedziurawienie jelita.

4

19

Wskazaniami do pilnych operacji

w chorobie Crohna są:

1. niedrożność jelit,
2. przedziurawienie i ropne zapalenie

otrzewnej,

3. krwotok,
4. toxic megacolon,
5. wewnątrzbrzuszny ropień,
6. ropień okołoodbytowy.

20

Choroba Crohna

Ryzyko operacji i nawroty:

1 rok od rozpoznania – operowano 44%
5 lat od rozpoznania – operowano 61%
10 lat od rozpoznania – operowano 71%

( Ann.Surg.2000,231,38)

21

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne :

CHOROBA CROHNA – OPCJE CHIRURGICZNE

• Wycięcie z zespoleniem ( choroba odcinkowa)
• Wyłączenie (diversion), ominięcie (bypass), split ileostomy (

proksymal stomia i obwodowa przetoka śluzowa) przy

przedziurawieniu lub ciężkich zmianach okołoodbytniczych;

• Strictureplasty – zmiany mnogie;
• Subtotalna kolektomia z ileostomią lub zespoleniem krętniczo-

odbytniczym, lub całkowita proktokolektomia chorych z

zajęciem całego jelita grubego;

• Wycięcie przetoki
• Drenaż ropnia

22

Zakres resekcji jelita :

1. granice makroskopowe zmiany

chorobowej,

2. ocena krezkowego brzegu jelita – przy

pomocy palpacji ( kciuk i wskaziciel )
krezki tuż poniżej ściany jelita
( wg. Fazio.)

23

Crohn Disease

( Choroba Leśniowskiego-Crohna )

BY-PASS PROCEDURES

STAN OBECNY
REKOMENDOWANE:

1. C.D. dwunastnicy z niedrożnością,
2. C.D. powikłana, nieruchomy naciek ok.krętnicz-

kątniczej. Próba wycięcia grozi powikłaniami i
śmiertelnością.

Pierwszy etap: wyłączający by-pass, śluzowa

przetoka pętli doprowadzającej wyłączonego
segmentu.

Drugi etap: resekcja po 3-6 miesiącach.

24

Resekcje w chorobie Leśniowskiego-

Crohna

Operacja z wyboru w lokalizacji krętniczo-

kątniczej.

Zespolenie ręczne ( odcinek bliższy zazwyczaj jest

o pogrubiałych ścianach i szerszy).

Zespolenia staplerowe. Zespolenia bok – do-boku

szerokie. Mniej nawrotów.

Resekcje w granicach zmian makroskopowych.
Nie zaleca się śródoperacyjnych badań hist-pat

kikutów zespolonych.

5

25

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Crohna- wartość kliniczna strictureplast

• Zwężenie do 7 cm długości- plastyka sposobem Heineke-

Mikulicza

• Zwężenie od 7 do 15 cm długości – plastyka sposobem

Finney’a długie zwężenie z towarzyszącą przetoką lub
ropniem wymaga ponownej odcinkowej resekcji.

• Zwężenie > 15 cm zespolenie izoperystaltyczne jelita.

26

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Crohna- technika strictureplast

• Jednopiętrowy szew ciągły poza śluzówkowy

(3/0 Vicryl lub PDS)

• Niski procent powikłań septycznych( przeciek,

przetoka, ropień)

• Na 42 chorych tylko 2 ropnie ( bez przecieku i

przetoki).

27

SP-18.25 strictureplasty in 506 pts

(DCR, Tichansky, 2000r.)

• W 13% powikłania
• W 6% przetoka
• W 3% konieczność reoperacji
• W 2% niedrożność jelit

28

Skumulowana częstość

nawrotów

• Po 5 latach – 51,1 %
• Po 10 latach – 60,4 %

29

ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU

CHOROBY L-C PO OPERACJI.

1

) zaprzestanie palenia,

2) azatiopryna ( 2-2,5 mg/kg/dobę ),

w okresie przed i po operacyjnym przez 4-5 lat

AZA ( po operacji ) – nawrót po roku - 5%
Placebo ( po operacji ) - nawrót po roku - 41%

AZA NIE WPŁYWA NA PROCENT

POWIKŁAŃ OKOŁOOPERACYJNYCH.

3) mesalazyna ( 3-4 gr./dobę – po operacjach na j.cienkim

obniża nawroty o 10% )

30

ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU

CHOROBY L-C PO OPERACJI.

(C.d.)

4) budesonid ( 6 mg/dobę ),
5) metronidazol ( 20 mg/kg/dobę ),
6) Thalidomide ( 50-100mg ) – sine effects:

zaparcia, nadciśnienie,neutropenie,

7) Infliximab ( pojedynczy wlew 5 mg/kg )

–jednorazowo,

8) Łączenie AZA + Infliximab,
9) Metotrexat – obniża nawroty.

6

31

Czynniki rokownicze wczesnego / do 3

lat od operacji / nawrotu

choroby L-C :

1. wiek i płeć chorego – bez znaczenia,
2. czas trwania choroby – bez znaczenia,
3. lokalizacja choroby ma znaczenie – częściej

nawroty obserwuje się przy lokalizacji choroby w

okolicy krętniczo-kątniczej i jelicie cienkim,

4. liczba przebytych operacji nie ma wpływu na

prawdopodobieństwo nawrotu,

5. częściej nawroty u chorych z t.z.w. agresywną

postacią choroby L-C / ropnie, przetoki,

nieskuteczne leczenie zachowawcze/,

32

Czynniki rokownicze wczesnego / do 3

lat od operacji / nawrotu

choroby L-C :

6. rozległość resekcji bez wpływu na procent nawrotów,
7. przy ileostomii mniej nawrotów, zamknięcie

ileostomii szybko prowadzi do nawrotu,

8. postępowanie pooperacyjne –z nielicznych doniesień

wynika, że przewlekłe podanie budesonidu / steryd /,
pochodnych 5 ASA oraz preparatów nienasyconych
olejów rybnych zmniejsza znacząco nawroty w
porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo w 1-
ym roku po operacji.

33

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroba Crohna a rak

Ryzyko raka jest mniejsze, słabiej udowodnione
Ryzyko zwiększa się w długo trwającej chorobie,
Ogniskach choroby ominiętych operacyjnie

zespoleniami, przewlekłych przetokach
okołoodbytniczych.

W chorobie Crohna 0-20x zwiększa się ryzyko

rozwoju rak w przewodzie pokarmowym.

34

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne

Choroba Crohna:
• Czas operacji powinien być tak wybrany

aby zapobiegać powikłaniom.

• Leczenie chirurgiczne powinno być

indywidualne dobrane do każdego
przypadku.

35

In C.D. do not delay

surgery too long.

36

Kontrowersje w chorobie L-C

1. Strictureplasty i bypass – selektywnie

Jaki typ ?

2. IPAA nie jest rekomendowaną operacją

w Chrohn colitis.

7

37

Kontrowersje w

chirurgicznym leczeniu I B D

1.IPAA vs. IRA w leczeniu WZJG.

•

IPAA w 60-70-% chorych bardzo dobre wyniki,

pełna kontinencja, 3-5 stolców na dobę,

•

Pouchitis w > 40% przyp. chir.

•

Pelvic sepsis w 5% przyp.

•

Niedrożność jajowodów.

38

Kontrowersje w

chirurgicznym leczeniu I B D

2. Pouch-surgery w chorobie Crohna j.grubego.

Choroba L-C była przeciwwskazaniem

Mayo Clinic – 37 chorych po IPAA

Po 10 latach- 20 (57%) bez powikłań

W 17 przyp. zbiornik wycięty lub

wyłączony.

Pouch jest zbyt ryzykowny. Nie ma rekomendacji do

powszechnego stosowania poza ośrodkami

referencyjnymi.

39

C.U. – PO ROKU OD

ROZPOZNANIA OPEROWANO

30% CHORYCH

C.D. - PO ROKU OD

ROZPOZNANIA OPEROWANO

38% CHORYCH

40

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne nieswoistych chorób

zapalnych jelit powinno być prowadzone

w ośrodkach specjalistycznych

( referencyjnych )

41

Nieswoiste choroby zapalane jelit

Emergency ew. brak doświadczonego

chirurga

Colectomia +ileostomia+
rectosigmoid stump

Następowa IPAA ( łatwiej wykonać)

42

Powikłania septyczne

w I B D w 50%

przypadków

8

43

CD - Messages

1. Rozsiana choroba L-C jelita cienkiego - to zła

wiadomość.

2. Wczesna choroba L-C w jelicie cienkim - zła

wiadomość.

3. Palenie tytoniu zwiększa częstość wznowy w

chorobie L-C.

4. Leczenie uzupełniające ma wątpliwą wartość.
5. Szerokie zespolenie chroni przed nawrotami.
6. Ileostomia chroni przed nawrotami w jelicie

grubym.

44

I B D - pouch

• Niewydolność zbiornika wzrasta z czasem

(większy procent powikłań)

1 rok - 5 - 10%
10 lat - 10 - 15%
powikłania w chirurgii RP - 20 - 60%
ponowne hospitalizacje w 30 - 60% przyp.
pouchitis w 20 - 50% przyp.

45

R. P. ( IPAA)

Urgency to największy problem

Wczesne okołooperacyjne

powikłania septyczne zwiększają

2-3x niewydolność zbiornika.

(po 10 latach w 30 %

przypadków)

Heuscher, 2002r

46

Pouch nie jest rekomendowany

w C.D.

(w > 50% przypadków niewydolność zbiornika)

Sclerosing cholangitis 2x

zwiększa częstość pouchitis.

47

Jak uniknąć powikłań po R.P.

1. IPAA tylko dla UC i FAP (nie dla JC, CD).
2. Postępowanie etapowe :

a) kolektomia, długi kikut odbytnicy,
b) IPAA - drugi etap.

3. Stapler vs. ręczne IPAA

- bez różnicy.

4. Learning curve.

48

Konieczne wymagania dla

zastosowania jednostopniowego

zabiegu z wytworzeniem IPPA

• Operacja planowa
• Niskie dawki sterydów (<20 mg prednisonu)
• Bez immunosupresji
• Nieduża utrata krwi podczas zabiegu
• Prawidłowy stan odżywienia
• Umotywowany pacjent
• Doświadczony chirurg

9

49

Wnioski:

• Przeprowadzenie zabiegów resekcyjnych jelit było

konieczne w większości przypadków laparotomii
(97,7 %), wykonanych u pacjentów z chorobą
Leśniowskiego-Crohna.

• Wystąpienie objawów klinicznych choroby

Leśniowskiego-Crohna powinno być wskazaniem
do rozważenia celowości leczenia chirurgicznego.
Nie należy czekać do wystąpienia powikłań.

50

Wnioski c.d. :

• Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna

wymagają stałego nadzoru ze strony specja-
listy gastroenterologa oraz leczenia chirur-
gicznego w ośrodkach referencyjnych,
mających doświadczenie w leczeniu tej
choroby.